 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Можливі проблеми та їх вирішення
| Алергічна реакція на сперміцид або підвищена чутливість до нього, що проявляється печінням та свербіжем | Визначаються ознаки інфекції та призначається лікування При відсутності інфекції пропонується інший тип сперміциду або інший метод контрацепції |
| Турбує надмірна вологість | Перехід на вагінальні таблетки |
| Не влаштовує час очікування початку дії | Перехід на крем або тампони |
| Не влаштовує необхідність введення нової дози при повторному статевому контакті | Перехід на тампони |
КОМБІНОВАНІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (КОК)
Однофазні: 30 мкг ЕЕ + 2 мг дієногесту, 30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрелу, 20 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодену, 20 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрелу, 30 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодену, 30 мкг ЕЕ + 3 мг дроспіренону.
Трифазні: 35 мкг ЕЕ + 50 мкг дезогестрелу/30 мкг ЕЕ + 100 мкг дезогестрелу/30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрелу, 30 мкг ЕЕ + 50 мкг левоноргестрелу/40 мкг ЕЕ + 75 мкг левоноргестрелу/30 мкг ЕЕ + 125 мкг левоноргестрелу.
Високодозовані: 50 мкг ЕЕ + 1 мг норетистерона ацетату.
Низькодозовані: 30 мкг ЕЕ + 2 мг дієногесту, 30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрелу, 30 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодену, 30 мкг етинілестрадіолу (ЕЕ) + 150 мкг левоноргестрелу.
Мікродозовані: 20 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрелу, 20 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодену.
Початок прийому: в перші 5 днів менструального циклу, в будь-який день менструального циклу, якщо нема вагітності (якщо прийом почати після 5 дня, рекомендовано допоміжний метод протягом 7 днів).
Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Почати наступну упаковку без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо в упаковці 21 таблетка, то зробити перерву на 7 днів перед початком прийому з нової упаковки.
Дії за умови пропуску прийому таблеток:
| Пропущена 1 активна таблетка | Прийняти пропущену таблетку, як тільки згадаєте, а наступну - у відповідний час |
| Пропущені 2 і більше активних таблеток | Приймати по 2 таблетки на день, поки не досягнете графіка і застосовувати додатковий метод протягом 7 днів |
| Пропущені неактивні таблетки | Викинути пропущені таблетки та закінчити упаковку по графіку |
Розподіл користувачів КОК за класами ВООЗ: (2)
| Клас 1: - вік (від менархе до 40 років) - після аборту (в першому, другому триместрі або септичного) - рак молочної залози в сімейному анамнезі; - цервікальний ектропіон; - рак ендометрію і яєчників; - запальні хвороби органів малого тазу, включаючи ІППШ; - носійство вірусу гепатиту; - фіброміома матки; - позаматкова вагітність в анамнезі; - анемія; - дисменорея; - ендометріоз; - варикозне розширення вен; - доброякісні пухлини молочних залоз; - головні болі, незначні; - прееклампсія в анамнезі. Клас 2: - вік понад 40 років; - >= 6 місяців після пологів; - куріння і вік до 35 років; - ожиріння; - діабет, неускладнений тривалістю < 20 років; - тромбоз поверхневих вен; - неускладнені захворювання клапанів серця; - мігрень без вогнищевих змін в віці < 35 років; - холецистектомія в анамнезі | Клас 3: - АТ 140/90-160/100 мм.рт.ст.; - куріння більше 15 сигарет у віці понад 35 років; - діабет ускладнений або протягом 20 років; - кровотеча зі статевих органів невідомої етиології; - захворювання жовчовивідних шляхів зараз; - холестаз в анамнезі, пов'язаний з використанням КОК; - мігрень з неврологічними симптомами у віці >= 35 років. - патологія щитовидної залози; Клас 4: - годування груддю (до 6 місяців); - після пологів у жінок, що не годують, до 21 дня; - куріння більше 15 сигарет на день у віці > 35 років; - гіпертензія: АТ вище 160/100 мм.рт.ст.; - захворювання судин; - тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії в анамнезі або зараз; - ішемічна хвороба серця зараз або в анамнезі або інсульт в анамнезі; - захворювання клапанів серця, ускладнене легеневою гіпертензією, фібриляцією або ендокардит в анамнезі; - головні болі з вогнищевими неврологічними сиптомами; - рак молочної залози; - вірусний гепатит (активна форма); - цироз печінки (декомпенсований); - пухлини печінки |
| При прийманні антибіотиків (рифампіцин та гризеофульвін) або протисудомних препаратів (фенитоїн, карбамазепин, барбітурати і примідон) необхідно призначення КОК з більш високою дозою гормонів або застосування допоміжного методу |
Тривожні симптоми при застосуванні КОК (пацієнтці необхідно терміново звернутися до лікаря):
| - болі внизу живота/болі в ділянці малого таза; - біль в грудях (сильний), кашель, затруднення дихання | - сильний головний біль; - проблеми із зором (втрата або порушення зору); - сильні болі в нижніх кінцівках (гомілці або стегні) |
Пацієнтці необхідно звернутися в ЦПС або жіночу консультацію, якщо немає менструальноподібної реакції:
- під час прийому неактивних таблеток (упаковка 28 таблеток);
- протягом тижня без таблеток (упаковка 21 таблетка).
Побічні ефекти прийому КОК:
| Побічний ефект | Усунення |
| Нудота | Прийом таблетки доцільно здійснювати перед сном або після вечері |
| Діарея або блювання | Застосування допоміжного метод протягом 7 днів |
| Кров'янисті виділення або кровотеча | Див. Алгоритм "Кровотеча/мажучі кров'янисті виділення при використанні КОК" |
| Жовтяниця | Припиняється приймати КОК, консультація спеціаліста |
| Масталгія | Припиняється через 3 місяці. Розглядається можливість використання бруфену |
| Аменорея | Обстеження на наявність вагітності. За умови відсутності вагітності можливе продовження прийому КОК |
Алгоритм призначення комбінованих оральних контрацептивів (КОК)
Кровотеча/мажучі кров'янисті виділення при використанні КОК
Мажучі кров'янисті виділення та кровотечі "прориву" звичайно спостерігаються у перші 3 місяці використання комбінованих оральних контрацептивів (КОК).
Якщо застосування КОК почалося протягом останніх трьох місяців, переконати пацієнтку в тому, що може виникнути кровотеча "прориву", що найчастіше не шкодить здоров'ю. Якщо кровотеча продовжується довгий час і стає проблемою для пацієнтки, допомогти їй вибрати інший метод.
| Оцінка | Захід (1) |
| Спитати пацієнтку, чи не пропустила вона одну або більше таблеток, чи не змінила вона час прийому КОК | Якщо вона пропустила таблетку(и), допомогти їй відновити регулярний і правильний прийом. Якщо ж це неможливо, то допомогти їй вибрати інший метод |
| Спитати пацієнтку, чи мала вона сильне блювання або діарею | Якщо жінка мала блювання або діарею, пояснити їй, що це може мати вплив на ефективність КОК. Порекомендувати використовувати допоміжний метод (презерватив, сперміциди або утримання від статевих контактів), доки не закінчиться блювання/діарея і пацієнтка не прийме 7 активних таблеток |
| Спитати, чи приймає вона антибіотики або протисудомні препарати | Антибіотики рифампіцин та гризеофульвін, а також протисудомні препарати, крім вальпроінової кислоти, значно посилюють метаболізм естрогену і прогестину в печінці, що знижує їх рівень у крові, викликаючи кров'янисті виділення. Можливі засоби вирішення проблеми: - якщо кров'янисті виділення не становлять велику проблему, при короткочасних курсах лікування цими препаратами використати додатковий метод (презерватив, сперміциди) для підвищення контрацептивного ефекту; - перехід на ДМПА або інші ефективні негормональні методи; - перехід на високодозовані КОК, які мають 50 мкг етинілестрадіолу або по 1,5-2 таблетки КОК, які мають 30-35 мкг етинілестрадіолу |
| Виключити гінекологічні проблеми: - пухлини; - вагітність; - аборт; - запальні процеси в органах малого тазу; - позаматкову вагітність; - патологію шийки матки | Провести обстеження: - огляд живота; - огляд у дзеркалі; - бімануальний огляд; - огляд інших спеціалістів при необхідності - гемоглобін за показаннями - ендометріоз; |
Алгоритм дій при кровотечі/мажучих кров'янистих виділеннях під час використання КОК
ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (ЧПОК)
ЧПОК - таблетки, що містять тільки гестагенний компонент (лінестренол).
Переваги:
- єдиний надійний гормональний контрацептивний засіб для жінок, що годують груддю;
- придатні до використання при станах та захворюваннях, коли не можна рекомендувати КОК (протипоказані естрогени): паління, вік понад 40 років, серцево-судинні захворювання.
| Показання/умови прийому | Коли починати |
| Грудне годування | Через 6 тижнів після пологів |
| Після пологів, якщо жінка не годує груддю | Терміново або в будь-який час впродовж 4 тижнів після пологів. В будь-який час пізніше, якщо є впевненість, що жінка не вагітна |
| Після викидня або аборту | Терміново або впродовж перших 7 днів Пізніше, якщо є впевненість, що жінка не вагітна |
| Після припинення використання іншого методу контрацепції | Терміново |
| Менструальний цикл | В будь-який час, якщо остаточно відомо, що жінка не вагітна: - якщо перша таблетка вжита в один з перших 5 днів менструального циклу, додаткових методів використовувати непотрібно; - якщо жінка почала приймати таблетки пізніше, необхідно, як мінімум, впродовж 48 годин використовувати бар'єрні засоби або уникати статевих стосунків |
Правила прийому: по одній таблетці кожний день. Якщо жінка не годує грудьми, необхідно приймати таблетки в один і той же час: в цьому випадку затримка у прийомі чергової таблетки всього на декілька годин підвищує ризик небажаної вагітності.
Пропуск таблеток: якщо жінка забула прийняти одну чи більше таблеток, вона повинна негайно прийняти одну таблетку, як тільки про це згадала, а потім продовжити звичайний графік використання методу.
Жінка, що годує грудьми та використовує ЧПОК в якості додаткового методу, буде захищена від вагітності, навіть якщо вона пропускає прийом таблеток.
У випадку, коли жінка, що не годує грудьми або годує, але в неї досі відсутні місячні, запізнилась з прийомом чергової таблетки більше, ніж на 3 години, необхідно протягом наступних 48 годин утримуватись від статевих стосунків або використовувати бар'єрні засоби.
Тривожні симптоми при застосуванні ЧПОК (пацієнтці необхідно терміново звернутися до лікаря):
| - ознаки вагітності, в тому числі позаматкової; - жовтяниця; | - сильний головний біль, що посилився при використанні ЧПОК; - значні кровотечі (в 2 рази триваліші та сильніші ніж завжди) |
Можливі зміни характеру менструальних кровотеч та їх вирішення:
| Аменорея або нерегулярні кровотечі у жінок, що годують груддю | Заспокоїти жінку. Пояснити їй, що це нормальне явище в період грудного годування і не залежить від приймання ЧПОК |
| Аменорея або нерегулярні кровотечі у жінок, що не годують груддю | Спитати в жінки, чи були в неї регулярні місячні в період приймання ЧПОК та виключити вагітність. Якщо ви впевнені, що жінка не вагітна, пояснити їй, що такий характер кровотеч - нормальне явище при використанні ЧПОК та є абсолютно безпечним для здоров'я |
| Недіагностовані вагінальні кровотечі | Жінка може продовжувати використовувати ЧПОК, доки не буде встановлена причина кровотеч. Виключити позаматкову вагітність та інші гінекологічні проблеми |
МЕТОД ЛАКТАЦІЙНОЇ АМЕНОРЕЇ
МЛА - контрацептивний метод, який базується на годуванні груддю. Використовується як тимчасовий метод контрацепції.
МЛА дає природний захист від вагітності. Метод дуже ефективний в перші 6 місяців після пологів при дотриманні зазначених нижче критеріїв використання.
Критерії використання МЛА:
- минуло не більше 6 місяців після пологів;
- у жінки аменорея;
- жінка годує виключно груддю:
- вона годує дитину по вимозі;
- щонайменше 6 разів на день (включаючи нічне годування) і дитині не дають іншої їжі крім материнського молока;
- інтервал між годуваннями складає не більше 4 годин вдень та 6 годин вночі;
- інша їжа або пиття повинні складати менше 15% всього годування.
Якщо жінка не хоче покладатися лише на МЛА, необхідно використовувати інші методи: презервативи, сперміциди, ЧПОК, ДМПА, ВМС.
Алгоритм призначення методу лактаційної аменореї
ВМС, ЯКА МІСТИТЬ У СОБІ МІДЬ
Типи ВМС:
- Мультилоуд Cu 375;
- T Cu 380 A.
Успішне використання ВМС залежить від:
- ретельного обстеження та оцінки ризику на ІПСШ/ВІЛ;
- кваліфікованого введення ВМС та дотримання правил профілактики інфекцій;
- ретельного та уважного консультування пацієнтки.
Стани, які не мають обмежень при користуванні ВМС (Клас 1: ВМС ввести можливо): ВМС можливо використовувати при багатьох екстрагенітальних хворобах: гіпертензії, інсульті, хворобах ендокринної системи, після неускладненого аборту, першого та другого триместру та ін.
Класи ВООЗ:
| Клас 2: - жінки, які не народжували; - фіброміома матки без деформації порожнини матки; - після аборту другого триместру; - ендометріоз Клас 3: - після пологів (від 48 годин до 4 тижнів); - хвороба трофобласта; - рак яєчників; - ЗЗОТ без наступної вагітності; - високий ризик ІПСШ, ВІЛ/СНІД | Клас 4: - вагітність; - після септичного аборта; - післяпологовий сепсис; - кровотеча із піхви неясної етиології; - рак шийки матки та ендометрія; - злоякісна гестаційна пухлина; - ЗЗОТ зараз або в останні три місяці; - ІПСШ зараз або в останні три місяці; - аномалії розвитку статевих органів з деформацією порожнини матки; - туберкульоз органів малого тазу; - фіброміома матки з деформацією порожнини |
Проблеми, які потребують дій до введення ВМС:
| Проблема | Заходи |
| Анемія Hb < 90 г/л, гематокрит < 27% | Необхідне лікування анемії |
| Дисменорея | ВМС (крім прогестинових) не має бути першим вибором |
| Порок серця (легенева гіпертензія, бактеріальний ендокардит в анамнезі) | Для профілактики ендокардиту проводиться профілактичне лікування антибіотиками |
Обстеження:
| - огляд живота: больові симптоми, виключити новоутворення в черевній порожнині; - обстеження в дзеркалах: стан шийки матки, піхви, виділення | - бімануальний огляд: стан шийки матки, збільшення або болючість матки та додатків; - аналізи: кров на Hb, гематокрит та мазок із піхви та цервікального каналу на флору |
Тривожні симптоми при застосуванні ВМС - пацієнтці необхідно звернутися до лікаря, якщо у неї:
| - затримка менструації, мажучі кров'янисті виділення або кровотеча; - біль у животі, сильні спазми; | - біль при статевому контакті; - підвищення температури, дрож (на фоні болю в животі); - жінка не може намацати вусики ВМС |
Побічні ефекти:
| Побічні ефекти (1) | Оцінка | Усунення |
| Аменорея | Обстежити на вагітність: - бімануальний огляд; - тест на вагітність | Якщо виявлена вагітність, проконсультувати про ризик переривання вагітності на фоні ВМС та при її видаленні. Якщо вагітність: - до 12 тижнів, ВМС можна видалити за бажанням жінки, якщо видно вусики; - понад 12 тижнів, ВМС видаляти не рекомендується |
| Кровотеча | Треба виключити: - ектопічну вагітність; - неповний аборт; - запальний процес | При виявленні ектопічної вагітності направити у гінекологічне відділення. При ЗЗОТ видалити ВМС та призначити лікування антибіотиками. При відсутності патології заспокоїти жінку і призначити ібупрофен 200 мг через 8 годин на добу протягом 1 тижня |
| Біль у животі | Обстежте на: - ЗЗОТ; - часткову експульсію; - ектопічну вагітність | При ЗЗОТ видалити ВМС та провести антибіотикотерапію Причина не виявлена, болі несильні - ібупрофен 200 мг через 8 годин на добу Причина не виявлена, болі сильні - видалити ВМС, допомогти вибрати інший метод. Ектопічна вагітність - госпіталізація в гінекологічне відділення |
| Партнер скаржиться на відчуття вусиків ВМС | Виключити часткову експульсію | Після виключення експульсії вкоротити вусики на рівні зовнішнього вічка. Зробити відмітку в історії хвороби |
Алгоритм призначення ВМС, яка містить у собі мідь
ДМПА
ДМПА - депо-медроксипрогестерон ацетата (так званий "Депо-Провера") є ін'єкційним контрацептивом, який вводиться через кожні три місяці. Кожна доза містить 150 мг гормону.
Введення ін'єкції: з дотриманням правил асептики та антисептики. Перед введенням легко струсити флакон, не допускаючи утворення піни; набрати розчин у шприц, для ін'єкцій використовувати ту саму голку, якою набирали розчин. Після дезинфекції шкіри спиртом дати антисептику просохнути, Після введення голки глибоко у м'яз, перевірити чи не потрапила вона у судину (відтягнути поршень назад). Не доцільно масажувати місце введення препарату.
Жінкам, які не народжували і які є потенційними користувачами ДМПА пояснити, що при користуванні ДМПА може мати місце затримка у поверненні фертильності. Ця затримка не означає наявності безплідності.
Класи ВООЗ: (2)
| Клас 1: - вік > 18 до 45 років; - годування груддю дитини у віці понад 6 тижнів; - зразу ж після пологів, якщо пацієнтка не годує груддю; - після аборту (в першому, другому триместрі або септичного); - куріння у будь-якому віці; - прееклампсія в анамнезі; - тромбоз поверхневих вен, оперативні втручання без тривалої імобілізації нижніх кінцівок; - захворювання клапанів серця (неускладнені, ускладнені); - незначні головні болі; - доброякісні пухлини молочних залоз; - рак молочної залози в сімейному анамнезі; - цервікальний ектропіон; - рак ендометрію і яєчників; - запальні хвороби органів малого тазу, включаючи ІПСШ; - носійство вірусу гепатиту; - холестаз в анамнезі, що має відношення до пологів; - фіброміома матки; - позаматкова вагітність в анамнезі; - патологія щитовидної залози; - хвороби трофобласта; - анемія, епілепсія; - дисменорея, ендометріоз; - туберкульоз; - варикозне розширення вен; - доброякісні пухлини яєчників | Клас 2: - вік < 18 та > 45 років; - гіпертензія: АТ 140/90-160/100 мм.рт.ст.; - діабет неускладнений протягом до 20 років; - ожиріння; - операції з тривалою імобілізацією; - головні болі, мігрень без неврологічних симптомів; - рак шийки матки; - цироз печінки (легка форма); - захворювання жовчного міхура, холестаз, пов'язаний з використанням КОК, холецистектомія в анамнезі; - тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії в анамнезі Клас 3: - АТ >= 160/100 мм.рт.ст.; - годування груддю < 6 тижнів після пологів; - діабет ускладнений або протягом понад 20 років; - ішемічна хвороба серця зараз або в анамнезі, інсульт, головні болі з неврологічними симптомами; - вірусний гепатит (активна форма); - цироз печінки (некомпенсований); - пухлини печінки; - тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії зараз; - кровотеча з статевих органів неясної етіології (до встановлення діагнозу) Клас 4: - рак молочної залози зараз |
Тривожні симптоми при застосуванні ДМПА (жінці терміново звернутися до лікаря, якщо з'являться будь-які з зазначених симптомів): кровотеча із статевих органів, біль, гіперемія, інфільтрат на місці ін'єкції).
| Побічний ефект | Усунення |
| Кров'янисті виділення або кровотеча | Див. протокол "Кровотеча/мажучі кров'янисті виділення при використанні ДМПА" |
| Масталгія | Проходить через 3 місяці. Розглянути можливість використання бруфена |
| Аменорея | Обстежити на вагітність. Якщо вагітності немає, заохочувати продовження прийому ДМПА |
| Збільшення ваги | Пояснити пацієнтці, що вона може набрати 1-2 кг. Дати поради щодо раціонального харчування та фізичного навантаження |
| Головний біль | Зібрати анамнез. Заміряти АТ. Якщо він підвищений, направити до терапевта. Пройти обстеження у отоларинголога (гайморит, синусит) |
| Зміна настрою | Зібрати анамнез та проконсультувати жінку. Якщо депресія пов'язана з використанням ДМПА і стан погіршується, допомогти вибрати інший метод |
| Жовтяниця | Виключити активний гепатит. У разі активного гепатиту можна продовжувати ДМПА, якщо цей метод непридатний, тому що вагітність для такої жінки більш ризикована, ніж ДМПА |
Поиск по сайту: