Заболевания сетчатки глаза сосудистого происхождения

Проблема патологии сосудистой системы глаза является одной из наиболее актуальных проблем офтальмологии, т.к. почти все основные заболевания глаз или вызываются нарушением сосудистой циркуляции в глазу, или же приводят к расстройствам сосудистой системы глаза.

С позиции нарушения сосудистой циркуляции рассматриваются в настоящее время такие серьезные заболевания глаз, ведущие подчас к неизлечимой слепоте.

Мы живем в век сосудистых заболеваний. Возрастной износ сосудов чаще всего дает о себе знать в виде так называемого склероза. Сосуд постепенно сужается, ток крови по нему сокращается все больше и больше. В конце концов в этом месте образуется сгусток крови - тромб. Иногда такой тромб может полностью закупорить сосуд - происходит тромбоз сосуда. Бывает, что непроходимость сосуда возникает и в результате резкого его сокращения - спазма (даже и без склероза). Но чаще всего склероз сосуда, органическое его поражение сочетаются со спазмом, то есть функциональным его поражением.

Сосудистые заболевания глаз постепенно выходят на первое место среди причин неизлечимой слепоты. Существует большое количество форм болезни, но центральным звеном в большинстве из них является непроходимость сосуда или недостаточный по интенсивности ток крови по нему. В зависимости от степени этой недостаточности кровообращения и возникают различные формы сосудистых заболеваний органа зрения.

От недостаточности кровообращения в глазу страдает в первую очередь самая важная часть глаза - светочувствительный слой сетчатки. Все функции глаза в конечном итоге должны обеспечивать нормальное функционирование сетчатки. Строение сетчатки очень сложно, и требования к кровоснабжению в ней очень высоки.

Непроходимость сосуда сетчатки может развиться в артериальных и венозных стволах: в первом случае страдает приток, во втором - отток крови. Форма тромбоза в сосудах сетчатки имеет большое практическое значение в отношении клинического течения заболевания и прогноза сохранения и восстановления зрительных функций.

При артериальной непроходимости, если она полная и касается главного ствола - центральной артерии сетчатки, зрение исчезает в несколько секунд, т.к. сетчатка не переносит отсутствия кислорода. Глазное дно становится белым - обескровленным. Если кровообращение не восстанавливается, то в сетчатке, не получающей крови, так же, как и в мозге, быстро развивается состояние аналогичное инфаркту.

"Инфаркт глаза" в отличие от инфаркта сердечной мышцы приводит к гибели нервных клеток сетчатки, которые не восстанавливаются. Это, в свою очередь, ведет к необратимой потере зрения. Лечение инфаркта глаза очень сложно. Главное здесь - начать лечение как можно раньше, чтобы предотвратить гибель нервных элементов сетчатки (палочек и колбочек); успех дела тут могут решать минуты и даже секунды.

В таких случаях необходимы экстренные меры: надо немедленно снять спазм сосуда, ввести в кровь вещество с целью растворения кровяного сгустка, закупорившего сосуд, и вещество, препятствующее дальнейшему образованию сгустков крови. Вещества эти относятся к группе антикоагулянтов и тромболитиков.

Венозная непроходимость сосудов сетчатки встречается гораздо чаще артериальной. Течение и прогноз ее в отношении сохранения и восстановления зрительных функций более благоприятные.

Клиническая картина тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей типична: глазное дно напоминает картину раздавленного помидора - врач видит множество мелких и крупных кровоизлияний по всему глазному дну. Происходит это от того, что главный венозный ствол, по которому обычно оттекает кровь, закупорен, а приток крови по артериям продолжается. Кровь, не найдя выхода, начинает просачиваться через стенки сосудов наружу. Некоторые мелкие сосуды могут даже лопнуть, не выдержав напора крови. В сетчатке также развивается значительный отек ее. Если не приняты экстренные меры, то все указанные изменения в сетчатке могут привести к необратимым ее изменениям со значительной потерей зрительных функций.

Следует подчеркнуть, что закупорка вен сетчатки чаще всего возникает на фоне таких системных заболеваний, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, множественный склероз.

В происхождении тромбоза центральной вены сетчатки, как и других сосудистых тромбозов, лежат три основных взаимосвязанных фактора. Это изменение сосудистой стенки, нарушение скорости тока крови (гемодинамические изменения) и, наконец, физико-химические изменения в самой крови.

Вопросы свертывания крови и тромбообразования привлекают большое внимание теоретиков и клиницистов в связи с огромным практическим значением их для современной медицины в целом и клинической офтальмологии в частности. Резкое нарушение в системе свертывания крови как в сторону снижения (кровоточивость), так и в сторону повышения его (тромбозы) имеет сложный механизм и определяет в известной мере возникновение, течение и прогноз тромбозов и кровоизлияний в сосудах сетчатки.

Многие стороны этого весьма сложного и важного для организма биологического процесса не получили еще полного научного разрешения. Нормализация свертывания крови с помощью лекарств - важное средство профилактики и лечения тромботических и геморрагических состояний сосудов сетчатки глаза. Характер веществ, способных оказывать влияние на свертываемость крови, чрезвычайно разнообразен.

В клинической офтальмологии с целью лечения и профилактики тромбообразования в сосудах сетчатки применяют антикоагулянты - вещества, угнетающие активность свертывающей системы крови. К антикоагулянтам относятся гепарин и его синтетические аналоги.

Гепарин используют при всех видах закупорки сосудов сетчатой оболочки глаз, а также при всех ангиосклеротических и дистрофических процессах сосудов сетчатки. Дозировку и методы введения препарата определяет врач-офтальмолог в зависимости от характера заболевания.

Использование антикоагулянтов не всегда является достаточным для лечения острой закупорки сосуда сетчатки, т.к. антикоагулянты не могут вызвать растворение уже образовавшегося тромба. Исследователями открыты новые препараты, способные вызывать растворение (лизис) уже образовавшегося фибринового сгустка крови.

Растворение фибринового сгустка крови получило название "фибринолизис". Препараты, предназначенные для внутрисосудистого растворения тромба, обладают фибринолитическим действием, т.е. способны растворять внутрисосудистые тромбы, состоящие в основном из нитей фибрина. К таким препаратам относятся фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, которые нашли применение в клинической офтальмологии.

При подборе соответствующих антитромботических лекарственных средств в лечении тромбозов врач руководствуется соответствующими показателями состояния свертывающей системы крови и характером тромбозов.

Таким образом, в последнее время при лечении тромботических состояний сосудов сетчатки, которое раньше было малоэффективным, получили широкое распространение препараты, регулирующие механизмы свертывания крови. Это препараты, обладающие антикоагулянтными, фибринолитическими, дезагрегационными свойствами. Чтобы не навредить больному и правильно назначить такие препараты, врач тщательно выясняет показания к их применению в зависимости от формы, тяжести и длительности болезненного процесса.

Наиболее часто препараты вводятся местно - под конъюктиву глазного яблока, ретробульбарно, т.е. за глазное яблоко в область выхода основных сосудистых стволов - центральной артерии и вены сетчатки и зрительного нерва, либо с помощью физических методов введения (электро- и фонофореза), иногда внутримышечно или внутрь. Этим достигается лучший лечебный эффект, т.к. лекарство быстро доставляется к больному органу.

Новым перспективным направлением в лечении тромбоза вен сетчатки является использование лазеркоагуляции. С помощью луча лазера удается разрушить новообразованные капилляры, кровоизлияния.

Профилактика тромботических состояний сосудов сетчатки глаза основана на прекращении действия главных факторов тромбообразования. Большое значение имеет предупреждение и эффективное лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Нужно стремиться к наиболее правильному образу жизни, устранению нейрогенных факторов - отрицательных эмоций и перенапряжения нервной системы. Важную роль играет рациональный режим питания, труда и отдыха. Профилактическое применение антикоагулянтов следует проводить только по рекомендации врача под строгим лабораторным контролем.

Поэтому очень важно обратиться к врачу как можно раньше!

Острые сосудистые и воспалительные заболевания сетчатки и зрительного нерва - это всегда катастрофа для глаза.

Их можно сравнить с инсультом головного мозга, так как в процессе заболевания гибнет нервная ткань. Острые нарушения требуют и особого к ним подхода. Это экстренные мероприятия, направленные на улучшение кровообращения.

Во-первых, это мощное консервативное лечение сосудорасширяющими, противовоспалительными препаратами.

Во-вторых, это своевременное лазерное лечение с использованием уникальных методов термического воздействия на патологический очаг. Такие комбинированные методики позволяют не только сохранить глаз, но и в большинстве случаев восстановить утраченное.

Помимо непроходимости крупных сосудов глаза среди заболеваний глаз очень важное место занимает хроническое, медленно развивающееся нарушение кровообращения в мельчайших сосудах сетчатки --капиллярах и прекапиллярах.

За последние десятилетия представления о структуре отдельных участков системы кровообращения, в частности, кровообращения в глазу, претерпели коренные изменения. Особое значение и внимание исследователей привлекает система так называемой микроциркуляции, т.е. кровообращения в микроскопических сосудах. Термин "микроциркуляторное русло" объединяет систему артерий и вен: артериолы - прекапилляры - капилляры - посткапиллярные венулы - венулы. Все эти звенья микроциркуляторного русла выполняют присущие им функции, то есть обеспечивают проницаемость сосудистой стенки и доставку питательных веществ и кислорода к клеткам. Именно через стенки капилляров ткани глаза получают кислород, питательные и другие вещества. И через ту же капиллярную стенку ткани освобождаются от ненужных им продуктов.

Большую группу хронических дистрофических заболеваний сетчатки составляют наследственные болезни глаз. В частности, так называемая тапето-ретинальная абиотрофия, или пигментная дистрофия сетчатки; народное название этого страдания "куриная слепота".

Пигментная дистрофия сетчатки представляет собой медленно развивающийся процесс в наружных слоях сетчатки с гибелью ее нервных клеток (первого нейрона). Вторично в сетчатку врастают размножающиеся клетки пигментного эпителия, которые постепенно могут прорастать во все ее слои. Тогда вокруг разветвлений капилляров на глазном дне образуются пигментные скопления, которые хорошо видны врачу-офтальмологу при офтальмоскопии, и напоминают по форме костные тельца с отростками. С периферии глазного дна такая пигментация очень медленно, иногда в течение десятков лет, распространяется к центру.

Как правило, пигментная дистрофия начинается в молодом возрасте. Вначале больные ощущают только ухудшение сумеречного зрения, а днем не испытывают никаких ограничений зрения. С течением времени сумеречное зрение расстраивается все сильнее, затрудняется ориентировка даже в знакомой местности, наступает выраженная "куриная слепота", сохраняется лишь дневное зрение. Палочковый аппарат, ответственный за сумеречное зрение, при этом гибнет. Центральное же зрение может сохраняться в течение всей жизни даже при очень узком поле зрения (человек смотрит как бы через узкую трубку).

В последние годы пигментная дистрофия рассматривается как одна из основных причин слепоты и слабовидения. Частота этого заболевания в индустриально развитых странах за последнее время, согласно данным литературы, заметно возрастает. Эта группа заболеваний имеет генетическую этиологию (70%); значительное число случаев заболеваний (30%) возникает спорадически, связано с нарушением обмена веществ в организме человека.

Большую роль в возникновении болезни играют перенесенные в детстве корь, ветряная оспа и др.; токсические воздействия, перенесенные во время беременности вирусные инфекции, заболевания печени.

Последние десятилетия характеризуются активными исследованиями в направлении поисков эффективных методов профилактики и лечения с целью уменьшения инвалидизации этих больных. Разрабатываются также вопросы медико-генетического консультирования больных: устанавливается вид наследования, риск иметь в потомстве данное заболевание, организуются обследования родственников для выявления данных форм заболевания и т.п.

Многочисленные попытки лечебного воздействия на пигментную дистрофию сетчатки, начатые в XVIII веке, продолжаются активно и сейчас. Среди предлагаемых многочисленных методов и средств лечения следует выделить сосудорасширяющие средства и витамин А.

Известны наследственные поражения центральной области сетчатки, проявляющиеся в детском и юношеском возрасте, которые называются болезнью Штаргардта или во взрослом возрасте - болезнью Бера. Для нее характерно раннее снижение центрального зрения при сохранении периферического. Как правило, электроретинограмма остается нормальной. Попытка лечения этого заболевания различными препаратами (витаминотерапия, сосудорасширяющие препараты и др.) оказалась безуспешной.

На возможность развития наследственных форм дистрофии сетчатки указывает наличие подобных заболеваний у ближайших родственников. Если подобные семейные заболевания имеют место быть, детям и подросткам следует регулярно осматриваться у офтальмолога на предмет изменений на глазном дне.

Литература:

1. В.Г. Копаева Глазные болезни, Москва, 2002 г.

2. Л.В. Шильников Глазные болезни, Москва, 2006 г.

3. http://moodle.agmu.ru/course/view.php?id=157

Поиск по сайту: