Сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни

Обследования начинают с опроса и проводят за определенным планом. В первую очередь выясняют паспортные данные — фамилию, имя, отчество, а также дату рождения (возраст женщины). Это связано с тем, что одно и то же явление в разные вековые периоды жизненного цикла женщины может иметь разное значение, например, отсутствие менструации у молодой женщины и у женщины в перименопаузе периоде.

Жалобы. Общие нарушения: плохое самочувствие, сердцебиение, головокружение, исхудание, ожирение, бессонница и т.д. Локальные нарушения: боль, кровотечение, выделение и т.д. Боль. Необходимо выяснить характер боли (ноющий, колючий, режущий, схваткообразный). За локализацией: при воспалительных процессах матки и мочевого пузыря боль локализуется в нижнем отделе живота по средней линии, при заболеваниях придатков матки – в боковых отделах нижней части живота, при ретрофлексии матки, параметрите – в крестцах и поясничном участке.

Анамнез заболевания. Начало заболевания. Травма, физическое переутомление, аборт, роды, переохлаждения. Течение болезни и т.д.

Анамнез жизни. Заболевания перенесены в детском возрасте. Необходимо учитывать, что детские инфекции (скарлатина, дифтерия, корь) могут вызывать стеноз или атрезию влагалища; перенесенный в детстве рахит приводит к деформации таза и тому подобное. Хронические заболевания, травмы, операции. Условия жизни.

Наследственный и семейный анамнез. Ведомости о родителях, их здоровья, заболевания родителей, братьев, сестер, мужчины. Были ли в семье случаи заболевания туберкулезом, сифилисом, психическими заболеваниями и злокачественные опухоли. При оценке полученных данных необходимо учитывать возможность наследственной принадлежности к заболеваниям или семейному инфицированию инфекционными заболеваниями.

Вредные привычки: алкоголь, курение, наркотики.

Непереносимость некоторых лекарственных препаратов. Какое лекарство непереносит больная, как проявляется непереносимость, сколько времени длительная реакция, каким образом была снята.

2. Сбор специального акушерско-гинекологического анамнеза.

В акушерстве и гинекологии анамнез имеет чрезвычайно большое значение. Нередко он касается интимных сторон жизни, поэтому, для того чтобы получить достаточно полную и точную информацию, опрос необходимо проводить деликатно и направлять рассказ пациентки в нужном направлении. Тщательным образом собранного анамнеза иногда бывает достаточно для установления предыдущего диагноза.

Гинекологический анамнез включает данные о менструальной, половой, репродуктивной и секреторной функции женщины.

Менструальная функция отображает состояние половой системы и организма в целом. Основные вопросы, которые характеризуют менструальную функцию, есть следующие: в каком возрасте появились впервые менструации?; когда установился регулярный менструальный цикл?; если так, то какая длительность цикла, длительность менструации, количество потерянной крови, болезненость. Если есть боль, определяют - под время, к или после менструации, характер боли (ноющий, схваткообразный). Не было ли изменений менструального цикла, связанных с началом половой жизни, после родов либо абортов, либо без причин? Характер изменений менструального цикла. Когда была последняя менструация? Не изменился ли ее характер в связи с теперешним заболеванием?

Возраст менархе (первой менструации) колеблется в норме от 10 до 16 лет и в среднем составляет 12—13 лет. Установление овуляторного типа менструального цикла может длиться до года и характеризуется регулярными циклическими прогнозируемыми менструациями с интервалом 21—35 дней, длительностью 3— 7 дней и общей кровопотерей 50— 150 мл. В нашей популяции менструация впервые появляется в 12-14-летнем возрасте и становится регулярной до 5-6 месяцев. Позднее появление менструации может свидетельствовать о наличии инфантилизма. Количество крови, что выделяется, не должно превышать 150 мл. Если же кровопотеря избыточная, можно заподозрить наличие миомы, эндометриоза. При этих заболеваниях увеличивается также длительность менструации. Болезненными менструации могут быть при воспалительных процессах, эндометриозе. Важно знать, не изменился ли характер менструации с началом половой жизни, после перенесенных родов и абортов. Заканчивают опросом о характере и дате последней менструации. Если у пациентки менопауза, необходимо уточнить, в каком возрасте она наступила, как проходил переходный период, не бывает ли кровянистых выделений с вагины (это может свидетельствовать о раке эндометрию), изменения длительности, интенсивность, болезненность при менструациях; дополнительные кровянистые выделения; ациклические кровотечения; задержка или отсутствие менструаций; появление кровотечения после coitus. Другие нарушения половой функции женщины: бесплодность, привычные выкидыши, зуд, опухоль в участке половых органов, опущение матки, стенок влагалища.

Половая, или сексуальная, функция. Расспрашивая женщину об этой функции, следует проявить особенный такт. Необходимо выяснить в каком возрасте началась половая жизнь, не было ли каких-либо факторов, которые могли бы повлиять на сексуальную функцию женщины (страх, отвращение, изнасилование, случайные половые сношения). Как проявляется половое ощущение (есть ли половой поезд и половое удовольствие). Отсутствие полового поезда и удовольствия наблюдается при инфантилизме, после тяжелых общих и гинекологических заболеваниях. Нарушения полового акта наблюдаются при сужении, заращивании и аплазии влагалища, а также при гипоплазии половых органов. Важно знать, находится ли женщина в браке, или нет, наличие других половых партнеров, не появились ли признаки заболевания с началом половой жизни или со сменой партнера. Уточняют метод контрацепции, которым пользуется женщина. Некоторые особенности половой функции могут дать информацию о наличии того или другого заболевания: при контактных кровотечениях можно думать о наличии заболеваний шейки — эрозии, эндометриоза, а иногда и раку шейки матки; боль, что возникает при половом акте, может свидетельствовать о наличии воспалительных процессов брюшины, придатков матки, околоматочной клетчатки, а также вагинизм. При беременности по возможности определяем дату оплодотворяющего полового акта.

Репродуктивная (детородная) функция. - следует выяснить, через какой промежуток времени от начала половой жизни без применения контрацепции наступила первая беременность, сколько было всего беременностей, которым был ход каждой беременности, чем они закончились (родами или абортом), не было ли преждевременных родов, мертворожденных детей, не умирали ли дети в раннем неонатальном периоде, или не было осложнений под время и после родов, какие оперативные вмешательства проводились во время родов. Количество живых детей. Или здоровые дети. В случае, когда были аборты, нужно уточнить, были искусственны (по желанию женщины) ли они, непроизвольные или криминальные, в какие сроки перерывалась беременность, не было ли осложнений под время и после абортов. Если аборты были непроизвольные, то были установлены ли их причины. Отсутствие беременности на протяжении года половой жизни свидетельствует о неплодии, которое может быть проявлением недоразвития женских половых органов, нарушение функции яичников или результатом перенесенного воспалительного процесса. Если беременности наступают редко, часто перерываются, то это указывает на гормональную недостаточность. Обязательно необходимо выяснить, пользуется ли женщина контрацептивами, которыми и на протяжении какого времени.

Данные детородного анамнеза имеют очень важное значение для диагностики гинекологических заболеваний. У здоровой в половом отношении женщины первая беременность наступает в течение первых месяцев половой жизни, запаздывающая (через 3-4 года после бракосочетания и позже) - может быть причиной недоразвития половых органов.

Ход данной беременности, срок постановки на учет в ж/к, посещение врача, психопрофилактическая подготовка к родам. Определить дату первых движений плода, прибавка веса за беременность, УЗ скрининг.

Секреторная функция. Избыточное количество выделений из половых органов является признаком наличия гинекологических заболеваний. Необходимо знать о количестве, запах, вид, периодичность выделений, потому что при разных гинекологических заболеваниях характер выделений другой (например: «пенистые» — при трихомониазе).

Нормальная секреция из половых органов женщины не вызывает никаких патологических ощущений. Гиперсекреция и изменение характера выделений всегда является признаком гинекологических или экстрагенитальных заболеваний. Нередко выделение является единственным признаком заболевания, поэтому анамнез секреторной функции половых органов женщины имеет важное значение в диагностике гинекологических заболеваний. При сборе анамнеза секреторной функции необходимо выяснить такие вопросы: Увеличилось ли количество выделений, или имеют они неприятный запах, наличие крови или гноя в выделениях. Необходимо выяснить характер выделений, что нередко может указывать на их источник. Постоянные выделения наблюдаются при воспалительных заболеваниях матки, шейки, влагалища. Исчезновение выделений перед и во время менструации наблюдается при патологических процессах в маточных трубах (пио- и гидросальпингс, эндометриоз).

Необходимо выяснить, какие гинекологические заболевания женщина перенесла на протяжении жизни, методы лечения и длительность.

Развитие данного заболевания. Описать картину заболевания, где и сколько времени лечилась по поводу данного заболевания, которые применялись методы лечения и эффект от лечения, рецидивы заболевания.

Нарушение функций смежных органов: боль при сечопуску, дефекации, пронос, недержание мочи.

3. Сбор информации об общем состоянии пациентки и внешнем виде.

Оценивание общего состояния больной, беременной, роженицы и родильницы. Общее: Температура тела, пульс, его частота, характер наполнения, кровяное давление, масса тела, рост, полнота, телосложение (правильная, есть недостатки), конституция (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая), состояние кожных покровов и видимых слизевых оболочек (расцветка кожи, наличие пигментаций, пятен, их локализация, высыпаний, новообразований, рубцов). Язык (цвет, влажность, обложеность, наличие трещин и язв). Состояние зубов, зева и мигдалин, щитообразной железы. Состояние передней стенки живота. Строение скелету (стигмы перенесенного рахита – деформация черепа, утолщение реберных хрящей, куриная грудная клетка, утолщение эпифизов длинных костей конечностей, искривление ног, саблевидные голени, рубцы, костный туберкулез, травмы костей таза). Активность.

Общее исследование организма: Общее исследование состоит из обзора и исследования внутренних органов.

Обзор. Обзор беременной женщины более объемный и осуществляется за такой схемой:

1. Отвечает ли общий вид беременной ее возрасту.

2. Рост. Вес. При маленьком росте женщины возможное наличие узкого таза, при высоком росте - широкого таза или мужской формы таза.

3. Телосложение. Неправильное телосложение, искривление позвоночника, утолщение реберных костей, неодинаковая длина ног, анкилоз суставов свидетельствуют о перенесенном в детстве рахите. В таких случаях возможное сужение таза и его деформация. Необходимо определить форму пояснично-крестцового ромба, что позволяет судить о нормальном, узком или неправильном тазе. Упитаность. Ожирение или исхудание свидетельствует о нарушении обмена веществ.

4. Кожа. Пигментация кожи лица, белой линии живота, кожи вокруг соска и наличие свежих рубцов беременности на животе, бедрах могут быть признаком беременности. Отеки на нижних конечностях и лице указывают на наличие токсикоза.

5. Живот. Большое значение имеет форма живота. Если она овоидная, необходимо определить или расположен овоид поперечный, продольно или косо. Резко увеличенный живот шаровидной формы наблюдается при многоводье, отвисший или заостренный к верху живот характерный для узкого таза. Втянувший пупок отмечается при ранних сроках сглаженный - при беременности 32-36 нед, выпуклый - при беременности 37-42 нед.

6. Состояние молочных желез. Развитие молочных желез, форма сосков, рубцы беременности, наличие выделений из сосков, наличие рубцов после перенесенного мастита. Обзор проводится при дневном освещении в лежащем положении: руки на поясе, руки ладонями на затылке, руки опущены, обязательно проводится пальпация аксилярных лимфатических узлов.

7. Исследование внутренних органов.После обзора проводится исследование по органам и системам. Сердце, легкие и органы брюшной полости исследуется с помощью пальпации, аускультации и перкусии. За клиническими признаками определяется функция эндокринных золоз. При заболеваниях щитообразной железы оказывается зоб, выпуклость глаз, блеск в глазах, тахикардия; при нарушении функции надпочечных желез – кожа приобретает бронзовый оттенок, повышенное оволосение; при нарушении функции гипофиза – большой рост, акромегалическое увеличение носа, кистей. Обзор поясничного участка. Симптом Пастернацького.

В послеродовом периоде проводится оценка состояния лохий и лактации. Рановая поверхность матки выделяет раневой секрет (лохии). В первые 2-3 дня лохии содержат практически чистую кровь (lochia rubras cruenta), начиная с 3-го дня выделения становятся кровянисто-серозными (lochia rubro-serosa); на 7-9й день после родов они становятся серозными (lochia serosa). Общее количество лохий в первые 8 дней послеродового периода составляет 500-1500г. Они имеют своеобразный прелый запах, реакция их нейтральная или щелочная. С 10-го дня послеродового периода до лохий присоединяется значительное количество слизи, в результате чего выделения становятся серозно-слизевого характера. С первых дней послеродового периода в лохиях находят разнообразную микробную флору, содержание которой особенно увеличивается к 4-у дню после родов. Среди микробов находят условно патогенные (кишечная палочка, стафилококки), анаэробные бактерии. На конец 3-ой недели послеродового периода выделения из матки практически прекращаются и приобретают тот же характер, что и к беременности. Определяют состояние инволюции матки. Степень инволюции матки после родов определяют за уровнем стояния дна матки над лоном. На конец первых суток дно матки располагается на уровне пупка, на 13-15 см выше лобка. В течение каждого на следующий день дно матки опускается на 2 см и на пятые сутки после родов устанавливается посередине между пупком и лобком. На 12-14й день дно матки прячется за лобком.

Молочные железы в процессе беременности и в послеродовом периоде поддаются серьезным изменениям. Постепенное развитие желез начинается уже с первых дней беременности. Небольшое набухание их и появление молозива встречаются настолько часто, что их используют как один из ранних признаков беременности. До конца беременности молочные железы достигают значительного развития, но активная секреторная функция их развивается только с 2-3-го дня послеродового периода, когда начинается секреция и выделение молока. Экскреторная функция молочной железы зависит от функции гипофиза, который выделяет лактогенный гормон. Вместе с образованием и выделением молока, молочная железа владеет инкреторной функцией, выделяя гормон мамин, который стимулирует сократительную функцию матки. Энергичные сокращения матки возникают рефлекторно также при ритмичных раздражениях сосков при сосании. Между морфологическим состоянием молочной железы и функциональной ее способностью не всегда существует параллелизм. Нередко наблюдаются случаи объемного выделения молока при анатомически слабо развитых железах и, напротив, очень умеренное выделение молока при избыточном их развитии.

Поиск по сайту: