Направления и возможности терапии

Наличие психоаналитической детской амбулатории (как, например, детская терапевтическая клиника) дает возможность рассмотреть психопатологию детства во всем ее объеме. С одной стороны, наблюдаемые в клинике случаи обусловлены самыми обыкновенными нарушениями развития и воспитания, плохой успеваемостью в школе и задержками в темпе созревания, а с другой — включают в себя травмированных и совращенных индивидов, которые переходят к другим крайностям — к пограничным случаям запущенности и психозов, к детскому аутизму и т. п., давая примеры подлинно инфантильных неврозов.

Аналитические работы делятся на два направления — на терапию и исследование. В обоих из них используются одинаковые технические мероприятия, которые в зависимости от обстоятельств либо движутся рука об руку в одном русле, либо попеременно вытесняются на задний план. Иногда детский аналитик видит, что отнимающее много времени аналитическое лечение можно предотвратить, если своевременно оказать воспитательную помощь и проконсультировать родителей, т. е. создать оптимальные внешние обстоятельства, которые помогут лучше раскрыть внутренние генетические возможности. В других случаях аналитик чувствует себя уверенным при постановке диагноза и не сомневается, что анализ ребенка — самое подходящее средство для его излечения. Встречаются случаи, в которых преобладают неизвестные и загадочные факторы. Тогда аналитик должен довольствоваться мнением, что его метод лучше других подходит для прояснения неопределенности. Выбрать наиболее подходящий метод лечения на основе диагноза и прогноза можно только тогда, когда получено представление о генетических, динамических и либидо-экономических отношениях форм болезни и осуществлена попытка организовать их в систему инфантильной психопатологии.

Если детский анализ не приводит к достижению поставленной цели, неудачу мы обычно приписываем неблагоприятным внешним условиям, таким как недостаточный терапевтический опыт аналитика, недостаточное желание сотрудничества со стороны родителей, короткая продолжительность лечения, угнетенность телесной болезнью, удары судьбы и травматические события в семье, смена терапевтов и т. п. Если же анализ удается, мы даже не задаемся вопросом, почему один и тот же метод при строго неизменных условиях может применяться к такому большому количеству самых различных форм болезни, и склонны рассматривать полученный результат как само собой разумеющийся.

Классическая психоаналитическая терапия для взрослых. Определение и область применения

Взрослые неврозы были исходной областью применения психоанализа, а соответствующей областью применения детского анализа являлись неврозы инфантильные (кроме Мелании Кляйн и ее учеников, которые с самого начала детского анализа обращались также к тяжелым нарушениям "Я" и психозам). С ростом знаний о взрослых увеличивалось и поле деятельности аналитиков ("Расширение сферы психоанализа" // Материалы симпозиума 1954 г.), которое с небольшими техническими изменениями стало включать в себя одержимость страстью и различные формы преступлений. С этого момента и в области детского анализа наблюдается аналогичное развитие.

В данном разделе мы рассматриваем взрослый анализ, а поэтому следует отметить, что в психоаналитической литературе последних тридцати лет выросло число работ по теории и практике психоаналитического метода и по изучению процесса исцеления, рожденного анализом. Чтобы не перечислять весь список фамилий отдельных авторов и их частные мнения по данному вопросу, перечислим посвященные этой теме симпозиумы:

1936 г. — XIV Международный психоаналитический конгресс в Мариенбаде. "Симпозиум по теории терапевтических результатов" (Гловер, Фенихель, Страчи, Бергель, Нунберг, Э. Бибринг).

1952 г. — Американская психоаналитическая ассоциация, Нью-Йорк. "Разновидности традиционной психоаналитической техники" (Орр, Греенакре, Александер, Вейгерт).

1953 г. — Американская психоаналитическая ассоциация, ежегодное заседание, Лос-Анджелес. "Психоанализ и динамика развития психотерапии" (Э. Бибринг, Гилль, Александер, Фромм-Рейхман, Рангель).

1954 г. — Симпозиум в Арден-Хаус, Нью-Йорк. "Расширение сферы применения психоанализа" (Стоун, Джекобсен, А. Фрейд).

1957 г. — Международный психоаналитический конгресс в Париже. "Разновидности техники классического психоанализа" (Гринсон, Ловенштейн, Буве, Эйслер, Райх, Нахт).

Из докладов по этим дискуссиям можно отметить следующие определения цели аналитической работы: цель анализа — изменения распределения сил между "Оно", "Я" и "Сверх-Я" (Э. Бибринг, 1937 г.);

аналитическая терапия основана на отмене или изменении защитных процессов и "воспитании в "Я" терпимости к неизменным проявлениям" (Фенихель, Симпозиум, 1937 г.);

анализ снижает непримиримость "Сверх-Я" (Страчи, 1937 г.);

цель анализа — осуществление интрапсихических изменений в личности пациента (Жилль, 1954 г.)

цель аналитика — углубить сознание пациента настолько, чтобы он мог самостоятельно находить пути разрешения собственных невротических конфликтов, производить непрерывные изменения в "Я", "Оно", "Сверх-Я" и поддерживать таким образом превосходство "Я" над другими инстанциями (Гринсон, Симпозиум, 1958 г.).

Все вышеперечисленные и не названные здесь авторы сходятся во мнении, что терапевтическое влияние анализа прежде всего заключается в том, чтобы изменить соотношение сил между "Оно", "Я" и "Сверх-Я", чтобы повысить их взаимную терпимость к соответствующим намерениям друг друга ради создания психического равновесия. Такое определение цели аналитической работы основано на предположении, что нарушения рассматриваемых в анализе пациентов, прежде всего обусловлены психическими конфликтами и что все другие возможные патогенные воздействия по своему значению несравнимы с патогенным воздействием конфликта. (Р. Вальдер, 1953 г.) От того, насколько каждое отдельное мероприятие служит достижению описанной выше цели аналитической работы, зависит оценка различных технических мероприятий.

Психоаналитическая терапия для детей и ее обоснование

Несмотря на то, что перечисленные выше определения относятся к анализу взрослых, не меньшее значение имеют они и для детского аналитика. Они призывают его проверить, имеют ли в сфере его деятельности силу те же самые отношения между психическим конфликтом, психическим нарушением и психоаналитической обработкой. В конечном итоге сравнение детского анализа с классическим анализом взрослых должно дать ответ на вопрос о том, одинаковые ли предварительные условия у обоих методов и на одинаковых ли основополагающих принципах они основываются.

Внутрипсихический конфликт в детском анализе. "Нормальные" конфликты в анализе детей (1-я диагностическая категория)

О том, что внутренние конфликты являются нормальным явлением, уже упоминалось выше. Без них достижение более высокого уровня развития личности невозможно. У ребенка они становятся заметными лишь тогда, когда каждой отдельной психической инстанции начинают соответствовать свои особые цели и намерения (с того момента, когда начинают отделяться "Оно" от "Я", позднее "Я" от "Сверх-Я").

Роль посредника между инстанциями и по созданию равновесия между ними естественным образом выпадает на долю "Я". Но в детстве это задание не может быть выполнено без поддержки родителей и содействия с их стороны. Если такая помощь не оказывается, ребенок попадает в состояние замешательства и беспомощности, которое при определенных обстоятельствах требует аналитической обработки. Тогда перед детским аналитиком встает задача разъяснить ребенку возникшие трудности, растолковать их словами, если они бессознательны, разрешить его страхи, если они появляются, устранить бесцельные защитные реакции, пока они не развились слишком сильно, открыть или сохранить открытыми отводные пути для инстинктивных производных. Аналитическая деятельность такого рода является воспитательной и развивающей помощью в лучшем смысле этого слова. В связи с этим следует признать справедливость часто высказываемое утверждение, что всем детям, здоровым и больным, в ранние годы анализ может принести пользу. Однако остается открытым вопрос, не является ли это перекладыванием на плечи детского анализа задачи, решить которую при повседневной поддержке окружения "Я" ребенка способно самостоятельно.

Нарушения развития и анализ (2-я диагностическая категория)

Лишь когда нарушения во внутреннем равновесии ребенка объясняются тем, что инстинкт и "Я" в развитии не согласованы друг с другом, беспомощность родителей и потребность в аналитической обработке становятся более объяснимыми и оправданными. Как утверждалось выше, дети страдают от внутренних конфликтов, если "Я" и "Сверх-Я" начинают развиваться преждевременно и внутренние притязания со стороны этих инстанций совпадают по времени с агрессивно-жестокими производными орального и анального частного инстинкта. Несмотря на то, что проявления этих производных соответствуют возрасту, в таких случаях ребенок не воспринимает их как оправданные со стороны "Я" и вынужден отражать. Если же, наоборот, "Я" развивается медленнее чем инстинкт, ребенок ощущает беспомощность, оказавшись во власти прегенитальных импульсов.

Но даже в этих случаях решение за или против аналитической обработки является неокончательным, несмотря на субъективное чувство страдания и всплывающую симптоматологию. Сохраняется возможность того, что разрыв между развитием инстинкта и "Я" будет спонтанно компенсирован в последующей жизни без применения анализа. Но возможно также и то, что он продолжится, и для устранения тяжелых последствий потребуется анализ.

В таком случае перед диагностом встает сложная задача — предвидеть развитие, для исправления которого достаточных оснований нет.

Инфантильные неврозы как отдельная сфера приложения для детского анализа (3-я диагностическая категория)

Если диагност сталкивается с инфантильным неврозом, то в таком случае у него не возникает подобных сомнений. Строение невроза лучше всего знакомо метапсихологическому аналитику. Различие между ребенком и взрослым заключается лишь в вызывающей невроз причине, которую, в случае с ребенком, следует искать в конфликтах эдипова периода. Если рассматривать симптоматологию, то и инфантильный, и взрослый неврозы имеют одинаковую последовательность возникновения — от угрожающей опасности (отказ, инстинктивное отречение, угроза кастрации, угроза потери любви) к страху (страх потери объекта, страх потери любви, страх кастрации, чувство вины), от страха к регрессии на какой-либо точке фиксации на более ранней ступени либидного развития; из-за регрессии всплывают прегенитальные инстинктивные производные, непереносимые для "Я", защитные процессы, цель которых — снова исключить эти производные из "Я", неудачи защиты и компромиссные образования между инстинктом и "Я", образование симптома.

Роль детского аналитика во время анализа практически совпадает с ролью взрослого аналитика: он готов оказать помощь детскому "Я" в его внутренней борьбе, и эта помощь охотно принимается ребенком при благоприятных обстоятельствах.

Но при этом зачастую возникает вопрос: с какого возраста можно считать "Я" ребенка достаточно созревшим для того, чтобы положительно относиться к аналитической обработке. Очевидно, что ответ следует искать не в хронологическом возрасте, а в других показателях. Если "Я" принимает участие во внутреннем конфликте и навязывает внутренней жизни компромиссы, т. е. симптомы, это само по себе является признаком того, что оно стремиться утвердить себя. Тогда мы хотя бы теоретически можем предположить, что у ребенка возникнет намерение образовать с аналитиком терапевтический союз.

Быстрота образования такого союза с ребенком зависит от величины отвращения, вызываемого невротическими симптомами у пациента. Когда мы пытаемся предсказать, в какой степени ребенок пойдет на сотрудничество в своем собственном анализе, субъективный фактор страдания, который, как отмечалось выше, является плохим признаком, если речь заходит об определении объективной тяжести заболевания, дает нам в данном случае намного больше гарантий. От психосоматических желудочно-кишечных нарушений, экзем, астматических приступов, головных болей и психически обусловленных расстройств сна дети страдают физически; психически они страдают от своих страхов и ограничений свободы, порождающих у них различные фобии. Навязчиво-невротические дети чувствуют себя беспомощными перед вынуждающими их совершать изнуряющие и бессмысленные действия незнакомыми силами.

Иногда, как показывают следующие примеры, дети оказываются в состоянии открыто выразить такие чувства. Так, один пациент четырех с половиной лет сказал своему аналитику, после того как в его присутствии совершал навязчивые действия: "Теперь ты, по крайней мере, видишь, что я просто вынужден это делать, хочу того или нет". Одна шестилетняя девочка со школьной фобией говорила матери: "Ты не думай, что я не хочу идти в школу. Я хочу, но не могу". Один тяжелый латентный ребенок, старший ребенок в семье, который мучился угнетающей ревностью и пенисовой завистью, бормотал про себя: "Все другие дети хорошие, только я плохой. Почему я должен быть плохим?" Эти дети говорили именно о том, что они не такие, какими хотят быть сами, и что для осуществления их собственных "Сверх-Я"-требований их собственное "Я" сделать ничего не может. (Борнштейн, 1951 г.).

Однако мы не вправе ожидать от такого отношения к собственным трудностям большего, чем просто готовности ребенка ознакомиться с анализом. Подобное отношение исчезает в анализе само, как только начинают играть роль сопротивление и перенос. У детей, в отличие от взрослых, чтобы противостоять смене эмоций во время аналитической обработки и неминуемым в анализе отказам, разочарованиям, чувствам страха и пр., этому отношению не хватает постоянства и прочности.

У подвергающихся анализу взрослых "Я" играет двойственную роль. При аналитической обработке оно расщепляется на наблюдающую и наблюдаемую части. Это позиция, которая помогает преодолеть многие трудности и сметается одолевающими чувствами только на вершине переноса невроза. Как подробно описал Рихард Штерба (1934 г.), наблюдающая часть "Я" принимает активное участие в терапевтической работе, идентифицируя себя с ролью аналитика и разделяя его растущее понимание внутренних процессов.

У нас нет оснований ожидать от ребенка подобного понимания своих внутренних процессов. В детстве еще не сформирована так называемая интроспекция, которая является способностью исключительно взрослого человека. Если мы встречаемся с предрасположенностью в этом отношении, то она является следствием не нормального развития, а патологического расщепления, например расщепления между любовью и ненавистью, как при повышенной эмоциональной амбивалентности или усиленном расщеплении между "Я" и "Сверх-Я", которое при инфантильных навязчивых неврозах и навязчивых характерах проявляется в виде чувства вины, самокритики и самоистязания.

Если не принимать во внимание подобные случаи, то обычно дети не отдают себе отчета в том, что с ними происходит. В течение долгих лет их любопытство и интерес остаются направленными исключительно на внешний мир. Лишь в пубертатности мы встречаем чрезмерную и обычно болезненную заинтересованность собственной персоной и своими внутренними процессами у определенных шизоидных типов.

Склонность детей превращать каждый внутренний конфликт в конфликт с внешним миром обусловлена отсутствием понимания собственной внутренней жизни. Идя в своих действиях против собственной совести, дети скорее дадут родителям наказать себя за какое-нибудь даже случившееся ранее непослушание, только чтобы не испытывать чувство вины, исходящее от их собственного "Сверх-Я". Так латентные дети, хранящие в тайне свои сексуальные фантазии и занятия, после каждого акта мастурбации делают все возможное, чтобы настроить против себя учителей, родителей и внешний мир. Так же во многих случаях именно поиском наказания ("нарушитель из-за чувства вины") можно объяснить преступное поведение детей.

Ту же самую цель преследует большинство известных нам механизмов защиты. Вызывающие страх оральные и анальные побуждения, желание смерти родителям, братьям, сестрам и т. п. при инфантильных неврозах смещаются (проецируются) из внутреннего мира на персоны внешнего мира. Таким образом, внутренняя борьба против запретного инстинктивного желания превращается во внешнюю борьбу против мнимого соблазнителя или преследователя, и ребенок может чувствовать себя невиновным. Такие смещения особенно часто встречаются при инфантильных фобиях. В подобных случаях перед аналитиком стоит задача вернуть мнимо исходящую извне опасность назад во внутренний конфликт между инстинктом, "Я" и "Сверх-Я", лежащий в ее основе.

Детскому аналитику важно выяснить, насколько сильно оказывает воздействие на отношение ребенка к лечению именно бегство от внутреннего конфликта. Ради своего облегчения ребенок ожидает изменений не внутренних, а во внешнем мире. Он желает сменить школу, чтобы расстаться с учителем, который является для него ни чем иным, как внешним представителем его внутренней совести, или покинуть товарища по классу, который посредством проекции собственных инстинктивных желаний воспринимается в качестве соблазнителя, или ускользнуть от агрессивных товарищей, чьи устрашающие выпады на самом деле лишь реализуют его собственные пассивно-мазохистические желания. Поэтому терапевт, который справедливо возражает против подобных "попыток исцеления", превращается в глазах ребенка в олицетворение новой и еще большей опасности вместо ожидаемого помощника.

Большую трудность аналитику создают родители, которые слишком часто принимают сторону ребенка. Они также склонны верить, что эффективность от изменений в окружающем мире (смена школы, устранение "плохой компании" и пр.) больше, чем от изменения самого ребенка.

Весьма важно трудности этого рода не путать с сопротивлением, возникающим в самом анализе из вытеснений и переносов, которое можно преодолеть с помощью разъяснений. Недостаток осознания болезни и бегство от внутренних конфликтов являются препятствием при аналитической обработке, однако сами по себе эти явления принадлежат к нормальным средствам, с помощью которых слабое в детстве "Я" борется против большого количества страха и неприятностей. Ребенку хватает мужества подвергнуться под защитой аналитика опасностям внутреннего мира без какого-либо отречения лишь тогда, когда доверие к взрослому достаточно велико.

Можно возразить, что многие взрослые невротики также недостаточно хорошо осознают свою болезнь и проявляют подобную склонность к отречению от внутренних конфликтов. Однако в обоих случаях различие для терапии весьма значительное. Взрослые, которые упорно придерживаются такой точки зрения, избегают не только восприятия своих конфликтов, но также и аналитической терапии, вместо чего ищут спасения в бесконечных действиях во внешнем мире. Детский же аналитик имеет дело с пациентами, которые хоть и не добровольно, не вследствие своих собственных намерений, но все же приняли решение подвергнуться аналитической обработке, методы которой причиняют им неприятности, вызывают страх и всевозможные отказы.

Разновидности инфантильных неврозов в детском анализе (4-я диагностическая категория)

При таком видоизменении невроза, когда инстанции "Я" не противостоят деградированным инстинктивным производным, а приспосабливаются к ним с помощью собственной деградации, нисходя на более низкую ступень развития для устранения любой возможности конфликта между "Оно" и "Я" (инфантильные и атипичные нарушения, явления запущенности и пр.), отношение ребенка к аналитику совсем другое. Целостная личность ребенка сводится таким образом на более низкий уровень. В данном случае любое терапевтическое вмешательство является нежелательным, так как угрожает созданному равновесию. В таких случаях аналитику, чтобы стать лицом более значительным, чем возмутитель спокойствия, необходимо поощрять или даже вызывать те же самые конфликты, от которых обычно он пытается освободить настоящих невротиков с целью воссоздания внутренних противоречий между "Я" и "Оно".

Эта парадоксальная терапевтическая задача была впервые введена в технику детского анализа двумя авторами.

Август Айхорн (1925 г.) первым почувствовал собственную беспомощность при лечении юных беспризорных, пока их "Я" было заодно с их инстинктивными желаниями, а поэтому находилось в оппозиции к нему и к социальному окружению. Он стремился нарцистически привязать ребенка к себе, побудить его к идентификации со своей персоной и ее ценностями и внедрить таким образом конфликты в ядро его личности. Чем больше из-за таких действий беспризорник превращался (или вновь становился) в невротика, тем более доступным он был для аналитической обработки, проводимой по нормальным правилам. Айхорн, как и для многие другие авторы, считал наличие внутренних конфликтов равнозначным способности индивида к анализу.

Когда я в 1926 году предложила вводную фазу для детского анализа, то преследовала ту же самую цель (а не стремилась к достижению, как принято ошибочно считать, слепого эффекта переноса). Вместе с первыми пробными попытками проникнуть в личную жизнь и тайны ребенка, перед аналитиком встает задача направить взгляд ребенка внутрь себя самого и противодействовать его отречению. Так же, как Айхорн, я придерживалась мнения, что восприятие и возрождение внутренних конфликтов должно предшествовать их толкованию и поиску новых разрушений. Сегодня, когда вводная фаза больше не играет никакой роли в технике анализа, именно от вскрытия и толкования защитных механизмов и стоящего за ними бессознательного содержания мы ожидаем подобного разъяснения противоречий между "Оно" и "Я".

Подводя итог вышесказанному, можно утверждать, что детский анализ лучше всего выполняет свою терапевтическую роль тогда, когда психическое нарушение основывается на конфликтах во внутренней жизни ребенка, независимо от того, являются ли такие конфликты преходящими и генетически обусловленными или длительными и невротическими. Не считая поверхностных улучшений, которые мы приписываем положительному эмоциональному отклонению ребенка к аналитику (эффект переноса), частичный или полный результат излечения, благодаря аналитической работе в истинном смысле этого слова, по отдельности можно свести к осознанию вытесненного материала и к толкованию сопротивления и переноса.

При генетических нарушениях (2-я диагностическая категория) это в первую очередь означает толкование и проработку опасных ситуаций и страхов, которые оказывают терапевтическое влияние, устраняют регрессии и вновь возобновляют дальнейшее развитие оттуда, где оно застревает. При инфантильных неврозах (3-я диагностическая категория) исчезают приступы страха, церемонии засыпания, навязчивые действия и пр., если их бессознательное содержание становится осознанным, навязчивые прикосновения или страхи прикосновения отвергаются, если ребенок начинает понимать их связь с мастурбацией или со своими агрессивными фантазиями; фобии реагируют на толкование эдипова комплекса, на котором они основаны; фиксации на травматических переживаниях можно разрешить, пока сохраняется возможность вызвать сознательным воспоминанием обратно саму травму или пока она может быть воссоздана при переносе и затем истолкована.

Невротическое симптомообразование, как отмечалось выше, вредит ребенку в двух отношениях. С одной стороны это ограничения достижений его "Я". В соответствии с этим детский анализ имеет двойственную терапевтическую задачу. Толковательная работа, которая направлена то на саму защиту, то на объект защиты, приносит, с одной стороны, облегчение запуганному "Я", а с другой — недостаточно удовлетворенным и лишенным отвода инстинктивным побуждениям. В конечном итоге от анализа мы ожидаем удовлетворения, обогащения и ненарушаемого в дальнейшем развития личности невротических детей.

Терапия расстройств при нарушениях у невротических натур

Чем дальше мы уходим от нарушений, обусловленных конфликтами (1—4-я диагностические категории), тем больше отличаются детали лечебного процесса. Это происходит даже в тех случаях, где значительные улучшения достигаются путем применения методов детского анализа.

Элементы терапии в психоанализе

К особенностям аналитических методов, на которые аналитики возлагают надежды в первую очередь, относятся толкование сопротивления и переноса, расширение сознания за счет бессознательных частей "Оно", "Я" и "Сверх-Я" и вытекающее из этого расширения господства "Я" над другими частями личности. Общепризнанно, что наряду с этими важнейшими элементами существует целый ряд особенностей, которые проявляются попутно в большей или меньшей степени, преднамеренно или непреднамеренно. В детском анализе большую роль играет работа с предсознательным содержанием. Воплощая его в слова и полностью проводя в сознание, аналитик тем самым уменьшает страхи, вызываемые каждым прямым толкованием бессознательного. Нельзя из анализа, особенно из детского, целиком исключить суггестивные (внушающие) элементы. В глазах ребенка аналитик, как человек взрослый, всегда является авторитетной фигурой. На этот счет следует относить так называемые "воспитательные" эффекты детского анализа. Пока дети воспринимают аналитика действительно новым объектом (а не объектом переноса), они используют эмоциональное отношение к нему не для разъяснения прошлого, а для коррекции и компенсации разочарований в объектах любви из предшествующих времен. Также в детском анализе более или менее неизбежно успокоение страха (вместо его анализа). Абсолютно вне зависимости от дружественного участия, проявляемого аналитиком, от отсутствия с его стороны упреков и критики в аналитической ситуации и т. п., одно лишь присутствие взрослого, на которого можно положиться, действует успокаивающе на инфантильные состояния страха.

Аналитику, намеренному проводить настоящую обработку, необходимо сделать все, чтобы исключить из анализа все неаналитические средства. Но он должен осознавать, что его усилия не всегда бывают успешны. Насколько бы ни зависел от него выбор метода обработки и его осуществление, в конечном итоге не от него, а от индивидуальной природы, личности и специфической формы болезни пациента зависит природа процесса излечения.

Ференци цитирует (1909 г.) высказывание Фрейда о том, что каждый раз, когда аналитик хочет осуществить свою обработку, невротики постоянно обрабатывают сами себя посредством переносов. Фрейд также излагал мысли о том, что пациенты попадают в анализ не на основании усилий аналитика, а сами цепляются за аналитическую ситуацию на основании своих индивидуальных форм болезни: истерик — посредством переноса своих страстных побуждений любви и ненависти, которые он хочет удовлетворить на аналитике, навязчивый невротик — посредством проекции своих желаний всемогущества над аналитиком, в фантастическом осуществлении которых он позднее участвует при переносе; мазохист — ради страданий, которые он извлекает из анализа; садист — чтобы осуществить во всей полноте мучения над персоной аналитика; одержимый замещает цель своей страсти (алкоголь, наркотики) и персоной аналитика.

В полном соответствии с этими словами К. Р. Айслер (1950 г.) пишет, что при патологии "Я" каждый пациент в отдельности, исходя из своей индивидуальной патологии, навязывает аналитику изменения технического действия. В связи с этим, можно сделать выводы о характере нарушения "Я" пациента, исходя из вида этих технических изменений (параметров).

С небольшими поправками высказывания обоих авторов можно отнести и к детскому анализу. Как аналитики мы открываем находящемуся в обработке ребенку доступ ко всем содержащимся в методе терапевтическим элементам. Затем мы видим, что самыми эффективными оказываются те терапевтические элементы, которые наилучшим образом соответствуют специфической форме болезни ребенка, а процесс излечения ребенка при этом идет самыми различными путями, даже если наша техника остается неизменной.

Выбор терапевтических средств в зависимости от диагностической категории

Диагностические категории, с помощью которых мы стремимся создать новую систему в психопатологии детства, приводят вместе с этим и к новому пониманию теории и техники лечебного процесса в области детского анализа. Как станет ясно из нижеследующих рассуждений, каждое отдельное нарушение оказывает характерное влияние на эффективность средств обработки и на природу всего лечебного процесса, а не только на его цель.

Выше указывалось, что меньше всего сомнений терапевтический процесс вызывает при различных предварительных ступенях инфантильных неврозов и при самих инфантильных неврозах (1—3-я диагностические категории). В данном случае аналитические средства представлены в качестве процесса начала изменений и улучшений. Пока аналитик выполняет соответствующую ему роль, ни внушение, ни коррекция старых эмоциональных отношений, ни поверхностное успокоение страха не заслуживают особого внимания. Ребенок может обратиться к ним в состоянии неповиновения и сделать все возможное для избежания настоящего анализа, т. е. осознания сущности своего собственного конфликта. Но аналитик может быть уверен, что действительные изменения обусловлены не этим. Таким образом, детские терапевты и воспитатели-консультанты при различных вариантах детской психотерапии осуществляют не изменения во взаимоотношениях между "Оно", "Я" и "Сверх-Я", а лишь изменения в симптоматологии или поведении ребенка, т. е. не затрагивающие сами неврозы улучшения, которые основываются на совершенно иных и более поверхностных процессах.

При не невротических нарушениях (5-я диагностическая категория) возникают совершенно иные отношения. В таких случаях главными становятся вторичные терапевтические средства, отдельно или в соединении друг с другом, в то время как толкование бессознательного, материала переноса или сопротивления либо остается неэффективным, либо, в некоторых случаях, имеет неожиданные отрицательные последствия, даже если сомнений в его правильности не возникает.

Обусловленные толкованием ухудшения можно наблюдать, например, при пограничных случаях инфантильного психоза. В таких случаях у детей обычно наблюдается бурная жизнь фантазий. Мощь их воображения проявляется вовсе не в таких искажениях, как сознательные фантазии невротических детей; они легко доступны аналитику, понятны без труда и дают надежные сведения о страхах и содержании "Оно", которые преследуют ребенка. Однако, если эти фантазии будут истолковываться таким же образом, как у невротика, столь же заметного снижения страха и внутреннего напряжения не последует. Напротив, к разочарованию аналитика, ребенок в данном случае использует само толкование для углубления своей патологии. Он воспринимает текст дословно и делает сказанное аналитиком основанием для все более расширяющейся (и вызывающей все больший страх) деятельности фантазии. Чем корректнее ведет себя аналитик в применении аналитической техники, тем неожиданнее ведет себя ребенок: он охотно и без обычного сопротивления посвящает аналитика в свои фантазии, однако при этом у него присутствует намерение не избавиться от них, а по меньшей мере воссоздать их при помощи аналитика, окунуться с ним в "безумие вдвоем". Эта цель, хотя и соответствует патологии ребенка, не соответствует причине ее возникновения. На таких примерах аналитик делает выводы о том, что для терапии нецелесообразно толковать содержание фантазий и что его аналитическая работа должна ограничиваться обозначением для ребенка предсознательных опасных ситуаций и страхов, чтобы помочь ему понять их, проанализировать в своих мыслительных процессах и постепенно подчинить своему сознательному "Я". В случаях, когда трудно различать тяжелые инфантильные неврозы и пограничные случаи психозов, этот отрицательный терапевтический эффект толкования бессознательного может служить основанием для постановки диагноза.

У детей с сильными нарушениями эмоциональной жизни различия находятся, главным образом, в области толкования переносов. Такие пациенты в своей установке к аналитику проявляют все признаки либидоносной стадии, на которой застревает в этом отношении их развитие. Они не делают различия между своей собственной персоной и персоной аналитика, т. е. переносят на него изначальное единство матери и ребенка (симбиоз), или рассматривают аналитика лишь как средство для удовлетворения своих желаний (любовь по типу потребности в опоре и поддержке), или извлекают свое обратное либидное заполнение, когда аналитик запрещает им что-либо и выставляет перед ними требования к сотрудничеству (недостаточная константность в объектном отношении). Толкование переноса в таких случаях эффективно только тогда, когда нарушение имеет корни или в травматических переживаниях (разочарованиях и т. д.), или в регрессиях от высших ступеней развития либидо. Если же повреждения основываются на значительных лишениях и отказах со стороны первых объектов любви в самом начале жизни, толкование переноса не приводит к заметному эффекту. С другой стороны, после анализа улучшаются даже такие состояния, после чего дети делают отчетливые продвижения вперед от более низких к более высоким ступеням либидного развития. Но важно понимать, что аналитику не следует приписывать эти улучшения собственному анализу. Для такого пациента эффективно даже просто терапевтически терпеливое, сочувствующее, ненарушенное ничем потакание со стороны взрослых, которое, если только не приходит слишком поздно, находит отзыв в самом ребенке и побуждает к дальнейшему развитию остатки его нормальных либидных установок. В результате мы наблюдаем не анализ прошедшего, а действительную коррекцию прошлого в рамках детского анализа. Улучшения и излечения такого рода отличаются от аналитических результатов тем, что они обусловлены временем. Мы встречаемся с подобными результатами, в первую очередь, тогда, когда терапия подоспела в той же фазе развития, в которой произошло повреждение, или, в крайнем случае, не намного позже. Таким образом, в более поздние годы сложно исправлять очень ранние повреждения, так как развитие нельзя наверстать, если подходящее для него время прошло. Исключение составляют случаи, когда достаточные для дальнейшего развития основания остаются пока неповрежденными.

Рассматриваемые в данном разделе различия у детей с сильными интеллектуальными нарушениями проявляются в области преодоления страха. Обычно такие пациенты страдают в большей степени от архаических страхов. Они дольше, чем другие, не приобретают способности ориентироваться во внутреннем и внешнем мире из-за отставания их функций "Я". Возникающие с обеих сторон побуждения не могут быть преодолены и порождают страхи, которые, в свою очередь, привлекают полностью к себе внимание "Я" и тем самым задерживают его дальнейшее развитие. Когда в этот процесс вмешивается аналитическая обработка, аналитик подчиняет своими усилиями беспомощное "Я" ребенка, снимает напряжение и таким образом освобождает ему для дальнейшего развития силы, до этого истощавшиеся в попытках преодоления страха. Во время обработки ребенок продвигается далее среди форм страха, которые естественным образом являются следствием спонтанного развития "Я" — от страхов архаических (страх уничтожения и пр.) к страху расставания, страху потери любви, страху кастрации, чувству вины и пр. Аналитик не должен забывать, что к этим успехам приводит роль, отведенная ему ребенком для преодоления страха, а не его аналитическая деятельность.

В детском анализе улучшения можно добиться, вопреки всем нашим ожиданиям, даже в случаях органического поражения (5-я диагностическая категория). Когда вред приносится прежде всего из-за обеднения инстинктивной жизни, и "Я" развито относительно нормально, аналитическая обработка действует благотворно посредством стимуляции жизни фантазии и оказания содействия всем возможным инстинктивным производным; в обратном случае, при повреждениях "Я" и относительно нормальной инстинктивной жизни, личность ребенка находит пользу в поддержке "Я", которую ребенку оказывает аналитик. В обоих этих случаях благотворное терапевтическое влияние также оказывает не сам анализ, а содержащиеся в нем вторичные элементы.

Полное соответствие между смешанными формами психопатологии и постоянной сменой отношения к аналитической терапии мы встречаем в анализе подростковых нарушений. Согласно К. Р. Айслеру (1958 г.), подросток объединяет в себе признаки неврозов и психозов, преступности и одержимости страстью и т. п. Это приводит к тому, что он ожидает от аналитика такой же беспрерывной смены технических приемов, приспособленных к этим различным формам болезни. Выводы, которые Айслер делает о технике терапевта, следуя ходу наших мыслей, дают возможность оценить также и поведение анализируемого: подросток выбирает в нетерпеливой последовательности, соответствующей чередованию его внутренних состояний, те технические средства анализа, которые он может использовать для своего внутреннего облегчения. Он обращает внимание на подлинные аналитические толкования, пока является невротиком; аналитик ему необходим при его одержимости страстью; если его переполняют инстинктивные побуждения, аналитик нужен ему как помощник "Я"; когда же его "Я" и "Оно" действуют согласованно, он стремится прервать анализ, воспринимая его как угрозу и т. д.

Заключение

В детском анализе направления и технические средства терапии отличаются друг от друга так же, как отличаются между собой различные области детской личности, и так же многочисленны, как и нарушения, возникающие на пути развития. Только детский анализ, изменяющий соотношение сил между психическими инстанциями, может оказать помощь в случаях парализующих задержек и укоренившейся невротической симптоматологии. Но положительное воздействие могут оказать также семья, школа и более поверхностные психотерапевтические методы, если при нарушении связь с внешним миром сохранилась в значительной степени.

Первый год жизни, в течение которого решающее значение для нормального или аномального, быстрого или замедленного развития младенца имеют установка и действия ухаживающей матери, является ярким примером подобного внешнего воздействия. Но родители также могут многое сделать для выравнивания несогласованности в темпе развития между различными генетическими линиями и в последующие годы. Если они будут направлять свое внимание, свои интересы и либидо в том направлении, в котором отстал ребенок, то за ними, способствуя прогрессу в этом ранее отстававшем направлении развития, последуют интересы и либидо самого ребенка. Однако очень часто родители, наоборот, оказывают влияние в противоположном направлении. Если интеллект ребенка развивается с опережением, родители начинают делать все, чтобы еще более ускорить этот процесс; когда опережает время развитие речи, они стараются больше разговаривать с ребенком; если чрезмерно развита моторика, родители создают своему ребенку все новые и новые возможности для физических упражнений. Поэтому для уменьшения количества таких ошибок и оказания раннего благотворного воздействия на развитие ребенка очень многое способно сделать своевременное понимание терапевтических возможностей, которые имеются у родителей.

Не настолько беспомощен, как обычно считают, внешний мир и в отношении разрушительных тенденций у детей. Например, открытие новых возможностей для либидных связей с окружающим миром может оказать помощь маленькому ребенку, когда его агрессивность и деструкция увеличиваются из-за недостаточности любовных образований. В значительной мере от того, кто из окружения идет навстречу ребенку и его либидным потребностям, зависит и само либидное развитие. На возможности идентификации, которые предлагает объектный мир, чутко реагирует "Я" ребенка. Очень часто можно облегчить чувство вины и страх внутри ребенка перед слишком строгим "Сверх-Я", если роль его совести временно возьмет на себя кто-нибудь из внешнего мира и облегчит муки совести ребенка. Чем чаще мы встречаемся с таким действенным благотворным влиянием, тем сильнее убеждаемся, что возможности целительного (терапевтического) воздействия на детское развитие у родителей так же не имеют границ, как и болезнетворные влияния, оказываемые ими.

На основании положений, изложенных в предшествующей главе, можно было бы предположить, что имеет смысл сводить каждую отдельную форму детской болезни к отвечающим ее специфической структуре специальным методам обработки. Это бы означало на практике, что либидоносно нарушенный ребенок, например, нуждается в нацеленной непосредственно на проработку его симбиотических или аутических настроений (Маргарет Малер, 1955 г.) технике; что дети, у которых психические нарушения появились в первый год жизни, должны получить возможность компенсироваться за прошлые лишения с помощью материнского объекта (Август Альперт, 1959 г.); что аналитической обработке, направленной на усиление "Я", должны подвергаться дети с тяжелыми повреждениями "Я" или в случаях пограничных психозов и т. д.

Не вызывает сомнений тот факт, что подобные специфические терапии являются менее дорогостоящими, что на них затрачивается гораздо меньше времени, чем на детский анализ. Более экономичны они еще и потому, что терапевтических возможностей, которые вследствие своей специфической симптоматологии ребенок использовать не в состоянии, не предлагают. К тому же, при использовании данной техники развивается также то, что в аналитических методах используется лишь в качестве побочного сопутствующего продукта.

Несмотря на то, что приведенные аргументы кажутся убедительными, при более детальном рассмотрении они не выдерживают критики. Против них говорит тот факт, что во множестве случаев структурировать нарушения непосредственно в определенную диагностическую категорию практически невозможно, поскольку чаще всего мы имеем дело со смешанными формами, в которых элементы болезненного состояния присутствуют в самых разных видоизменениях и в различном объеме. Например, нарушения в эмоциональной жизни ребенка обычно косвенно способствуют утрате интереса к внешнему миру и таким образом приводят к интеллектуальным нарушениям (деформациям "Я"). Обычно не бывают одноразовыми и острые травмы, они повторяются периодически, превращаясь в хронические повреждения. Во многих случаях имеют под собой невротическую основу явления запущенности. Множество симптомов инфантильных неврозов включают в себя атипичное развитие и пограничные случаи. У психически больных детей, кроме самых тяжелых случаев (6-я диагностическая категория), мы встречаем также много продвигающихся по нормальному пути развития здоровых элементов их личности.

Из этого следует, что психопатологию детства следует считать однозначной ровно настолько, насколько хватает наших знаний о ней. На практике она основывается на бесчисленном множестве противоречащих друг другу воздействий, создавая такое же бесчисленное множество противоречивых картин. Благоприятная перспектива того, что многосторонние терапевтические потребности ребенка смогут найти свое удовлетворение в предлагаемых методах аналитической обработки, зависит от количества терапевтических возможностей.

В защиту применения детского анализа не только в области инфантильных неврозов можно сказать и следующее: только аналитический метод преследует одновременно две цели — терапию и исследование. Если мы от него отказываемся, мы теряем возможность дальнейшего проникновения в еще не изученные области инфантильной психопатологии. Возможно, в будущем наших диагностических критериев будет вполне достаточно для того, чтобы с самого начала ограничивать терапию ребенка каким-либо конкретным лечебным фактором. Однако сегодняшнее состояние наших знаний пока не гарантирует нам такой возможности. А поэтому, лучше использовать метод, который не только расширяет знания терапевтов, но и одновременно с этим позволяет ребенку самостоятельно идти по пути к излечению или улучшению своего болезненного состояния.

Поиск по сайту: