Внешнее акушерское обследование (приемы Леопольда)

Беременная лежит на спине, ноги умеренно согнуты в тазобедренных и коленных суставах с целью расслабления мышц передней брюшной стенки. Врач находится справа от беременной, лицом к ней.

Первый прием. Цель – определить высоту стояния дна матки и часть плода, что находится в ее дне. Методика: Ладони обоих рук располагаем на дне матки. Сближая пальцы, осторожным нажатием книзу определяем уровень стояния дна матки по отношению к анатомическим ориентирам (мечевидный отросток, реберные дуги, пупок), что дает возможность уточнить срок беременности. Также определяется (по размерам и консистенции) часть плода, которая находится в дни матки. Тазовый конец плода больше, менее плотный и менее округлый, чем головка.

Второй прием. Цель – определить положение, позицию и вид плода. Методика: обе ладони перемещаем из дна матки по ее боковым поверхностям книзу, к уровню пупка, пальпируя при этом поочередно правой или левой рукой части плода. Спинка пальпируется в виде гладкой поверхности, а на противоположной стороне определяются множественные мелкие части в виде небольших выступлений, которые часто изменяют свое положение. При поперечном или косом положении определяем расположение головки и тазового конца плода.

Третий прием. Цель – определить характер части, что предлежит. Методика: правую руку перемещаем на лобковый участок. Нажимая на нижний маточный сегмент, разведенным большим пальцем из одной стороны и четырьмя другими из второй, охватываем предлежащую часть. При этом определяется ее форма, консистенция, расположение за отношением к входу в малый таз. Смещая предлежащую часть легкими движениями в стороны, определяем наличие баллотирования. При прижатой к входу в малый таз предлежащей части баллотирования отсутствует. Головка пальпируется в виде твердой округлой части, что имеет четкие контуры. При тазовом предлежании пальпируется объемная мягкая часть, что не баллотирует и нет округлой формы. При поперечном и косом положениях предлежащую часть выявить не удается.

Четвертый прием, дополняет третий прием, выполняется при головном предлежании. Цель - определить уровень ее стояния относительно входа в малый таз. Методика: врач стоит лицом к ногам беременной, пальцами обоих рук, осторожно нажимая на участок нижнего маточного сегмента, углубляется между предлежащей частью и входом в малый таз. Если пальцы обоих рук акушера проникают между головкой и плоскостью входа в малый таз – головка подвижная над входом в малый таз. Если скользящими движениями по головке плода кисти рук акушера расходятся – головка находится малым сегментом во входе в малый таз. Если ладони рук акушера находятся над головкой – головка находится большим сегментом во входе в малый таз.

Большим сегментом называется та наибольшая часть (обвод) головки, которой она проходит по родовым путям. Любой другой меньший сегмент головки, обратный к выходу из родового канала называется малым.

5. Физикальные обследование костно-мышечной системы. Пельвиометрия.

Форма черепа, позвоночник и суставы (обычной конфигурации, без особенностей); кости конечностей (симметричные, асимметричные). Болезненность при пальпации. Отеки, есть или нет, если есть, то их распространенность.

Измерение таза проводится тазомером и сантиметровой лентой. Держа пальцами пуговицы обоих ветвей тазомера, мы их располагаем и притискиваем к внешним поверхностям соответствующих костных ориентиров измеряемых размеров, беременная при этом находится в положении на спине, ноги вытянуты и сведены вместе.

При проведении пельвиометрии измеряются четыре основных внешних размера таза:

- distantia spinarum – расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей (25-26 см);

- distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28-29 см);

- distantia trochanterica – расстояние между большими вертлюгами бедренных костей (31-32 см);

- conjugata ехterna – расстояние между наиболее выступающей точкой лобкового симфиза и ямкой на спине между остистым отростком V поясничного и І крестцового позвонков. При нормальном тазе этот размер равняется 20 – 21 см.;

- ромб Михаелиса - поперечный размер определяется между задне-верхними остями подвздошной кости (9 см), вертикальный размер – между ямкой, образованной на спине между остистым отростком V поясничного и І крестцового позвонков и крестцово-куприковим соединением (11 см);

Между выше указанными внешними размерами и внутренними размерами малого таза существует определенная корреляция, которая дает возможность использовать их для скринингового обследования беременных. При их отличии от нормальных можно предусмотреть наличие аномалий родового канала.

В положении беременной на гинекологическом кресле измеряется:

- conjugata diagonalis – расстояние от нижнего края симфиза к наиболее выступающей точке promontorium (12,5 -13 см). После выполненного влагалищного исследования, зафиксовуем пальцем место на руке, где прилегал нижний край симфиза и измеряем тазомером или сантиметровой лентой расстояние между ним и кончиком пальца, что достиг promontorium При нормальных размерах таза promontorium не достигается.

- прямой размер выхода малого таза измеряется от нижнего края симфиза к верхушке копчика тазомером или сантиметровой лентой (11,0 см);

- поперечный размер выхода малого таза измеряется между внутренними поверхностями седалищных бугров тазомером с перехрестными ветвями или сантиметровой лентой (11,0 см);

- высота лобкового соединения измеряется сантиметровой лентой (4- 4,5 см);

- лобковый угол измеряется между нижними ветвями лобковых костей (90-100 градусов);

Лучезапястный обвод (14 см) определяется путем измерения окружности лучево-запястного сустава сантиметровой лентой. Существует коррелятивная зависимость между указанным размером и толщиной костей таза.

Косые размеры таза измеряются тазомером попарно:

- расстояние от передне-верхнего ости подвздошной кости с одной стороны к задне-верхней ости подвздошной кости с второй стороны;

- расстояние от верхнего края симфиза к правой и левой задне-верхних остям подвздошных костей;

- расстояние от надкрестцовой ямки к правой и левой передне-верхним остям подвздошных костей.

Разница хотя бы в одном паре размеров, который превышает 1 см, указывает на кососмещенный таз.

В положении на стороне дополнительно измеряется:

- лобково-крестцовый размер измеряем тазомером от середины лобкового симфиза к соединению между ІІ-ІІІ позвонками крестцовой кости (21,5-22 см). Его измерение позволяет диагностировать сужение прямого размера полости малого таза;

признак Цангеймейстера определяется как и признак Вастена при фиксированной в плоскости входа в малый таз головке (после отхождения околоплодных вод). Сначала тазомером измеряется conjugata ехterna, а затем ножку тазомера перемещаем с симфиза на наиболее выступающую точку предлежащей головки. Если величина conjugata ехterna на 2-3 см превышает второй размер – это свидетельствует о соответствии предлежащей головки размерам таза матери;

С целью определения признаков клинического несоответствия предложащейся части плода к тазу роженицы, пальпаторным приемом определяется признак Вастена. После отхождения околоплодных вод, фиксации головки во входе в малый таз, при полном открытии шейки матки и активной родовой деятельности врач выполняет скользящее движение вверх ладонью правой руки от поверхности симфиза на участок предлежащей головки. Если передняя поверхность головки выступает над плоскостью симфиза, признак Вастена позитивный – это свидетельствует о несоответствии размеров головки плода размерам таза матери. Признак Вастена может быть позитивным и при аномальных вставлениях головки (задний асинклитизм, высокое прямое стояние стреловидного шва, задний вид (за подбородком) при разгибательные предложащиеся).

О величине истинной коньюгаты судят по размерам внешней и диагональной коньюгат. Определение размеров истинной коньюгаты (conjugata vera) имеет важное значение для прогноза родов. Ее следует определять как разницу между внешней и настоящей коньюгатами. Для ориентировочного определения толщины костей в акушерстве измеряют окружность запястья /индекс Соловйова/. Определение размера истинной коньюгаты за величиной внешней коньюгаты с учетом индекса Соловьйова: при нормальной толщине костей /при окружности запястья 14-16 см/ из величины внешней коньюгаты вычитается 9 см; при окружности меньше 14 см вычитается 8 см; при окружности более 16 см вычитается 10 см. Методика определения диагональной коньюгаты указана выше. Для получения настоящей коньюгаты с размера диагональной коньюгаты вычитается 1,5-2 см в зависимости от высоты лона. При высоте лона 4 см и меньше от величины диагональной коньюгаты вычитается 1,5 см; более 4 см - вычитается 2 см.

Поиск по сайту: