Типовые ситуационные задачи по теме: «Пульмонология»

Задача1.

Мальчик 3 лет. Родители обратились к врачу с жалобами на сильный, частый влажный кашель.

Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6-й день. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5

Ответы на задание к задаче1.

1. Острый обструктивный бронхит. Атопический дерматит, младенческая форма, легкое течение, неполная ремиссия. ЛГД. Аденоиды 2 ст. Группа здоровья 3.

2. Этиология обструктивных бронхитов вирусная (риновирус, РС-вирус, аденовирус). Предрасполагают к заболеванию у данного ребенка следующие факторы: возраст и анатомо-физиологические особенности респираторного тракта, атопическая конституция и наличие клиники атопического дерматита, курение папы, контакты с инфекциями в детском коллективе, аденоидные вегетации. Все вышеназванные факторы приводят к снижению местного неспецифического и специфического иммунитета кожи и слизистых, в т. ч., респираторного тракта из-за снижения выработки гуморального и секреторного иммуноглобулина А, снижения продукции интерферона-гамма, несовершенства фагоцитоза, нарушения синтеза белков неспецифической защиты. Снижение чувствительности бета-2-адренорецепторов бронхов, повышенная продукция Тh-2 цитокинов, склонность к ваготонии, недостаточная продукция кортизола надпочечниками,- все это способствует развитию бронхообструктивного синдрома при ОРВИ.

3. С пневмонией, с муковисцидозом, с манифестацией бронхиальной астмы. Для пневмонии характерны следующие критерии (см. Национальную программу по внебольничной пневмонии, 2010 г):

-лихорадка свыше 38,5 свыше 3-х дней;

-дыхательная недостаточность в виде одышки с ЧД более 60 в минуту до 3-х мес., более 50 в минуту до 1 года и более 40 в минуту старше 1 года (при отсутствии обструктивного синдрома);

-кашель с мокротой;

-асимметрия физикальных данных (локальное притупление звука и локальное ослабление дыхания, возможно появление локальных влажных хрипов, патогномоничным для пневмонии является появление крепитирующих хрипов);

-лабораторные критерии: лейкоцитоз свыше 12 тысяч, ускорение СОЭ свыше 20 мм в час;

-рентгенологические критерии: наличие затемнения, отражающего инфильтрацию легочной ткани.

Для муковисцидоза характерно формирование хронического бронхолегочного процесса, кашель с гнойной мокротой, нарастающая дыхательная недостаточность, отставание в физическом развитии. Часто присоединяются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: запоры, мальабсорбция, обусловленная нарушением поступления в кишечник поджелудочного и кишечного секретов. Особенно страдает переваривание и всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. Существуют неонатальные проявления муковисцидоза: мекониальный илеус, затянувшаяся желтуха. Критериями диагностики муковисцидоза является определение хлоридов пота методом электрофореза с пилокарпином по Гибсону и Куку (более 60 мкмоль в л) или с помощью потоанализатора; ультразвуковые, рентгенологические методы, бакпосев мокроты (раннее появление синегнойной палочки существенно усугубляет прогноз). Окончательно диагноз верифицируется после генетического исследования (определение мутаций, характерных для муковисцидоза).

Повторяющиеся приступы бронхиальной обструкции у ребенка с отягощенным наследственным фоном по атопии, с имеющимися клиническими проявлениями атопического марша в виде пищевой аллергии и атопического дерматита, с формированием поливалентной сенсибилизации, что можно доказать повышенным уровнем общего и специфических иммуноглобулинов Е, могут свидетельствовать о формировании бронхиальной астмы у ребенка раннего возраста.

1. Диагностическую бронхоскопию проводят по экстренным показаниям, в случае подозрения на инородное тело, и по плановым показаниям, для проведения дифференциальной диагностики с хронической бронхолегочной патологией (хронический бронхит и бронхоэктатическая болезнь), а также для исключения пороков развития бронхов и наследственной патологии.

2. Для купирования бронхообструктивного синдрома назначают ингаляции с беродуалом через небулайзер (8-10 капель беродуала на 2 мл физ. р-ра) каждые 2-4 часа в зависимости от состояния больного; ингаляции с лазолваном (1-1.5 мл на физ. р-ре) 2 раза в день. Ингаляции должны сопровождаться вибромассажем в дренажных положениях и стимуляцией кашля. При нарастании тяжести и прогрессировании дыхательной недостаточности (ДН-2-3), а также при отсутствии эффекта от беродуала в течении 1-4 часов показаны ИКС (пульмикорт через небулайзер по 125-250 мкг на физ. р-ре) 1-2 раза в день.

Данная терапия должна сопровождаться этиотропной терапией (противовирусные препараты или препараты интерферона), симптоматической терапией (жаропонижающие, деконгестанты).

1. Ингаляционная терапия является основой терапии с первых часов лечения, целесообразен также массаж. Электролечение в данном случае не показано. Методы физиотерапии в виде свето-, электро-, ультразвуко- терапии могут быть эффективными в периоде подостром и реабилитационном для лечения носоглотки.

2. Ребенок нуждается в консультации таких специалистов как ЛОР-врач, аллерголог- иммунолог для проведения санации носоглотки и коррекции лечения атопического дерматита, но главной фигурой в построении и осуществлении реабилитационных мероприятий является участковый педиатр.

3. Исключение продуктов с высокой аллергенностью (коровье молоко, рыба, куриное яйцо), исключение продуктов-гистаминолибераторов (кофе, шоколад, цитрусовые и т. д.), исключение консервантов, стабилизаторов, красителей, приправ, исключение факультативных и индивидуальных аллергенов. Наибольшая эффективность в организации диеты достигается при условии ведения пищевого дневника.

4. Курение родителей способствует рецидивам обструкции, усугубляет течение воспаления в бронхах (влияет на механизмы обструкции), парализует мукоцилиарный клиренс, подавляет местный иммунитет слизистой бронхов, приводит к повышению продукции ИГ-Е. Курение является важным фактором реализации и утяжеления бронхиальной астмы.

5. Прогноз зависит от того, будет ли ребенок продолжать посещать детский сад или нет. Для предупреждения рецидивирования ОРВИ и обструктивных бронхитов необходимо: домашний режим, санация носоглотки, гипоаллергенная диета и нормализация функции ЖКТ, профилактический прием противовирусных препаратов, витаминов, минералов, реабилитационные мероприятия в летнее время. При несоблюдении всех вышеперечисленных мероприятий ребенок будет иметь высокий риск формирования бронхиальной астмы.

Поиск по сайту: