Дата
| Ф.И.О. инструктируемого
| Год рождения
| Профессия, должность инструктируемого
| Вид инструктажа (первичный, на рабочем мест повторный, внеплановый, целевой)
| Причина проведения внепланового инструктажа
| Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего
| Инструктирующего
| Инструктируемого
| К-во смен (с... по...)
| Стажировку прошел (подпись рабочего)
| Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата)
|