Лекция 2 ЯЗЫК И РЕЧЬ. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ, ОСОБЕННОСТЕЙ И ПРИЗНАКОВ

По всей вероятности, ни при каких других заболева­ниях не применялось столько разнообразных методов лечения, как при шизофрении. Почти каждое крупное открытие в области медицины побуждало к попыткам апробирования новых методов лечения, опирающихся на созреваемые ad hoc [104]этиологические гипотезы.

Когда на переломе XVIII и XIX веков занялись исследованием кровообращения мозга, то причины ши­зофренического заболевания стали искать в нарушениях этого кровообращения, недостаточном или избыточном кровоснабжении. В связи с этим стали использовать различные средства, которые должны были исправить кровообращение, например кровопускание, прикладыва­ние пиявок или банок к голове (это средство еще используется иногда в сельской местности в Польше), натирание головы раздражающими или вызывающими воспаление мазями, помещение больного во вращающе­еся кресло (при этом использовали настолько быстрое вращение, что у больных начиналось кровотечение из носа и ушей).

Применение малярии-терапии в начале текущего века для лечения прогрессирующего паралича было крупным событием в связи с созданием более оптимистической атмосферы вокруг психических заболеваний. В конце XIX и начале XX века в этом плане царил большой пессимизм; если кто-то когда-либо выпадал из круга нормальности, он был обычно осужден на пожизненное пребывание в психиатрической больнице. Этот песси­мизм проявился в крепелиновском определении шизо­френии как dementia praecox.

Несмотря на прошедшие годы и лучшее познание шизофрении, это чувство все еще не чуждо психиатрам. Ситуация, однако, значительно улучшилась, особенно после второй мировой войны, когда была начата так называемая борьба за «открытые двери» в психиатрии, и теперь в общем уже не встречаются больные — пожизненные обитатели психиатрических больниц, зато более частым стал тип «возвращающегося больного», который многократно возвращается в больницу. Правда, лечение посредством малярии-терапии было специфичес­ким для больных сифилисом мозга, однако этот метод использовался также, хотя и с различным эффектом, иногда неплохим, при шизофрении. В ряде случаев ее заменяли другими методами гипертермии.

Сенсационные открытия в области эндокринологии побудили психиатров заняться поисками причин шизо­френии в гормональных нарушениях. Почти параллельно достижениям эндокринологии возникал интерес то к одним, то к другим эндокринным железам, а их дисфунк­цию принимали за существенный этиологический фактор и пытались использовать соответствующие гормональные препараты. Таким образом, по очереди становились «модными» гонады, щитовидная железа, надпочечники. Ревностные сторонники эндокринологической этиологии шизофрении даже в середине текущего столетия пыта­лись применять частичное удаление коры надпочечников, полагая, что ее гиперактивность является причиной пси­хических нарушений.

Нельзя, разумеется, отрицать существование корреля­ции, причем достаточно выраженной, между психической деятельностью и функциями эндокринной системы (фи­логенетически более древней по сравнению с нервной системой). При многих дисфункциях эндокринных желез действительно иногда наблюдаются определенные типы психических нарушений. Тем не менее сведение этиоло­гии шизофрении исключительно к эндокринным факто­рам представляется значительным преувеличением.

Также и введение антибиотиков нашло свое отражение в психиатрическом лечении. Сторонники вирусной этио­логии шизофрении начали применять антибиотики larga тапи [105], также достигая иногда неплохих результатов.

Вскоре после открытия инсулина и начала использо­вания его при лечении сахарного диабета его стали применять также при лечении шизофрении. Этот метод, предложенный М. Сакелем в 1927 г., до настоящего времени имеет своих сторонников.

В четвертом десятилетии текущего столетия для ле­чения шизофрении начали применять коразоловые шоки, а в дальнейшем электрошоки, которые широко исполь­зуются до настоящего времени.

В конце первой половины нашего столетия большой популярностью особенно в США пользовалась лейкото­мия, применяемая в различных хирургических модифи­кациях. Этот метод, введенный в психиатрическое лече­ние Э. Монизем, опирался на эксперименты, проведен­ные на обезьянах выдающимся нейрофизиологом Фултоном. Им было установлено, что отделение коры лобной области от нижележащих отделов мозга вызывает у обезьян изменение поведения и, в частности, у обезьян с экспериментальным неврозом устраняет его симптомы. Считалось, что отделение этой филогенетически самой молодой части коры мозга, гипотетическая дисфункция которой, как думали, является причиной шизофрении, должна оказывать благотворное влияние на поведение больных. Действительно, эта операция во многих случаях вызывала изменение поведения, однако, чаще всего — в сторону ухудшения. В Польше, к счастью, этот метод не вызвал энтузиазма, а многие психиатры, как, например М. Борнштайн, выступили против его применения; об­стоятельные исследования больных, которым была сде­лана лейкотомия, доказали отрицательный эффект этой операции.

Современная медицина развивается под знаком био­химии. Явление считается исследованным, если удается свести его к определенному химическому описанию. Со всей полнотой отдавая дань этим тенденциям, ибо им мы обязаны в главной мере расцветом медицины, нельзя, однако, подавить сомнения, возникающие в связи с тем, что такую сложную систему, каковой является человек, пытаются редуцировать к самому низшему интеграцион­ному уровню — биохимическому. Еще более низким уровнем был бы уровень физический, но до него меди­цина еще не дошла, хотя даже в этом направлении предпринимаются определенные усилия.

Упомянутые тенденции, разумеется, нашли свое отра­жение в психиатрии. Ежегодно появляются буквально тысячи работ, посвященных биохимическим исследова­ниям шизофрении. В настоящее время трудно пытаться предпринимать хотя бы самый поверхностный их синтез. Решение этой задачи не представляется возможным до тех пор, пока наши знания в области нейрохимиии не станут менее гипотетическими, нежели в настоящий мо­мент.

В соответствии с уровнем, достигнутым современной медициной, лечение в психиатрии сконцентрировалось на применении химических препаратов. Правда и прежде разного рода успокоительные средства также использо­вались, но они не составляли сущности лечения. Введе­ние в начале второй половины нашего столетия психот­ропных лекарств, особенно нейролептиков, вызвало свое­образную революцию в психиатрии. Не вдаваясь в дискуссию, скорее бесплодную, по поводу того, лечат ли эти лекарства саму болезнь или только устраняют или уменьшают ее симптомы, следует подчеркнуть, что они изменили атмосферу в психиатрии. Можно даже сказать, что опосредованно они воздействовали на медицинский персонал. Применение лекарств, которые могут успоко­ить самого возбужденного пациента и которые могут исправить настроение при тяжелых депрессиях, смягчить самые драматические симптомы-галлюцинации, бред, страхи и агрессию, привело к тому, что медицинский персонал перестал бояться больных. Дело в том, что чувство бессилия является одним из частых источников страха.

Даже внешний вид психиатрических больниц претер­пел изменения: исчезли разного рода устройства, служа­щие ограничению двигательной свободы больных, вроде кроватей с сетками, смирительных рубашек, решеток на окнах, дверей без ручек. Отделения все чаще бывают открытыми. Больным предоставляется все большая сво­бода, и вместо того чтобы препятствовать, их побуждают к спонтанной активности. Атмосфера пессимизма, кото­рая столетиями царила в психиатрии, трансформирова­лась в более оптимистическую. Начали верить, что боль­ных шизофренией можно вылечить, что они не обречены на пожизненное пребывание в психиатрических больни­цах.

Нейролептики широко используются при шизофре­нии, и при этом лекарства назначаются в очень больших дозах, а лечение нередко продолжается годами.

В случае психофармакологического лечения, несо­мненно, обнаруживается тот самый принцип лечения шизофрении, который вкратце прослеживается здесь в историческом плане, а именно, что в случае этого заболевания не следует скупиться на лечебные воздейст­вия. Возникает вопрос, откуда происходит эта несколько преувеличенная терапевтическая щедрость в случае ши­зофрении, ведущая к тому, что, руководствуясь добрыми намерениями, страдающих этим заболеванием подвергали разного рода терапевтическим экспериментам, не всегда приятным и безвредным, вроде вращающихся кресел, кровопускания, лихорадки, огромного количества элект­рошоков либо сверхобильного количества вводимого ин­сулина, лейкотомии, а в последнее время — огромных доз психотропных препаратов. Как представляется, здесь действует закон «общего мира» (koinos cosmos). Посколь­ку больные шизофренией в наибольшей степени и на­иболее далеко отдаляются от круга нормальности, жела­ние втянуть их любой ценой обратно в мир «нормальных людей» оказывается в этом случае наиболее сильным (люди, в общем, не любят, когда кто-то выходит за границы этого мира).

Биологическая плоскость. Подобно диагностике, вместе с этиологическими гипотезами лечение в психи­атрии осуществляется в трех больших плоскостях: био­логической, психологической и социологической. Среди психиатров преобладает убеждение, что, чем дальше больной отдаляется от круга нормальности, тем более важными становятся биологические методы, в то время как психологические и социологические играют лишь вспомогательную роль. Поэтому при неврозах и психо­патиях к основному методу лечения относят всякого рода средства психологического и социологического воздейст­вия, а в случае психозов, особенно шизофренического типа, основными считаются психофармакологические препараты.

То, что еще не выходит за границы нормальности, в общем для нас понятно; при этом без труда можно сформировать психосоциологические этиологические структуры и соответствующие терапевтические концепции. То же, что выходит за эти границы, поражает нас своей необычностью, перестает быть понятным, и тогда люди пытаются найти объяснение этим явлениям за рамками психологической детерминации — в демонах, как в старые времена, либо в органических факторах, как в наше время. Лечение соответственно планируется по принципу: психологическое — психологическими ме­тодами, органическое — органическими (психологичес­кая этиология — психологическая терапия; органическая этиология — органическая терапия).

Определенно стоило бы задуматься над правильностью данного подхода. Практика показывает, что нередко при неврозах и психопатиях биологические методы лечения дают неплохие результаты, и, наоборот, в случаях par excellence [106]органических, например при склеротическом или старческом отупении, элементы лечения, имеющие психологический социальный характер, нередко оказы­вают решающее влияние не только на психическое, но также и на соматическое состояние больного.

Не зная до настоящего времени определенной этио­логии шизофрении, безопаснее всего, как представляется, принять многофакторную концепцию. При возникнове­нии шизофрении могут играть роль разнородные факто­ры, относящиеся к трем упомянутым плоскостям — биологической, психологической и социологической. В одном случае могут доминировать одни (например, био­логические), в ином — другие (психологические или социологические). Это бывает видно из истории жизни больного. Такой принцип многофакторности следует учи­тывать при лечении. Лечение биологическими методами может представляться в данном конкретном случае на­иболее адекватным, однако не следует забывать и о психологическом (психотерапия) и социологическом (социотерапия) лечении.

Представление каких-либо общих рекомендаций от­носительно биологических методов лечения не является легким делом. За последние два десятилетия появилось столько всевозможных психотропных лекарств, что даже запоминание их названий превышает возможности сред­ней человеческой памяти. У каждого психолога имеются свои предпочитаемые лекарства, которые он считает самыми эффективными. На основе собственного опыта складывается своя «система» лечения.

Помимо психотропных лекарств (главным образом нейролептиков, а иногда также тимолептиков) продолжа­ют применяться два метода биологического лечения ши­зофрении — электрошоковая и инсулинокоматозная те­рапия.

Электрошоковая терапия применяется как при ступо­ре, так и при возбуждении. В случаях очень острого протекания психоза, когда может возникнуть даже опас­ность летального исхода[107], применение этого метода может оказаться жизненно необходимым, ибо, электрошоки самым скорейшим образом прерывают кататонические состояния. Так же и в случаях хронической шизофрении с выраженным депрессивным компонентом серия электрошоков может вызвать повышение настрое­ния и увеличить активность больного; его отношение к окружению может стать более позитивным.

Несмотря на то что электрошоковая процедура совер­шенно безболезненна (она бывает неприятна лишь в случае слишком малой дозировки тока, когда больной не теряет сознания, но ощущает удар током; при этом у него иногда возникают простые зрительные галлюци­нации), больные часто испытывают перед ней сильный страх. За исключением случаев, когда имеются жизненно необходимые показания к использованию электрошоков, например при глубоких депрессивных состояниях или острых кататонических синдромах, никогда не следует применять их насильно, вопреки воле больного. При определенном запасе терпения, в общем, удается скло­нить больного к применению этого метода лечения.

Серия электрошоков не должна превышать 8 — 10 про­цедур. Обычно их назначают по 2 — 3 раза в неделю. В случае очень острого психоза, вызывающего подозрение шизофрении, могущей закончиться смертельным исхо­дом, их можно применять даже по нескольку раз в день. Часто после 8 электрошоков возникает острый психоор­ганический комплекс в форме помрачения сознания и сильных нарушений памяти. А таких случаях лечение электрошоками следует прервать. Симптомы помрачения сознания обычно исчезают через несколько дней, нару­шения же памяти сохраняются в течение нескольких недель.

Раньше электрошоки при лечении шизофрении ис­пользовались без ограничения. Назначали по нескольку десятков процедур в одну серию, а серии повторялись многократно. Столь большое количество процедур иногда приводило к хроническим психоорганическим комплек­сам (органическое отупение), что, хотя и не было пра­вилом, однако побудило психиатров к большей осторож­ности при использовании этого метода лечения.

Инсулинокоматозная терапия до недавнего времени широко применялась при лечении только что обнаружен­ной шизофрении, особенно ее бредовой формы. Одна серия состояла обычно из 20 — 30 сеансов. Начинали лечение с малых доз (10 — 20 ЕД инсулина), которые увеличивались на 10 ЕД каждый день до тех пор, пока у больного через час-два после введения инсулина не наступала потеря сознания. В этом состоянии больной находился от 1 — 2 до нескольких десятков минут, а затем кому прерывали посредством внутривенного вливания глюкозы либо раствора сахара через зонд в желудок. На следующий день дозу снижали наполовину с целью оп­ределения наименьшей дозы, при которой больной теряет сознание (приходит в коматозное состояние).

Наибольшую опасность инсулиновых ком представля­ют так называемые затяжные либо необратимые комы. Несмотря на введение раствора сахара или внутривенные вливания глюкозы, больной не выходит из комы. Даль­нейшее вливание при этом обычно оказывается бесполез­ным. В подобных случаях оказывается нарушенным обмен в нервных клетках: несмотря на достаточное количество глюкозы они не в состоянии использовать ее для своих метаболических процессов и в результате этого погибают. В таких случаях пытаются применять различ­ные способы выведения больного из комы. Делается внутривенное введение люцидрила (центрофеноксина), который стимулирует ретикулярную формацию ствола мозга и тем самым повышает активность коры мозга. Вводится 40 %-ная глюкоза с тем, чтобы замедлить отек мозга, который обычно сопутствует необратимой коме. Эффективным нередко оказывается переливание крови.

Введение нейролептиков, значительная сложность вы­полнения процедур, а также возможный риск необрати­мой комы чрезвычайно уменьшили популярность инсулинокоматозного метода лечения. Напротив, лечение нейро­лептиками отличается чрезвычайной простотой — больному надо всего лишь дать таблетку или сделать укол. Никакой опасности для жизни при этом вообще не существует.

Во многих психиатрических больницах вообще отка­зались от инсулинового лечения. В других же это лечение ограничивается так называемым «субкоматозным инсули­ном», при котором больного не доводят до состояния комы, но лишь до состояния глубокого помрачения сознания. Подобное лечение, разумеется, значительно безопаснее, поскольку при этом снимается угроза необ­ратимой комы.

Проведенные в некоторых психиатрических центрах сравнительные исследования эффективности инсулинокоматозной терапии и лечения с помощью нейролептиков показали, что эффективность последнего не хуже, а иногда такое лечение позволяет получать даже лучшие результаты.

Оно не чревато серьезными осложнениями, не вызы­вает у больного страха или сопротивления. Лишь иногда больной выплевывает таблетки, если считает, что их дают слишком много; тогда персонал выдает их в растворен­ном виде. У многих психиатров, однако, по-прежнему сохраняется убеждение, что инсулиновое лечение шизо­френии дает более устойчивые результаты, нежели лече­ние нейролептиками, хотя в последнем случае рецидивы происходят чаще.

К наиболее частым осложнениям, которых, впрочем, можно избежать посредством осторожной дозировки и назначения больших доз витаминов группы В и С, относятся аллергия, поражение печени, ведущие иногда к желтухе, и постмедикаментозный паркинсонизм. Последний моментально устраняется принятием противопаркинсоновских препаратов (например, паркопана). Уместно вспомнить, что в последнее время эти средства используют в качестве галлюциногенов польские хиппи.

Сильнодействующие нейролептики, например мажеп­тил или галоперидол, могут в течение нескольких минут успокоить самого возбужденного больного. Нейролептики в шутку называют психической смирительной рубашкой. Действительно, принимающий их больной часто испыты­вает чувство двигательной скованности, заторможенно­сти, а его болезненные проблемы отдаляются, становятся как бы чужими.

Благодаря нейролептикам реально изменился облик психиатрических больниц; теперь они не отличаются от других больниц, а возбужденные больные, которые преж­де представляли картину маленького ада, теперь стали редкостью.

Персонал перестал бояться больниц, а, как известно, страх идет в паре с агрессией, которая раньше нередко отражалась на больных.

Как уже упоминалось, число имеющихся нейролепти­ков настолько велико, что трудно пытаться предлагать какие-то общие рекомендации. Пациенты реагируют на нейролептики по-разному; поэтому лечение всегда следу­ет индивидуализировать и изменять в зависимости от реакции больного. Так же и дозировка должна соответ­ствовать потребностям больного; для одного больного будут достаточными малые дозы, а для другого необхо­димы очень большие. В начале лечения, особенно если симптомы имеют острый характер, назначаются большие дозы, затем их постепенно уменьшают. После выписки из больницы больной должен длительное время прини­мать психотропные лекарства; резкое прекращение лече­ния обычно приводит к рецидиву болезни. При наличии депрессивного компонента, в общем, можно рекомендо­вать применение тимолептиков, антидепрессантов, хотя иногда случается, что они активизируют шизофрениче­ский процесс.

При хронической шизофрении психотропные лекар­ства иногда применяются годами; больные, впрочем, охотно соглашаются на это, заявляя, что без них они чувствуют себя плохо, страдают бессонницей, что к ним приходят «плохие мысли», снова появляются бредовые идеи и галлюцинации. При таком длительном использо­вании психотропных лекарств необходимо стараться уменьшить дозу до минимума, ибо, мы все еще не знаем, действительно ли их длительное употребление безвредно, и не может ли оно привести к устойчивому повреждению центральной нервной системы.

Необходимость длительного применения лекарств обусловливает то, что больной вынужден постоянно об­ращаться к своему психиатру за рецептом; таким образом он все больше к нему привязывается, врач становится его поверенным, и формируется подлинная психотерапев­тическая связь, хотя нередко встреча длится всего не­сколько минут.

Иногда больные сами дозируют себе лекарства; когда чувствуют себя хуже, повышают дозу. Это представляется вполне целесообразным, поскольку психотропные лекар­ства действуют прежде всего на симптомы — уменьшают страх, а благодаря этому также бред и галлюцинации, улучшают настроение, снимают бессонницу и т. д. Боль­ной сам лучше всех знает, что причиняет ему наиболь­шие страдания, и потому, имея уже опыт действия лекарств, может соответственно его дозировать, разуме­ется, с ведома врача.

Когда симптомы шизофрении очень острые и не устраняются посредством нейролептиков, либо когда деп­рессивный компонент не поддается действию тимолептиков, бывает целесообразным или даже прямо необходи­мым применение электрошока. При очень острых пси­хозах такие процедуры можно назначать даже ежедневно по 2 раза в течение нескольких дней (так называемые «блоки»).

Психотерапия. Психотерапия при лечении шизофре­нии играет, как представляется, более важную роль, по сравнению с тем как принято думать. Правда, утвержде­ние ревностных ее сторонников о том, что шизофрению можно вылечить исключительно с помощью психотера­пии и что другие методы лечения излишни, страдают большим преувеличением, но не следует впадать и в другую крайность, ограничивая лечение только биологи­ческими методами. Больной шизофренией — это чело­век, который оторвался от нормального мира и оказался в ином мире, шизофреническом. Задача психиатра со­стоит в том, чтобы вернуть его в «общий мир» так называемой психической нормы.

Для того чтобы удалось решить эту задачу, граница между обоими мирами не должна быть непреодолимой, и они должны сблизиться между собой. Психиатр прежде всего должен постараться познать и понять мир пережи­ваний больного; лишь тогда больной станет близким ему. Врач должен чувствовать уважение к нему, ибо некото­рые переживания страдающего шизофренией позволяют ему лучше понять сущность человеческой природы. Боль­ной всегда ценит эти усилия врача, тем самым мир здоровых людей не будет для него таким чужим и враждебным.

В эмоционально-чувственных установках больного шизофренией поражает их непредсказуемость. Иногда действительно непонятно, почему больной одних людей любит, а других не переносит. Амплитуда чувств у шизофреников очень большая; слабых чувств обычно у них не бывает. Трудно было бы советовать, как стать любимым пациентами, страдающими шизофренией. Как представляется, основную роль играет непосредствен­ность отношения врача к больному. Больной шизофре­нией не переносит и боится всякой маски, чрезвычайно чувствителен к ней. Социальный мир, который вызывает в нем чувство неуверенности и страха, в случае человека в маске становится еще более отталкивающим. Поэтому эти больные, в общем, очень любят детей; дети непо­средственны, и с ними они чувствуют себя в безопас­ности.

Другим важным требованием в отношении больного является атмосфера тепла. Социальное окружение оказы­вается для больного чужим, холодным, нередко враждеб­ным; больной испытывает страх перед ним и избегает контактов с людьми. Ему недостает тепла материнской среды; он должен как бы заново пережить свое детство, почувствовать материнское тепло, то, чего ему иногда не хватало в жизни. Поэтому важно, чтобы врач или меди­цинская сестра действительно любили своих больных. Должна быть создана атмосфера «материнского тепла».

Если в случае соматических заболеваний и неврозов важное значение имеет авторитет врача, то при шизо­френии, как представляется, он не играет большой роли. У больного шизофренией имеется своя иерархия ценнос­тей, и он не оценивает людей в соответствии с понят­ными социальными нормами. Для него не имеет значе­ния, является ли кто-то профессором или доцентом.

Важным элементом отношения к больному является уважение. Пациента нельзя рассматривать только как больного, т. е. как человека, который сошел с обычного человеческого пути. Необходимо смотреть на его мир с удивлением и уважением. Этот мир может быть для нас странным, поражающим, иногда смешным, но он имеет, однако, в себе что-то великое; в нем идет борьба человека с самим собой и своим окружением, идет поиск собственного пути; это — мир, в котором проявляется то, что есть наиболее человеческое в человеке. Следует, однако, помнить, что мы немногое понимаем из того, что переживает больной, что до нашего сознания доходят только фрагменты его мира, что за внешней экспрессией пустоты или кататонического возбуждения могут скры­ваться необычайно богатые переживания. Когда мы лучше узнаем больного, то в его переживаниях нередко находим собственные скрытые фантазии, подавленные чувства, вопросы, на которые мы не сумели найти ответы и которые с течением времени перестали нас мучить. Больной становится все более близким нам, ибо помогает лучше познать самих себя.

Исключительно важным психотерапевтическим факто­ром является свобода. На шизофренический психоз можно смотреть как на освободительный взрыв: больной срывает путы прежних норм и способов поведения, которые не раз ему досаждали, и перед ним открывается новый мир. В этом открывшемся перед ним мире иногда он чувствует себя властелином, однако чаще оказывается побежденным и захваченным этим им же самым сотво­ренным миром. Нельзя больного силой тащить назад, в клетку нормальной жизни. Скорее следует постараться показать больному, что в обычной жизни также есть вещи, которые могут привлечь и заинтересовать его, что эта жизнь не такая уж серая и безнадежная, как она ему представляется, и что теперь, после прохождения через психоз, он входит в эту жизнь с более богатым внутрен­ним опытом; это может позволить ему жить иначе, имея более глубокий взгляд на себя и на окружающий мир.

В противоположность психотерапии неврозов здесь нельзя планировать разговоры с больными; даже назна­чение точного времени встреч иногда бывает невозмож­ным. Лучше всего, если больной может прийти к врачу в любое время, как только почувствует необходимость встречи. Разумеется, в начальных фазах амбулаторного лечения это было бы затруднительно, так как больной не имеет еще достаточного доверия к своему психиатру; вначале он может приходить исключительно с целью получения рецептов, однако позднее встречи с врачом становятся его внутренней потребностью. Нередко он посещает врача у него дома, останавливает его на улице, сам желает с ним поговорить. Больной должен чувство­вать, что в любую минуту он может получить доступ к своему психиатру, что тот не скажет ему: «Сегодня у меня нет времени, поговорим завтра». Завтра может быть слишком поздно, завтра больной уже не скажет того, что хотел сказать сегодня.

Иногда за все встречи с врачом больной может не сказать ни слова и лишь тогда, когда уже надо уходить, открывается, начинает говорить иногда очень важные вещи. Необходимо, таким образом, иметь много терпения как в случае молчания больного, так и в том случае, когда у него появляется желание излить душу. Если в психотерапии неврозов тема разговоров часто планиру­ется заранее, а некоторые психотерапевты стремятся даже «манипулировать» пациентом, т. е. проводить бе­седу таким образом, чтобы вызвать у него желаемый терапевтический эффект, то в случае психотерапии боль­ных шизофренией подобный подход совершенно невоз­можен. Больной моментально чувствует искусственность ситуации и стремление врача управлять им. Он воспри­нимает это как покушение на свою личную свободу. Тот факт, что врач что-то планирует, а что именно, больной не знает, вызывает у него страх и недоверие; больной вместо сближения с врачом, будет отдаляться от него.

Обязательным требованием к врачу является макси­мальная искренность в отношении больного. Недопусти­мо обманывать его, использовать хитрость. Когда боль­ного необходимо госпитализировать, а он решительно не соглашается на это, лучше прямо сказать больному, что он будет госпитализирован насильно, чем использовать для этой цели самые что ни на есть изобретательные хитрости. В беседах с больным, таким образом, следует предоставить инициативу больному; пусть он говорит то, что хочет, пусть сам руководит ходом разговора; свою роль врач должен ограничить ролью слушателя, который по мере возможности старается как можно лучше понять собеседника — пациента. Иногда необходимо помочь больному поверить в себя, стимулировать его к большей активности. Это делать следует осторожно, в подходящий момент и не слишком часто.

Иногда больной требует, чтобы ему объяснили его впечатления. Это не представляется легкой задачей для психиатра, так как в большинстве случаев объяснить их вообще невозможно; наши психиатрические знания все еще слишком бедны и опираются более на гипотезы, нежели на прочные научные основания. При попытках объяснения психопатологических явлений целесообразно исходить из анализа «нормальной» психической деятель­ности, а патологию трактовать как преувеличение того, что укладывается в рамках «нормальности», т. е. при­держиваться принципа «continuum» — отсутствия резкой границы между нормой и патологией. Следует также объяснить больному в деликатной форме то, какую ценность имеют его психотические переживания, каким образом они связаны с его прежней жизнью, в какой степени обусловлены недостаточной адаптацией к внеш­нему миру и каким образом они обогащают его жизнь. Положительный аспект психоза состоит в том, что больной может теперь как бы глубже войти в жизнь, что он уже не будет жить только на поверхностном уровне и многие вещи, касающиеся как его самого, так и окружающего мира, он будет воспринимать в новом свете. Этот новый взгляд на себя, в котором больной видит свое место в обычном мире, нередко бывает защитой от постепенного, обусловленного болезнен­ным процессом угасания эмоционально-чувственной жизни.

Эмоциональное отупение является тем, чего при ши­зофрении мы боимся больше всего и от чего мы стара­емся уберечь больного. Иногда психиатр бывает единст­венным человеком, с которым больной может найти взаимопонимание и с которым он может войти в эмо­ционально-чувственный контакт, а тем самым — един­ственным, кто спасает его от процесса угасания. Это бремя ответственности, превосходящее возможности пси­хиатра. Больной иногда хотел бы видеть в нем своего друга, который выручает его в трудных ситуациях, защи­щает перед окружением, трактующим его как «сумасшед­шего», может помочь найти работу, примет в свой дом, в любое время будет готов вести с ним долгие разговоры и т. д. Психиатр может очень любить своих больных, но не может осуществить все возлагаемые на него надежды.

Важное значение для решения его задач имеют ле­чебные возможности, относящиеся уже к социотерапии.

Социотерапия. Страх перед людьми нередко сопро­вождает больного шизофренией на протяжении всей его жизни. Он появляется рано, иногда уже в детстве, но чаще в пубертатном периоде. При заболевании он уси­ливается до патологических размеров, неоднократно при­водя к бреду и галлюцинациям. Первая задача психиатра состоит в том, чтобы уменьшить страх и благодаря этому приблизить больного к социальному миру. Здесь играет роль прежде всего личность врача и медицинской сестры, желание понять больного и помочь ему.

В больнице пациент контактирует со многими людь­ми: врачами, медсестрами, администрацией, другими больными и, конечно же, со своими родственниками. Все эти люди составляют социальное окружение больного. При его повышенной чувствительности к контактам с людьми, когда достаточно неосторожного слова, гримасы, жеста нетерпения, чтобы больной принял это на свой счет и еще больше изолировался от людей; избежать психических травм в отношении больного — дело не­простое.

Допуская даже существование идеального терапевти­ческого сообщества, в котором все контактирующие с больным относятся с пониманием к его проблемам, необходимо принимать во внимание то, что люди есть люди, что у них бывают свои конфликты, что им часто не хватает времени и приходится спешить и т. д., и все это в конечном счете так или иначе отражается на больном. И даже у хороших психиатров встречается установка типа «что он тут будет мне голову морочить, когда у меня по горло других более важных дел».

Помимо этого следует учитывать то, что граница, отделяющая здоровых от психически больных, наиболее резко выражена именно при шизофрении. Это касается невротиков и психопатов, которые с презрением отно­сятся к психотикам, особенно к больным шизофренией; они очень чувствительны к странности их поведения, так как это усиливает скрытый страх невротиков перед психическим заболеванием. Обычно они реагируют воз­мущением, если на их отделение помещают больного с острым психозом. Даже у психиатра где-то в глубине может дремать убеждение, что все-таки это «иной» человек — varius. Сочувствие к больному не есть чистое сочувствие, при котором один человек как бы чувствует вместе с другим человеком, испытывает эмоциональное созвучие с ним и старается помочь ему в его страдании, но является чувством, смешанным с жалостью, а иногда и с пренебрежением. Это пренебрежительное отношение к больному проявляется помимо прочего в популярных шутках про «сумасшедших». Психиатр, рассказывающий подобные шутки тем самым дисквалифицирует себя.

В социальной иерархии психиатрической больницы как социального института психики больной стоит на самой низкой ступени; даже санитарки или уборщицы являются «кем-то лучшим», и он должен с ними счи­таться.

Многие люди, не имеющие отношения к психиатрии, испытывает страх перед психически больными. Это по своей сути — страх перед неожиданным; никогда не известно, с чем можно столкнуться со стороны больного, а кроме того, это невротический страх перед психичес­кой болезнью («что-то таинственное, неизвестное сидит во мне и может прорваться»). Этот страх можно встре­тить и у врачей других специальностей.

В общем, врачи, если они не выбрали психиатриче­ской специализации, выносят из медицинских учебных заведений поверхностные и упрощенные знания из этой области медицины. Причиной такого положения дел, помимо прочего, является отсутствие систематических теоретических разработок в сфере методологии обучения психиатрии, а практика, касающаяся содержания дидак­тических занятий по этому предмету, в общем, имеет случайный характер. Все это в конечном счете отрица­тельно сказывается на лечении психически больных.

До недавнего времени психиатры боялись аутоагрес­сии и агрессии своих больных. Используя различные более или менее изобретательные способы, они старались обезопасить больных от самоубийств и самокалечения, а окружение — от агрессии больных и их попыток побега. Свобода больного ограничивалась до минимума. Таким образом у больных отнималось то, что для страдающих шизофренией нередко бывает самым важным — их чув­ство свободы. Чувства индуцируются — страх порождает страх, агрессия — агрессию. Ничего удивительного поэ­тому, что скрытая, а тем более явная страхо-агрессивная установка в отношении больного отражалась, причем с умноженной силой, на его отношении к персоналу. Побеги, агрессивные атаки и акты аутоагрессии случа­лись значительно чаще при строгих ограничениях свобо­ды больных, нежели в настоящее время.

Как уже упоминалось, основное изменение отношения к больным было вызвано введением нейролептиков. Со­знание того, что больного можно легко успокоить, свело к минимуму страх у персонала. Психически больной немногим отличается от всех прочих больных. Несведу­щие люди удивляются, что на психиатрических отделе­ниях царит спокойствие, что там уже не увидишь «на­стоящих сумасшедших».

Во второй половине прошлого столетия, когда в психиатрии доминировала, быть может, преувеличенная научность, сводящая психиатрические проблемы к вопро­сам генетики и органических изменений мозга, и ото­двигались на задний план пинелевские[108] принципы «мо­рального лечения», сформировалась модель больших пси­хиатрических больниц, вмещающих от тысячи до не­скольких тысяч больных и расположенных в какой-ни­будь безлюдной местности, с тем чтобы затруднить по­беги больных и их контакты с миром нормальных людей. Эти de facto «места изоляции», огороженные высокими стенами, со строго охраняемыми воротами и даже сто­рожевыми вышками, как вокруг тюрем или концлагерей, должны были прежде всего изолировать психически боль­ных от общества здоровых людей. Люди с наследствен­ной отягощенностью, «испорченной наследственностью» либо «испорченным мозгом» представляли потенциаль­ную опасность для общества здоровых людей. Это была совершенно ложная позиция, так как преступность среди психически больных, как показывают повседневные на­блюдения судебных психиатров и работников органов правопорядка, является, скорее, более низкой, нежели среди здоровых.

Тогда царила также атмосфера терапевтического пес­симизма, ибо трудно рассчитывать на успех при поврежденном мозге или дефектном гене. Лишь упоминавшееся уже введение лечения с помощью малярии-терапии вдохнуло определенный оптимизм в тогдашнюю психи­атрию. Однако пришлось еще долго ждать изменения основных установок в отношении психически больных. Этому изменению непосредственно способствовала вто­рая мировая война, которая слишком ярко показала, на что действительно может быть способен так называемый нормальный человек. Эти события дали толчок «борьбе за открытые двери в психиатрии», развернувшейся в Англии.

Страх перед психиатрической больницей сохранился, однако, до настоящего времени. Для многих она по-преж­нему остается местом изоляции людей, небезопасных для окружения, которые должны находиться там до конца жизни, чтобы не подвергать опасности нормальных граж­дан и не пугать их своими необычными формами пове­дения. Правда, в настоящее время пребывание в больнице оказывается значительно более кратким, и больной воз­вращается к себе домой, однако в обществе бытует убеждение, что из психиатрической больницы никогда не выписываются, а вопрос: «выйду ли я отсюда?» принадлежит к числу наиболее часто задаваемых боль­ными вопросов.

Сегодня наблюдается возврат к модели больницы первой половины прошлого века: небольшой больницы с числом мест более ста. В такой больнице легче создать терапевтическое сообщество — люди живут в близком контакте, постоянно встречаются, знают дела и заботы друг друга, а граница между персоналом и больными не слишком резкая. При этом стремятся также перенести центр тяжести лечения с замкнутой формы на открытую. По мере возможности мы стараемся, чтобы больной оставался в своей обычной среде, пытаясь посредством социальной опеки улучшить его условия на работе и дома.

В случае острых психотических симптомов больного можно поместить даже в общую больницу, если в ней имеется психиатрическое отделение либо несколько пси­хиатрических мест. Современные фармакологические ме­тоды позволяют быстро успокоить больного, а от совер­шения самоубийства не могут гарантировать никакие, даже самые изобретательные предохранительные меры. Больные совершают самоубийства даже чаще тогда, когда они находятся под строгим надзором, нежели когда им предоставляется большая свобода.

Лечение острых психозов в общих больницах ставит знак равенства между психическим и соматическим за­болеванием. Впрочем, при соматических заболеваниях нередко случаются острые психотические эпизоды и обычно больного не перемещают при этом в психиатри­ческую больницу, но проводят психиатрическое лечение здесь же. Разумеется, это в большей степени зависит от установки врачей в отношении психиатрии; если у них нет страха перед психически больными, то они не возражают против того, чтобы больной, даже в состоянии сильного возбуждения, остался в их отделении.

Идеальным вариантом было бы, если бы каждая городская или уездная больница располагала койками или небольшим психиатрическим отделением. В этом случае в общественном сознании постепенно стиралась бы грань между соматическим заболеванием и психичес­ким. Больной не выходил бы из больницы со «штампом» психиатрической больницы, который очень затрудняет его дальнейшую жизнь. После устранения острых психо­тических симптомов больной лечился бы дальше амбулаторно.

Важным делом является то, чтобы один и тот же врач проводил стационарное лечение и амбулаторное. В слу­чае, если бы больной нуждался в более длительном либо более интенсивном лечении, если бы возникала необхо­димость изолирования его на какое-то время от травми­рующей домашней среды, он проходил бы лечение в настоящей психиатрической больнице. При этом психи­атрическая госпитализация была бы необходима не толь­ко психотикам, но также невротикам и психопатам. Психиатрическая больница всегда должна быть предус­мотрена для больных как «малой», так и «большой» психиатрии.

Как представляется, в общем, лучше принимать в психиатрическую больницу больных разного рода, как в отношении возраста, пола, социального класса, так и диагноза. Разделение невротиков и психотиков, за ис­ключением острых психозов, по всей вероятности, неце­лесообразно. Вследствие включения защитных механиз­мов невротик замыкается в кругу собственной псевдонормальности, испытывая все больший страх перед пси­хически больными. Сталкиваясь же с ними непосредст­венно, он убеждается в том, что они не «настолько иные», как ему казалось, и, кроме того, он может научиться у психотика преодолевать свою эгоцентричес­кую позицию.

Психотики, а особенно шизофреники, в группе быва­ют часто более позитивно настроенными в отношении окружения, переживают за судьбу других больных, ста­раются помочь им, не акцентируя собственных потреб­ностей и страданий. Своим поведением они противостоят нервирующему других эгоцентризму невротиков, которые считают себя самыми больными и самыми несчастными людьми на свете, и помимо собственной участи их ничего не интересует. Психотики являются для них как бы хорошим примером, и под их влиянием невротики могут освободиться от эгоцентрической установки, что пред­ставляет важный этап на пути их излечения. Психотики же под влиянием невротиков учатся принимать нормаль­ный стиль жизни, соотносить свое поведение с нормами социальной жизни; благодаря этому влиянию им легче вернуться к «общему миру» нормальных людей[109].

Больной шизофренией является человеком, который не чувствует и не чувствовал себя уверенно в окружаю­щем его социальном мире. Его отношение к жизни часто характеризуется стремлением к избеганию. Первейшей задачей терапевтического сообщества поэтому является обеспечение того, чтобы в больничной среде он чувст­вовал себя хорошо, чтобы у него не возникало чувства исходящей от нее угрозы, чтобы эта среда была для него чем-то вроде «материнской среды».

Трудно сказать, в какой степени больные шизофре­нией испытывают недостаток этой среды в своем детстве и в какой степени это обусловливает доминирование у них установки «от» и тем самым ограничение информа­ционного метаболизма. Сторонники теории шизофреногенной семьи акцентируют влияние раннего детства на развитие психоза. Но даже в случае принятия генетиче­ских концепций изменение эмоционально-чувственной установки относительно окружения является основным в лечении шизофрении.

Существенным для этого изменения является то, чтобы больной чувствовал вокруг себя атмосферу тепла и безопасности. Если он был лишен ее в детстве, это позволит ему как бы пережить свое детство заново. А если в результате действия генетических факторов у него с самых ранних лет преобладала установка «от» окру­жения, то чувство безопасности и сердечности в окру­жающей его среде позволит ему хотя бы немного осла­бить эту установку и, быть может, установка «к» будет у него доминировать. Понемногу он станет сближаться с окружающим миром; люди будут становиться ему ближе, и он перестанет бояться лиц противоположного пола, начнет завязывать знакомства и флиртовать.

Это не такие уж трудные для реализации изменения, как могло бы показаться. На психиатрическом отделении нередко можно наблюдать, как наиболее аутистический пациент постепенно начинает сближаться с другими па­циентами, пытается разговаривать с ними. Иногда в клубе больной, побуждаемый другими пациентами, впервые в жизни начинает танцевать и неожиданно узнает, что может быть интересным для лиц противоположного пола, постепенно сближается с ними; завязываются знакомства, переходящие иногда в любовь.

Любовь, как представляется, играет очень важную роль в лечении шизофрении; она возвращает больному веру в себя; он чувствует себя любимым и принимаемым близким человеком, а этот человек, благодаря действию любви, становится представителем целого мира. Мир из унылого и пугающего превращается в радостный и дру­жественный. Таким образом, больные должны как можно больше времени проводить вместе — в клубе, на собра­ниях отделения, во время работы, совместного принятия пищи, экскурсий, групповой психотерапии и т. д.

В предыдущем разделе была представлена гипотеза, что при шизофрении вследствие невозможности реализа­ции основных эмоционально-чувственных установок («к» и «от»), что собственно и составляет сущность аутизма, развивается гипертрофия специфически человеческой ус­тановки — «над», которая реализуется не в действитель­ном, внешнем мире, но в мире патологическом, возник­шем в результате разрушения границы между собственным (внутренним) миром и окружающим (внешним) миром. Отсюда — «метафизическое» течение в шизо­френии и связанный с этим столь выраженно человечес­кий характер этой болезни. В терапии следует стремить­ся к тому, чтобы эти тенденции к творчеству, преобра­зованию мира, к философствованию и т. п. выводили из аутистического мира в реальный.

С этим связана особая значимость трудотерапии. Речь идет не о формальной трудотерапии вроде плетения корзин или изготовления украшений и каких-то безде­лушек, но о такой, при которой больной может реали­зовать свои творческие тенденции. Один больной любит писать, другой рисовать или мастерить, поэтому следует стимулировать эти склонности и интересы и создавать для больного возможности их реализации.

Необходимо также стремиться к укреплению веры больного в собственные возможности, т. е. принимать его творчество, устраивать выставки, проводить общие дискуссии. Вопрос принятия его «произведения» важен для каждого человека. Известно, насколько травмирую­щим может быть его неприятие. Однако особенно важ­ным оно становится при шизофрении, когда больной чувствует себя отвергаемым социальным окружением и никому не нужным.

Среди больных шизофренией часто можно наблюдать взаимопонимание и желание сближения друг с другом; больные объединяются в небольшие группы, охотнее проводят время вместе, нежели с пациентами с иными диагнозами. Их связывает как бы общая нить. Создается своеобразная «societas schizophrenica». Когда больные уже после выписки обращаются за рецептами или при­ходят в клубы бывших пациентов, то между ними спон­танно осуществляется нечто вроде групповой психотера­пии. Они обсуждают свои дела, иногда читают свои дневники, литературные или философские сочинения, стараются помочь друг другу в житейских делах. Обычно они не любят, когда кто-то, не принадлежащий к их кругу, вмешивается в их дела.

В организации социальной жизни больных на отделе­нии или же амбулаторных больных следует умело ис­пользовать описанные социальные склонности и стиму­лировать подходящие формы активности больных. Не следует при этом забывать о повышенном стремлении к свободе у шизофреников и о том, что больные не терпят никакого оказываемого на них давления. Следует обеспечить такие условия, чтобы больной в группе чув­ствовал себя спокойно и в безопасности, понимал, что его высказывания, попытки творчества вызывают интерес и дискуссии. Лишь при этом условии можно ожидать, что больной будет спонтанно включаться в те или иные занятия.

При организации групповой психотерапии необходимо также соблюдать принцип предоставления больным на­ибольшей свободы как в высказываниях, так и в пове­дении. Не следует чрезмерно заботиться о планировании терапевтического сеанса; у больных всегда найдется до­статочно вопросов для обсуждения. Часто также они сами оказывают корректирующее влияние на установки других больных. Они считают свои бредовые построения реальными фактами, а бредовые идеи своих товарищей трактуют как патологические и стараются убедить их в том, что они ошибочны. Обычно больной больше верит другому больному, нежели врачу. Поэтому беседы боль­ных в группе по поводу своих симптомов могут скорее выработать критическую установку, нежели беседы с врачом.

Покидая больницу, пациент обычно оказывается в очень трудной ситуации. Окружение, как дома, так и на работе, помнит его психотическое поведение и с беспо­койством как бы ожидает его повторения. Человек, вышедший из психиатрической больницы, не вызывает доверия у окружающих, которые убеждены в том, что никогда нельзя знать, как он будет себя вести в тот или иной момент. Подобная установка является довольно распространенной в обществе «психически здоровых людей», и преодолеть ее весьма нелегко. Не представляет удовольствия чувствовать на себе неосторожный взгляд окружения, высматривающего в человеке ненормально­сти. Приходится все время быть настороже, чтобы не оказаться за пределами круга нормальных людей.

То, что у обычного человека считалось бы проявле­нием плохого настроения, минутного каприза или разд­ражения, у бывшего пациента может быть воспринято как признак рецидива болезни. Больному бывает трудно устроиться на прежнее место работы; люди наблюдают, как он себя ведет, трактуя наименьшее отклонение как симптом болезни. Кончается обычно тем, что больного увольняют с работы, он уходит на пенсию, а это обычно становится началом его социальной деградации.

Ведя бездеятельный образ жизни, он все больше изолируется от людей, становится странным и чудакова­тым, замыкается в себе; в подобных случаях говорят об отуплении либо шизофреническом дефекте. Если бы не уход на пенсию, тот же самый человек мог бы продол­жать относительно успешное существование. Оказывает­ся, что больные даже с устойчивыми симптомами ши­зофрении (например, с бредом и галлюцинациями) не­редко могут вполне эффективно справляться со своими обязанностями. Обычно они бывают даже более ответст­венными по сравнению со здоровыми работниками, они нетребовательны и избегают конфликтов, а потому разум­ное начальство трактует их как образцовых работников.

Хлопоты начинаются лишь тогда, когда распростра­няется слух о том, что данный работник раньше страдал психическим заболеванием, и вокруг него создается аура непредсказуемости. Ярлык психического заболевания всегда создает вокруг человека атмосферу беспокойства: «а что он еще может натворить?». Иногда бывает жела­тельно, чтобы больной, не выходя из больницы, полностью сменил свою среду и оказался среди людей, которые ничего не знают о перенесенном им заболевании.

В Польше еще слишком мало ценится роль социаль­ных ассистентов. Они могут оказать немалую помощь при адаптации больного на его рабочем месте и в домашних условиях, влияя на изменение отношения к больному. Благодаря им больной получает помощь в разрешении различных, нередко сложных для него воп­росов.

Лучше всего, когда после выхода из больницы паци­ент продолжает амбулаторное лечение у своего врача, которого уже знает и которому доверяет. Подобная опека может длиться иногда годами. Не следует, однако, навя­зывать ее пациенту. Если больной чувствует себя вполне хорошо и относительно успешно справляется с жизнен­ными ситуациями, можно смело предоставить ему ини­циативу в определении того, когда он будет обращаться к врачу. Он будет приходить к врачу сам, если почув­ствует себя хуже или в тех случаях, когда у него будут какие-либо жизненные сложности.

При амбулаторном лечении, как представляется, на­ибольшее внимание должно уделяться вопросам социо­логического плана — организации клубов бывших паци­ентов, групповой психотерапии, творческих и дискусси­онных центров. Использование эмоционально-чувствен­ных связей, спонтанно возникающих между больными шизофренией, в форме организации специфического «so­cietas schizophrenica» может оказаться важным фактором, противодействующим шизофреническому отупению.

Чрезвычайно интенсивные исследования биохимии шизофрении, проводимые во многих странах в последние годы, позволяют психиатрам надеяться, что, быть может, наконец-то будет найдено «чудесное» лекарство от ши­зофрении. Не отказываясь от этих оптимистических ожи­даний, следует помнить, что даже если бы такое лекар­ство существовало, методы психосоциологического лече­ния не потеряют своей актуальности. Ибо нельзя вылечить человека только химическими средствами.

Тот факт, что шизофрения выявляет необычайное богатство человеческой природы, в определенном смысле обязывает врача к максимальным усилиям при ее лече­нии.

Будущие поколения, знакомясь спустя многие годы с историческим уже для них материалом нашей современ­ной психиатрии, будут смотреть свысока на наше несо­вершенное и фрагментарное понимание сущности психи­ческих заболеваний, в том числе шизофрении. И не исключено, что они не слишком высоко оценят методы лечения, которыми мы располагали. Важно то, чтобы потомки не смогли упрекнуть нас в том, что мы не использовали все возможности лечения таких больных.

[1] Е. Brzezicki. Faza ultraparadoksalna w postaciparagnomen jako poczatko­we stadium schizofirenii //Neurologia, Neurochinirgia i Psichiatiia Polska. 1956. N 6. P. 669—680. — Того же автора. Action inattendue (paragnomen) chez les nevron'ques et comme prodrome schizofrenique //Annales Medico-Psychologiqu­es. 1957. N. 5. P. 695—705.

[2] Cieslak M., Spett K., Wolter W. Psychiatria w procesie kamym. Warszawa; Wydawn. Prawnicze, 1968. P. 296—297. — Spett K.. Zabojstwo — pierwszy objaw choroby //Prawo i Zycie. 1956. N 6. P. 4.

[3] Bornsztain M. Wstep do psychiatru klinieznej dla lekarzy, psychologow i stydentow. Wyd. П uzupelnicone // Ksiegamia Ludowa. Lodz, 1948.

[4] Mazurkiewicz J. Wstep do psychofizjologii normalnei. Warszawa; PZWZ, 1950. T. I; 1956. Т. II.

[5] Minkwski E. Traite depsychopathologie. Paris: Press Universitaires de France, 1966.

[6] Laskowska D. Essai d'explication des mecanismes pathophysielogiques menant au developpment du syndrome confuso-catatonique aigu («catatoniquue mortelle» de Stauder) au cours de la schizofrenie / Annales Medico-psychologi­ques, 1967, T. I, N4. P. 549—559.

[7] Cannon W. В. The wisdom of the body. New York: Norton, 1939.

[8] Еу Н. Studes psychiatriques. Desclee de Brouver. Paris, 1954; Ey H. Les problemes cliniques des schizophrenie // L'evolution psychiatrique 1958 N II. P. 149—211.

[9] «Кosmos» — порядок, лад, форма, строй, мир; «koinos» — общий, всеобщий, обычный (греч.).

[10] Более подробные сведения об этом больном художнике-самоучке при­ведены на с. 86 и далее.

[11] Brzezicki E. Paragnomen ou actio praeter expectation // Ann. medico-psychologiques. 1960. T. 2, N 2.

[12] Magic, faith and healing. Studies in primitive psychiatry today //Red. A. Kiev. London; the Free Press of Glencoe, collier. Macmillan Ltd., 1964.

[13] Это, правда не слишком четкое, понятие жизненной динамики часто используется также в форме синонимов, таких как «защитные силы организма, «мобилизация резервов»» и т. п. (прим. автора).

[14] Mitarski J. Pasja zbierania //Dziennik Zachodni: 1966. N 259.

[15] Brzezicki E. Ober schizophrenien diezu einem soziabn Aufstieg fuhren. I Mitteilung: Positive Wandlung der ganzen Personlichkeit. II Mitteilung: Positive Wandlung der ethischen Haltung // Confinia Psychiatrica. 1962. T. 5, N 2/3 P. 177—187; N 4. P. 233—242. Того же автора: Schizophrenia paradoxalissoci­aliter fausta // Folia Medica Cracoviensia. 1961. Т. З.2.2. P. 267—288.

[16] Lesniak R. Pooborowe zwiany osobowosci bytych wiezniow obozu Kon­centracyinego Oswiecim — Brzezinka // Przeglad Lekarski. 1965. N. I. P. 13— 20. Orwid M. Sociopsychiatryczne nastepstwa pobytu w obozie Koncentracyi­nym Oswiecim-Brzezinka. Там же. 1964. N 1. P. 17—23. — Szymusik A. Astenia poobozowa и bytych wiezniow obozy Koncentracyjnego w Oswiecim-Brzezinka. Там же. 1964. N 1. P. 23—23. — Teutsch A. Reakcje psychiczne wczasci clizia­tania psychofizycznego stresu u 100 bytych wiezniow w obozie Koncentracyjnem Oswiecim-Brzezinka. Там же. 1964. N 1. P. 12—17.

[17] Подраздел написан психиатром и лингвистом, врачом Я. Митарским, и магистром Я. Масловским.

[18] Jaspers К. Strindberg und Van Gogh. Leipzig, 1922. P. 172.

[19] Nijinska R. Nijinsky. London: V. Jolland Ltd, 1993. P. 406—409.

[20] По: Wursch J. Yesellschaft, Kultur und psychische Storungen. Stuttgart; J. Thieme Verlag, 1960. P. 35.

[21] Arnoldi О. Н. Uber schopferische Leistungen im Beginn schizophrener Psychosen //Wiener Zeitschrift fur Nervenhul — Klinik und deren Yrenzgebiete, 1953

[22] Jaspers К. О. С.

[23] Swedenborg E, Des Fores dans none monde solaire, que sont appeles planetes. et des Ferres dans le Ciel Astral, de leurs habitants, de leurs esprits, et de tents anges, d'apres ce qui a ete er.tendu et vu. Paris; Saint-Amant 1851. — Swedenborg E. Von dent Neuen Jerusalem und himmlischen Lehre nach gehorten aus dem Himmel. Frankfurt a. M.; Verlag v. J. Y. Mittnacht, 1884. — Sweden­borg E. Les Merveilles dn Ciel et de l'enfer. Berlin, 1858.

[24] Ben E. Emanuel Swedenborg: Naturforscher und Seher. Munchen: H. Rinn Verlag, 1948. P. 359.

[25] Toksvig S. Emanuel Swedenborg; Scientist and Mystik. New Haven; Ya le University Press, 1948. P. 211—216.

[26] Benz E. O.C.P. 344.

[27] Там же. С. 364.

[28] Собственные эксперименты, проведенные в 1965 г. в психиатрической клинике а Кракове.

[29] Morier H. U psychologie des styles. Jeneve, 1959. P. 144—145.

[30] Kepinski A., Wind B. Psycnotnerapy in Poland // Progress in Psychotherapy. I960. T. V. P. 207—211.

[31] MorierH. La psychologie des styles. Jeneve, 1959. P. 144—145.

[32] Spoerri T. Sprachphanomene und Psychose. Basel: S. Karger, 1964. — Chtopicki W., OlbrychtJ. Wypowiedzi na pismie jako objawy zaburzen psychicz­nych. Warszawa; PZWL, 1955.

[33] Цит. по: Spett К., Milarski J. Zarys psychiatrii dla studentow medycyny-Wyd. II uzupelnione. Krakow, 1968. P. 29—30.

[34] Stuchlik J. Notes on the psychology of origin and formation of neomoiP' hisms of language / Confina Psychiatrica. 1964. N 7. P. 216—233.

[35] Jivry J. D. La Musee des Sorciers et alchimistes. Paris; Librairie de France. 1929. P. 104

[36] Jrzeszczuk S. Antologia literatury sowizdrzalskiej XVI—XVHI w. Ossoli-neum. Wroclaw, 1964. P. XLVII—XMD. i 512—537.

[37] Jaspers К. О. С — J. Laplanche: Holderlin et la question du pere. Paris; Presse Universitaire de France, 1961.

[38] Artuad A. Teatr i jego sobowtor. Wydawn. Warszawa, Artystyczne i Filmowe, 1966.

[39] Шекспир В. «Сон в летнюю ночь». Акт 5, сц. I.

[40] Kretschmer E. Psychologia lekarska // PZWL. Warszawa. 1958. P. 144.

[41] Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna // PZWL, Warszawa. 1960. P. 91.

[42] Spiegel R. Specific problems of communication in psychiatric conditions // American nandbook of psychiatry. Basic Books, New York. 1959. T. I. P. 930.

[43] Lorenz M. Expressive form in schizofrenic language // Archives of Neuro­logy and Psychiatry. 1957.T 78. P. 643—652. — Flegel H. Schirophasie in lingu­ lsuscher Deurung. Berlin; Heidelberg; New York; Springer—Verlag, 1965.

[44] Klemensiewicz Z. Jak charakteryzowac jezyk osobniczy? W kregu jezyka literackiego i artystycznego. Warschawa; PWN, 1961. P. 212

[45] Подраздел написал врач-психиатр Ян Митарский.

[46] Jaspers K. Allgemeine Psychopatologie. Wyd. 5. Berlin—Heigelberg, 1948.

[47] PlokkerJ. К. О. С.

[48] Pprinzhorn H. Bildnerei der Geisteskianken. BerUn, 1922. — Rennert H. Die Merkmale schizophrener Bildnerei. Jena: Y. Fischer Verlag, 1962.

[49] Jaspers K. Strindberg und Van Gogh. Leipzig, 1922.

[50] Weygandt W. Zur Frage der pathologischen Kunst I Zeitschrift fur gesamte Neurologie. 1925. N 94. P. 421.

[51] Jaspers K. Allgemeine Psychopatologie, о. с

[52] Houston R.J. L'art psychodelique. Paris; Pont Royal, 1968.

[53] Kubin A. Po mamtejstronie. Warszawas PWN, 1968.

[54] Kubin A. Mein Werk. Damonen und Nachtgeischte. Dresden: С Reissner Verlag, 1931.

[55] Киbiп A. Mein Werk. Damonen und Nachtgeischte. Dresden; С Reissner Verlag, 1931. P. 20—21.

[56] Volmat R. L'art psychopathologiqus. Paris; Presses Universitaires de Fran­ce, 1956.

[57] Jackowski A. Inni: Og Nikifora do Ytowackiej, Oprac. Warszawa; Wyd, 1965.

[58] Kurbitz W. Dir Zeichnungen geisteskranken Personen in ihrer psychologischen Bedeutung und differentialdiagnostjschen Venvettbarkeit //Ztschr. Neurologie und Psychutrie. 1912. N 13. P. 153.

[59] Minkowski Е О. С.

[60] Psychiatryczne aspekty tworczosci Edmunda Monsiela. W: Swiat samotnych wizji Edmunda Monsiela z Wozuczana.

[61] Боязнь пустоты (лат.).

[62] Rennert H. Die Merkmale schizophrener Bildnerei. Jena: VEB G. Verlag, 1962.

[63] Этот термин был предложен Уоррингером применительно к анализу экспрессионизма в его работе «Абстракция и эмпатия» — W. Worringer. Abstraction and empathy. London, 1953.

[64] Plokker J. H. Artistic self — expression in mental disease. Hagye; Paris; London; Mouton and Co. Publ.,1964.

[65] Dominion M. Pathologic jealousy in delusional syndromes // Acta Medica Polona. 1970. N 3. P. 267—280.

[66] «Человек человеку — волк» (лат.).

[67] Пусть погибнет мир, но свершится правосудие (лат.).

[68] Meyer J. E. Depersonilasitaion und Derealisation // Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie und ihrer Irenzgebiate. 1963. N. 8. P. 438—50.

[69] Не весь я умру (лат.).

[70] Spitz R. Indantile despression and the general adaptation syndrome // Dep­ression. New York; Urune, 1954.

[71] Rank О. The trauma of birth. New York; Basic, 1952. — Fromm E. Escape from freedom. New York; Farrar and Rinehart, 1941. — Fromm E. Szkice z psychilogii religii. Warszawa, Ksiazka i Wiedza, 1966.

[72] Cameron N. The psyhology of behavior disorders. Abisocial interpretation. Boston: Houston Mifflin Company, 1977.

[73] Freud S. Massenpsichologi und Ich-Analyse & Die Zukunft einer Illision. Frankfurt am Main; Fischer Biichnerei, 1967.

[74] Freud S.. A case of paranoia running counter to the psychoanalytical theory of the disease. // F reud S. Collected papers. T. II. London; L. and V. Woolf at the Hogarth Press, 1942. P. 150-161

[75] Сенаторы — добрые мужи, сенат же — дурной зверь (лат.).

[76] Ariety S. Interpretation of schizofrenia. New York: Brunner, 1955.

[77] Minkowski E.. La schizophrenie. Paris: Brouwer, 1953.

[78] «Вещь в себе» (нем.).

[79] Шекспир В. Гамлет. Акт I, сц. 2. Пер. М. Лозинского.

[80] Евангелие от Луки. 18, 16—17.

[81] Yrani R. Receptors and sensory perception. New Haven: Conn., Yale. 1955. — Walsh E. Y. Rziologia ukladu nervovego. Warsawa; PZWL, 1966.

[82] Jung С. G. The psychology of dementia praecox. Baltimore; Williams and Willkins, 1936 — Того же автора. Psychologia a religia. Warszawa: Ksiarka i Wiedza, 1970.

[83] Psychophisiological mechanisms of hypnosis / Red. L. Chertok. Berlin; Heidelsberg: New York; Springer Verlag. 1969. — Weitzenhoffer A. M. Jeneral techniques of hypnosis. New York; Grune, 1957. — Spiegel H. Heipnoses and transfere. A theoretical formulation // Archives of General Psychiatry. 1959. T. I, N 6. P. 634—639. — Коротких Н. H., Суслова М. М. Исследование вну­шенного в гипнозе условного тормож

Поиск по сайту: