Для данного занятия (базисные знания)

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

НЕОСЛОЖНЁННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА”

Учебно-методическая разработка для студентов VI курса

лечебный факультет, факультет подготовки специалистов для зарубежных стран

Автор: коллектив сотрудников кафедры внутренних болезней №2

Гомель, 2013

Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия (умение и знание). III. Базисные разделы. IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Содержательная часть.

I. Актуальность темы.

Занятие по теме проводится в соответствие с утвержденным тематическим планом занятий по внутренним болезням для студентов VI курса.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается на сегодняшний день одним из наиболее распространенных заболеваний в промышленно развитых странах мира. В США ежегодно заболевают инфарктом миокарда (ИМ) до 1,5 млн. человек, около 600 тыс. из них умирают. За последние 20 лет смертность, связанная с острым инфарктом миокарда у мужчин 35–44 лет, выросла на 60%.

Острый коронарный синдром (ОКС) представляет собой обострение стабильного течения ИБС и клинически проявляется инфарктом миокарда (ИМ),развитием нестабильной стенокардии(НС) или внезапной смерти.

Термин ОКС вошел в клинику в начале 90-х годов в связи с появлением новых данных о механизмах обострения ИБС, изменением взглядов на тактику ведения больных с острой коронарной недостаточностью, т.е. появилась необходимость выбрать лечебную тактику до окончательного диагноза, в частности, решить вопрос тромболитической терапии до появления зубца Q.

II. Цель занятия

Научить студентов правильно интерпретировать терминологию, применяемую в клинической практике при острой коронарной патологии. Дать полное представление о сути острого коронарного синдрома (ОКС), его клинических проявлениях и возможных исходах, о тактике ведения больных с ОКС.

III. Разделы, изученные ранее и необходимые

для данного занятия (базисные знания).

Студенты должны знать:

· определение острого коронарного синдрома;

· разновидности ОКС;

· клинические проявления и исходы ОКС;

· определение понятия “нестабильная стенокардия”;

· формы нестабильной стенокардии;

· диагностику и лечение нестабильной стенокардии;

· определение понятия “острый инфаркт миокарда (ОИМ)”;

· клинические формы ОИМ;

· лабораторную диагностику ОИМ;

· лечебную тактику при ОИМ;

· методику проведения тромболитической терапии;

· базисную терапию ОИМ;

· показания к хирургическому лечению ОИМ.

Студенты должны уметь:

· клинически диагностировать ОКС;

· определять варианты течения ОКС по данным ЭКГ;

· выбрать правильную тактику лечения ОКС в зависимости от варианта течения;

· оценить ЭКГ при ОИМ;

· составить лист назначений при ОИМ.

Практические навыки:

· купирование болевого синдрома при стенокардии и инфаркте миокарда;

· выведение больного из кардиогенного шока;

· купирование сердечной астмы и отека легких;

· купирование пароксизмов тахикардии, трепетания и мерцания предсердий;

· неотложная помощь при тампонаде сердца;

· электрическая дефибрилляция;

· внутривенная эндокардиальная и интракардиальная электрокардиостимуляция (знакомство с методикой и показания);

· расшифровка ЭКГ;

· интерпретация коагулограммы.

IV. Литература по теме занятия

I. Основная:

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С.Моисеева, А.С. Галявича. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – Т. 1,2 – 648 с.

2. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: в 6 т. Диагностика болезней сердца и сосудов / А.Н. Окороков. - М.: Мед. лит, 2003. – Т.6. - 464 с.

3. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: в 3 т. / А.Н. Окороков. – Мн.: Белмедкнига, 1997.

II. Дополнительная:

1. Амосова, А.Н. Клиническая кардиология / А.Н. Амосова. – М., 2000.

2. Практическая кардиология: в 2 т. / под ред. В.В. Горбачева. – Мн.: Вышэйшая школа, 1997.

3. Инфаркт миокарда. Диагностика и лечение: пособие для врачей / под ред. Л.З.Полонецкого. – М.: ООО «Доктор-Дизайн», 2005.

V. Вопросы для самоподготовки:

1. Определение понятия “острый коронарный синдром“. Причины дестабилизации стенокардии.

2. Клинические варианты нестабильной стенокардии. Тактика врача. Цель госпитализации больных. Лечение.

3. Инфаркт миокарда. Определение понятия. Классификация (МКБ-10).

4. Клиническая картина. Критерии диагноза.

5.ЭКГ-критерии инфаркта миокарда. Динамика сывороточных маркёров.

6. Дифференциальный диагноз ангинозной боли в грудной клетке.

7. Основные группы лекарственных препаратов в лечении “острого коронарного синдрома“. Показания. Противопоказания.

8. Кардиохирургическая коррекция при “остром коронарном синдроме“.

9.Тромбоэмболия легочной артерии. Факторы риска, причины и механизмы развития. Классификация. Основные клинические проявления. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Неотложная медицинская помощь. Принципы лечения. Профилактика.

10.Легочная гипертензия. Понятие. Причины и механизмы развития артериальной и венозной первичной и вторичной легочной гипертензии. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Методы исследования давления в легочной артерии. Дифференциальная диагностика. Прогноз. Исходы. Принципы лечения.

11. Легочное сердце. Определение «Легочного сердца». Причины и механизмы развития. Классификация. Клинические признаки легочного сердца. Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Исходы. Прогноз. Принципы медикаментозного лечения. Профилактика.

VI.Теоретическая часть:

Острые коронарные синдромы (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию (НС) или острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъёмом или без подъёма сегмента ST. Термин ОКС, не являясь диагнозом, может быть использован при первом контакте врача с больным и предполагает ведение больного с ОКС как с ОИМ или НС.

Острый коронарный синдром со стойким подъёмом сегмента ST, сопровождающийся болью или ощущением дискомфорта за грудиной и (или) впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса, как правило, обусловлен острой окклюзией коронарной артерии. Эта ситуация рассматривается как острый инфаркт миокарда и предполагает быстрое проведение реперфузионной терапии – тромболизиса или прямой ангиопластики.

Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST, с преходящей или стойкой депрессией ST, изменениями зубца Т на ЭКГ, сопровождающимися болью или ощущением дискомфорта за грудиной, чаще всего обусловлен острой ишемией миокарда. Стратегия ведения таких больных предполагает устранение ишемии без применения тромболитических средств, исследование в динамике ЭКГ и маркёров некроза миокарда (сердечных тропонинов, креатинфосфокиназы и (или) МВ-КФК). При отсутствии в крови биомаркеров некроза миокарда такие проявления ОКС рассматривают как эквивалент нестабильной стенокардии или, при повышении уровня маркеров некроза миокарда, как субэндокардиальный (мелкоочаговый, интрамуральный) инфаркт миокарда – инфаркт миокарда без подъёма ST (ИМБП ST).

Для быстрого и надёжного разграничения НС и инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST необходимо определение уровней сердечных тропонинов, что доступно не всем лечебным учреждениям. Поэтому при обозначении ОКС без подъёма сегмента ST термины инфаркт миокарда без подъёма ST и нестабильная стенокардия (НС) могут употребляться как взаимозаменяемые, но только на этапе предварительной формулировки диагноза (не более 1-2 суток, до завершения дифференциальной диагностики НС и ИМ без подъема ST).

Причины развития ОКС:

· -дисфункция эндотелия

· -нестабильная бляшка,склонная к разрыву

· -повышенная агрегационная активность тромбоцитов и высокий коагуляционный потенциал крови

ОКС м.б.:

1.без подъёма ST (при формировании неоклюзирующего тромба в магистральных артериях или при развитии дистальной эмболии мелких сосудов)

а)ИМ без зубца Q

б)НС

2.с подъёмом ST (при тотальной окклюзии коронарной артерии)

а)ИМ с зубцом Q

Алгоритм действий при ОКС:

Боль в груди,характерная для ОКС----ЭКГ в 12 стандартных отведениях в течении 10 минут после контакта с больным(повторная ЭКГ через 6 и 24 часа)----контроль сегмента ST.

При подъёме с.ST----ИМ с подъёмом с.ST----ТЛТ или ЧКВ.

При отсутствии подъёма с. ST----определение уровней миокардиальных ферментов(в первую очередь,сердечных тропонинов)

Уровень тропонинов превышает верхнюю границу нормы на 50 и более процентов---ИМ без подъёма с.ST----консервативная терапия или ЧКВ.

Уровень тропонинов не превышает норму (повторный контроль через 6-12 часов)----НС----консервативная терапия, при наличии показаний плановое ЧКВ.

План необходимых исследований больных с ОКС:

1.ЭКГ

2.БАК,ОАК.

3.ЭХО-КГ(гипо- или акинезы стенок миокарда,определение и контроль ФВ)

4.КАГ

5.при необходимости,сцинтиграфия миокарда,мультиспиральная КТ и др.

Поиск по сайту: