|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
РАССТРОЙСТВА САМОЧУВСТВИЯ И ОБЩИЙ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ(общий психосоматический синдром, функциональные нарушения, Термином «общий психосоматический синдром» определяется большей частью полисимптомная, преимущественно соматическая картина болезненных переживаний, которая не имеет органической основы. Это состояние связано, с одной стороны, с нарушением самочувствия и личностными факторами, а с другой – с внешними факторами, например со служебными трудностями. На первый план выступает тенденция к соматизации с уходом от реальных трудностей, причём особого внимания заслуживает аффективное состояние больного. Предрешение заложено уже в том, как называют эти расстройства: при «вегетативной дистонии», «функциональном синдроме» и т.д. на первый план выступает анатомический субстрат, т.е. поражение того или иного органа, а при «невротизме» – только изменённые черты личности. Вместо этого в названии болезни следует отразить жизненную и душевную ситуацию больного. Органоцентрическое понятие «вегетативная дистония», которым традиционно пользуются врачи, не учитывает социальную и душевную сторону болезни при этих расстройствах. Только тогда, когда люди с общими психосоматическими расстройствами воспринимаются как больные с нарушением своих профессиональных возможностей и страдающие от своих ощущений, преодолевается представление только о взаимодействии нарушенных психики и сомы [P. Christian, 1990]. Симптоматика. Симптомы обычно неспецифичны и изменчивы. Имеется много переходов к общим соматическим жалобам, подобно тому как это наблюдается и у здоровых людей. В разных группах пациентов могут преобладать жалобы на головную боль, болевые ощущения в груди или животе, боль в сердце и учащённое сердцебиение, головокружение, нарушение дыхания, боль в позвоночнике и спине, встречающиеся одновременно или сменяющие друг друга. К соматизации относится физическое представление о болезни, когда, например, на место пережитого страха приходят жалобы на учащённое сердцебиение и боль в области сердца, место раздражительности и недовольства занимают потливость или головокружение, а на место тоскливого настроения приходят жалобы на ощущение давления в груди или тяжесть в теле. Эпидемиология. По поводу частоты соматических, так называемых функциональных болезненных синдромов выше приводились соответствующие показатели. Н. Schepank (1987) обнаружил у 18% обследованных здоровых жителей Мангейма общие психосоматические ощущения, из них у 8% они были расценены как проявления болезни. В экспериментальных оценках этой популяции [Honmann и соавт., 1983] на первом плане стоят различные психического характера жалобы, головная боль, жалобы на боль в эпигастральной области и мышечное напряжение (табл. 8). В самооценке обследованных самыми частыми симптомами являются боль в пояснице и головная боль (табл. 9). Пожилые люди чаще жалуются на боль в затылке и в плечах, люди среднего возраста – на ощущение давления в животе, слабость и бессонницу, молодые – на возбудимость и «волчий аппетит». В противоположность прежним представлениям не обнаружено корреляции между определёнными слоями населения и частотой жалоб у здоровых людей. Однако в экспертных данных выявлена зависимость от пола: мужчины проявляют бульшую склонность к соматически окрашенным синдромам с преобладанием желудочно-кишечных жалоб, а женшины больше говорят о психических переживаниях, например, депрессивного характера.
При дальнейшем усугублении общих соматических жалоб и нарушении самочувствия у здоровых людей может наступить нетрудоспособность с оформлением больничного листа. По наблюдениям Н. Schepank (1989), 38% населения нетрудоспособно в течение 4 нед в году. При этом у лиц с психическими и психосоматическими общими нарушениями нетрудоспособность и пребывание на больничном листе встречаются в 2 раза чаще и затягиваются на более длительный срок, чем среди населения в целом. При наблюдении «функциональных расстройств» на одном из промышленных предприятий R. Tölle и A. Ladas (1982) обнаружили, что в ответах на письменно поставленные вопросы 48% опрошенных подтвердили наличие по меньшей мере одного функционального симптома, а в среднем их было два на одного обследованного. У «органически» здоровых людей, но находящихся на лечении, соматические жалобы встречаются ещё чаще, причём частота зависит от принимаемых ими психофармакологических средств, в то время как нелечившиеся пациенты самостоятельно принимают обезболивающие средства (табл. 10). Отчётливо видна зависимость частоты жалоб от условий работы: переутомление в результате сверхурочной работы вызывает расстройства сна и склонность к злоупотреблению анальгетиками, при эмоциональных нагрузках и конфликтах с коллегами повышается возбудимость и увеличивается количество неприятных ощущений. Относительно личных, семейных конфликтов опроса не проводилось, так что данных по этому вопросу нет. Психосоматические корреляции. При обсуждении психовегетативного синдрома часто высказывается мнение, что этот синдром постоянно обусловлен нарушением вегетативной регуляции [Н. Eysenck, 1966; Thele, 1967; L. Delius и J. Fahrenberg, 1966]. H. Eysenck подразумевает под «невротицизмом» изначально сильную лабильность вегетативной нервной системы; L. Delius говорит о «недостаточной её подчинённости». В рамках приведённого выше определения общего психосоматического синдрома мы не можем говорить о значимости соматических проявлений как причинного фактора, а также об уровне константного одновременного и изменчивого нарушения регуляции. При общем психосоматическом синдроме могут сосуществовать несколько разнообразных нарушений. Мы отграничиваем их от частных функциональных нарушений, как они описаны выше, например, при кардиоваскулярных нарушениях регуляции. Например, ортостатические нарушения регуляции характеризуются соответствием между субъективными жалобами и состоянием вегетативных функций. При общем психосоматическом синдроме нет чёткого соответствия между структурой жалоб и определёнными вегетативными симптомами, как показывают наблюдения последних лет [J. Fahrenberg и М. Myrtek, 1975; М. Myrtek, 1978]. Концепция константного соотношения выраженности и многообразия соматических ощущений и степени нарушения вегетативной регуляции вряд ли правомерна [М. Myrtek, 1978]. Имеются, впрочем, тесные связи между эмоциональной лабильностью, которая может рассматриваться как невротический личностный фактор, подтверждаемый также психологическими тестами и частотой соматических жалоб, но нет связей между жалобами и объективно определяемыми нарушениями вегетативных фукций.
Причинное значение имеют многие факторы. Они заключаются как в самом человеке, так и в его окружении на работе и в семье, в его настоящем, прошлом и будущем. 1. Можно доказать, что частота соматических и психических нарушений коррелирует с личностным фактором, который традиционным образом определяется как «нервозность». Личностный фактор с возбудимостью, эмоциональной лабильностью и колеблющимся настроением характеризуется как невротизм [Н. Eysenck, 1968] и обнаруживается с помощью психологических тестов. Однако такая личность характеризуется также высокой познавательной и аффективной дифференцированностью. Н. Eysenck отмечает у таких людей высокую чувствительность в сфере восприятий и переживаний в отношении психофизически и эмоционально непреодолимых трудностей, которые делают их более ранимыми в отношении противоречий в профессиональной деятельности. Поэтому их жалобы носят характер сигналов не только по отношению к их личному положению, но и ко всей внешней ситуации. Эти нарушения иногда рассматривают как следствие усиления деятельности вегетативной нервной системы соответственно психофизическому реагированию; но на самом деле это не столько органическая причина болезни, сколько почва, реагирующая на нарушение психического состояния. 2. Трудности в нынешней жизненной ситуации, прежде всего профессионального или семейного характера, и вызванные ими конфликты должны ещё дать определённый резонанс, чтобы вызвать формирование соответствующих жалоб. Положение на работе часто приобретает решающее значение. При этом сильная социальная поддержка в семье или со стороны партнёра представляет собой защитный фактор, при отсутствии которого роль вредных факторов усиливается. Только при острых психосоциальных трудностях жалобы здоровых людей становятся симптомом, который вызывает представление о болезни, требующей врачебного вмешательства. Данные соматического и психического обследования 525 человек, работавших по найму [P. Christian, 1981], показали взаимосвязь между профилем жалоб или суммой жалоб и той или иной рабочей ситуацией на различных промышленных предприятиях и в учреждениях. При сравнении данных обследования работников промышленных предприятий по пошиву одежды были выявлены разные показатели в сумме общих жалоб и, в частности, в степени выраженности часто встречающегося болевого синдрома в плечах и руках. Это проявлялось в повышенной заболеваемости, значительной сменяемости персонала и в большом числе производственных травм. На предприятии, работники которого имеют большое количество жалоб, условия работы характеризовались дефицитом времени, однообразием труда при более высоком требовании к точности исполнения. Таким образом, при неблагоприятных условиях труда у здоровых людей с функциональными нарушениями, трудностями и конфликтами может наступить декомпенсация и с жалобами общего характера они могут пополнить число заболевших. 3. В отношении соматизации следует сказать, что вся современная медицина больше нацелена на соматическую природу заболевания, чем на психическую. Врачи, работники социального обеспечения и всё общество в целом оценивают соматические заболевания как более важные, чем психические, что является своего рода дискриминацией. Наконец, путь к соматизации можно видеть в основополагающей функции выражения телесной сферы. Телесные проявления приобретают характер снятия напряжения и ухода от трудностей. Соматическое заболевание следует считать более сильным призывом к вниманию окружающих людей. Болезнь ребёнка не только вызывает у матери любовную заботу и особое внимание, но и приводит к освобождению его от обязанностей, например от посещения школы. Этот ранний опыт и этот первоначальный призыв человек использует также в соматизации своей болезни. Связь жалобы ® личность ® нервная система представляется упрощённой. Ей противопоставляется более комплексная связь жалобы «актуальная жизненная ситуация «личность «соматическое восприятие болезни врачом и обществом. Тем самым на место причинного развития вступает переживаемое взаимодействие между человеком и его социальным окружением. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз общего психосоматического синдрома следует ставить «позитивным». Исключения соматических причин болезни для этого, однако, недостаточно. Современная медицина предоставляет практически неограниченные возможности для обследований, которые являются неисчерпаемыми и которые можно бесконечно повторять. Выражением беспомощности многих врачей является трата чрезвычайно больших средств на проведение бесконечных обследований и медикаментозной терапии, что затрудняет диагностику психосоматического заболевания. Необходимо с помощью целенаправленного опроса акцентировать внимание на актуальном настроении и состоянии эмоциональной сферы. Следует также обращать внимание на наличие колебаний настроения в течение дня или в определённых ситуациях, характер ритма сна, удовлетворённость от проведения свободного времени и контактов с другими людьми. На основе наличия временнуй и внутренней связи появления жалоб с внешними трудностями и/или внутренними конфликтными ситуациями можно оценить место этих жалоб в жизни пациента. Для постановки диагноза важно понимание «телесного языка». На каком этапе жизненного пути появился симптом? Каково его окончательное значение? Какова история органа, который «говорит»? Следует обращать внимание, особенно у простых людей, на те выражения, в которых больные описывают свои жалобы и свою жизненную ситуацию. В этом часто непосредственно отражается «понятность» их состояния и его взаимосвязи. Дифференцировать общий психосоматический синдром следует с состояниями, при которых жалобы или боль имеют преимущественно очень демонстративный характер, как это свойственно конверсионным формам. Также необходимо обращать внимание на своеобразно протекающие процессуальные депрессивные формы болезни. Терапия. Рекомендуемые виды терапии включают целенаправленную раскрывающую беседу, а также другие психотерапевтические методики вплоть до применения групповых сеансов. Решающим для успеха лечения является вовлечение личности с её эмоциональной сферой в правильную оценку жизненной ситуации, в том числе профессионального и семейного положения больного, на фоне всей его предшествующей жизни. Самочувствие и подавленные потребности, которые были вытеснены в форме соматизации, легче распознать и осмыслить при большом количестве больных в группе, особенно если расстройства у них сходные. Разговорные группы, группы самопомощи, а также групповая терапия на основе глубинной психологии могут принести большую пользу. Медикаментозная терапия без выяснения жизненной ситуации может повредить, поскольку она только скрывает настроение и причину болезни и обусловливает хроническое её течение. Только после выяснения внешней и внутренней жизненной ситуации могут стать осмысленными такие дальнейшие лечебные меры, как соматическая перестройка, тренинг, назначение снотворных средств и т.д., а также профессиональная переориентация. Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.005 сек.) |