Токсическое поражение печени и почек

Токсическая гепатопатия.

Важнейшим способом лечения токсической гепатопатии является массивный плазмаферез. При печеночной недостаточности вводят р-ра пиридоксина 5% - 2,0 в/м, никотинамида 1 г, цианокобаламина 1000 g, р-ра глутаминовой кислоты 1% - 20,0-40,0 в/в, р-ра липоевой кислоты 0,5% - 20,0-30,0 в/в, р-ра унитиола 5% - до 40,0/сут в/в, кокарбоксилазы - 200 мг, р-ра глюкозы 10% - 750,0 и инсулина 16-20 ЕД/сут.

Эффективным методом лечения являются бужирование и катетеризация пупочной вены с непосредственным введением в печень, перечисленных выше препаратов, дренирование грудного лимфатического протока, гемосорбция, В тяжелых случаях печеночно-почечной недостаточности проводят гемодиализ.

Токсическая нефропатия.

Лечение. При острых отравлениях - наряду с противошоковой терапией, проводят мероприятия по удалению яда из организма: промывание желудка, форсированный диурез с ощелачиванием, ранний гемодиализ, детоксикационную гемосорбцию, гемофильтрацию, перитонеальный диализ, плазмаферез (при массивном внутрисосудистом гемолизе и миоглобинурии). Применение этих мер в раннем периоде острых отравлений нефротоксическими ядами позволяет вывести эти вещества из организма и предупредить поражение почек.

Синдром поражения желудочно-кишечного тракта

Промывания желудка и кишечника (клизмы). Коррекция водно-солевых и кслотно-основных нарушений.

Нарушение кислотно-щелочного равновесия

Метаболический ацидоз. Если ацидоз не может быть устранен введением натрия бикарбоната, то необходимо применение методов экстракорпорального очищения.

Метаболический алкалоз.

Водно-электролитные нарушения

Гипокалиемия. Гипокалиемия может приводить к нарушениям ритма сердца, парестезиям, квадрипарезу.

Гиперкалиемия

Гипонатриемия

Гипернатриемия Для устранения применяют инфузию 5% р-ра глюкозы, фуросемид. В тяжелых случаях необходим гемодиализ.

Гипокальциемия. Устраняется введением солей кальция (хлорид, глюконат).

Гиперкальциемия.

Гипогликемия.

Гипергликемия. Эта гипергликемия, в основном, преходяща и исчезает через 24 часа, но в некоторых случаях, возникает потребность в инсулинотерапии.

Болевой синдром

Купируется введение анальгетиков наркотических и ненаркотических, новокаиновой смеси.

Заключение по вопросу. Правильный диагноз и своевременно назначенное лечение могут спасти жизнь пострадавшему. Острые отравления ядовитыми веществами - это трудный для диагностики и сложный для лечения раздел клинической токсикологии, имеющий большую актуальность и важное военно-прикладное значение.

Контроль знаний по теме занятия (тестовый контроль и разбор допущенных ошибок).

ЗАДАЧА 1

Рядовой М. находясь в автомобильном парке, вечером выпил с целью опьянения около 30 мл неизвестной жидкости со слабым запахом алкоголя. Примерно через 1 ч после приема вещества появилось головокружение, затем в течение 3 ч отмечал общее недомогание, сопровождаемое тошнотой, рвотой, болями в животе. Утром появились «туман перед глазами», «мелькание», «потемнение в глазах», нарастающая головная боль. Обратился за медицинской помощью.

МПП: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Зрачки умеренно расширены. Отмечается умеренное снижение остроты зрения. Кожные покровы лица умеренно гиперемированы. Пульс 90 уд/мин, ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Частота дыхания 18 в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. Стул, диурез не нарушены. После оказания первой врачебной помощи эвакуирован в медр.

Медр: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Зрачки расширены до 4 мм, их реакция на свет содружественная, сохраняется снижение остроты зрения. Кожные покровы бледные. Пульс 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 110/70 мм рт. ст. Частота дыхания 22 в минуту. Дыхание глубокое, при аускультации везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. Стул, диурез не нарушены. При офтальмоскопии отмечается расширение вен сетчатки. После оказания квалифицированной медицинской помощи эвакуирован в 432 ГВКМЦ.

432 ГВКМЦ: состояние удовлетворительное, сознание ясное, отмечается бледность кожных покровов. Зрачки нормальных размеров, сохраняется снижение остроты зрения. Пульс 94 уд/мин, удовлетворительных свойств. АД 110/80 мм рт. ст. Частота дыхания 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез не нарушены. При общеклиническом исследовании крови и мочи, а также биохимическом исследовании сыворотки крови патологии не выявлено. При рентгенографии органов грудной клетки легкие без очаговых и инфильтративных изменений. На ЭКГ синусовая тахикардия, инверсия зубца Т до 5 мм во всех отведениях. При офтальмоскопии сохраняется умеренное расширение вен сетчатки.

Задание:

1. Выделите основные синдромы отравления.

2. Установите диагноз.

3. Обоснуйте подходы к терапии.

Решение задачи 1

1. Синдромы отравления:

- Токсическая офтальмопатия

- Соматовегетативных нарушений

- Гастроинтестинальный синдром

2. Диагноз. «Острое пероральное отравление метиловым спиртом легкой степени тяжести с целью опьянения. Токсическая офтальмопатия. Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании анамнестических данных о приеме спиртсодержащей жидкости, жалоб (расстройство зрения, головокружение, головная боль, боль в верхней половине живота, рвота), клинических проявлений отравления в момент осмотра (гиперемия лица, расширение зрачков, снижение остроты зрения, болезненность при пальпации в эпигастральной области).

3. Объем помощи:

--- зондовое промывание желудка с последующим введением через зонд гидрокарбоната натрия (5—6 г), солевого слабительного (30 г), этилового спирта (150 мл 30% раствора), фолиевой кислоты (20-30 мг);

— детоксикационная терапия, включающая растворы глюкозы, полиионные растворы, до 1000 мл в сутки;

— пероральное введение фолиевой кислоты до 50 мг/сут;

— внутрь 30% раствор этанола из расчета 1 г/(кг сут);

— ретробульбарное введение дексаметазона;

— мониторинг концентрации метанола в сыворотке крови и мочи;

— наблюдение офтальмолога.

ЗАДАЧА 2

Рядовой Ф., находясь в наряде по автопарку, обнаружил в гараже емкость, содержащую около 50 мл прозрачной жидкости, по запаху и вкусу напоминающей этиловый спирт, и выпил содержимое с целью опьянения. Примерно через 40 мин с момента приема появились признаки опьянения, сонливость. Уснул и проспал около 7 ч. После пробуждения на фоне общей слабости появились головная боль, головокружение, тошнота, однократная рвота. Доставлен в медицинский пункт части через 9 ч после отравления.

МПП: жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, боли в животе, «туман» перед глазами, «двоение» предметов, периодически потемнение в глазах. Состояние средней степени тяжести, апатичен, кожа гиперемировапа, сухая, акроцианоз па кончиках пальцев, губах. Зрачки расширены, на свет реагируют слабо. Пульс 86 уд/мин, слабого наполнения; при аускультации I тон на верхушке ослаблен, АД 110/65 мм рт. ст. Частота дыхания 22 в минуту, дыхание шумное, при аускультации везикулярное. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Во время осмотра отмечена повторная рвота, не приносящая облегчения. После оказания помощи эвакуирован на этап специализированной медицинской помощи санитарным транспортом.

432 ГВКМЦ: состояние средней тяжести, сознание угнетено до степени оглушения, отмечается полная потеря зрения, зрачки широкие, реакция на свет резко ослаблена, кожные покровы багрово-цианотичные. Пульс 100 уд/мин. При аускультации отмечается ослабление I тона на верхушке. АД 110/70 мм рт. ст. Частота дыхания 24 в минуту, дыхание шумное, при аускультации жесткое. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 1,0 см. При токсико-химическом исследовании в крови, моче и промывных водах выявлен метанол. При биохимическом исследовании сыворотки крови отмечается умеренное повышение АлАТ. При исследовании кислотно-основного состава артериальной крови — рН 7,12; BE = —10; при офтальмоскопии выявлены отек сетчатки и зрительного нерва, расширение вен, кровоизлияния, неврит зрительного нерва. На ЭКГ синусовая тахикардия, снижение высоты зубца Т во всех отведениях.

Задание:

1. Выделите основные синдромы отравления.

2. Установите диагноз.

3. Обоснуйте подходы к терапии.

Решение задачи 2

1. Синдромы отравления:

- Токсическая офтальмопатия

- Токсическая энцефалопатия

- Соматовегетативных нарушений

- Гастроинтестинальный синдром

МПП. Диагноз «Острое пероральное отравление неизвестной спиртсодержащей жидкостью (предположительно метиловым спиртом) средней степени тяжести с целью опьянения. Токсическая энцефалопатия. Оглушение. Метаболический ацидоз. Гастроинтестинальный синдром. Токсическая офтальмопатия».

Диагноз установлен на основании анамнеза (употреблял жидкость, напоминающую этиловый спирт), жалоб (головная боль, головокружение, тошнота, однократная рвота, боли в животе, «туман» перед глазами, «двоение» предметов, периодически потемнение в глазах), данных объективного осмотра (гиперемия и сухость кожных покровов, наличие акроцианоза на кончиках пальцев, губах, мочках ушей, расширение зрачков, слабая реакция на свет, признаки метаболического ацидоза — частота дыхания 22 в минуту, дыхание шумное; болезненность при пальпации в эпигастральной области, наличие повторной рвоты).

Объем помощи:

— зондовое промывание желудка с последующим введением через зонд гидрокарбоната натрия (5—6 г), солевого слабительного (30 г), этилового спирта (150 мл 30% раствора), фолиевой кислоты (20-30 мг);

— ингаляция кислорода;

Срочная эвакуация в специализированное лечебное учреждение.

432 ГВКМЦ. Диагноз: «Острое пероральное отравление метиловым спиртом средней степени тяжести с целью опьянения. Токсическая энцефалопатия. Оглушение. Токсическая миокардиодистрофия. Токсическая офтальмопатия. Метаболический ацидоз. Гастроинтестинальный синдром. Токсическая гепатопатия».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущего этапа, клинической картины (угнетение сознания до степени сопора, полная потеря зрения, расширение зрачков, ослабление их реакции на свет, багрово-цианотичная окраска кожных покровов лица, тахикардия, гипотензия, тахипноэ, болезненность при пальпации в эпигастральной области, увеличение печени), данных токсико-химического исследования и анализа кислотно-основного состояния, повышения АлАТ, результатов офтальмоскопии.

Объем помощи:

— повторное зондовое промывание желудка;

— этиловый спирт 300—500 мл 5% раствора в 5% растворе глюкозы внутривенно;

— гемодиализ, либо гемодиафильтрация;

— фолиевая кислота (до 50 мг/сут) перорально;

— форсированный диурез с ощелачиванием (до 1 л 5% раствора гидрокарбоната натрия внутривенно) под контролем кислотно-основного состояния;

— внутривенно глюкоза 40-60 мл 40% раствора, новокаин 30 мл 2% раствора, витамины (С 5 мл 5% раствора, В₁ 5 мл, В₆ 5 мл, РР 1 мл 0,1% раствора внутривенно, В₁₂ 1 мл 0,01% раствора внутримышечно), АТФ 2-4 мл 1% раствора внутривенно, преднизолон 60-90 мг внутримышечно;

— оксигенотерапия;

— сердечно-сосудистые средства, антибиотики;

— дегидратационные мероприятия при отеке головною мозга (введение мочегонных и глюкокортикоидов);

— ретробульбарные введения преднизолона;

— мероприятия по профилактике и лечению осложнений.

ЗАДАЧА 3

Рядовой В. два дня назад с целью опьянения выпил около 80 мл антиобледенителя. После употребления данной жидкости почувствовал легкое опьянение, спал плохо, мучили кошмары, жажда, головная боль. В последующие сутки отмечалось уменьшение количества мочи, появились отеки на лице, усиление головной боли, тошнота. Доставлен в медицинский пункт части.

МПП: сознание спутанное, лицо одутловатое, кожа лица, шеи гиперемирована. Пульс 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. I тон на верхушке сердца ослаблен. АД 140/80 мм рт. ст. Частота дыхания 20 в минуту, дыхание ритмичное. Живот мягкий, чувствительный при глубокой методической пальпации в проекции почек. Объем полученной мочи — 100 мл. После оказания первой врачебной помощи пострадавший доставлен в 432 ГВКМЦ.

432 ГВКМЦ: сознание спутанное, отмечается небольшое возбуждение, положение активное, лицо одутловатое, кожа лица, шеи гиперемирована. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. I тон на верхушке ослаблен. АД 140/80 мм рт. ст. Частота дыхания 24 в минуту. Дыхание ритмичное, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Живот мягкий, чувствительный при глубокой пальпации в проекции почек. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по поясничной области резко болезненно с обеих сторон. Диурез отсутствует. При исследовании периферической крови все показатели в пределах нормальных значений. При биохимическом исследовании крови повышение уровня мочевины до 0,85 г/л, креатинина до 0,4 ммоль/л, калия до 5,0 ммоль/л

Задание:

1. Выделите основные синдромы отравления.

2. Установите диагноз.

3. Обоснуйте подходы к терапии.

Решение задачи 3

1. Синдромы отравления:

- Токсическая нефропатия, ОПН

- Соматовегетативных нарушений

- Гастроинтестинальный синдром

МПП. Диагноз: «Острое пероральное отравление этиленгликолем средней степени тяжести с целью опьянения. Токсическая нефропатия. Острая почечная недостаточность. Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании анамнеза (пил антиобледенитель), жалоб (уменьшение количества мочи, появление отеков на лице, нарастающая головная боль, тошнота), клинических проявлении отравления в течение двух суток (одутловатое лицо, гиперемия кожи лица, шеи, ослабление I тона на верхушке сердца, чувствительный живот в проекции почек).

Объем помощи:

— зондовое промывание желудка водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия, введение через зонд гидрокарбоната натрия (5-6 г), солевого слабительного (30 г магния сульфата);

— этиловый спирт по 50-100 мл 30% раствора каждые 4 ч перорально;

— хлорид кальция 10 мл 10% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, сернокислая магнезия 10 мл 25% раствора внутривенно.

Подлежит срочной эвакуации в специализированное лечебное учреждение, где есть возможность проведения гемодиализа. Эвакуация проводится санитарным транспортом в положении сидя во вторую очередь.

432 ГВКМЦ. Диагноз: «Острое пероральное отравление этиленгликолем средней степени тяжести с целью опьянения. Токсическая нефропатия. Острая почечная недостаточность IIIст., анурия. Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущего этапа, сохраняющихся клинических проявлений отравления (одутловатое лицо, покраснение кожи лица, шеи, ослабление I тона на верхушке сердца, чувствительный живот в проекции почек, анурия), результатов лабораторных исследований (повышение уровня мочевины до 0,85 г/л, креатинина до 0,4 ммоль/л, калия до 5,0 ммоль/л).

Объем помощи:

— повторное зондовое промывание желудка водой или 2% раствором соды, введение через зонд гидрокарбоната натрия (5—6 г), солевого слабительного (30 г магния сульфата);

— проведение гемодиализа (желательно бикарбонатного);

— этиловый спирт (по 50—100 мл 30% раствора каждые 4 ч перорально) до достижения концентрации этанола в крови 100—130 мг/дл (21,7— 28,2 ммолъ/л) с целью уменьшения образования токсичных метаболитов яда;

— внутривенное введение 10 мл 10% глюконата кальция, 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии;

— внутривенно 100 мг тиамина; 100 мг пиридоксина ежедневно;

— для профилактики развития острой почечной недостаточности — внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси (50 мл 2% раствора новокаина, 500 мл 5% раствора глюкозы), эуфиллин 10 мл 2,4% раствора, преднизолон (60-90 мг), витамины (С, В₁, В₆, РР, B₁₂), гепарин (20 000 ЕД);

— коррекция гиперурикемии (при уровне выше 20 мг%) аллопуринолом по 1 т. в сутки;

— лечение инфекционных осложнений проводится антибактериальными препаратами, к которым определена чувствительность микроорганизмов;

— реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 4

Рядовой Ш. обнаружен сослуживцами без сознания со следами рвотных масс на обмундировании. Доставлен в МПП. Со слов сослуживцев пострадавший незадолго до происшествия склеивал аквариум из оргстекла.

МПП: сознание угнетено, сухожильные рефлексы понижены, отмечается гипотония мышц, на болевые раздражители не отвечает. Зрачки расширены. Кожные покровы бледные, отмечается «мраморность» нижних и верхних конечностей. Выраженный сладковато-ароматический запах изо рта. Пульс 92 уд/мин, слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены. АД 80/40 мм рт. ст., дыхание поверхностное, ослабленное, частота дыхания 26 в минуту. В нижних отделах обоих легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные незвучные хрипы. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Перистальтика выслушивается. Во время осмотра наблюдалась многократная рвота, повторный жидкий хлопьевидный, зловонный стул (до 3 раз). После оказания первой врачебной помощи пострадавший эвакуирован в 432 ГВКМЦ.

432 ГВКМЦ: состояние тяжелое. Сознание угнетено до уровня комы II степени. Зрачки 5 мм, реакция на свет ослаблена. Кожа бледная, холодная. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения, АД 70/35 мм рт. ст. Частота дыхания 28 в минуту. В нижних отделах обоих легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные незвучные хрипы. Из прямой кишки выделяются фекалии жидкой консистенции со следами крови. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз до 10,0 × 10⁹/л, тромбоциопения до 63 × 10⁹/л признаки гемоконцентрации, повышение концентрации общего билирубина до 29,4 мкмоль/л, трансаминаз (АсАТ 200 Ед/л, АлАТ 250 Ед/л), снижение концентрации фибриногена до 0,5 г/л. Время свертывания крови: начало 13 мин, конец 15 мин. На ЭКГ отмечается синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 110 в минуту, частая желудочковая экстрасистолия, отрицательные зубцы Т. При рентгенографии органов грудной клетки определяется усиление сосудистого рисунка в прикорневых и нижних отделах легких с обеих сторон. При токсико-химическом исследовании в биосредах обнаружен дихлорэтан.

Задание:

1. Выделите основные синдромы отравления.

2. Установите диагноз.

3. Обоснуйте подходы к терапии.

Решение задачи 4

1. Синдромы отравления:

- Токсическая энцефалопатия, кома

- Острая дыхательная недостаточность, отек легких

- Острая сердечно-сосудистая недостаточность, экзотоксический шок.

- Токсическая гепатопатия

- ДВС – синдром, стадия гипокоагуляции

- Гастроинтестинальный синдром

МПП. Диагноз: «Острое пероральное отравление неизвестным растворителем (предположительно — дихлорэтаном) тяжелой степени. Экзотоксический шок. Токсическая энцефалопатия, кома II ст. Отек легких. Острая дыхательная недостаточность I ст. Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании данных анамнеза (склеивал оргстекло), наличия ароматического запаха в выдыхаемом воздухе, клинических проявлений отравления (угнетение сознания, отсутствие реакции на болевые раздражители, тахикардия, гипотония, тахипноэ, влажные хрипы, «мраморность» конечностей, рвота, диарея).

Объем помощи:

— зондовое промывание желудка с использованием 12-15 л и более воды комнатной температуры до чистых промывных вод с последующим введением 30—50 г активированного угля и 30 г солевого слабительного в виде 25% раствора магния сульфата;

— освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, ингаляция кислорода со скоростью 4-6 л/мин;

— вазопрессорные средства (мезатон 1 мл 1% раствора внутримышечно), аналептики (кордиамин 1—2 мл, кофеин 1—2 мл 20% раствора подкожно);

— коллоидные (полиглюкин 400 мл) и кристаллоидные растворы (глюкоза 5% раствор 400 мл, физиологический раствор 800мл) в соотношении 1: 2;

— глюкокортикоидные гормоны (преднизолон по 120—200 мг и более внутривенно);

— левомицетина-сукцинат по схеме: одномоментно внутривенно и внутримышечно по 1 г препарата, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4—6 ч в течение первых суток;

— унитиол (10 мл 5% раствора внутримышечно), тиосульфат натрия (50 мл 30% раствора внутривенно);

Срочная эвакуация в положении лежа на боку в учреждение с возможностью проведения методов экстракорпоральной детоксикации.

432 ГВКМЦ. Диагноз: «Острое пероральное отравление дихлорэтаном тяжелой степени. Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая и постгипоксическая). Кома II ст. Отек легких. Острая дыхательная недостаточность I ст. Экзотоксический шок II ст. Токсическая миокардиодистрофия. Токсическая гепатопатия. Гастроинтестинальный синдром. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови II ст.».

Диагноз установлен на основании данных объективного обследования (кома, тахикардия, тахипноэ, влажные хрипы, диарея), результатов лабораторных (тромбоцитопения, билирубинемия, повышение уровня трансаминаз, определение в биосредах дихлорэтана) и инструментальных (усиление сосудистого рисунка в прикорневых и нижних отделах легких на рентгенограммах) исследований.

Объем помощи:

— повторное зондовое промывание желудка 2—3 раза с интервалом 1—2 ч, введение энтеросорбента, очищение кишечника (солевые слабительные, сифонные клизмы); повторные промывания желудка, в связи с угнетением сознания, проводятся после интубации трахеи;

— аспирация слизи, рвотных масс из ротовой полости и носоглотки, введение воздуховода, ингаляция кислорода; при параличе дыхания — интубация трахеи и искусственная вентиляция легких;

— контрикал до 100-300 тыс ЕД/сут внутривенно в течение 2- 3 дней или его аналоги в эквивалентных дозах, в сочетании с гепарином (20—30 тыс ЕД/сут подкожно);

— свежезамороженная плазма по 500 мл внутривенно струйно до 1 -2 л/сут;

— инфузионная терапия; прессорные амины (адреналин 1 мл 1% раствора или норадреналин 1-2 мл 0,2% раствора внутривенно капельно; гидрокарбонат натрия 250—300 мл 5% раствора внутривенно капельно); интенсивная кислородная терапия;

— коррекция электролитного состава медленным внутривенным введением раствора Рингера-Локка, 5% раствора калия хлорида, разведенного в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе, общий объем инфузии в течение суток может достигать 8-10 л, лечение проводят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, ЦВД), гематокритного числа;

— при угрозе нарастания отека головного мозга — осмотерапия (маннитол 300—400 мл 15% раствора внутривенно); стероидные гормоны (гидрокортизон 100—125 мг внутримышечно, преднизолон 90 мг и более внутривенно);

— продолжается введение левомицетина-сукцината, тиосульфата натрия, унитиола;

— при угрозе развития пневмонии — антибиотики в обычных дозах,

— витамины (В₁, В₆, В₁₂, В₁₅), эссенциале 20-30 мл/сут, липоевая кислота 20—30 мг/кг в сутки внутривенно);

— проведение экстракорпоральных методов детоксикации, гемосорбции, перитонеального диализа, плазмообмена.

ЗАДАЧА 5

Рядовой Ф. обратился в МПП через 20 мин после отравления Отмечает, что сразу после случайного употребления глотка неизвестной бесцветной жидкости с ароматическим запахом, применяемой для склеивания пластмассовых изделии, появились слабость, головокружение, боли в эпигастральной области, тошнота и рвота с прожилками крови, выпил около 2 л воды, вызвал рвоту и обратился за медицинской помощью.

МПП: состояние средней степени тяжести, возбужден, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, сухие, в выдыхаемом воздухе — ароматический запах. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены. АД 100/50 мм рт. ст. Частота дыхания 20 в минуту. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. После оказания первой врачебной помощи эвакуирован в медр.

Медр: состояние средней степени тяжести, сознание — сомноленция. Кожа бледная. Сохраняется ароматический запах в выдыхаемом воздухе. Пульс аритмичный, 110 уд/мин, множественные экстрасистолы, АД 100/60 мм рт. ст. Частота дыхания 18 в минуту, дыхание везикулярное. Язык обложен белым налетом. Живот болезненный при пальпации в эпи- и мезогастрии, правом подреберье. Отмечался повторный неоформленный стул. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз 10 × 10⁹/л, СОЭ 15 мм/ч. На ЭКГ синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 110 в минуту, желудочковая экстрасистолия. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменении не выявлено. После оценки состояния, оказания неотложной помощи больной госпитализирован в 432 ГВКМЦ.

432 ГВКМЦ: состояние средней степени тяжести, сознание — сомноленция. Кожа бледная. Отмечается незначительный ароматический запах в выдыхаемом воздухе. Пульс аритмичный (экстрасистолия), 100 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание везикулярное. Язык обложен белым налетом. Живот болезненный при пальпации в эпи- и мезогастрии, правом подреберье. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Отмечался повторный неоформленный стул. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз 14 × 10⁹/л, СОЭ 25 мм/ч. При биохимическом исследовании крови АлАТ 110 ЕД/л, АсАТ 90 ЕД/л, общий билирубин 40 мкмоль/л. На ЭКГ отмечается синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 100 в минуту, одиночная желудочковая экстрасистола. При токсико-химическом исследовании в биосредах обнаружены следы дихлорэтана.

Задание:

1. Выделите основные синдромы отравления.

2. Установите диагноз.

3. Обоснуйте подходы к терапии.

Решение задачи 5

1. Синдромы отравления:

- Токсическая энцефалопатия

- Острая сердечно-сосудистая недостаточность (миокардиодистрофия)

- Токсическая гепатопатия

- Гастроинтестинальный синдром

МПП. Диагноз: «Острое пероральное отравление неизвестным растворителем (предположительно, хлорированными углеводородами — дихлорэтаном) средней степени тяжести. Случайное. Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании анамнеза (употреблял жидкость для склеивания пластмасс), данных объективного осмотра (в выдыхаемом воздухе ароматический запах, тахикардия, гипотония, боль в эпигастральной области при пальпации, прожилки крови в рвотных массах).

Объем помощи:

— зондовое промывание желудка с последующим введением 30—50 г активированного угля и 30 г солевого слабительного в виде 25% раствора магния сульфата;

— кордиамин 1-2 мл подкожно, кофеин 1-2 мл 20% раствора подкожно, коллоидные (полиглюкин) и кристаллоидные растворы (растворы глюкозы, физиологический раствор) в соотношении 1.2, глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 60 мг внутривенно);

— левомицетина-сукцинат по следующей схеме: одномоментно внутривенно и внутримышечно вводится по 1 г препарата, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4—6 ч в течение первых суток;

— унитиол (10 мл 5% раствора внутримышечно), тиосульфат натрия (50 мл 30% раствора внутривенно).

Из-за невозможности доставить пострадавшего в 432 ГВКМЦ эвакуирован в медр.

Медр. Диагноз: «Острое пероральное отравление неизвестным растворителем (предположительно хлорированными углеводородами — дихлорэтаном) средней степени тяжести. Случайное. Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая и дисциркуляторная), сомноленция. Токсическая миокардиодистрофия. Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании медицинской документации предварительного этапа, анамнеза (употреблял жидкость для склеивания пластмасс), данных объективного осмотра (в выдыхаемом воздухе ароматический запах, тахикардия, экстрасистолия, гипотония, сомноленция, боль при пальпации в эпигастральной и мезогастральной области, правом подреберье; повторный неоформленный стул), лабораторных данных (лейкоцитоз).

Объем помощи:

— повторное зондовое промывание желудка 2-3 раза с интервалом 1-2 ч, введение энтеросорбента, очищение кишечника (солевые слабительные, сифонные клизмы).

— ингаляция кислорода;

— коррекция электролитного состава медленным внутривенным введением раствора Рингера-Локка, 5% раствора калия хлорида, разведенного в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе; общий объем инфузии в течение суток может достигать 6—8 л, лечение проводят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, ЦВД), гематокритного числа;

— гидрокортизон 100 мг внутримышечно, преднизолон 60 мг внутривенно;

— продолжается введение левомицетина-сукцината, тиосульфата натрия, унитиола;

— витамины (В₁, В₆, В₁₂, В₁₅), эссенциале 20—30 мл/сут, липоевая кислота 20—30 мг/кг в сутки.

Эвакуация в 432 ГВКМЦ для проведения методов экстракорпоральной детоксикациии.

432 ГВКМЦ. Диагноз «Острое пероральное отравление дихлорэтаном средней степени тяжести. Случайное. Энцефалопатия смешанного генеза (токсического и дисциркуляторноного), сомноленция. Токсическая миокардиодистрофия. Токсическая гепатопатия. Гастроинтестинальный синдром».

Диагноз установлен на основании медицинской документации предварительного этапа, анамнеза (употреблял жидкость для склеивания пластмасс), данных объективного осмотра (в выдыхаемом воздухе ароматический запах, тахикардия, экстрасистолия, гипотония, сомноленция, боль при пальпации в эпигастральной и мезогастральной области, правом подреберье, повторный неоформленный стул), лабораторных данных (лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение уровня трансаминаз печени). \

Объем помощи:

— повторное зондовое промывание желудка 2-3 раза с интервалом 1—2 ч, введение энтеросорбента, очищение кишечника (солевые слабительные, сифонные клизмы);

— ингаляция кислорода;

— коррекция электролитного состава медленным внутривенным введением раствора Рингера-Локка, 5% раствора калия хлорида, разведенного в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе, общий объем инфузии в течение суток может достигать 6—8 л, лечение проводят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, ЦВД), гематокритного числа;

— стероидные гормоны гидрокортизон 100 мг внутримышечно, преднизолон 60 мг внутривенно — 1 раз в сутки,

— продолжается введение левомицетина-сукцината, тиосульфата натрия, унитиола,

— продолжается введение витаминов (В₁, В₆, В₁₂, B₁₅), эссенциале 20-30 мл/сут, липоевой кислоты 20-30 мг/кг в сутки;

— проведение экстракорпорального метода детоксикации — гемосорбции,

— гипербарическая оксигенация с 3—5-х суток (избыточное давление 0,7-1 атм в течение 60 мин, до 10-12 сеансов).

Заключение по теме

Острые отравления ядовитыми веществами - это трудный для диагностики и сложный для лечения раздел клинической токсикологии, имеющий большую актуальность и важное военно-прикладное значение.

Заместитель начальника кафедры ОМОВ и ЭМ

полковник медицинской службы А.П.Пантюхов

Поиск по сайту: