Лечение риногенных орбитальных осложнений

Необходимо воздействие на первичный очаг заболевания, т.е. на воспаленную придаточную пазуху носа. Меры по воздействию только на пораженные веки или глазницу обречены на неудачу. Орбитальные осложнения при остром синуите не всегда требуют хирургического лечения. Терапия зависит от характера поражения глазницы и околоносовых пазух.

При поражении лобной пазухи (фронтите) по показаниям осуществляют её трепанопункцию с введением антибактериальных средств.

Местное лечение, особенно в начале заболевания, заключается в пункциях пазух, анемизации слизистой оболочки среднего носового хода (не менее 4-5 раз в сутки), а у детей раннего возраста в отсасывании содержимого из носовых ходов. Назначаютфизиотерапевтические методы лечения, противовоспалительную терапию, антибиотики широкого спектра действия (мицерин и др.).

При поражении лобной пазухи по показаниям осуществляют её трепанопункцию с введением антибактериальных средств, резекцию гипертрофированных, полипозно-измененных носовых раковин либо эндоназальное вскрытие клеток решетчатой пазухи, используют УВЧ-терапию. Если консервативное лечение безуспешно или симптомы нарастают, выполняют операцию на соответствующей придаточной пазухе носа.

Абсцессы век и субпериостальные абсцессы глазницы вскрывают разрезами, идущими параллельно глазной щели. Одновременно производят радикальную операцию на поражённой пазухе.

При флегмоне орбиты осуществляют диагностическую пункцию, вскрытие пораженной околоносовой пазухи с удалением содержимого орбиты. Если в обнажённой периорбите обнаруживают свищ, проникать в глазницу предпочтительнее через него. В раннем детском возрасте при флегмоне орбиты первичным очагом, как правило, оказывается верхнечелюстная или решетчатая пазуха. Последнюю вскрывают наружным подходом, верхнечелюстную — через нижнеглазничную стенку. В период прорезывания постоянных зубов (в возрасте 6-11 лет) радикальная операция на верхнечелюстной пазухе нежелательна, лучше ограничиться эндоназальным вмешательством. При срочных показаниях к радикальной гайморотомии в этом возрасте трепанацию наружной стенки пазухи производят как можно выше, т.е. дальше от альвеолярного отростка и вблизи края грушевидного отверстия. С 12-летнего возраста показания к хирургическому вмешательству на верхнечелюстной пазухе можно ставить шире.

Абсцесс глазницы дренируют наружным подходом. При наличии гнойника в орбите и поражении клеток решетчатой пазухи последняя подлежит вскрытию только наружным способом. При негнойном поражении глазницы и остром воспалении околоносовых пазух у детей, особенно младшего возраста, в основном проводится консервативная терапия. При негнойном поражении глазницы и хроническом воспалении околоносовых пазух необходимы щадящие хирургические вмешательства с учетом возрастных особенностей развития указанных пазух.

При гнойном процессе в глазнице и околоносовых пазухах производят широкое вскрытие пораженных пазух с одновременным дренированием гнойника в глазнице или через оперированную пазуху с дополнительной орбитотомией на фоне массивной противовоспалительной терапии. Эндоназальное вмешательство в этих случаях недопустимо. Понижение зрения является строгим показанием к срочному хирургическому вмешательству на пораженных околоносовых пазухах.

Риногенные внутричерепные осложнения: гидроцефалия, арахноидит, серозный и гнойный менингит, менингоэнцефалит, экстра- и субдуральный абсцесс мозга, тромбоз кавернозного и верхнего продольного синусов. Иногда одна форма осложнения переходит в другую. Возможно сочетание нескольких форм одновременно.

Гидроцефалия может быть первичной и вторичной и характеризуется отеком оболочек головного мозга с явлениями ликворной гипертензии, увеличением количества ликвора, повышением давления спинномозговой жидкости и понижением содержания белка при неизменённом цитозе. Головная боль обычно бывает в области лба и виска. Возможны тошнота, рвота, расстройство зрения, застойные соски зрительных нервов, поражения отводящего, глазодвигательного, тройничного и обонятельного нервов, эпилептиформные припадки, параличи.

Арахноидит бывает в виде слипчивой, кистозной и смешанной форм. Характерная локализация — передняя черепная ямка, оптико-хиазмальная область, реже задняя черепная ямка, выпуклая поверхность мозга. Отсюда разнообразная неврологическая симптоматика при этом заболевании.

Арахноидит оболочек головного мозга является следствием перенесённых травм или сопутствующих инфекционныхзаболеваний головного мозга или придаточных пазух носа.

Если воспалительный процесс локализуется в передней черепной ямке, очаговых неврологических симптомов не отмечается; характерна боль в области лба, переносицы. Оптико-хиазмальный арахноидит сопровождается нарушением остроты и полей зрения, а позже атрофией зрительного нерва; возможны пароксизмы, параличи глазодвигательного и (реже) отводящего нервов, боль во лбу, орбите. Базальный арахноидит с вовлечением в процесс тройничного нерва характеризуется болью в одной половине лица. Для арахноидита задней черепной ямки типично нарушение координации в виде атаксии, адиадохокинеза. Риногенный арахноидит не всегда сопровождается изменениями в спинномозговой жидкости; возможны умеренный плеоцитоз и небольшое увеличение количества белка.

На зрительные нервы при оптико-хиазмальном арахноидитеоказывают воздействие механические факторы (сдавление спайкам), а также переход на их миелиновую оболочку воспалительного процесса и расстройство кровообращения.

Серозный менингит характеризуется острым началом, слабовыраженными менингеальными симптомами, повышением давления спинномозговой жидкости.

Гнойный менингит встречается чаще, чем другие формы внутричерепных осложнений. Ему свойственны острое начало, высокая температура тела, головная боль с тошнотой и рвотой, менингеальный синдром с высоким плеоцитозом, иногда судорогами, положительными симптомами Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, вовлечение в процесс черепных нервов (чаще VI, VII пар) с психомоторным возбуждением, бредом, потерей сознания. Спинномозговая жидкость уже в 1-е сутки становится гнойной, вытекает под большим давлением, количество клеточных элементов увеличивается до нескольких тысяч в 1 мм3, содержание белка иногда достигает 1-3%, количество сахара снижается до 10-15 мг%, содержание хлоридов — до 350-450 мг%.

Менингоэнцефалит развивается остро, сопровождается головной болью, рвотой, менингеальными знаками, судорогами, нарушением сознания. Менингеальный синдром дополняется очаговыми симптомами: появляются судороги, изменяются кожные и сухожильные рефлексы на фоне патологических. Давление спинномозговой жидкости и цитоз повышаются.

Эпидуральный абсцесс чаще возникает контактным путём в результате поражения лобной, решетчатой или клиновидной пазухи. Он может протекать бессимптомно и обнаруживается случайно при операции. Иногда бывают головная боль, рвота, затруднено отведение глазного яблока кнаружи, ослаблен роговичный рефлекс, возникают поперхивание, гнусавость.

Субдуральный абсцесс чаще появляется гематогенным путём, реже — контактным, особенно при наличии экстрадурального абсцесса. Он характеризуется нарастающей головной болью, которая не снимается медикаментозными средствами. Возможны судороги, парезы конечностей, иногда моторная афазия при левосторонней локализация гнойника (у правшей). В спинномозговой жидкости увеличивается содержание белка и клеток.

Абсцесс мозга чаще локализуется в лобной доле мозга и обусловлен обострением хронического гнойного фронтита. Характерны повышение температуры тела, головная боль, рвота, отсутствие аппетита, общая слабость. Могут отмечаться расстройства психики, нарушение статики, появление патологических рефлексов (хватательного и сосательного), снижение интеллекта и памяти.

Иногда в поведении больных появляются грубость, шутовство, они совершают нелепые поступки, отмечаются прожорливость, неопрятность. При локализации гнойника в левой лобной доле мозга (или височной у правшей) могут наблюдаться расстройства речи. В случае инкапсулированного абсцесса в спинномозговой жидкости появляется белково-клеточная диссоциация, ликвор вытекает под давлением. Если абсцесс мозга сочетается с менингитом, преобладают симптомы последнего. Ухудшение общего состояния, отставание пульса от температуры тела после исчезновения менингеальных симптомов и санации ликвора чаще свидетельствуют об абсцессе.

Тромбоз кавернозного и верхнего продольного синусов может наблюдаться при гнойном заболевании придаточных пазух носа, травмах, фурункуле носа. Характерно тяжёлое общее септическое состояние: высокая температура интермиттирующего характера, озноб, головная боль, слабость, менингеальные симптомы. Тромбоз кавернозного синуса проявляется отечностью век и конъюнктивы, экзофтальмом, параличами глазных мышц. Тромбоз верхнего продольного синуса у детей бывает редко.

Поиск по сайту: