Диагностика. Диагностика ушного шума в обязательном порядке предполагает конкретизацию характера шума (шум в ушах

Диагностика ушного шума в обязательном порядке предполагает конкретизацию характера шума (шум в ушах, шум в голове) и дифференциацию с позиции современной классификации, базирующейся на ранее описанных понятиях объективного и субъективного шума.

Трудности в изучении субъективного шума в ушах обусловлены проблемами его регистрации, поэтому так важна в клинической практике описательная методика, которая использовалась еще в IX веке. Так, для шума "периферического" генеза характерно сочетание с тугоухостью, преимущественно односторонний характер и возможность гиперакузии. Шум по типу скрежета, треска, лопанья пузырьков отмечается при экссудативном отите, адгезивном отите, отосклерозе. Звон в ушах связывают с поражением кортиева органа и волокон слухового нерва. Еще в 1901 г. F.Castex писал, что низкочастотный шум свойствен евстахииту, свистящие шумы - рубцовым изменениям в барабанной полости и анкилозу стремени. У пациентов, страдающих болезнью Меньера, во внеприступном периоде шум бывает преимущественно низкой тональности, перед приступом и во время приступа резко усиливается и приобретает свистящий или звенящий характер. Аналогичную картину можно наблюдать у больных отосклерозом после стапедопластики в случае развития послеоперационного синдрома раздражения лабиринта.

При беседе с пациентом необходимо выяснить локализацию шума в ушах. У сурдологических больных шум обычно локализуется непосредственно в больном ухе (ушах) - ушной шум. Ощущение шума в голове, как правило, исключает патологию уха, в то время как ушной шум не исключает наличие патологического процесса в полости черепа. Так, шум в ушах и в затылочной области характерен для процессов в задней черепной ямке, причем при асимметрично расположенных опухолях задней черепной ямки и невриноме VIII п. шум односторонний. При супратенториальных опухолях шум может ощущаться больными во лбу, темени, висках.

Объективный ангиогенный шум выслушивается фонендоскопом (в лобно-височной, лобно-теменной, позадиушной области, вокруг глазницы) и имеет пульсирующий, шипящий, синхронный с пульсом характер. Шум, обусловленный миоклоническими подергиваниями m. tensor tympani et m. stapedius, сокращениями мышц мягкого неба зачастую интенсивный, напоминает хруст снега, стрекотание кузнечика, слышен даже на расстоянии от больного.

Обследование больного, страдающего ушным шумом, помимо стандартного осмотра ЛОР-органов, включает исследование слуха при помощи методик субъективного аудиологического исследования (тональная пороговая аудиометрия, ультразвуковая аудиометрия, акустическая импедансометрия, объективное аудиологическое исследование: регистрация акустических коротколатентных стволовых вызванных потенциалов (КСВП) и экстратимпанальная электрокохлеография (ЭкоГ)). Обязательным следует считать исследование гемостатических показателей (анализ крови общеклинический и биохимический (липидный спектр, холестерин), коагулограмма, гормональный статус) и гемодинамических параметров брахеоцефальных сосудов (дуплексное, триплексное сканирование, МР-ангиография). Актуальны микроотоскопия и эндоскопическая назофарингоскопия. Обследование предполагает проведение МРТ шейного отдела позвоночника, рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, МРТ головного мозга, при односторонней тугоухости – с контрастным усилением для верификации акустической невриномы. Сохраняя особую онкологическую настороженность при односторонних кохлеовестибулярных нарушениях, не следует забывать о возможности двустороннего патологического процесса при синдроме Гарднера — Тернера (двусторонняя невринома n.statoacusticus (VIII). Периферические нейрофибромы).

Используемые методы обследования пациента призваны дополнить клиническую картину с целью установления причины возникновения шума и определения лечебной тактики. Тщательно проведенное обследование позволяет верифицировать опухоли головного мозга, акустическую невриному, остеодистрофические изменения шейного отдела позвоночника, системные и психоневрологические заболевания (рассеянный склероз, шизофрения, депрессивные состояния).

Индивидуальный подход к пациенту с ушным шумом требует выявить коморбидные заболевания, учитывать характер его эмоционального профиля, опрелить наличие неблагоприятных профессиональных и бытовых факторов (производственные шум, вибрация, нерациональное использование акустической аппаратуры, интенсивная зрительная нагрузка, бытовая и производственная интоксикация, применение ототоксических лекарственных препаратов), выявлять и лечить сопутствующие заболевания, этиопатогенетически связанные с патологией внутреннего уха (сердечно-сосудистая патология: артериальная гипертония и гипотония, анемии, обменные, аллергические и вегетативные нарушения, болезни эндокринной и выделительной системы).

Лечение.

Лечение шума в ушах представляет сложную проблему, решение которой требует от врача высокого профессионализма, упорства и терпения. Это обусловлено тем, что шум является симптомом многих заболеваний, и определить истинную причину его возникновения не всегда представляется возможным. Вместе с тем, безусловно, успешное лечение основного заболевания, вызвавшего ушной шум, дает наиболее стабильный положительный результат. Для лечения ушного шума было использовано большое количество видов и способов лечения. Лечебные методы, используемые при шуме в ушах, можно подразделить на консервативные и хирургические.

Наиболее часто используют консервативные мероприятия, к которым относятся медикаментозные, физические, психотерапевтические методы.

Рациональная комплексная терапия - непременное условие повышения эффективности лечения больных с ушным шумом. Современная фармакотерапия ушного шума предполагает возможность использования целого ряда лекарственных препаратов различных групп, разного механизма действия и включает вазоактивные, ноотропные препараты, витамины, антидепрессанты, транквилизаторы и мышечные ре­лаксанты, противосудорожные препараты, анестетики, антигистаминные препараты, сосудорасширяющие, диуретики, гомеопатические средства и др. Препараты, нормализующие кровоснабжение и энергетические процессы в слуховом анализаторе.

Наиболее эффективны при ангиогенных кохлеарных нарушениях. Терапевтический эффект реализуется спустя несколько дней или недель приема препарата. Обладают минимальными побочными действиями (уровень доказательности IV). К этой группе относятся препараты, широко используемые в клинической практике:

· производное барвинка – винпоцетин улучшает мозговое кровообращение, снижает агрегацию тромбоцитов, оказывает сосудорасширяющее действие. Несколько повышает потребность сердца в кислороде, в связи с чем не назначается при стенокардии, остром инфаркте миокарда, аритмиях;

· производные ginko biloba - EGb 761 препарат растительного происхождения, улучшает обменные процессы и реологические свойства крови. Egb 761 эффективен у пациентов с непродолжительным ушным шумом. Обладает легким стимулирующим и антидепрессивным действием. Данные неоднозначны в плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях.

· производное спорыньи – Dihydroergocryptine+Caffeine входящий в состав препарата альфа-дигидроэргокриптин - дигидрированное производное спорыньи - блокирует a₁- и a₂-адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудов. Оказывает стимулирующее влияние на допаминергические и серотонинергические рецепторы ЦНС. При применении препарата уменьшается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижается проницаемость сосудистой стенки, улучшаются кровообращение и процессы метаболизма в головном мозге, повышается устойчивость тканей мозга к гипоксии. Кофеин оказывает стимулирующее действие на ЦНС, главным образом, на кору головного мозга, дыхательный и сосудодвигательный центры. Повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает чувство усталости.

· циннаризин, флунаризин - блокатор «медленных» кальциевых каналов, обладают антигистаминным действием. Улучшают вестибулярный, периферический коронарный и, в целом, мозговой кровоток, а также повышают устойчивость к гипоксии. Необходимо учитывать, что на фоне приема этих препаратов возможно усиление депрессии и прогрессирование паркинсонизма.

· триметазидина дигидрохлорид - повышает устойчивость тканей к гипоксии, поддерживая их энергетический метаболизм. Улучшает лабиринтный, коронарный и в мозговой кровоток, повышает устойчивость к гипоксии. Эффективен при сочетании периферического кохлеовестибулярного синдрома и сердечной патологии.

2. Препараты, модулирующие гистаминэргическую передачу - производные гистамина – бетагистина дигидрохлорид. Оказывает модулирующее влияние на гистамин - и серотонинэргические синапсы. Эффективны при кохлеовестибулярных расстройствах при шуме в ушах и голове. Бетагистина дигидрохлорид обладает минимумом побочных эффектов, хорошо переносится пациентами любого возраста (уровень доказательности IV). Препарат не назначают при феохромоцитоме, обострении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при бронхиальной астме.

3. Нейролептики - производные фенотиазина: аминазин. Механизм действия основан на выраженном седативном эффекте и блокировании патологической вегетативной афферентации на сегментарном (парасимпатические ядра) и супрасегментарном уровне (корковые отделы анализатора). Прием препаратов ограничен из-за нейроэндокринных нарушений (ожирение, галакторея, аменорея), у пожилых пациентов вследствие высокого риска миостатических и ортостатических расстройств. Не назначаются работникам потенциально опасных профессий (водители, диспетчеры) (уровень доказательности IV).

4. Транквилизаторы (диазепам) - блокируют афферентацию на супрасегментарном уровне (лимбико-ретикулярный комплекс, корковый отдел слухового анализатора). Назначают в комплексной терапии ушного шума, при невротических расстройствах, нарушении сна (уровень доказательности IV).

5. Снотворные (фенобарбитал) - оказывают выраженный седативный и снотворный эффект, используются в качестве препарата второй очереди (уровень доказательности IV);

6. Психостимуляторы (сиднокарб, кофеин) - оказывают функциональное противодействие усилению парасимпатической афферентации. Монотерапия не дает выраженного эффекта в отнощении ушного шума, поэтому обосновано совместное применение их с холиноблокаторами, антигистаминными препаратами и нейролептиками, что, с одной стороны, потенцирует их эффект, с другой - уменьшает побочное действие (уровень доказательности IV).

7. Комплекс витаминов группы В –. нейротропные витамины группы В оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов и двигательного аппарата. Тиамин (витамин В₁) играет ключевую роль в метаболизме углеводов, а также в цикле Кребса с последующим участием в синтезе ТПФ (тиамин пирофосфат) и АТФ (аденозин трифосфат). Пиридоксин (витамин В₆) участвует в метаболизме белка и, частично, в метаболизме углеводов и жиров. Физиологической функцией обоих витаминов является потенцирование действия друг друга, проявляющееся в положительном влиянии на нервно-мышечную и сердечно-сосудистую системы. При дефиците витамина В₆широко распространенные состояния дефицита быстро купируются после введения этих витаминов. Цианокобаламин (витамин В₁₂) участвует в синтезе миелиновой оболочки, стимулирует гемопоэз, уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы, стимулирует нуклеиновый обмен через активацию фолиевой кислоты. Лидокаин - местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии (терминальную, инфильтрационную, проводниковую) (уровень доказательности IV).

Среди физических методов лечения выделяют светолечение, электролечение, воздействие ультразвука, механотерапию.

Светолечение – применение инфракрасного и ультрафиолетового излучения для улучшения кровоснабжения и лимфообращения в органе слуха, общего тонизирующего и раздражающего действия. В качестве источников лучистой энергии применяются лампа «инфраруж» или ЛИК (лампа инфракрасных лучей), рефлектор А. В. Минина, лампа соллюкс, ртутно-кварцевая лампа и др. Электролечение – токи УВЧ, токи д'Арсонваля, диатермия, фарадизация, гальвани­зация, франклинизация, ионофорез и другие. Токи д'Арсонваля – это легкие касательные движения вакуумным электродом в области сосцевидного отростка, при которых появляется искра. Применяются при интенсивных субъективных ушных шумах, связанных с поражением звуковоспринимающего аппарата, лабиринтопатиях и оталгиях, так как эти токи оказывают нормализующее влияние на сосудодвигательные нервы, а тем самым и на васкуляризацию нервных элементов периферического рецептора органа слуха. Фарадизация – производится специальными электродами, один из которых вводится через соответствующую половину носа в устье евстахиевой трубы, а второй соприкасается с кожными покровами кисти больного. Регулировка силы тока производится по субъективному ощущению пациента и наличию сократительных движений мышц. Методика целесообразна при наличии ушных шумов и тугоухости на почве катарального воспаления среднего уха и отосклероза.

Ионофорез - метод физического лечения, основанный на введении ионов лекарственных веществ на различную глубину тканей при помощи постоянного тока. Ионофорез показан при заболевании органа слуха и наличии субъективных ушных шумов, обусловленных поражением звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. По литературным данным, ионофорез салицилатов, йодистых препаратов и других средств в значительном количестве случаев обусловил удовлетворительный лечебный эффект у больных, страдающих субъективным ушным шумом.

Для лечения субъективных ушных шумов при различных формах ушной патологии применяется ультразвук по специальной методике с использованием средних дозировок 1,5-3 Вт/см². Глубина проникновения ультразвуковых колебаний в ткани организма находится в зависимости от часто­ты этих колебаний. Наиболее целесообразно применение ультразвуковых колебаний с частотой в пределах 800-1000 кГц. Скорость распространения ультразвуковых колебаний в тканях близка к скорости их распространения в воде. Механическое воздействие на ткани при их озвучивании определяется как «микромассаж» клеточных элементов ткани. Действие ультразвуковых колебаний, повышая степень диспер­сности тканевого биоколлоида, повышает проницаемость оболочек и мембран, что влечет за собой соответствующие изменения в жизнедеятельности тканей (уровень доказательности IV).

Механотерапия включает продувание ушей баллоном Политцера, пневмомассаж барабанной перепонки, козелковый массаж, массаж области сосцевидных отростков, затылка и заднебоковых отделов шеи, вибромассаж, а также акустический массаж. Воздействие этих процедур направлено на увеличение подвижности барабанной перепонки, цепи слуховых косточек и лабиринтных окон. Кроме того, под влиянием указанных методов лечения наступает улучшение кровоснабжения и лимфообращения органа слуха, рефлекторное действие на центральные отделы слухового анализатора (уровень доказательности IV).

Звукоактивирующая терапия (реэдукация) - воздействие звуковых раздражителей, которые соответствуют частотному спектру ушного шума пациента. В настоящее время для реэдукации тугоухих применяются специальные сурдотерапевтические установки, в которых имеется возможность подачи пациенту тонов определенного характера и речи определенного уровня громкости, что осуществляется наличием в установке кенотрона, тонвариатора, активатора и микротелефонного устройства. При помощи кенотрона можно получать постоянный звук низкой тональности (50-100 Гц), использование активатора дает возможность получать звук частотой 128, 256, 512, 1024 и 2048 Гц, а применение тон-вариатора обусловливает постепенное изменение тональности звука низкой частоты в диапазоне от 64 до 256 Гц, средней частоты - от 256 до 1024 Гц и высокой частоты - от 1024 до 4096 Гц. Микротелефонная система может быть использована для проведения слуховых упражнений шепотной и разговорной речью. Проводят ежедневные тональные процедуры длительностью 2 мин и речевые 10-минутные с перерывом между ними в 5-10 мин. Курс лечения обычно составляет 1-2 мес. (уровень доказательности IV).

Рефлексотерапия (классическая акупунктура) выполняется в виде двух-трех курсов по 10 сеансов, при этом интервал между первыми двумя курсами составляет 3-4 недели, между вторым и третьим курсами – один-два месяца. Рецептура включает воздействие на корпоральные точки верхних и нижних конечностей в сочетании с аурикулярными точками: зона противокозелка (точки ствола мозга, коры головного мозга, лба, височной области); точка шэнь-мэнь; точка почки. Также производится воздействие на периаурикулярные точки соответствующих меридианов, точки шеи – проекции магистральных сосудов (уровень доказательности IV).

Психотерапия занимает существенное место в лечении и реабилитации больных с ушным шумом. В настоящее время широко используются два направления: ретренинг-терапия ушного шума (Tinnitus Retraining Therapy, TRT) и когнитивно-поведенческая психотерапия. Ретренинг-терапия включает в себя комбинацию длительного воздействия внешнего источника звука и обучения пациента. Преследуемая цель – сделать ушной шум привычным и незначимым для организма.

Методика включает: использование аудиомаскеров (белый шум, шум моря и пр.); занятия с психотерапевтом; физические упражнения (йога, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, аутотренинг, расслабляющие упражнения и пр.) (уровень доказательности IV).

Существуют промышленно выпускаемые аудиомаскеры. Это приборы, воспроизводящие различные звуки окружающей среды, помогающие пациенту отвлечься от собственного ушного шума. Иногда с этой целью используются персональные аудиодиски, которые изготавливаются для больного путем записи различных музыкальных произведений с изменениями акустических характеристик в соответствии с частотой и интенсивностью тиннитуса (рецептивная терапия музыкой) (уровень доказательности IV).

Слухопротезирование. Если ушной шум сочетается со снижением слуха (даже невысокой степени), целесообразно слухопротезирование. Слуховой аппарат при этом дает положительные результаты за счет естественного маскирования собственного шума пациента более громкими сигналами окружающей среды. Дополнительной возможностью для борьбы с тиннитусом является встраивание в слуховой аппарат маскера шума (уровень доказательности IV).

Хирургическая тактика предполагает два вида хирургических вмешательств. Первая группа хирургических методов предполагает воздействие на шейные симпатические узлы, паравертебральные нервные образования малого поверхностного каменистого нерва и нервы барабанной полости. Вторая группа оказывает непосредственное воздействие на различные структуры органа слуха.
Объем и характер хирургических вмешательств различен и определяется причиной возникновения ушного шума: тимпаносимпатэктомия и перерезка барабанной струны, предложенная Лемпертом в 1946 г., экстирпация звездчатого узла, резекция симпатического ствола, перикаротидная симпатэктомия. Слухоулучшающие операции (тимпанопластика, стапедопластика) способствуют устранению или уменьшению ушного шума. Проводятся вмешательства, оказывающее рефлекторное воздействие на орган слуха: исправление патологического прикуса и патологии височно-нижнечелюстного сустава, кристотомия и подслизистая резекция перегородки носа (уровень доказательности IV).

Список литературы.

1. Алексеева Н. С. Периферические кохлеовестибулярные синдромы, обусловленные вертебробазилярной недостаточностью // Южно - Российский медицинский журнал. – 2003. – №4. – С 25 – 29.

2. Алексеева Н. С. Кохлеовестибулярные синдромы при вертебрально-базилярной недостаточности // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2004. – № 10. – С.16 – 21.

3. Бабияк В. И., Гофман В. Р., Накатис Я. А. Нейрооториноларингология: Руководство для врачей. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 728 с.

4. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М.: Медицина, 1990.

5. Брюс У. Джафен, Элен К. Старк (под редакцией член-корр. РАМН Овчинникова Ю. М. Секреты оториноларинологии (перевод с английского). «Бином», Москва, 2001, 591 с.

6. Велицкий А.П. Ушные шумы. «Медицина»,Ленинград, 1978, 183с.

7. Голубовский, О.А. Субъективный ушной шум и гиперакузия. Лечение флюктуирующими токами // Вестн. оториноларингологии. – 2000. - № 5. – С. 43-47

8. Красюк А.А., Кунельская Н.Л., Левина Ю.В. Коррекция психосоматических расстройств, обусловленных кохлеовестибулярными нарушениями. Материалы 3-го Международного конгресса. "Восстановительная медицина и реабилитация 2006". М.,2006; 114.

9. Кунельская Н.Л., Камчатов П.Р., Гулиева А.Э. Кохлеовестибулярные нарушения, обусловленные дисциркуляторной энцефалопатией. «Российская оториноларингология», Приложение №1 2008, Материалы Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии. Достижения и перспективы. Санкт-Петербург, 2008, с. 304-309.

10. Лопотко, А.И. Шум в ушах / А.И. Лопотко, Е.А. Приходько, А.М. Мельник; под ред. А.И. Лопотко. – СПб., 2006. – 278 с.

11. Морозова С.В., Павлюшина Е.М., Аксенова О.В. Шум в ушах: основные принципы диагностики и лечения. Consilium medicum, 2006, т.8, №10, с.5-10.

12. Солдатов, И.Б. Шум в ушах как симптом патологии слуха / И.Б. Солдатов, А.Я. Маркин, Н.С. Храппо. – М.: Медицина, 1984. – 231 с.

13. Цзинь Це, Ху Чжангуй, Цзинь Чжэньхуа. Универсальная Цигун-терапия. СПб.: Янус, 2000; 37-49, 218-20.

14. Шемпелева Л.Э., В.А.Фролов, С.В.Морозова, А.С.Лопатин Применение мануальной терапии в комплексном лечении хроническиих периферических кохлеовестибулярных нарушений. Тезисы доклада Материалы ХУШ съезда оториноларингологов России. Санкт-Петербург, 2011, т. 2, с.172-175.

15. Abdul-Baqi, K. Objective high-frequency tinnitus of middle-ear myoclonus / K. Abdul-Baqi // J. Laryngol. Otol. – 2004. – Vol. 118, № 3. – P. 231-233.

16. Andersson, G. Masking of tinnitus and mental activity / G. Andersson, A. Khakpoor, L. Lyttkens // Clin. Otolaryngol. – 2002. – Vol. 27, № 4. – P. 270-274.

17. Baguley, D.M. Current perspectives on tinnitus / D.M. Baguley, D.J. McFerran // Arch. Dis. Childhood. – 2002. – Vol. 86, № 3. – P. 141-143.

18. Baguley, D.M. Factor analysis of the Tinnitus Handicap Inventory / D.M. Baguley, G. Andersson // Am. J. Audiol. – 2003. – Vol. 12, № 1. – P. 31-34.

19. Brosch, S. Myoclonus of the middle ear. A rare, differential diagnosis for objective tinnitus / S. Brosch, H. Riechelmann, H.S. Johannsen // HNO. – 2003. – Vol. 51, № 5. – P. 421-423.