Лечебная тактика при нестабильной стенокардии

Все больные НСК подлежат неотложной госпитализации. Параллельно с лечением проводится запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови, определение активности кардиоспецифических ферментов, по возможности ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда. Круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение.

Задачами лечения является купирование болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений. В этой связи лечебная тактика при НСК определяется основными патогенетическими механизмами ее развития.

Основным механизмом в большинстве случаев является нарушение целостности атеросклеротической бляшки, приводящее к активации тромбоцитов, их агрегации и формированию тромба, что приводит к частичной или полной закупорке коронарного сосуда. Поэтому лечение следует начинать с приема аспирина. Противотромботическое действие АСК основывается на необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов. Вследствие этого тромбоциты теряют способность синтезировать тромбоксан А2 (ТХА2), который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. В результате уменьшается возможность агрегации тромбоцитов и формирование тромба.

Аспирин дается в первоначальной разовой дозе 325 мг, таблетка разжевывается с целью быстрого всасывания и получения раннего антитромбоцитарного эффекта, который наступает через 10-15 минут. В последующие дни аспирин принимается по 160 мг/сут. после еды, запивается достаточным количеством воды. При раннем его применении число развившихся ИМ снижается более чем на 50% по сравнению с плацебо. Аспирин используется у всех больных НСК при отсутствии противопоказаний.

Также применяются антитромботические средства

--Нефракционированный гепарин (НФГ).

--Низкомолекулярные гепарины (НМГ: эноксапарин, надропарин, дальтепарин).

--Синтетический полисахарид фондапаринукс.

Введение нефракционированного гепарина осуществляется под контролем АЧТВ с тем, чтобы через 6 часов от начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало нормальный показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения.

Начальная доза НФГ при 2-3 классе тяжести НС – болюс 60-80 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД/кг/час (но не более 1000 ЕД/час). Определение АЧТВ следует выполнять через 6 часов после любого изменения дозы гепарина. Через 2-3 дня переходят на п/к введение НФГ в дозе 5.000 ЕД 4 раза в день до 7 дней.

При 1 классе тяжести рекомендуют п/к введение НМГ в течении 7 дней.

При наличии коронарных болей в момент поступления больному дается нитроглицерин 0,5 мг под язык, через 10-15 мин. прием его можно повторить. При недостаточном эффекте проводится нейролептаналгезия, как при ИМ. Одновременно назначаются внутривенные инфузии нитроглицерина. Начальная доза препаратов нитроглицерина (1 % раствор нитроглицерина, перлинганита, или изосорбит динитрата-изокета) составляет 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин. дозу увеличивают на 10-15 мкг/мин., не допуская снижения систолического АД менее 100-90 мм. рт. ст. При исходной гипертонии снижение систолического АД проводится в пределах 15-20%. Инфузии нитроглицерина проводятся в течение 1-2 суток,затем переходят на пероральный приём пролонгированных нитратов.

Важное значение при лечении НСК имеют бета-блокаторы. Они способствуют устранению ишемии миокарда, предотвращают резкие гемодинамические изменения, уменьшают повреждения сосудов, тормозят образование липидных бляшек, являются профилактическими агентами по отношению к углублению, расширению или повторению имеющегося разрыва и к разрывам других бляшек,

Рекомендуется применять у всех больных ОКС с учетом противопоказаний (брадикардия, гипотония, нарушения АВ – проводимости II – III ст., бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, острая лево-желудочковая недостаточность, кардиогенный шок). У больных с высоким риском развития неблагоприятных событий следует начинать с внутривенного введения препаратов.Общий принцип дозирования β-блокаторов – постепенное повышение дозы до устранения симптомов или достижения целевой частоты сердечных сокращений (50-60 в минуту).

При спонтанной стенокардии, стенокардии типа Принцметала используются антагонисты кальция, из них дигидропиридиновая группа - нифедипин показан только при этом варианте НСК. С целью купирования приступа коронарных болей дается нитроглицерин, при недостаточной эффективности - нифедипин, предлагая больному таблетку разжевать для лучшего всасывания ее в полости рта. Для профилактики приступов назначаются нитраты или антагонисты кальция предпочтительно пролонгированные (амлодипин и др).; могут использоваться верапамил, дилтиазем. Бета-блокаторы при "чистой" вазоспастической форме НСК могут ухудшить коронарный кровоток. Бета-блокаторы считаются противопоказанными у тех больных со спонтанной стенокардией, у которых спазм крупных коронарных артерий документирован при коронарографии.

При нарушении сердечного ритма проводится антиаритмическое лечение.

Дополнительная медикаментозная терапия

1 Ингибиторы АПФ:В обязательном порядке назначаются больным ОКС с сопутствующей артериальной гипертензией, острой левожелудочковой и хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. Используются периндоприл 5-10 мг в сутки, рамиприл 2,5-10 мг 2 раза в день, эналаприл 2,5-20 мг 2 раза в день, лизиноприл 2,5-20 мг 1 раз в сутки.

2. Статины: с момента поступления больного ОКС в лечебное учреждение следует назначать статины (симвастатин, аторвастатин, ловастатин не менее 20 мг в сутки), которые обладают плейотропным эффектом и способствуют стабилизации патологического процесса.

3.Метаболическая кардиопротекция(предуктал,триметазидин 35 мг 2 раза в день в течении 2-3 месяцев)

На 10-15 сутки стабильного течения болезни и освоения общего двигательного режима, всем больным, в соответствии с показаниями, для определения толерантности к физической нагрузке и коронарного резерва, выполняется велоэргометрия или исследование на бегущей дорожке.

В случаях, когда в течение 48-72 часов, несмотря на активную терапию, приступы стенокардии не изменяют интенсивности и продолжительности, возникают показания для выполнения срочной коронарографии и обсуждение вопроса о хирургическом лечении. Операция АКШ показана при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии (ЛКА) на 50% и более; поражении двух основных коронарных артерий с вовлечением передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ); поражении трех основных коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка фракция выброса - 35-50%. После хирургического вмешательства у 80% больных улучшается клиническое состояние, а у 63% исчезает синдром стенокардии. При этом периоперационные ИМ развиваются у 4,8-9,3% пациентов, летальность - 0,9-1,8%.

Альтернативой оперативному лечению НСК в настоящее время является ЧТКА и интракоронарное протезирование с использованием внутрисосудистых протезов (стентов). Показаниями к ее выполнению служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50% просвета сосуда. Так как у 3-9% больных во время ЧТКА может наступить расслоение интимы, разрыв коронарной артерии, возникает срочное показание оперативного лечения. В связи с этим, одним из условий выполнения ангиопластики является готовность кардиохирургической бригады для выполнения экстренного аортокоронарного шунтированпя. Необходимо предварительное согласие больного на оперативное лечение в случае неудачи ЧТКА. Хорошие непосредственные результаты после чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) отмечаются у 85-90% больных, у 60% исчезают симптомы ИБС. В 5-7% развивается ИМ, летальность менее 1%.

Инфаркт миокарда (infarctus myocardii) - заболевание, характеризующееся образованием некротического очага в сердечной мышце в результате нарушения коронарного кровообращения. Инфаркт миокарда наблюдается преимущественно в возрасте старше 45 лет, причем у мужчин чаще, чем у женщин.

Поиск по сайту: