Диагностика

I. Сбор анамнеза

В ходе сбора анамнеза необходимо обращать внимание на наличие хронических заболеваний, иммунодефицитных состояний, которые могут осложняться развитием дисбактериоза. Важно выяснить, были ли у пациента в недавнем прошлом длительные периоды антибиотикотерапии. В большинстве случаев у пациентов с дисбактериозом наблюдается непереносимость определенных пищевых продуктов, могут отмечаться общие аллергические реакции в виде кожного зуда, крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, полиартралгии.

II. Физикальное исследование

Основными проявлениями дисбактериоза являются: диарея, метеоризм, вздутие живота, боли в животе. Кал при дисбактериозе водянистый, плохо смывается со стенок унитаза из-за наличия в нем газов, вырабатываемых бактериями из невсосавшихся углеводов, большого количества жиров (содержание жира в фекалиях превышает 5 г/сут). В результате развития синдрома мальабсорбции у пациентов с дисбактериозом снижена масса тела, наблюдается дефицит витаминов, нарушается минеральный обмен. Признаки гиповитаминозов проявляются изменениями кожи, ее придатков, языка и слизистых оболочек. Обнаруживаются сухость и шелушение кожных покровов, хейлит, глосситы, стоматиты. Могут появляться пигментные пятна на лице, шее, кистях, голенях и стопах. Ногти становятся тусклыми, расслаиваются. Наблюдается истончение и выпадение волос. Могут наблюдаться петехиальные или подкожные кровоизлияния, повышенная кровоточивость десен (вследствие дефицита витамина К). При недостаточности витамина А у больных возникают расстройства сумеречного зрения. Оссалгии характерны для пациентов с дефицитом витамина D. Недостаточность витаминов В1 и Е приводит к парестезиям и нейропатиям. Дефицит кальция может стать причиной возникновения парестезий, судорог, болей в мышцах и костях. У больных с кипокальциемией и гипомагниемией становятся положительными симптомы Хвостека и Труссо. Вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости, характерной для гипокалиемии, обнаруживается симптом «мышечного валика»; пациентов также беспокоит вялость, мышечная слабость. У больных с дефицитом цинка, меди и железа появляется кожная сыпь, развивается железодефицитная анемия, повышается температура тела. В большинстве случаев у пациентов с дисбактериозом наблюдается непереносимость определенных пищевых продуктов, могут отмечаться общие аллергические реакции в виде кожного зуда, крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, полиартралгии.

III. Лабораторные методы диагностики

Лабораторные методы могут быть прямыми (выделение живой флоры из материала) и косвенными (определение продуктов, связанных с жизнедеятельностью флоры).

К прямым методам относятся: посевы и электронная микроскопии кала, тонкокишечного аспирата, биоптатов.

Косвенными методами являются: биохимические анализы кала, дыхательные тесты (водородный, тесты с С-14-гликохолатом, или С-14-Д-ксилозой), газо-жидкостная хроматография фекалий или тонкокишечной жидкости.

a. Посев кала на дисбактериоз

Это самый распространенный метод диагностики.

Для проведения бактериологического анализа кала забор материала из последней порции фекалий производят в стерильную посуду с хорошо притертой резиновой пробкой стерильным инструментом. Срок поступления материала в лабораторию с момента его забора не должен превышать 2 часов, при невозможности доставки допустимо его хранение в холодильнике при температуре +4°С, но не более 6 часов.

В основе анализа – подсчет бактерий, обнаруженных в разведениях определенной массы испражнений (1 г).

Сначала готовится ряд разведений, а затем производится посев на специфические для определяемых бактерий и грибов среды. Производится подсчет содержания определенных микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки, с нормальной и измененной ферментативной активностью, некоторых представителей условно-патогенной флоры, грибов Candida).

Обычно метод предоставляет информацию о 15-20 видах микробов. Число культивируемых кишечных анаэробных бактерий не превышает 7-50% от предполагаемого их истинного количества.

Иногда пациенты сдают кал на анализ на фоне приема бифидо-, лакто- или колисодержащих препаратов, в то время как перед бактериологическим исследованием следует прекратить употребление данных препаратов на срок 2-3 недели.

К недостаткам метода можно отнести длительность выполнения данного анализа, которая в среднем составляет 7-10 дней.

b. Клиническое исследование кала (копрограмма)

Копрограмма косвенно свидетельствует о дисбиотических нарушениях, а выявляемые изменения зависят от наличия и вида той или иной кишечной диспепсии.

При дисбактериозе, сопровождающемся бродильной диспепсией, количество кала значительно увеличено, характер стула – кашицеобразный, пенистый, реакция кала – резко кислая, определяется большое количество крахмала, переваренной и непереваренной клетчатки, йодофильной флоры, жирных кислот, повышено количество выделяемых органических кислот.

При дисбактериозе, протекающем с гнилостной диспепсией, количество кала увеличено, характер стула жидкий, отмечается щелочная реакция кала, в нем много мышечных волокон, крахмала, непереваренной клетчатки, йодофильной флоры.

c. Бактериологическое исследование тощекишечного соскоба, биоптата или аспирата

Этот метод позволяет диагностировать синдром микробной контаминации тонкой кишки (дисбактериоз тонкой кишки).

Диагностически значимым считается бактериальное число, превышающее 10⁵ микроорганизмов на 1 мл содержимого тощей кишки. Метод считается золотым стандартом, но является инвазивной и трудоемкой процедурой, поэтому выполняется редко.

d. Дыхательные тесты

Применяются для экспресс-диагностики бактериальной контаминации тонкой кишки.

i. Дыхательный водородный тест, проводимый с глюкозой или лактулозой.

Принцип метода основан на том, что бактерии толстой кишки способны ферментировать глюкозу или лактулозу, в результате чего высвобождается большое количество газов, в том числе и водород. После этого водород всасывается в кровь и выделяется через легкие. Концентрация водорода измеряется в выдыхаемом воздухе до и после углеводной нагрузки в течение 3 часов каждые 30 мин с помощью газовой хроматографии или электрохимическим методом.

Повышение базального уровня водорода выдыхаемом воздухе и его более раннее появление после углеводной нагрузки свидетельствует о наличии бактериального расщепления субстрата в тонкой кишке.

Незадолго перед проведением теста необходимо исключить курение, психические раздражители, физические нагрузки. Чувствительность составляет 65%, специфичность – 45%.

ii. Дыхательный тест с С-14-гликохолатом, С-14-Д-ксилозой.

Тест с С-14-Д-ксилозой является высокоинформативным. Его чувствительность и специфичность близки к 90%. Доза радиации для пациента минимальная.

e. Биохимические исследования кала

Для нарушений биоценоза характерно появление ферментов щелочной фосфатазы (в норме отсутствует) и энтерокиназы (в норме до 20 единиц), которые у здоровых людей инактивируются в толстой кишке.

f. Газо-жидкостная хроматография фекалий

Метод позволяет оценить вещества, связанные с жизнедеятельностью микрофлоры.

i. Газо-жидкостная хроматография в сочетании с масс-спектрометрией фекалий

Метод позволяет определять до 170 видов бактерий и грибов в различных биологических средах.

g. Морфологическое исследование биоптата тощей кишки

При дисбиотических изменениях кишечного микробиоценоза в биоптате могут выявляться уплощение ворсин энтероцитов и инфильтрация воспалительными клетками собственной пластинки слизистой оболочки кишки.

h. Молекулярные методы

Позволяют определить уникальную последовательность оснований в ДНК, исследовать рибосомальную РНК, которые специфичны для определенных микроорганизмов.

Критерии диагноза.

I. Критерии диагностики дисбактериоза кишечника, основанные на посеве кала на дисбактериоз:

· Снижение содержания или исчезновение бифидофлоры.

· Снижение содержания полноценной кишечной палочки.

· Увеличение содержания штаммов гемолитической кишечной палочки.

· Изменение общего количества кишечной палочки.

· Наличие условно-патогенных энтеробактерий.

· Изменение количества энтерококков.

Для дисбактериоза характерно наличие не менее 3 критериев, стойко сохраняющихся при трехкратном анализе.

Золотым стандартом считается бактериологическое исследование тощекишечного соскоба, биоптата или аспирата.

II. Микробиологические критерии дисбактериоза:

· Нарастание количества условно-патогенных микроорганизмов одного или нескольких видов в кишечнике при нормальном количестве бифидобактерий.

· Нарастание одного или нескольких видов условно-патогенных микроорганизмов при умеренном снижении (на 1-2 порядка) концентрации бифидобактерий.

· Снижение содержания облигатных представителей микробиоценоза (бифидобактерий и/или лактобацилл) без регистрируемого увеличения количества сапрофитной или условно-патогенной микрофлоры кишечника.

· Умеренное или значительное (менее10 ⁷ ) снижение содержания бифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями в аэробной микрофлоре: редукцией лактобацилл, появлением измененных форм кишечной палочки, обнаружением одного или нескольких представителей условно-патогенных микроорганизмов высоких титрах (до 10 ⁷ -10 ⁸ КОЕ/г).

Поиск по сайту: