Принципы аналитической терапии

Чем больших успехов достигала новая специальность, тем отчетливее проявлялись различия между детским и взрослым анализом.

Детские аналитики вовсе не стремились первыми объявлять о своем отступлении от классической техники анализа. Наоборот, они все время старались подчеркнуть и обратить внимание на сходство и идентичность обоих методов. Они постоянно заявляли, что основные терапевтические правила применимы как в случаях с детьми, так и для взрослых пациентов. Применимо к детскому анализу эти правила обязывают аналитика:

1. Не использовать свой авторитет во взаимоотношениях с пациентом, чтобы по возможности исключить фактор внушения.

2. Не производить никаких терапевтических действий, которые могут дать волю инстинктивным побуждениям.

3. Оказывать минимальное влияние на внешнюю жизнь пациента, незначительно меняя его окружение, и лишь при необходимости устранять откровенно вредное и травмирующее воздействие извне.

4. Считать, что толкование сопротивления и переноса, а также познание бессознательного материала являются допустимыми средствами анализа.

Техника детского анализа, следовавшая этим предписаниям, ни в чем не уступала ортодоксальному взрослому анализу. Можно с уверенностью утверждать, что успехи этой техники основывались на тех же фундаментальных принципах; что сопротивление "Я" "Оно" - содержаниям открыто для объяснения, и внимание терапевта направляется с одной психической инстанции на другую в зависимости от поступающего материала; что анализ направлен от поверхности психики в глубину; что аналитик для пациента является объектом и при переносе трактуется, понимается и наделяется бессознательными фантазиями и установками; что всплывающие из бессознательного инстинктивные побуждения в состоянии неудачи анализируются, насколько это возможно, а не используются пациентом для достижения удовлетворения; что аналитик верит не в катарсический успех, а в терапевтическое воздействие достижений первичного и вторичного процессов. Иными словами, терапевтические усилия аналитика в идеале стремятся преобразовать "Оно" в "Я".

Оздоровительные тенденции психического аппарата

С другой стороны, если рассматривать детский анализ не с точки зрения применяемых методов, то весьма трудно приравнивать его к анализу взрослых.

Эдвард Бибринг (1937 г.) утверждал, что в психическом аппарате присутствуют силы, направленные на поддержание психического равновесия. Успех анализа заключается в том, чтобы суметь раскрыть и целенаправленно использовать эти спонтанные силы-стремления. Такие, как назвал их Э. Бибринг", оздоровительные тенденции" в психической жизни проявляются по-разному — в форме присущего индивиду стремления к осуществлению генетических процессов, в форме стремления к удовлетворению потребностей и повтору чувственных представлений, в форме преклонения перед нормой и инстинктивной антипатии к ненормальным проявлениям, в форме синтетической функции "Я", в форме способности к экстериоризированию, когда внешние объекты используются для персонификации деталей личности индивида.

Однако, как бы мы ни стремились найти у детей проявление подобных оздоровительных тенденций, столь характерных для взрослых людей, в действительности мы встречаем их достаточно редко. Дело в том, что взрослый невротик сам стремится стать здоровым, так как это означает для него восстановление работоспособности и сексуальной полноценности; дети же, наоборот, очень часто хотят оставаться больными, пользуясь прямой и косвенной выгодой от болезни, всячески уклоняются от приспособления к неблагоприятному окружению. Взрослый подвержен навязчивому повторению, способствующему процессам переноса, для ребенка же на первом месте находится жажда новых приключений, открытий и объектов. Синтетическая функция зрелого "Я", оказывающая бесценную услугу для переработки значительной части материала, у ребенка еще недостаточно развита. Она страдает от возрастного предпочтения различных защитных механизмов, таких как отрицание, проекция, изоляция, расщепление "Я". Стремление к удовлетворению побуждения, ответственного за спонтанное движение "Оно" - содержания, у ребенка настолько сильно, что мешает аналитической работе, вместо того чтобы ей помогать. Иными словами, аналитик вынужден смириться с тем, что со стороны природных оздоровительных тенденций ему не следует ждать помощи в своей работе, если только какое-нибудь исключение не приводит опять-таки к нарушению согласованности. Одно лишь стремление к развитию у детей проявляется несравнимо сильнее, чем у взрослых. Оно стимулирует созревание базирующихся на врожденных задатках процессов.

В основном, половая жизнь взрослого невротика претерпевает изменения в его симптоматологии и из-за сильного контрзамещения сохраняется в таком состоянии; в силу этого принуждения новые приливы половой энергии направляются в соответствующее русло. Незрелая же личность ребенка флюктуирует — находится в состоянии постоянного изменения. Симптомы, которые на одной из ступеней развития используются в качестве компромиссного или конфликтного решения, на следующей ступени уже не нужны и потому отбрасываются. Агрессивная энергия либидо вовсе не статична и не связана. Она является свободной и способна проявляться в иных направлениях, как только аналитическая терапия предоставит ей такую возможность. Из-за этого для аналитика существует опасность возможной переоценки аналитического успеха. Поэтому после лечения невозможно с полной уверенностью определить, в какой степени наблюдаемые успехи обязаны терапии, а в какой — спонтанным процессам созревания и развития, за исключением случаев с тяжелейшей патологией.

Техника детского анализа

Несмотря на то, что с точки зрения теории лечения "техника детского анализа" не более чем нахождение логических следствий между зрелой и незрелой личностной структурой, а также между внешними условиями жизни в детстве и зрелости, для повседневной работы практикующему детскому аналитику все-таки необходима упорядоченная система правил и предписаний.

Очень часто ребенку недостает благоразумного отношения к болезни, не хватает стремления к выздоровлению и терапевтическому союзу с врачом; вместо того чтобы препятствовать сопротивлению, детское "Я" принимает его сторону; необходимо принять за правило, что ответственность за начало, проведение и завершение лечения лежит не только на пациенте, но и на его окружении; надо учитывать, что во многих отношениях родители мешают установлению аналитической связи между пациентом и аналитиком, так как вовлечены в анализ на стороне детской функции "Я" и "Сверх-Я". У ребенка отсутствуют имеющиеся у взрослых невротиков предпосылки, необходимые для успеха аналитического лечения, и лишь при помощи вспомогательных технических средств и при должном усердии можно добиться их появления.

Отказ от свободных ассоциаций

Со свободными ассоциациями дело обстоит еще сложнее. Просьба аналитика сообщать собственные мысли без критической оценки взрослыми воспринимается нормально, но у детей оно наталкивается на упрямое сопротивление. Правда, часто они готовы, подобно взрослым, рассказывать о своих снах и дневных фантазиях, но, в отличие от взрослых, они сообщают лишь редкие мысли по поводу отдельных элементов сновидений и в результате не дают аналитику надежного пути перехода от явного к латентному содержанию сновидений. Они делятся своими переживаниями с аналитиком в соответствии с установившимся во время анализа доверительными отношениями, но без помощи свободных ассоциаций их сообщения не могут выйти за рамки сознания. Общеизвестно, что ребенок не может или не хочет свободно ассоциировать. Для этого имеется несколько причин. Очевидно, в данном случае восприятие взрослого в качестве авторитета и "Сверх-Я" ограничивает откровенность ребенка, являясь препятствием для сознания. На бессознательном уровне это происходит из-за недоверия детского "Я" к собственной способности сопротивляться половым стремлениям, а поэтому полное отсутствие критики и цензуры для ребенка гораздо опаснее, чем для зрелого индивида.

История детского анализа можно представить не иначе как бесконечную цепь попыток заменить отсутствие свободных ассоциаций каким-либо иным вспомогательным техническим средством. Так называемый "маленький мир" свободной игры, рисование, объемное изображение, моделирование, игры-фантазии всех видов призваны дополнить детский анализ, поставляя аналитику материал для толкования. Но даже там, где поведение переноса само доходит до крайности, из-за отсутствия свободных ассоциаций остается удручающе белое пятно. Ощутимый недостаток данных приемов заключается в том, что игровые действия ребенка дают прежде всего символический материал, что вынуждает детского аналитика прибегать к интерпретациям, которые ненадежны и допускают произвол в толковании символов. Следующий недостаток заключается в том, что производные бессознательного, которые у взрослых выявляются в виде всплывающих мыслей, у ребенка, согласно его природе, проявляются в действиях. Эта подмена слов действием в корне меняет аналитическую ситуацию. Одним из непременных условий классической техники является отсутствие каких-либо границ для свободной ассоциации при полном спокойствии пациента, т. е. при отсутствии моторики. Добиться соблюдения этого принципа невозможно, если пациент, как в случае детского анализа, проявляет активность, вместо того чтобы полностью сосредоточиться на разговоре. Как только ребенок начинает подвергать себя или аналитика опасности, как только он начинает причинять большой материальный ущерб, принимается сексуально совращать или пытается добиться совращения, аналитик обязан вмешаться, вынужден выйти из аналитической роли, как бы он ни хотел удержать содержащийся в действии всплывающий материал. Слова, образы, фантазии, как известно, "не имеют границ"; этого нельзя сказать про действия, которые подчиняются совершенно иным законам. Часто детский аналитик, забывая про это различие, начинает вести себя как при анализе взрослых и предлагает ребенку во время лечения делать все, "что ему вздумается". Свою ошибку он начинает понимать лишь тогда, когда ребенок заходит уже слишком далеко и его действия переходят допустимую границу.

Хотя следующее отличие ассоциаций от действий видится мне весьма значительным, оно остается незамеченным до сих пор. Речь идет о том, что свободно приходящие мысли, в первую очередь, раскрывают сексуальные фантазии пациента, при этом его свободные действия параллельно влияют на фантазии агрессивные. Это говорит о том, что в переносе детей главную роль играет агрессия (точнее — агрессивная сторона прегенитальной сексуальности). Она проявляется в нападках на объект переноса, в активных провокациях, плевках, толчках, ударах и т. п. На практике не всегда удается поставить под контроль спровоцированные аналитической свободой агрессивные побуждения. Важно то, что существование подобной связи между действиями и агрессией таит в себе угрозу формирования ошибочного представления о количественных соотношениях между либидо и агрессией.

Несмотря на то, что в детском возрасте действование является вполне нормальным проявлением, соответствующим уровню развития ребенка, это вовсе не означает, что оно оказывает терапевтическое воздействие, способствуя пониманию и внутреннему изменению. На анализе взрослых мы давно убедились, что инстинктивными производными действование оценивается отрицательно, особенно если оно необъяснимо или его объяснение пациента не устраивает. В детском анализе такое понимание окончательно не утвердилось, и иногда еще можно встретиться с остатками веры в очищающее и целебное воздействие действования.

Интерпретация и вербализация

Если рассматривать в общем, то работа детского аналитика, как и взрослого, заключается в том, чтобы бессознательный материал преобразовывать в сознательный. Но в деталях обойтись без пояснений и поправок невозможно. Общее для обоих методов заключается прежде всего в сходстве поставленной цели — расширить границы сознания, не допустив при этом такого господства "Я", при котором стремления "Оно" окажутся полностью подавленными. Детский аналитик стремится к той же цели, но его работа осложняется отсутствием свободных ассоциаций, активизацией действования и другими техническими трудностями, с которыми не приходится сталкиваться взрослому аналитику.

Отличия одного метода от другого начинаются, лишь когда речь заходит о материале, требующем истолкования. Длительное время во взрослом анализе мы работали над материалом при вторичном вытеснении, т. е. над осознанием некогда считавшихся неосознаваемыми производных "Оно" с разрушенной защитой. К результатам первичного вытеснения — элементам, образование которых происходит в период развития речи, которые никогда не принадлежали организации "Я", а поэтому никогда не вспоминаются и могут возродиться лишь в переносе, — мы подходим лишь в поздних периодах обследования.

Чем младше возраст пациента, тем разнообразнее проявления аналитических событий. У детей латентного периода в этом отношении много общего со взрослыми. Правда, в предшествующие латентности эдипальный и преэдипальный периоды пропорция количественных отношений между первичными и вторичными элементами обратная, а появление их в анализе происходит наоборот.

Задача инфантильного "Я" заключается в том, чтобы разобраться во внешнем и внутреннем мире восприятия. Согласно своей природе, инфантильное "Я" усваивает оба мира косвенными мыслительными процессами, основанными на развитии речи. Когда его становление запаздывает либо частично или полностью отсутствует, анализ может восстановить ход нормального развития. В подобных случаях, с точки зрения аналитической техники, в качестве первого шага на пути к сознанию, к принадлежности "Я" и к преодолению во вторичном процессе важно преобразовать бессознательные побуждения в словесные представления. Непосредственное объяснение бессознательных процессов в таких ситуациях по важности стоит на втором месте.

Большой вклад в понимание важного значения вербализации в развитии маленького ребенка внесла Анни Катан (1961 г.). Она утверждает, что существует непосредственная преходящая связь между образованием "Сверх-Я" и продвижением от первичного ко вторичному процессу, что вторичный процесс непосредственно связан с процессом развития речи, что вербализации внутренних восприятий, которая оказывает мощное воздействие на развитие контроля над реальностью и побуждениями, предшествует вербализация восприятий внешних.

Внимательное рассмотрение данного вопроса позволяет убедиться, что значительная роль слова в человеческом развитии признавалась уже тогда, когда психоанализ только зарождался. Именно в доказательство этого еще в 1893 году Фрейд процитировал одного известного английского исследователя древней цивилизации, который "бросил во врага не копье, а оскорбительное слово".

Смысл любого толкования, что является важнейшим элементом анализа в любом возрасте, заключается именно в преобразовании бессознательного содержания "Оно" в сознательные словесные образы. Это особенно важно учитывать при обследовании детей с задержками речевого и умственного развития, с недоразвитой организацией личности.

Анализ сопротивлений

Когда детский анализ только зарождался, то казалось вполне вероятным, что незрелое "Я" ребенка будет гораздо меньше сопротивляться анализу, чем "Я" взрослого. Это ожидание совершенно не оправдалось. Оказалось, что у ребенка не менее строгие, чем в дальнейшей жизни, границы между "Я" и "Оно", сознательным и бессознательным; не легче, чем у взрослых включаются в аналитический материал побуждения производных "Оно"; чем меньше уверенность "Я" пациента в собственном главенствующем положении и значимости в роли посредника, тем с большей боязнью оно цепляется за собственную защиту.

В теории классической терапии виды сопротивления принято классифицировать в зависимости от их происхождения. Исходя из этого мы различаем: 1) сопротивления "Я", которые стремятся защитить от дискомфорта, тревоги и чувства вины; 2) основанные на морали сопротивления "Сверх-Я", которые препятствуют проникновению в сознание запретных образов и фантазий; 3) сопротивления "Оно", которые стремятся к удовлетворению всплывающих побуждений и таким образом сопротивляются аналитическому процессу, а также сопротивляются каждому психическому новообразованию в качестве производных навязчивого повторения.

Эти присущие взрослым сопротивления присутствуют и у детей. К тому же дети, исходя из своей специфической внутренней и внешней позиции, используют их глубже, чем создают перечисляемые ниже дополнительные трудности:

1. Во многих случаях дети не являются добровольными пациентами, так как подвергаются анализу не по собственной воле.

2. Все дети живут одним мгновением, поэтому неизбежные при анализе чувства дискомфорта и тревоги для них значительнее перспектив будущего излечения.

3. Полностью соответствуя своему уровню развития, дети поставляют материал для анализа не в вербальном виде, а в форме действования. За исключением навязчивых невротиков, дети в анализе действуют (см. выше о замене свободной ассоциации действованием).

4. Инфантильное "Я" в гораздо меньшей степени способно противостоять давлению со стороны побуждений и внешнего мира, чем "Я" взрослого человека, а поэтому с каждым новым шагом начинает относиться к анализу все с большей и большей опаской, тут же усиливая свою защиту (см. выше об отказе от свободной ассоциации). Особенно сильно она проявляется в закономерной детской установке в начале периода пубертатности, т. е. с возрастанием половой опасности, когда половая защита достигает своей кульминации. В предпубертатный период дети очень часто сопротивляются анализу, словно он принуждает к раскрытию желаний или регрессии к их инфантильному удовлетворению.

5. "Я" детей имеет больше возможностей к сопротивлению, чем "Я" взрослых. Дело в том, что, наряду с имеющими значительный вес высокоорганизованными механизмами "Я", у детей сохраняются примитивнейшие формы организации защиты.

6. Инфантильное "Я" становится на сторону своего сопротивления, вместо того чтобы оказывать ему противодействие (см. выше). Большинство детей стремится выйти из анализа под давлением вызывающего страх материала или во время отрицательного переноса. В таких случаях продолжение обследования возможно только с помощью воздействия родителей.

7. Возрождение архаического материала с помощью анализа противоречит возрастному желанию навсегда забыть прошедшее. Из-за этого возникают проблемы, которые в различные периоды жизни имеют разную силу. Особенно критическим периодом для детского анализа является переход от эдиповой фазы к латентному периоду, когда ребенок в соответствии с установками воспитания желает избавиться от инфантильных переживаний, забыв их, в то время как аналитик заставляет сопротивляться возрастной амнезии и поддерживать прямую связь с инфантильными комплексами. В этот период жизни дети-невротики постоянно усиливают свое сопротивление и поэтому мало пригодны для анализа, хотя в лечении нуждаются не меньше, чем до или после него.

Подобные процессы повторяются в пубертатный период. В это время подросток, который естественным образом отдалился от своих инфантильных объектов любви, испытывает особые затруднения, когда аналитический перенос вынуждает его снова пережить эти отношения. При этом возникает конфликт, из-за которого терпят крах многие анализы.

8. Приобретение внутренними конфликтами формы борьбы с внешним миром весьма характерно для периода детства. Ребенок все время "сражается" с кем-нибудь из окружающих, ослабляя таким образом или вовсе избавляясь от своего внутреннего дуализма. Анализ, который призван вновь вызвать наружу действительное психическое содержание и сделать его доступным сознанию, испытывает сильное сопротивление, которое под влиянием окружения может вырасти до полного отказа от лечения. В такой момент аналитику важно объяснить отрицательное поведение ребенка защитой от страха и дискомфорта, а не трактовать его, не понимая сущности происходящего, как "отрицательный перенос".

Все вышеперечисленное не оставляет сомнений, что в детском анализе технические приемы у аналитика намного сложнее, чем при анализе взрослых. Именно отсутствие добровольного желания сотрудничества со стороны пациентов представляет из себя самую большую сложность, которую детский анализ никак не может преодолеть уже в течение весьма продолжительного периода времени.

Перенос в детском анализе

Как только специалисты были вынуждены отказаться от фазы введения в анализ и заменить ее анализом защиты (Б. Борнштейн, 1949 г.), не могло не измениться и мнение о том, что дети не осуществляют полного переносного невроза, а развивают лишь отдельные реакции переноса (А. Фрейд, 1936 г.). Но это вовсе не означает, что я, исходя из современных представлений, убеждена в идентичности проявлений переносного невроза у детей и взрослых. Вопрос о соотношении между этими двумя явлениями до сих пор остается открытым. Поиск ответа на него осложняется, в частности, указанными выше двумя специфическими особенностями детского анализа — отсутствием свободных ассоциаций, без которых аналитик не может получить полной картины феномена переноса, и действованием детей, из-за которого решающее значение приобретает сам агрессивный перенос, а не либидоносные реакции.

К сложностям можно отнести и то, что различные аналитики по-разному трактуют перенос во взрослом анализе, так как в последние десятилетия это понятие претерпело много изменений. Многие представители нашей профессии до сих пор придерживаются первоначального мнения, рассматривая процесс переноса примерно так: поскольку в начале обследования отношения между аналитиком и анализируемым строятся в соответствии с внешними обстоятельствами, то они относительно реалистичны; постепенно в процессе анализа, из-за вытесненного и возрожденного с помощью анализа детства пациента, в эти отношения начинают все больше и больше закрадываться либидоносные и агрессивные элементы; подобное возрождение прошлого в настоящем продолжается, пока центральный патологический конфликт не разыгрывается на личности аналитика и возникающий из-за этого мнимый переносный невроз не вытесняет полностью реальные отношения врач-пациент; реальные взаимоотношения начинают вновь проявляться лишь в конце анализа, когда с помощью объяснения аналитику удается избавиться от инфантильных элементов, а расшифровка переноса объяснит и аналитику, и анализируемому искомую структуру и содержание невроза.

Согласно последним представлениям, переносы на аналитика имеют место с самого начала обследования, и поэтому необходимо сразу объяснять их и включать в сознание пациента. Даже без учета их противопоставления реальной действительности, они сами по себе являются материалом для анализа и поэтому имеют преимущество перед такими производными бессознательного, как сновидения, воспоминания, свободно возникающие в голове мысли и т. д. Основываясь на этом, работающие исключительно с переносом аналитики твердо убеждены: все процессы внутри психического аппарата базируются на взаимоотношениях между объектами и, следовательно, могут быть проанализированы в переносе на аналитика; все архаические начальные стадии взаимоотношений между объектами одинаково доступны как переносу и толкованию в анализе, так и изменению с помощью анализа; взаимоотношения между индивидом и объектом из внешнего мира в каждом отдельном случае — это в первую очередь замещение со стороны агрессии или либидо, а поэтому другие способы использования окружающих подобного влияния не оказывают.

В экстремальных случаях переносное отношение объектов и вовсе оказывается для аналитика настолько важным, что становится уже не просто средством для толкования, а приобретает статус самостоятельной терапевтической цели (например, лечение переносом, коррекция патологии с помощью переносных переживаний и т. п.).

Для решения подобных проблем взрослого анализа детский аналитик, основываясь на собственном опыте, способен сделать целый ряд выводов, касающихся, в первую очередь, своей роли в отношениях с пациентом.

Детский аналитик как "новый объект" для пациента

Как отмечалось выше, развитие человека обусловливается жаждой приключений, которая является полной противоположностью соседствующему с ней навязчивому повторению. Чем ребенок нормальнее, тем большее влияние оказывает на него жажда приключений, чем невротичнее — тем сильнее у него стремление к повторению. Подвергающиеся анализу дети находятся под влиянием обеих этих тенденций. Для здоровой части их личности аналитик представляет из себя интересную фигуру, которая входит в их жизнь, что приводит к рождению новых типов взаимоотношений, для больной — он объект переноса, на котором вынуждены повторяться все старые формы взаимоотношений. Для техники анализа эта двойная установка ребенка представляет из себя очевидную сложность. Если аналитик акцентирует внимание на первой роли и ведет себя адекватно этому, то он начинает мешать процессу переноса, если же поступает наоборот, то в итоге пациент разочаровывается в собственных, вполне обоснованных с детской точки зрения, надеждах. При этом тяжело определить, какая часть детского поведения соответствует одной установке, а какая — другой. Поэтому такт, опыт, благоразумие и способность легко переключаться с одной роли на другую являются в данном случае техническим средством детского анализа.

Детский аналитик в качестве объекта либидозного и агрессивного переносного замещения

Различия между детьми и взрослыми проявляются меньше всего тогда, когда речь заходит собственно о феноменах переноса. Потому что в данном случае регрессия, вызванная аналитической ситуацией, распространяется на все линии развития и формы взаимоотношений между объектами. Нарциссизм, симбиоз с матерью, несамостоятельность, предметное постоянство, амбивалентность, оральная, анальная и фаллически-эдипальная прегенитальность — все они по-своему принимают участие в анализе: раньше или позже, в той или иной степени, в том или ином виде и последовательности. Осуществляющиеся таким образом переносы, в зависимости от их происхождения, поставляют информацию о масштабе патологических регрессий пациента и об особых типах его патологии; соответственно своему происхождению они придают аналитической ситуации свой особенный характер. Возврат нарциссического поведения проявляется в анализе в виде отступления к себе самому и к собственным интересам, безразличия к внешнему миру и к аналитику, когда все усилия его оказываются напрасными. Новое появление симбиотических установок проявляется в стремлении к совместной жизни с аналитиком, постоянной и ничем не нарушаемой. Перенос отношения между объектами на опорный тип создает технические трудности особого вида. На первый взгляд, перенос возникает из-за беспомощности ребенка, т. е. как желание получить помощь. Но затем при внимательном рассмотрении раскрывается односторонний характер этого желания: пациент требует от аналитика всего, а сам вовсе не готов к какому-либо соответствующему ответному вознаграждению, усилию или сотрудничеству. Более того, он в любой момент готов порвать отношения и разрушить тем самым анализ, даже если ему предъявлены самые незначительные требования. Переносы из оральной фазы несут ответственность за ненасытные претензии ребенка к аналитику, а также проявления его неудовлетворенности ко всему, что ему предлагают (игровой материал и т. п.); соответствующие побуждения из анальной фазы — за упрямство юного пациента, за укрывание им материала, за провокации и проявления враждебности, активной и подвергающей анализ опасности. Инфантильные страхи потери любви и объекта находят свое отражение в анализе в форме полного послушания и пассивного подчинения, что часто приводит в заблуждение аналитика и родителей, создавая видимость переносных успехов.

Известно, что анализу ребенка мешают, придавая ему отрицательный характер, именно прегенитальные и преэдипальные стремления. Поэтому, если бы детский аналитик не рассчитывал на получение информации, поступающей из переноса объектной фиксации, из положительного и отрицательного эдипова комплекса, а также позиций "Я", таких как самонаблюдение, благоразумие и рациональное мышление, он оказался бы в весьма тяжелой ситуации. Объектная фиксация укрепляет терапевтический союз между ребенком и аналитиком и, несмотря на давление со стороны сопротивления и отрицательного переноса, помогает пациенту поддерживать хотя бы минимальное сотрудничество с терапевтом.

Настал момент упомянуть про одно из первых технических правил анализа: перенос всегда следует начинать толковать в тот момент, когда он начинает служить переносу. В случае детского анализа это означает, что преэдипальную часть переноса необходимо объяснить раньше, чем эдипальную.

Из всего вышесказанного также становятся понятными особые технические трудности всего детского анализа, а также необходимость в технических поправках, когда аналитик имеет дело с маленькими детьми, не достигшими фаллической фазы, или детьми, развитие которых, кроме случаев регрессии с более высокой на более низкую ступень развития, остановилось на преэдипальной стадии. В таких случаях не подходит ни один из технических приемов, предполагающих осознанное и добровольное сотрудничество со стороны пациента, то есть наличие позиций либидо и "Я", пока еще не сформировавшихся. Благодаря анализу подобных пациентов, а также тех, кто рос без матери, круглых сирот и детей, выросших в концентрационных лагерях, аналитики многому научились в техническом отношении. Необходимые для аналитической работы элементы переносного отношения к аналитику отсутствуют также в случаях с детьми, которые во время своего развития были лишены благоприятных возможностей длительного контакта с объектом (Эдит Людовик Гиомруа, 1963 г.).

Детский аналитик в качестве внешнего представителя внутренней инстанции (объекта экстернализации)

Попытка свести все переносные отношения между ребенком и аналитиком к прежним эмоциональным образованиям является заблуждением. Аналитик становится объектом не только либидоносных и агрессивных замещений, но часто даже целых частей детской личности, которые проецируются таким образом на внешний мир, а точнее, экстериоризируются (Варрен М. Броддей, 1965 г. и его исследования о роли членов семьи в патологии детского возраста).

Поскольку аналитик дает возможность проявиться во всей полноте инстинктивным производным (представлениям, фантазиям и действиям), он становится представителем "Оно" ребенка. Иными словами, он превращается в "совратителя" и вынужден мириться со всеми отрицательными и положительными последствиями, к которым приводит эта роль. Поскольку его вербализация и толкование снижают детские страхи, постольку он играет роль помощника "Я", у которого ищет поддержку нуждающийся в ней пациент. Аналитик оказывается перенесенным во внешний мир одновременно и "Сверх-Я", и идеалом. Таким образом, возникает парадоксальная ситуация, когда ребенок, боясь критики со стороны этого, созданного переносом, авторитета, снова принимается искать скрытые от него и проявившиеся в анализе производные "Оно".

Такая экстериоризация является весьма ценным материалом, позволяя найти объяснение конфликтам, возникающим между психическими инстанциями. И чем строже мы проводим различие между ними и переносом объектных отношений, тем больше пользы она представляет для анализа. Утверждение, что в конечном итоге все внутренние конфликты сводятся к идентификации с окружающими людьми, а значит и к прежним любовным отношениям, является необоснованным. Обсуждая вопрос о внутреннем мире ребенка, следует указать, что в нем отношения между системами и инстанциями психического аппарата имеют не меньшее значение, чем отношения к миру объектов. При этом мы не должны забывать, что и в анализе взрослых вслед за внешним перенесением конфликтов между психическими инстанциями и внутри психических инстанций внутренний мир ребенка тоже играет определенную роль. Например, навязчивые невротики известны как пациенты "сварливые", потому что их внутренние амбивалентные конфликты в ходе анализа переносятся как разногласия с аналитиком, которые они горячо отстаивают. В конфликтах между активными и пассивными, мужскими и женскими стремлениями аналитик становится представителем той или иной стороны и в таком качестве подавляется. Для маньяков аналитик символизирует собой одновременно или попеременно объект маниакального стремления и силы "Я", необходимые для его подавления. В экстремальных случаях шизофрении терапевту в первую очередь приходится брать на себя роль помощника "Я". Находясь в смятении или под давлением вызывающих страх фантазий, пациент находит опору в рациональной позиции врача, цепляясь за нее, как за спасательный круг, чтобы найти в себе силы для борьбы с одолевающими его первичными процессами, воспринимая в первую очередь тон его голоса и форму объяснения в большей степени, чем само содержание. Аналитику важно уметь различать подобные случаи, так как союз таких пациентов с терапевтом имеет совершенно иной характер, чем у истерика, переносящего на своего аналитика лишь собственные прежние любовные побуждения и стремящегося только к их удовлетворению.

Отсюда следует, что перенесение внутренних инстанций и побуждений на аналитика представляет из себя весьма специфическую форму переноса, которая при правильном истолковании способна оказать неоценимую услугу для анализа.

Роль инфантильной зависимости в детском и взрослом анализе

В какой степени родители пациента должны включаться в терапевтическую работу, является лишь вопросом техники. Однако за этим стоит теоретически гораздо более важная проблема: начиная с какого периода можно рассматривать личность подрастающего человека как независимую структуру, т. е. когда ребенок перестает быть отражением окружающих его влияний внешнего мира или игрушкой в их руках.

Уже в ранних сочинениях Фрейда мы можем найти многочисленные указания на значение детской зависимости для становления характера, с одной стороны, и образования неврозов — с другой. Как "биологический фактор" она в первую очередь несет ответственность за зрелость подрастающей личности. Из страха потерять объект, любовь или быть наказанным, которому подвержен беспомощный ребенок, произрастает податливость ребенка воспитанию, что во взрослой жизни оборачивается "социальным страхом". Угрызения совести, которые происходят из интериоризации родительского авторитета, ведут непосредственно к невротическим конфликтам.

То, что период зависимости ребенка от взрослого у человека намного длиннее, чем у всех других живых существ, обусловливает, согласно Фрейду, такие последствия, как способность любить в целом и эдиповы стремления в частности, противостояние агрессии, возникновение религии, этика и мораль, иными словами все важнейшие предпосылки прогрессивного гуманизма и социализации человечества. В доказательство процитируем самого 3. Фрейда:

"...биологические факторы продолжительной несамостоятельности и медленного созревания молодого человека..." (1919 г.);

"...мы делаем вывод, что эдипов комплекс — это психический коррелят вторичных фундаментальных биологических факторов длительной инфантильной зависимости человека..." (1924 г.);

"Биологическим фактором человеческих отношений является длительный период беспомощности и зависимости маленького ребенка. В отличие от большинства животных, внутриматочное существование человека относительно продолжительности жизни сокращено, поэтому он появляется на свет гораздо менее подготовленным, чем они. Таким образом, усиливается влияние реального внешнего мира, увеличивается дифференциация "Я" от "Оно", увеличиваются опасности со стороны внешнего мира, и чрезвычайно возрастает значимость объекта, поскольку лишь он один способен защитить от этих опасностей и возместить отсутствующие преимущества внутри-маточной жизни. Именно этот биологический фактор приводит к возникновению первых опасных ситуаций и вызывает потребность быть любимым, которая уже больше не оставляет человека никогда" (1926 г.);

"...защита беспомощного ребенка придает весьма характерные черты самой реакции на беспомощность, поэтому взрослый должен относиться к ней с уважением, а религиозное воспитание — учитывать" (1927 г.);

"Мотив" борьбы индивида с "грехом" легко прослеживается в беспомощности и зависимости от других, и наиболее точно его можно охарактеризовать как страх потери любви" (1930 г.).

Инфантильная зависимость во взрослом анализе

Стремление свести проявляющиеся явления зрелого периода к предшествующим латентным стадиям, чтобы возродить в переносе инфантильную беспомощность и зависимость, уже давно является основным приемом взрослого анализа. Однако значение этих регрессий ограничено их генетической ролью. Если исходить из динамических, топических, структурных и экономических точек зрения, то взрослый пациент все равно остается самостоятельной ценностью со своими собственными внутренними инстанциями, структурой личности и закрепленными в ней невротическими конфликтами, на которые внешний мир оказывает лишь косвенное влияние.

Классическая техника взрослого анализа — это логическое следствие и практическое воплощение данного положения. То же можно сказать и про основные правила анализа: внимание психоаналитика направлено исключительно на внутреннюю жизнь пациента; окружения пациента аналитик не видит объективно, воспринимая его лишь субъективно глазами пациента; отношения между пациентом и аналитиком полностью исключают вмешательство извне. Только так можно добиться, чтобы переносы из прошлого выражались до конца.

Несмотря на отдельные возражения (например, Р. Лафорж (1936 г.) вводит понятие семейного невроза и настаивает на лечении всей семьи), в целом основные принципы взрослого анализа остаются неизменными и поныне.

Инфантильная зависимость в детском анализе

Следует понимать, что все вышеперечисленное для детства не актуально, так как в жизненный период беспомощности и зависимости еще очень сильно влияние настоящего. Независимо от стадии самостоятельности или несамостоятельности ребенка, состояние развития и патологию необходимо определять в соответствии с возрастом в каждом конкретном случае отдельно.

Для такой оценки у детского аналитика существует множество критериев. С одной стороны, он наблюдает за тем, как разграничены друг с другом различные формы и аспекты зависимости, а с другой — за меняющимися отношениями между ребенком и родителями в их хронологической последовательности. Исходя из этого можно проследить линию развития, согласно которой родители необходимы, в зависимости от возраста ребенка, для удовлетворения его следующих потребностей:

а) потребности в единении (симбиозе) с матерью, когда собственное сознание и внешний мир пока еще представляют из себя единую нарциссическую среду;

б) потребности в поддержке для ориентации во внешнем мире и создании ситуаций удовлетворения;

в) потребности в объектах внешнего мира, в которые при переходе в объектное либидо может трансформироваться либидо нарциссическое;

г) потребности в помощи и руководстве для ориентации во внутреннем мире и ограничения возникающих побуждений;

д) потребности в образцах для подражания и стимулах для образования "Сверх-Я" во внешнем мире.

Также для аналитика важно реально оценивать роль влияния родителей на возникновение патологических явлений, поскольку не всегда легко отличить причину от следствия, т. е. реакцию матери на нездорового (к примеру аутичного) ребенка от ее патогенного влияния на его развитие. Проще всего эти различия открываются в одновременном анализе матери и ребенка. Подобные исследования оправдываются благодаря полученной в них информации, несмотря на то, что являются долговременными и дорогими (см. по этой теме публикации Госпиталя "Ребенок, терапия, клиника" и отдельных авторов: Д. Барленгхэм, 1955 г.; И. Хеллман, 1960 г.; К. Леви, 1960 г.; М. Спринц, 1962 г.).

Благодаря одновременному анализу матери и ребенка нам стало известно, что:

а) многие родители смотрят на ребенка, как на идеальную фигуру либо объект из собственного прошлого, а поэтому единение родителей с ребенком в данном случае зависит от этого мнимого отношения, и, чтобы сохранять расположение родителей к себе, ребенок вынужден развиваться в духе их фантазий;

б) многие невротические или психотические родители превращают ребенка в составную часть собственной патологической системы, пренебрегая его личными потребностями развития;

в) некоторые матери фактически разделяют с ребенком его симптом и действуют вместе с ним в форме совместного психоза;

г) патогенное влияние на ребенка усиливается, если ребенок выступает на стороне родителей в форме конкретных действий, а не только в фантазиях, когда анализ ребенка может ограничиться терапией. В первом же случае, если необходимо освободить ребенка от его патологической зависимости, обойтись без обследования референтного родителя невозможно.

Общеизвестно также, что родители часто несут ответственность и за поддержание нарушений у ребенка. Многие инфантильные фобии, а также инфантильные нарушения питания, церемонии засыпания и т. п. не могут появиться без участия матери. Причина заключается в том, что те матери, которые не менее сильно боятся возникновения страха у ребенка, чем он сам, становятся защитниками его страха и с помощью предостережений, всевозможных попыток избежать этого состояния всячески способствуют его сохранению. Инфантильные нарушения подобного рода более очевидны для наблюдателя, когда невротические дети отдалены от своих родителей (как происходило, например, при эвакуации лондонских детей в годы войны 1939—1945 гг.). Это связано с тем, что навязчивые действия невротические дети производят на теле матери, а не своем собственном. Анализ некоторых родителей показал, что часто патология у ребенка соответствует их личному бессознательному желанию, а поэтому, вместо того чтобы противостоять ему, они вынуждены способствовать данному нарушению.

То, что при лечении важная роль отводится помощи родителей, является фактом неопровержимым. Исходя из этого, у детского аналитика есть много оснований позавидовать своим коллегам из взрослого анализа, имеющим отношения исключительно с пациентами. Решение о начале, продолжении и конце лечения в детском анализе принимает, как упоминалось выше, не "Я" пациента, а разум и степень понимания родителей. Именно родителям, а не самому ребенку, предстоит поддерживать терапевтический союз с аналитиком, даже если этому противодействуют сопротивления и отрицательные переносы; если вместо этого они становятся на сторону сопротивления ребенка и поддерживают его, анализ разрушается раньше времени. К тому же с возрастанием положительного переноса обычно усиливаются ревность матери к аналитику и детский конфликт лояльности, который полностью не угасает никогда.

Таким образом, фактическое участие родителей в аналитическом процессе изменяется в зависимости от возраста ребенка, от типа его нарушения, от личности и патологии родителей и от технических предпочтений аналитика. Здесь мы встречаем все имеющиеся возможности. С одной стороны, мы видим преднамеренное отстранение родителей, пока это позволяют внешние обстоятельства, и строгое соблюдение аналитической тайны по отношению к ним. Исходя из этого, совершается следующее: частная информация поступает через самого детского аналитика; одновременная консультация матери с целью введения ее в курс протекания анализа; одновременная психотерапия отца или матери; присутствие матери при проведении аналитического занятия с маленькими детьми; инструктирование матери по поводу самостоятельного обращения с маленькими детьми; одновременное подключение одного из родителей к анализу взрослых и т. д. С другой стороны, можно обнаружить совершенно противоположное мнение некоторых аналитиков, что анализ одного или обоих родителей является самым эффективным средством лечения невроза у ребенка даже без непосредственного лечения его самого.

Исследования инфантильной зависимости в послевоенные годы

Постоянно растущий интерес аналитиков к первому году жизни, к отношениям матери и ребенка на самой ранней стадии в первую очередь вызывает пристальное внимание к проблеме инфантильной зависимости. Два замечательных исследования на данную тему рассматривают проблему с точки зрения процессов созревания (Ф. Гринакр, 1960 г.), и с точки зрения материнской заботы (Д. Уинникотт, 1960 г.). Синтез этих двух подходов позволяет увидеть захватывающую картину биологической и психологической зависимостей ребенка в первые периоды жизни, а также то мощное влияние, которое они оказывают на дальнейшее психическое здоровье или болезнь.

Можно назвать и другие публикации, либо освещающие результаты аналитической работы, либо подводящие итоги непосредственных внеаналитических наблюдений, которые затрагивают следующие частные проблемы: роль вмешательства во взаимоотношения матери и ребенка до развития языковых способностей (Д. Винникотт, 1949 г.); влияние периода зависимости на индивидуальную конституцию (Мартин Джеймс, 1960 г.); отрицательные последствия разлучения маленького ребенка с матерью (А. Фрейд и Д. Берлингам, 1949—1950 гг.; Джон Боулби, 1952 г. и др.; Джемс Робертсон, 1958 г.; Рене Спитц, 1945—1946 гг.); влияние на начало жизни, которое оказывает отношения матери к ребенку (Джойс Робертсон, 1962 г.).

Интерференция (баланс) внутренних и внешних сил в свете детского и взрослого анализов

Огромное значение инфантильной зависимости, с которой детский аналитик ежедневно встречается в своей работе, оказывает на него столь сильное впечатление, что еще долго влияет на формирование его теоретических взглядов.

При работе со взрослыми пациентами, а также исследуя полученные при этом результаты, аналитик, что вполне естественно, больше внимания уделяет влиянию внутреннего мира, чем внешнего. Благодаря своим пациентам он узнал, что изменения во внешних обстоятельствах жизни не изменяют настроение, а приводят к его отклонениям, в связи с чем происходит искаженное восприятие внешнего мира; что внешний мир стимулирует не деятельность фантазии, а бессознательный мир фантазий, который использует в своих целях реальный мир фантазий, который, в свою очередь, в своих целях использует реальный мир; что именно проекции из внутреннего мира придают безобидным личностям из внешнего мира вид опасных последователей; что в процессах переноса образ его собственной личности претерпевает подобные изменения и искажения и т. д. Чем глубже происходит перенос аналитика в детство пациента, тем больше у него уверенности в том, что даже в инфантильные времена решающее влияние принадлежит внутреннему миру индивида, а не его окружению.

Исходя из этих причин взрослый аналитик делает твердую ставку на психическую реальность. Допущенные им ошибки в оценках обычно являются следствием такой установки: он склонен рассматривать наблюдаемые переживания пациента лишь с точки зрения сопротивления и переноса, исключая любую реальную причину, даже когда она вполне обоснована.

У детского аналитика все происходит наоборот. Чем младше возраст ребенка, тем выразительнее раскрывается существенное влияние на него окружающей среды, а значит и определеннее влияние со стороны объективного мира, которому он подвержен. Аналитику не трудно увязывать с заботой родителей или их пренебрежением, с основанными на любви или ее отсутствии, с переоценкой или явной недооценкой способностей либо сразу с гармонией или дисгармонией в супружеской жизни родителей ежедневное поведение и симптоматологию ребенка. Даже символический материал, поставляемый во время анализа ребенком, — его игровые действия и т. д. — порожден не только его собственными фантазиями. Кроме них он содержит также сообщения о семейных событиях, указывая, в какие ночи у родителей были половые сношения, когда дома произошла ссора, символизирует патологию и симптоматологию родителей и многое другое. Поэтому, если детский аналитик будет ограничивается лишь внутренним миром ребенка, он потеряет много ценного материала, имеющего отношение ко внешнему миру ребенка (А. Боннард (1950 г.) о "выдающих жестах" ребенка).

Даже в анализе детей самого старшего возраста, от которых в форме игровых действий материал больше не поступает, внешние события дня часто играют слишком уж большую роль. Правда, это имеет отношение к защите внутренних процессов, находящихся на службе у одного из многочисленных сопротивлений.

Исходя из этого, чрезвычайно важно для детского аналитика и детского анализа не впасть из-за практического опыта в теоретическое заблуждение. Нельзя на основе этого опыта делать заключение, что внешние мероприятия (кроме как у самых младших) достаточны для устранения инфантильных нарушений. Кто верит в одностороннее терапевтическое влияние факторов внешнего мира, верит также в их одностороннее патогенное влияние. Однако это воззрение не может быть подтверждено психоанализом. После изучения неврозов и других психических нарушений у нас появилась уверенность в том, что патогенные влияния можно встретить как внутри, так и снаружи, что только во взаимодействии они способны создавать в психическом аппарате длительные патологические состояния, которые могут быть устранены лишь тогда, когда терапия сможет изменить соотношение сил между "Оно", "Я" и "Сверх-Я", для чего она должна быть обращена ко всей психической инстанции.

При анализе взрослых мы получаем так много отдельных доказательств превосходства психической реальности над реальностью внешней, что нам нелегко постоянно помнить о реальных лишениях, потерях, разочарованиях и т. п., которые играют роль возбуждающих элементов при возникновении заболевания. В детском анализе возникает противоположная трудность: нас настолько потрясают внешние влияния, действующие на ребенка, что существует постоянная опасность забыть, что в итоге к патологии приводит только взаимодействие между факторами окружения и врожденными или приобретенными позициями и установками "Я".

Если же аналитик занимается одновременно обследованием и детей и взрослых, то ему не составляет труда разобраться в позициях обеих сторон, чтобы оставаться сторонником этиологической точки зрения самого 3. Фрейда: "Чтобы определить причины, все случаи невротических заболеваний выстраиваются в ряд, внутри которого сексуальная конституция и переживания... представлены так, что когда один растет, другой уменьшается. С одного конца ряда располагаются экстремальные случаи, о которых вы можете сказать с убеждением: из-за их особого либидоносного развития эти люди заболели бы в любом случае, что бы они ни переживали. На другом его конце находятся случаи, о которых ваше мнение должно быть противоположным: они бы непременно избежали болезни, если бы не те или иные жизненные обстоятельства. Внутри ряда встречаются больные с большей или меньшей предрасположенностью сексуальной конституции и с более или менее сложными жизненными ситуациями. С одной стороны, сексуальная конституция не привела бы к неврозу, если бы не сложившиеся обстоятельства, и, с другой, жизненные обстоятельства не оказали бы на людей столь травматическое воздействие, будь отношения либидо иными" (1916—1917 гг.).

В детском анализе также существует возможность исследовать, насколько патогенное влияние могут оказывать сами на себя внутренние или внешние воздействия, переходящие определенную границу. В качестве примеров подобного рода, с одной стороны, служат дети с врожденными нарушениями психического аппарата, у которых отсутствуют внутренние предпосылки для нормального развития; с другой стороны, это травмированные, осиротевшие или находящиеся под влиянием психически больных родителей дети, у которых отсутствуют внешние условия для нормальной детской жизни. Некоторые отклонения от нормальной линии развития в таких обстоятельствах являются неизбежными. Но поскольку в рассмотрении участвуют структуры личности и невроза, то и в таких экстремальных ситуациях мы имеем дело с взаимодействием внешних и внутренних факторов, т. е. с реакциями определенной конституции на определенные влияния среды, что подтверждается и нашими исследованиями.

Поиск по сайту: