ІНФОРМОВАНА ЗГОДА НА ПРОХОДЖЕННЯ ТЕСТУ НА ВІЛ

Я, ____________________________________________________, _________ років,

_(ПІБ)

Я, ___________________________________________ _________, _________ років

_(ПІБ)

добровільно звернувся/лася/лись до ______________________________________________

^{(назва державного або комунального закладу охорони здоров’я)}

щоб отримати (потрібне відмітити у квадраті галочкою):

Підпис пацієнта/батьків/іншого законного представника цієї особи __________________________________________________________________________________

Підпис пацієнта/батьків/іншого законного представника цієї особи __________________________________________________________________________________

ПІБ та підпис лікаря державного або комунального закладу охорони здоров’я _______________________________________________________________________________

Дата заповнення

Уже в острую фазу у многих больных появляются антитела к р24, gp 120 и gp 41. Количество антител снижается в период СПИДа. Для выявления антител используют иммуноферментный анализ (ИФА). При получении положительного результата исследование проводят еще 2 раза с той же сывороткой и той же тест-системой. При положительном результате исследование проводят с другой тест-системой, а затем иммуноблотингом, позволяющем определить антитела к отдельным белкам вируса. В основу иммунноблоттинга положен электрофорез. Результат иммунноблоттинга считается положительным при обнаружении у больного антител к 2 и более вирусным белкам (gр 120, gр 41, р 24, р 18 и др.).

Определение вирусных антигенов. Чаще определяют белки р24 методом ИФА. Метод очень прост, используется на станциях переливания крови. Результат получают через несколько (3-5) минут. Однако белок p24 можно выявить только до его связывания с антителами к нему, которые, к сожалению, появляются уже на ранних стадиях болезни.

В последние годы наибольшее признание получила ПЦР (полиме-разная цепная реакция), обладающая очень высокой степенью чувствительности. Появились тест-системы, позволяющие определять 20 РНК ВИЧ в 1 мл сыворотки крови. Существуют 2 варианта ПЦР:

· выявление РНК ВИЧ, входящих в состав вирионов (этот метод используется для количественного определения содержания ВИЧ в крови и контроля лечения);

· выявления ДНК провируса ВИЧ, интегрированного в геном мононуклеарных клеток периферической крови (используется для диагностики ВИЧ-инфекции).

Рекомендуют ставить ПЦР в комбинации с ИФА (сначала ИФА, определяющая антитела, затем ПЦР). Реакции эти не являются взаимозаменяемыми.

Достоверным признаком инфицирования ВИЧ является выделение, культивирование и идентификация вируса в клеточных культурах. Однако, этот метод трудоемок, требует высокой квалификации исполнителей и специального оборудования.

Вспомогательные методы: 1. Иммунологические. Исследование иммунного статуса — обязательный компонент обследования ВИЧ-инфицированных, необходимый для уточнении стадии болезни, оценки эффективности лечения, прогнозировании течения и исходов.

2. Микроскопические, вирусологические, бактериологические, микологические - важны для выявления оппортунистических инфекций.

План обследования больного при установлении первичного диагноза ВИЧ-инфекции:

· опрос жалоб и сбор анамнеза (в том числе анамнеза заболевания и жизни, применения лекарственных средств; социального анамнеза и т.д.);

· объективное (физикальное) обследование;

· лабораторное обследование: определение количества CD4-лимфоцитов; определение вирусной нагрузки ВИЧ в плазме крови; общий анализ крови, мочи; биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, мочевина, креатинин); серологические исследования на маркеры вирусных гепатитов В и С; скрининговые исследования на туберкулез, сифилис, гонорею, хламидиоз, трихомониаз, вирус простого герпеса 2 типа; мазок Папаниколау у женщин;

· инструментальное обследование (УЗИ органов брюшной полости и почек, рентгенография органов грудной полости) и проба Манту (приказ МОЗ Украины № 585 от 10.07.2013 г.).

Лечение:

В настоящее время отсутствует возможность полной элиминации ВИЧ из организма человека. Цель терапии в продлении жизни больного и более длительном сохранении качества жизни инфицированных лиц. Для терапии используют антиретровирусные препараты. Суть антиретровирусной терапии (АРТ) заключается в том, что обратная транскриптаза строит ДНК код. Она берет один за другим нуклеотиды, а их более 9000, и в определенной последовательности их соединяет. При назначении, например, азидотимидина обратная транскриптаза ошибочно включает азидотимидинтрифосфат в растущую цепь вирусной ДНК вместо тимидинтрифосфата. Однако, в молекуле азидотимидинтрифосфата нет гидроксильной группы, которая необходима для образования связи со следующим нуклеотидом. Вирус не в состоянии исправить эту ошибку и построение ДНК кода прекращается, к тому же азидотимидинтрифосфат блокирует обратную транскриптазу.

Антиретровирусные препараты делятся на четыре группы: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы протеаз (ИП), ингибиторы интегразы (ИИ).

К НИОТ относятся: зидовудин (AZT), ламивудин (ЗТС), ставудин (d4T), диданозин (ddI), абакавир (АВС), емтрицитабин (FTC), тенофовир (TDF), комбинация зидовудин+ламифудин (AZT+ЗТС), комбинация зидовудин+ламифудин+абакавир (AZT+ЗТС+АВС).

К ННИОТ относятся: ефавиренц (EFV) и невирапин (NVP), этравирин (ETR).

К ингибиторам протеаз относятся: комбинация лопинавир + ритонавир (LPV/rtv), нелфинавир (NFV), pитонавир (RTV), саквинавир (SQV), атазанавир (ATV), фосампренавир (FPV), дарунавир (DRV).

К ингибиторам интегразы относится ралтегравир (RAL).

Антиретровирусные препараты следует назначать лишь в тех случаях, когда больной четко поймет о строжайшем соблюдении режима антиретровирусной терапии на протяжении всей оставшейся жизни пациента и будет готов неукоснительно выполнять все требования врача. АРТ проводится при наличии письменного согласия пациента на проведение АРТ с соблюдением условий конфиденциальности персональных данных и уважения личных прав и свобод граждан, определенных законодательством Украины (приложение 2) (приказ МОЗ Украины № 585 от 10.07.2013 г.).

Основными показаниями для назначения АРТ являются:

· наличие в анамнезе любого СПИДа индикаторного заболевания;

· уменьшение количества CD4-лимфоцитов менее 350 клеток/мкл.

Независимо от количества CD4-лимфоцитов АРТ следует начинать в следующих группах пациентов:

· беременные женщины;

· пациенты с ВИЧ-ассоциированной нефропатией, т.к. эта патология не имеет четкой связи со снижением количества CD4-лимфоцитов;

· пациенты с ко-инфекцией ВГВ/ВИЧ.

· больным с активным туберкулезом.

У пациентов с количеством CD4-лимфоцитов более 350 клеток/мкл назначение АРТ можно обдумать:

· при наличии высокой вирусной нагрузке ВИЧ (> 100 000 копий/мл);

· при быстром снижении количества CD4-лимфоцитов (на 120 клеток/мкл в год), что подтверждено двумя исследованиями с интервалом в 14-28 дней;

· пациентам старше 50 лет;

· при наличии факторов риска, не ассоциированных с ВИЧ (ишемическая болезнь сердца, злокачественные новообразования).

С 1996 года больным ВИЧ-инфекцией назначается высоко активная антиретровирусная терапия (ВААРВТ) тремя препаратами: 2 препарата НИОТ и один препарат ННИОТ или 2 препарата НИОТ и 1 препарат ИП. Основная схема лечения первого ряда: тенофовир (НИОТ)+ емтрицитабин (или ламивудин) (НИОТ)+ эфавиренц (ННИОТ).

Преимуществами данной схемы являются: высокая эффективность, ограниченный спектр побочных эффектов, отсутствие зависимости от приема пищи, умеренная стоимость лечения. Недостатком эфавиренца является возможность развития психоневрологических расстройств (тревожность, нарушение сна, подавленное настроение), среди противопоказаний – беременность.

Основная схема лечения на основе 2 НИОТ и 1 ИП: тенофовир (НИОТ)+ емтрицитабин (или ламивудин) (НИОТ)+ лопинавир/ритонавир (ИП). Преимуществами схемы являются: высокая эффективность, ограниченный спектр побочных эффектов, низкий риск развития резистентности. Недостатком ингибиторов протеаз являются: диарея, высокая стоимость лечения, зависимость от приема пищи, взаимодействие с рифампицином в случае лечения туберкулеза.

Оценку эффективности антиретровирусной терапии осуществляют на основании следующих критериев: достижения клинической ремиссии, снижение уровня РНК (желательно снизить уровень РНК ВИЧ до 50 копий в 1 мл плазмы и сохранить такой уровень вирусной нагрузки в течение максимально длительного времени – годы), повышение содержания CD4-лимфоцитов. Определять количество РНК ВИЧ и CD4-лимфоцитов рекомендуется через 1 месяц от начала лечения и в последующем каждые 3-6 месяцев.

Помимо назначения АРТ больные СПИДом получают терапию опортунистических инфекций (см. выше).

Необходимо учитывать особенности лечения ВИЧ-инфекции у отдельных групп населения (у страдающих активной формой туберкулеза, потребителей инъекционных наркотиков, с ко-инфекцией ВГВ/ВИЧ, ВГС/ВИЧ).

Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих туберкулезом, является чрезвычайно сложной проблемой. В случаях, когда ВИЧ-инфекция и активная форма туберкулеза диагностируются одновременно, начинать АРТ лучше всего после завершения курса противотуберкулезного лечения, чтобы предотвратить усиление токсического действия препаратов на печень.

Пациентам с высоким риском прогрессирования ВИЧ-инфекции можно начать АРТ до завершения противотуберкулезного лечения. Предпочтение следует отдавать схемам АРТ, основанным на ННИОТ (а именно: эфавиренц) или назначить схему, которая включает только НИОТ (азидотимидин/ламивудин/абакавир) (приказ МОЗ № 276 от 28.05.2008 г.).

Подходы к АРТ потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Схемы лечения являются в основном одинаковыми как для ПИН, так и для всех остальных людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Желательно применить такие подходы, как терапия под непосредственным наблюдением (Directly observed therapy=DOT), когда больной принимает лекарства под наблюдением медицинского работника (АРТ и заместительную поддерживающую терапию) (приказ МОЗ № 476 от 19.08.2008 г.).

Антиретровирусная терапия пациентов с хроническими гепатитами В и С. Наличие ко-инфекции ВИЧ у больных хроническими гепатитами повышает скорость прогрессирования поражения печени в 4-5 раз по сравнению с пациентами с моноинфекцией ВГВ или ВГС и повышает показатели смертности пациентов с ВИЧ вследствие развития терминальных стадий заболеваний печени в 10 раз.

Пациентам с ко-инфекцией ВГВ/ВИЧ следует начинать АРТ с применением препаратов с двойной активностью против ВГВ и ВИЧ: тенофовир (НИОТ), емтрицитабин (НИОТ), ламивудин (НИОТ) (приказ МОЗ Украины № 551 от 12.06.2010 г.).

Всем пациентам с ко-инфекцией ВГС/ВИЧ АРТ должна назначаться при количестве CD4-лимфоцитов <350 клеток/мкл. Противовирусную терапию ВГС-инфекции проводить с применением препаратов пегилированных интерферона в сочетании с рибавирином (приказ МОЗ Украины № 233 от 02.04.2014 г.).

Показаниями для госпитализации ВИЧ-инфицированных являются:

· необходимость проведения плановых исследований, которые не могут быть осуществлены в амбулаторных условиях;

· назначение АРТ в случаях, требующих госпитализации;

· необходимость коррекции схемы АРТ;

· развитие токсичности или серьезных побочных реакций АРТ;

· оппортунистические инфекции.

Больным ВИЧ-инфекцией и туберкулезом с бактериовыделением медицинская помощь оказывается в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных больницах соответствующих териториальных медицинских объединений (приказ МОЗ Украины № 585 от 10.07.2013 г.).

Приложение 2

Поиск по сайту: