АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Врачебная Беседа с Онкологическим Больным

Читайте также:
  1. IX. БЕСЕДА С ЧОГЬЯЛОМ НАМКАЕМ НОРБУ
  2. Беседа 10 (утренняя)
  3. Беседа 11 (дневная)
  4. Беседа 12 (вечерняя)
  5. Беседа 17 (дневная)
  6. Беседа как метод обучения диалогической речи
  7. Беседа. Психологические аспекты диалога
  8. Больного помещают в отдельную палату, что должно исключать возможность контакта его (и средств ухода за ним) с другими больными.
  9. Врачебная этика в Древней Греции
  10. Врачебная этика и медицинская деонтология.
  11. Деловая беседа по телефону

Врач, который собирается говорить с больным об угрожающем жизни заболевании, должен иметь в виду следующее.

1. Прежде чем рассказать больному о его болезни, врач сам должен быть хорошо осведомлён о ней: о её первых проявлениях, о прежнем и нынеш­нем состоянии больного, о предыдущей и нынешней стратегии лечения и необходимых мероприятиях и прежде всего о ближайшем прогнозе.

2. Что говорили больному до сих пор наблюдавшие и лечившие его врачи, в какой мере его информировали и в какой скрыли от него ин­формацию о болезни?

3. Что знает больной в действительности (например, от больных, род­ственников и т.д.) и каковы его представления о своей болезни и её прогнозе?

4. На каком этапе жизни развилась болезнь (анамнез, предшествовав­шие жизненные неудачи и успехи), как больной справлялся прежде с тяжёлыми ситуациями?

5. Каковы нынешние отношения больного с окружающими людьми, с семьёй, с коллегами по работе? Имеются ли у него ещё близкие люди, которые проявляют к нему интерес? Насколько они его тяготят?

6. Самая главная задача – определить, что больной действительно хочет знать на этой стадии своего заболевания о самом диагнозе и что он в состоянии перенести.

Сообщение диагноза, информации о дальнейшем течении болезни и прекращение «игры в прятки» может привести к ясности и облегчению для всех – для врачей, для медицинских сестёр и для больных.

Обычно выяснение природы заболевания приводит к изменению по­ведения больного, которое целиком направляется теперь на настоящее и ближайшее будущее. Повседневные занятия, планы на следующий день или неделю, стремление облегчить ненужные боли или избавиться от ненужных исследований становятся предметом текущих забот. Для врача задача в отношении неизлечимого больного состоит, в частности, в вы­яснении того, хочет ли он знать о своей болезни, каковы его типичные формы реагирования на протяжении жизни. При этом проблема заклю­чается не в том, чтобы сообщить больному о неизлечимости его заболе­вания, а в том, что и когда можно сказать. Сообщить ли о случайно обнаруженной при обычном обследовании метастазирующей саркоме костей 20-летнему совершенно неподготовленному к этому молодому человеку или же 80-летнему старику, годами лежащему в постели и из­мученному болью, – это большая разница. В первом случае сообщение станет бессмысленной жестокостью, а во втором разъяснение характера болезни может принести больному облегчение. Очень часто больной сам даёт врачу понять, что он уже хочет знать диагноз, что он готов к этому.

При этом совершенно не обязательно, что сообщение будет воспри­нято всерьёз, что больной его «может охватить пониманием, прочувство­вать сердцем», как это сказано у Солженицына: «Я знаю, что я должна умереть, – говорит 60-летняя больная раком, которой сообщили её ди­агноз, – но я не могу в это поверить».

Понятием «среднее знание» определяют нечёткое полузнание. Онко­логические больные обнаруживают с особой отчётливостью такую «двой­ную ориентировку», что вообще-то свойственно человеческой сущности. Они живут, предпочитая направленность на ближайшее будущее, заня­тость, удовлетворение и трудности, возможность бесед, которые включа­ют обсуждение прошлого и будущего, но в то же время с «глухой» убеж­дённостью в наступлении смерти, которая, однако, с каждым днём оце­нивается со всё новым значением. Если иносказательное сообщение о раке достигает сознания больного, то, чтобы суметь жить дальше с этой «двойной ориентировкой», он вынужден обмениваться мнениями с дру­гими, вести диалог и искать помощь, чтобы определить предстоящий ему ещё отрезок жизни.

Имеется разная глубина знания, в том числе такая, которая ограничивается только головой, но есть уровень, который охватывает всего человека. Ефрем Поддуев в «Раковом корпусе» Солженицина понял: «Итак, что ж было прикидываться? За рак надо было принять и дальше – то, от чего он жмурился и отворачивался два года: что пора Ефрему подыхать. Так, со злорадством, оно даже легче получалось: не умирать – подыхать. Но это можно было только выговорить, а ни умом вообразить, ни сердцем представить…».

Решающим для больного является также то, как врач сообщает ему о заболевании: то ли как бы подводя итог и прощаясь, примерно с таким смыслом: «У вас рак, я ничего не могу для вас сделать», то ли формули­руя дальнейшую общую задачу и подсказывая осмысленную цель: «У вас рак, у вас впереди тяжёлый путь, в котором я буду вас сопровождать и помогать вам».

Изучение поведения неизлечимого больного, которое предпринял Е. Kubler-Ross (1973) в американских больницах, показало наличие опреде­лённых фаз переработки этой ситуации. Не обязательно в каждом отдель­ном случае речь идёт о чётко отграниченных во времени стадиях, скорее это переходящие друг в друга и повторяющиеся фрагменты дискуссии.

1. Желание не знать правду. При плохо подготовленной информации особенно заметно, что больной не может и не хочет её оценивать. Боль­ные живут фантазиями о перепутанных рентгеновских снимках, об оши­бочных диагнозах, считают, что заключения врачей больше подходят не к ним, а к другим больным. «Я всегда был здоров, у меня ничего такого не было»; «Я пережил все опасности последней войны, и со мной ничего не случилось». Больные разыскивают других врачей, целителей, исполь­зуют все возможности уйти от реальности. Обычно существует целый ряд болезненных состояний, о которых больные знают и в то же время не знают, изолируются от угрожающей правды, пытаются изгнать её из мыслей и повседневности. Врач должен, с одной стороны, поддерживать эту защиту и отрицание, не пытаться насильственно преодолевать их, но, с другой стороны, он должен проводить разъяснительную работу среди той части больных, которые медленно приближаются к истине.

2. Гнев и возмущение. Агрессивные чувства к другим людям, к род­ственникам и особенно к обслуживающему персоналу часто возникают, когда встают вопросы: «Почему я, а не кто-то другой?»; «Есть так много людей, которым уже за 80, и они тяжело болеют; почему это должно было случиться со мной, а не с ними?». С такими больными трудно контактировать, они недовольны любым видом лечения, поправляют врачей и обслуживающий персонал. Эта неблагодарность больного часто приводит к нетерпимости и к упрёкам со стороны персонала и врачей. Терапевтический разговор с больным наталкивается скорее всего на его негативные реакции, на его враждебность, возмущение, разочарование, на его упреки в адрес врачей и якобы нерационального поведения.

3. Сделка. В этой, большей частью преходящей, фазе больные пыта­ются избежать неотвратимого путём некой «сделки» с судьбой или с Бо­гом. Демонстрируется доброе поведение с надеждой изменить судьбу или хотя бы продлить себе жизнь. Врачи должны постараться продлить им жизнь, используя все возможные новейшие научные познания. Часто больные пытаются заключить соглашение с Богом. Они обращаются к религии или приносятся подношения в религиозные общины для про­дления жизни.

4. Депрессия. Если все эти «манёвры» не помогают, прогрессирование заболевания налицо и все больше выясняется правда о диагнозе, у боль­ных часто развиваются аффективные реакции, обычно носящие характер выраженной депрессии. Отчаяние и подавленность у разных людей име­ют разные причины; чаще они встречаются в семьях, где нарушены вза­имоотношения с детьми, но бывают и при неудачах в личной жизни. Депрессии наиболее сильно выражены тогда, когда состояние больного приводит к изоляции его как в семье, так и в больнице, к прекращению посещений и остаток жизни теряет смысл.

Показательно, что жизненные планы неизлечимого больного ограни­чиваются днями, в лучшем случае неделями, которые предстоит про­жить. Из этого вытекают важные задачи для врача и родственников. Не­редко происходит интенсификация отношений, которые для больного и особенно для его родственников ретроспективно делают это время осо­бенно продуктивным, и это облегчает уход умирающего из жизни и скор­бное настроение остающихся жить.

5. Смирение и новые надежды. Многие больные достигают такого со­стояния, при котором они действительно могут противостоять пред­стоящей смерти без того, чтобы у них наступали депрессия или отчая­ние. Спокойствие, даже оживлённость появляются перед приближаю­щимся концом. Немало больных готовы утешать своих близких, поддерживать в них мужество. Старые люди, которые рассматривают прожитую жизнь как осмысленную и плодотворную, особенно часто достигают этого состояния согласия с самими собой и со смертью. Вра­чам и медицинскому персоналу гораздо тяжелее видеть молодых неиз­лечимых больных, жизнь которых ещё не принесла никому пользы, чьи возможности ещё не реализованы. Умиротворённость и смирение чаще всего наступают в те часы, когда уже становится очевидным и неизбеж­ным скорое наступление смерти. У больных шизофренией и депресси­ями, которые длительное время находились в состоянии спутанности сознания или подавленности, непосредственно перед смертью могут возникать просветление сознания и ясность мысли, как это часто опи­сывается в литературе. Если сознание не подавлено искусственно с по­мощью медикаментов, большинство больных встречают свою смерть в состоянии просветления. Как показывают наблюдения, они находятся в ясном сознании последние 14 ч перед смертью.

Наряду с описанными Е. Kubler-Ross (1973) фазами или формами ре­акций у умирающих больных постоянно возникает иррациональная на­дежда. Она всплывает как самозащита для поддержания личностного физического и психического сопротивления непостижимой смерти. Люди не могут жить без надежды, даже если она необоснованна, – это свой­ство человеческой натуры [Н. Plugge, 1954].

Такая «двойная ориентировка» больного описывается как повторное отрицание, когда больные говорят, фантазируют и держатся так, будто они никогда не умрут, хотя они знают о своём диагнозе и предстоящей смерти. Смерть им представляется субъективно как вещь немыслимая. При наблюдении за умирающими нередко отмечается, что многие из них проявляют тенденцию к идеализации врача, наделению его в своей вере в бессмертие функциями так называемого самообъекта. Возможна регрессия к «симбиозу» с объектом, например с тем же врачом [Е. Dreifuss-Kattan и F. Meerwein, 1985]. Возникают эмоциональные состояния, свой­ственные маленьким детям, впрочем, известные и по другим видам тера­певтических взаимосвязей (Rad,1983).

Отсутствие врача, ухаживающих лиц или родственников расценивает­ся больным как покинутость. Больные чувствуют себя заброшенными и часто испытывают панический страх или депрессию, нередко с развити­ем психосоматических симптомов (например, расстройства сна, анорексия), но состояние их быстро улучшается при возвращении врача (фено­мен так называемого реального присутствия объекта). Возникающие при этом трудности у родственников и медицинского персонала позже могут приводить к появлению у них чувства собственной вины уже после смерти больного, когда они считают, что проявляли к нему недостаточно вни­мания. Поэтому родственникам больного также следует оказывать ин­тенсивную помощь для снятия напряжённости, особенно если они уха­живали за больным дома.

Возможна ли психотерапия перед лицом смерти? Если человеческая жизнь – это больше, чем только биологический процесс, то врач обя­зан ставить перед собой задачу сохранять личную идентичность боль­ного, в том числе при его противостоянии смерти, до самого конца. Задача не в том, чтобы принизить значение смерти, а в том, чтобы до самого конца бороться за человечески осмысленную и полноценную жизнь. У пожилых людей при этом возникают особые проблемы. Нара­стающее число хронически больных, равно как и структура общества, которая подошла к краю возможностей своей системы обеспечения, при­вело к тому, что потребности не покрываются имеющимися возможнос­тями, например, в поликлиническом обслуживании. Старики, больные раком, часто испытывают дополнительные трудности, которые влекут за собой интенсивные физические, а порой и материальные затруднения. Время от времени на фоне необходимости преодоления болезни возни­кает настоятельный вопрос о приближающемся конце жизни. При этом необходимо учитывать часто имеющую место утрату партнёра и болез­ненное чувство нарастающего одиночества и социальной изоляции. Из-за этого возникают дополнительные жалобы (например, интенсифика­ция имеющихся болевых симптомов), влекущие за собой нарастание потребности в медицинском обслуживании, которое нельзя заменить усиленным потреблением психофармакологических средств, что харак­терно для больных раком. Порочный круг соматического ухудшения и нарастания одиночества кажется неотвратимым. Особое значение при­обретают хосписы, которые призваны облегчить человеческие страда­ния, прежде всего среди менее обеспеченных слоев населения. Число хосписов увеличивается во всём мире; в Германии, например, создан хоспис для умирающих при хирургической университетской клинике в Кёльне.

Беседа с онкологическим больным имеет свои закономерности, отли­чающиеся от таковых при психотерапии неврозов и психосоматических расстройств. Выход за пределы психотерапевтической роли, отказ от го­нораров, дарение, например, книг или цветов, признание окружающими «полезности» больного стоят здесь на первом плане.

Восприятие онкологической болезни как переживания психической травмы, все признаки которой в ней заключаются (например, хронизация), делает очевидным то, почему в заботе об онкологическом больном и его родственниках должны использоваться те пути, на которых тради­ционного понимания значения симптомов и истории жизни больного уже недостаточно. Понимание обусловленности онкологического забо­левания историей жизни при нынешнем состоянии знаний психосома­тических корреляций в случаях онкологических заболеваний следует рас­сматривать скорее как субъективистскую теорию. Здесь она приобретает значение внутреннего связующего звена, которое ввиду многих нере­шённых вопросов в отношении онкологического заболевания на субъек­тивном уровне играет роль своеобразной свинцовой пломбы. Подобные личностные толкования онкологического заболевания часто очень труд­но услышать от больного. К тому же они часто бывают многослойными, и интересующийся ими врач получает лишь их поверхностное, «невин­ное» изложение (например, влияние питания, климата, экзогенных вред­ностей). Если встречаются более глубокие модели толкования, которые вынашивает больной, желательно оценить, насколько они отражают личностную жизненную ситуацию больного и насколько они помогают ему при определённых обстоятельствах, несмотря на вызванное заболевани­ем потрясение, сохранять душевное равновесие. Если при этом возника­ют психические, часто межличностные трудности, обусловленные содер­жащими обвинения и упрёки внутрисемейными трениями, то в этих случа­ях возрастает роль заботливого психотерапевтического вмешательства.

Больные раком обычно не ищут психотерапевтической помощи как таковой не только из-за страха перед новой травматизацией, при кото­рой они опасаются встречи с чужими трудными ситуациями, в решении которых, как они полагают, состоит смысл лечения. Поэтому и при по­явлении собственных трудностей они часто выжидают сверх всякой меры, прежде чем доверятся в этом отношении, например, лечащему врачу. Опасение, что у врача появится тенденция к недооценке имеющихся у больного трудностей, столь велико, что больной затягивает решение о лечении, а это приводит к развитию психосоматических симптомов, плохо поддающихся специальному лечению. Для таких больных характерно значительное расхождение между потребностью в помощи и претензия­ми к предлагаемым им методам лечения. С профессиональных позиций всё большее значение приобретает понимание того, что в обслуживании онкологических больных имеются новые пути, которые могут быть ис­пользованы и для работы с другими больными с травмированной психи­кой, например при необходимости точного восстановления отдельных эпизодов истории болезни и тем самым значимой, направленной в буду­щее связи с новыми реальными жизненными планами [М. Horowitz и соавг., 1984]. Кроме того, из-за описанной замкнутости больных необхо­димы активный подход и личные контакты, что, однако, не должно вы­зывать страх перед новой травматизацией. Для этого могут быть полезны творческие занятия (например, специальные упражнения по снятию напряжения, арт-терапия), если они комбинируются с групповой тера­пией, которая носит характер самопомощи. Поддерживаемые и одобря­емые психотерапевтом занятия литературой, рисованием и другими ви­дами творчества могут наполнить содержанием и смыслом жизнь боль­ного [Е. Dreifuss-Kattan, 1986].


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.004 сек.)