Тема: Первый этап: объективное сестринское обследование

ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА

Цель: Диагностическая (Измерить пациенту рост и зарегистрировать в температурном листе).

Показания: Необходимость исследования физического развития и по назначению врача.

Противопоказания: Тяжелое состояние пациента.

Оснащение:

1. Pocтомep.

2. Температурный лист.

Возможные проблемы пациента:

1. Пациент возбужден.

2. Негативно настроен к вмешательству.

3. У пациента тяжелое состояние или он с физическим ущербом (слепой, нет конечности).

Последовательность действий:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и получите согласие на её выполнение.

2. Продезинфицируйте клеенку в соответствии с действующими приказами и положите на ростомер.

3. Поставьте пациента спиной к стойке, чтобы он касался ее затылком, лопатками, ягодицами и пятками.

4. Наклоните голову, чтобы наружный угол глаза был на уровни верхнего края козелка уха.

5. Опустите планку на голову и отметьте рост в соответствии с делениями на стойке ростомера.

6. Зарегистрируйте данные роста в температурном листе.

Оценка достигнутых результатов: Получены данные о росте, результаты занесены в температурный лист.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА

Цель: Диагностическая (Измерить пациенту вес и зарегистрировать в температурном листе).

Показания: Необходимость исследования физического развития и по назначению врача.

Противопоказания: Тяжелое состояние пациента.

Возможные проблемы пациента:

1. Пациент возбужден.

2. Негативно настроен к вмешательству.

3. Тяжелое состояние.

Последовательность действий:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и получите согласие на её выполнение.

2. Проверьте исправность весов.

3. Постелите на площадку весов чистую клеенку.

4. Откройте затвор весов и уравновесьте их с помощью большой и малой гири.

5. Закройте затвор.

6. Помогите пациенту встать на середину площадки весов (без обуви).

7. Откройте затвор.

8. Уравновесьте вес пациента с помощью гирь.

9. Закройте затвор.

10. Помогите пациенту сойти с весов.

11. Зафиксируйте результаты в температурном листе.

12. Обработайте клеенку в соответствии с требованиями санэпидрежима.

Оценка достигнутых результатов: Получены данные о весе и результаты занесены в температурный лист.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действии медицинской сестры.

ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ

Цель: Диагностическая (Подсчитать ЧДД за 1 минуту).

Показания:

1. Оценка физического состояния пациента.

2. Заболевания органов дыхания.

3. Назначение врача и др.

Противопоказания: Нет.

Оснащение.

1. Часы с секундной стрелкой или секундомер.

2. Ручка.

3. Температурный лист.

Возможные проблемы пациента: Психоэмоциональные (возбуждение и т.д.)

Последовательность действий:

1. Приготовьте часы с секундомером или секундомер.

2. Вымойте руки.

3. Попросите пациента лечь удобно, чтобы вы видели верхнюю часть передней поверхности грудной клетки.

4. Возьмите руку пациента, как для исследования пульса на лучевой артерии, чтобы пациент думал, что вы исследуете его пульс.

5. Смотрите на грудную клетку: вы увидите, как она поднимается и опускается.

6. Если вам не удается увидеть движение грудной клетки, положите свою руку на грудную клетку пациента, и вы почувствуете эти движения.

7. Подсчитайте частоту за 1 минуту (только количество вдохов).

8. По окончании процедуры помогите пациенту сесть удобнее, уберите все лишнее.

9. Вымойте руки.

10. Зарегистрируйте данные измерения в температурном листе пациента.

Оценка достигнутых результатов: ЧДД подсчитано, зарегистрировано в температурном листе.

Примечания:

1. В норме дыхательные движения ритмичные (т.е. повторяются через равные промежутки времени). Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в минуту, причем у женщин она на 2-4 дыхания чаще, чем у мужчин. Во время сна дыхание обычно становиться реже (до 14 - 16 уд в минуту), дыхание учащается при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении.

2. Учащение ЧДД называется тахипноэ; урежение ЧДД - брадипноэ; апноэ - отсутствие дыхания.

3. Типы дыхания: грудное - у женщин, брюшное - у мужчин, смешанное - у детей.

4. Проводя подсчет ЧДД, обратите внимание на глубину и ритм дыхания, а также продолжительность вдоха и выдоха, запищите тип дыхания.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА

Цель: Диагностическая (Исследовать пульс пациента и зафиксировать показания в температурном листе).

Показание:

1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.

2. Назначение врача.

Противопоказания: Нет.

Оснащение.

1. Часы с секундной стрелкой.

2. Авторучка.

3. Температурный лист.

Возможные проблемы пациента:

1. Негативный настрой к вмешательству.

2. Наличие физического ущерба.

Последовательность действий:

1. Информируйте пациента об исследовании у него пульса, объясните смысл вмешательства и получите согласие на выполнение манипуляции.

2. Охватите пальцами правой руки левое предплечье пациента, пальцами левой руки правое предплечье пациента в области лучезапястных суставов.

3. Расположите 1-й палец на тыльной стороне предплечья; 2, 3, 4-й последовательно от основания большого пальца на лучевой артерии.

4. Прижмите артерию к лучевой кости и прощупайте пульс

5. Определите симметричность пульса. Если пульс симметричен, дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Если пульс не симметричен, дальнейшее исследование проводите на каждой руке отдельно.

6. Определите ритмичность, частоту, наполнение и напряжение пульса.

7. Производите подсчет пульсовых ударов не менее 1 минуты.

8. Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.

Оценка достигнутых результатов. Пульс исследован. Данные занесены в температурный лист.

Обучение пациента пли его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечания:

1. Места исследования пульса:

· лучевая артерия

· бедренная артерия

· височная артерия

· подколенная артерия

· сонная артерия

· артерия тыла стопы.

2. Чаще пульс исследуют на лучевой артерии.

3. В покое у взрослого здорового человека частота пульса 60-80 ударов в 1 минуту.

4. Увеличение частоты пульса (более 80 ударов в минуту) - тахикардия.

5. Уменьшение частоты пульса (менее 60 ударов в минуту) - брадикардия.

6. Уровень самостоятельности при выполнении вмешательства - 3.

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Цель: Диагностическая (Измерить артериальное давление тонометром на плечевой артерии).

Показания: Всем больным и здоровым для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (на профилактических осмотрах, при патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем; при потере сознания пациента, при жалобах, на головную боль, слабость, головокружение).

Противопоказания: Врожденные уродства, парез, перелом руки, на стороне удаленной грудной железы.

Оснащение: Тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист.

Возможные проблемы пациента:

1. Психологические (не хочет знать величину артериального давления, боится и т.д.).

2. Эмоциональные (негативизм ко всему) и др.

Последовательность действий:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и получите согласие на её выполнение.

2. Положите правильно руку пациента: в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены. Если пациент находится в положении сидя, то для лучшего разгибания конечности попросите его подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки.

3. Наложите манжетку на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки; закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил только один палец.

4. Соедините манометр с манжеткой. Проверьте положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

5. Нащупайте пульс в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп.

6. Закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух: нагнетайте воздух, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 25-30 мм. рт. столба уровень, при котором перестала определяться пульсация артерии.

7. Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны и следите за показаниями шкалы манометра.

8. Отметьте величину систолического давления при появлении над плечевой артерией первых отчетливых звуков,

9. Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту полного исчезновения тонов.

10. Запишите данные измерения артериального давления в виде дроби (в числителе - систолическое давление, а в знаменателе - диастолическое), например, 120\74 мм рт. ст.

11. Помогите пациенту лечь или сесть удобно.

12. Уберите все лишнее.

13. Вымойте руки.

14. Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.

Запомните! Артериальное давление нужно измерять 2-3 раза на обеих руках с промежутками в 1-2 минуты за достоверный брать наименьший результат. Воздух из манжетки надо выпускать каждый раз полностью.

Оценка достигнутых результатов: Артериальное давление измерено, данные занесены в температурный лист.

Примечание. В норме у здоровых людей цифры артериального давления зависят от возраста. Показания систолического давления колеблется в норме от 100 мм рт ст. до 139 мм рт ст., диастолическое давление - от 60 мм рт. ст. до 89 мм рт. ст. Повышение артериального давления называется артериальной гипертензией. Понижение артериального давления называется гипотензией.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медсестры.

СБОР МОЧИ НА СУТОЧНЫЙ ДИУРЕЗ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОДНОГО БАЛАНСА

Цель: Диагностическая:

1. Собрать мочу, выделенную пациентом за сутки в трехлитровую банку.

2. Вести лист суточного учета диуреза.

Показания: Отеки.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Мерная банка.

2. Емкость для сбора мочи (3-х литровая банка).

3. Направление.

4. Лист суточного диуреза.

Возможные проблемы пациента:

1. Дефицит самообслуживания.

2. Негативный настрой к вмешательству и др.

Последовательность действий:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и получите согласие на её выполнение.

2. Разбудите пациента утром и предложите ему помочиться в унитаз (эта порция не учитывается).

3. Дайте пациенту 3-х литровую банку.

4. Собирайте последующую мочу в 3-х литровую банку в течение суток с 8 утра до 8 утра следующего утра.

5. Записывайте в лист учета суточного диуреза количество выпитой и выделенной жидкости.

6. Собирайте первую утреннюю порцию мочи следующего дня в этот же сосуд, например с 8 до 8 часов.

7. Подсчитайте по листу суточного диуреза количество выделенной мочи и количество выпитой и введенной жидкости за сутки.

8. Запишите полученные результаты в специальную графу температурного листа.

9. Проведите дезинфекцию мерной банки в соответствии с требованиями санэпидрежима.

Оценка достигнутых результатов:

1. Учтены все вводимые и употребляемые жидкости в листе учета суточного диуреза.

2. Собраны все порции выделенной мочи за сутки.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

1. Обучите пациента делать записи в листе суточного диуреза.

2. Объясните пациенту, что при подсчете количества выпитой жидкости учитывается объем в мл: первых блюд - 75% жидкости; вторых блюд -50% жидкости; в стакане - 250 мл, среднее яблоко - 30 мл. средний апельсин - 50 мл и др.

Примечание: В норме человек теряет примерно 75-80% от принятой жидкости. Водный баланс считается положительным, когда мочи выделяется больше 75-80%. Водный баланс считается отрицательным когда мочи выделяется меньше 75-80%.

Лист учёта водного баланса:

Раздел. Безопасная больничная среда

Поиск по сайту: