Антенатальная диагностика гемолитической болезни

2.2.1. Неинвазивные методы:

2.2.1.1. Определение цитотоксичности антител (antibody dependent cell – mediated cytotoxicity assay – ADCC) (характеризует способность антител вызывать гемолиз): АДСС ≤ 10 % - плод здоров и риска ГБ нет; АДСС ≤ 30% - ГБП легкой степени; АДСС ≤ 50% - средней степени; Адсс более 50% - тяжелой степени, показано проведение инвазивных методов диагностики и лечения. В странах Евросоюза – скрининговый метод исследования на равнее с определением титра антител. Кроме того, в Великобритании проводится проба Клейхоуера – Бетке (метод заключается в обработке мазка крови беременной лимонной кислотой – она вымывает гемоглобин только из эритроцитов взрослого человека, но не вляет на эритроциты плода – появление ярко – красных эритроцитов плода на фоне бесцветных эритроцитов матери).

В зависимости от этого разработана классификация трансплацентарных кровотечений (таблица 1).

Однако, необходимо отметить, что примерно у 85% женщин после родов соотношение плодовых эритроцитов к материнским менее 1: 20 000; на этом уровне определить величину трансплацентарного кровотечения очень трудно. Учитывая это, во многих центрах тест Клейхоуэра не проводится.

Таблица 1. – Классификация трансплацентарных кровотечений

2.2.1.2. Ультразвуковое сканирование (позволяет с 20 недель беременности диагностировать признаки ГБ; у беременных группы риска по развитию ГБП до 30 недель проводится 1 раз в месяц, после 30 недель – 2 раза в месяц)

ü «Поза Будды» (позвоночник и конечности плода отведены от раздутого живота)

ü гиперплазия плаценты (в норме толщина плаценты после 18 недель= срок беременности ± 2 мм; опережение толщины плаценты на 5 и более мм – возможный признак развития отечной формы ГБП) (рис.1,2)

Рисунок 1 – Гиперплазия плаценты

Рисунок 2 – Гиперплазия плаценты

ü увеличение печени, селезенки, признаки портальной гипертензии (рис. 3, 4)

Рисунок 3 – Поперечное сканирование живота плода. Кровоток в расширенных венах печени

Рисунок 4 – Выраженная гепатоспле-номегалия при сканировании живота в продольном и поперечном сечени

ü кардиомегалия (рис. 5)

Рисунок 5 – Выраженная кардиомегалия плода

ü перикардиальный выпот (гидроперикард – один из ранних признаков гемолитической болезни плода; характеризуется обнаружением гипоэхогенного пространства между миокардом и перикардои более 2 мм. При использовании М – эхокардиографии в систолу обнаруживается скопление жидкости между миокардом и перикардом.) (рис. 6,7)

Рисунок 6 – Гидроперикард (про-дольное сканирование в В- режиме)

Рисунок 7 – Перикардиальный выпот

ü наличие асцита (обнаружение в области живота плода гипоэгенного пространства толщиной более 5 контрастирующего органы брюшной полости; существенное затруднение вызывает диагностика начальных стадий развития асцита у плода, когда еще нет скопления достаточного количества жидкости в брюшной полости: в такой ситуации наличие четких контуров противоположных стенок тонкой кишки, противоположных стенок внутрибрюшного отдела пупочной вены, латеральных отделов левой доли печени и селезенки свидетельствует о высокой вероятности развития асцита) (рис. 8,9,10,11)

Рисунок 8 – Асцит у плода (эхоне-гативное пространство вокруг печени)

Рисунок 9 – Асцит у плода

Рисунок 10 – Асцит у плода

Рисунок 11 – Асцит у плода (конец I триместра беременности

ü гидроторакс (наличие гипоэхогенных пространств, на фоне внутренней поверхности грудной клетки, сердца и гипоплазированных легких; при обнаружении жидкостных образований в грудной клетке плода необходимо проводить дифференциальную диагностику гидроторакса и кистозного аденоматозного порока развития легких) (рис. 12)

Рисунок 12 – Гидроторакс у плода

ü гиперэхогенность кишечника (отек стенки кишечника) (рис.13, 14)

Рисунок 13 – Гиперэхогенность кишечника плода

Рисунок 14 – Гиперэхогенность кишечника плода

ü двойной контур головки и живота (увеличение расстояния от наружных кожных покровов до подлежащих структур более 5 мм; при обнаружении двойного контура головки необходимо проводить дифференциальную диагностику подкожного отека от диабетической макросомии плода и явлений аутолиза при внутриутробной гибели плода) (рис.15,16)

Рисунок 15 - Двойной контур головки Рисунок 16 - Двойной контур живота плода.

ü увеличение размеров живота в сравнении с головкой и грудной клеткой

ü появление шаровидных пустых зон в плаценте (баллонная дистрофия плаценты)

ü снижение частоты дыхательных движений плода

О тяжести гемолитической болезни свидетельствует:

ü Диаметр вены пуповины (расширение более 10 мм), в том числе увеличение диаметра ее внутрипеченочного отдела;

ü Вертикальный размер печени более 45 мм;

ü Толщина плаценты более 50 мм;

УЗ исследование обязательно до 30 недель 1 раз в месяц, после 30 недель – 2 раза в месяц, при появлении на УЗИ признаков гемолитической болезни плода каждый день до родоразрешения.

В ряде случаев УЗ исследование является единственным возможным для наблюдения за состоянием внутриутробного плода: при отсутствии технических возможностей для выполнения амнио- и кордоцентеза; при загрязнении околоплодных вод кровью или меконием; при отказе пациентки от инвазивных процедур.

2.2.1.3. Кардиотокография (выявляет признаки хронической внутриутробной гипоксии плода и снижение компенсаторной способности фетоплацентарного комплекса).

2.2.1.4. Непрямая кардиография плода

2.2.1.5. Фонокардиография плода

2.2.1.6. Определение гормонов фетоплацентарного комплекса (увеличение уровня плацентарного лактогена, снижение уровня эстрадиола, увеличение α – фетопротеина)

2.2.1.7. Допплерометрическое исследование маточно – плацентарно – плодового кровотока

- кровоток в средней мозговой артерии плода – увеличение индекса резистетности, систоло – диастолического отношения, пульсационного индекса (более 1,3 МоМ для срока беременности) (при анемии у плода скорость кровотока в средней мозговой артерии выше, чем при физиологической беременности, степень измения кровотока обратно коррелирует с уровнем гематокрита) – чувствительность метода 98%;

- увеличение скорости кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость изменения обратно пропорциальна уровню фетального гемоглобина).

2.2.1.8. Протеинограмма крови матери (снижение в динамике беременности уровня альбуминов, γ – глобулинов и увеличение β – глобулинов)

2.2.2.Инвазивные методы:

2.2.2.1. Трансабдоминальный амниоцентез Амниоцентез проводят трансабдоминально при наличии показаний, но не ранее 26 недель гестации.

Определяемые параметры:

ü оптическая плотность билирубина (при длине волны 450 нм);

ü содержание общего белка (ГБП – более 3 г/л);

ü содержание глюкозы (ГБП – более 1,5 г/л);

ü концетрация креатинина (ГБП – менее 150 ммоль/л);

ü кислотно – основное состояние околоплодных вод;

ü концентрация эстрадиола, плацентарного лактогена;

Показания к амниоцентезу:

· титр антител критический либо выше критеского для данной лаборатории (как правило 1:64 и выше) при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза;

· нарастание титра антител на 4 и более разведения при интервале определения 2 недели;

· антитела вне зависимости от их титра при наличии отягощенный акушерский анамнез (мертворождение или тяжелая ГБН);

· данные неинвазивных методов исследования, свидетельствующие о наличии ГБП средней и тяжелой степени;

· сочетание любого нарастания титра антител и наличия признаков ГБП при неинвазивных методах исследования;

· мертворождение или наличие в анамнезе рождения детей с гемолитической болезнью при наличии УЗ признаков гемолитической болезни плода.

При этом при обнаружении критического уровня антител в сроке до 26 недель или наличии отягощенного акушерского анамнеза на фоне наличия титра а/тел амниоцентез проводится в 26 недели, во всех остальных перечисленных выше случаях – сразу после установления диагноза.

Противопоказания:

Согласно приказа 676 МОЗ Украины, противопоказаниями являются:

· угроза преждевременных родов;

· лихорадка у матери.

Однако, согласно публикациям многих авторов, к противопоказаниям также относятся:

· аномалия развития матки;

· наличие местных очагов инфекции на коже живота;

· большие узлы фибромиомы матки;

· расположение плаценты по передей стенке матки (требует тщательного УЗИ контроля проведения процедуры).

Техника проведения:

- проводится в стационаре (III уровня оказания медицинской помощи);

- положение лежа на спине с чуть согнутыми ногами;

- место пункции выбирают в зависимости от расположения плаценты и положения плода, в стороне от его головки;

- анастезия – инфильтративная;

- используется игла для проведения люмбальной пункции, длина зависит от толщины передней брюшной стенки, но не более 10 см;

- игла вводится перпендикулярно стенке матки;

- при попадении в амниотическую полость – ощущение «проваливания»;

- околоплодные воды забираются медленно шприцом 15 – 20 мл;

- иглу быстро извлекают;

- при многоплодной беременности – пунктируются околоплодные воды каждого плода (после первой пункции – ввести 1 мл индигокармина – для исключения повторной пункции одного плодного мешка);

- околоплодные воды помещают в темную посуду (билирубин разлагается под действием света).

Осложнения:

- эмболия околоплодными водами (крайне редка);

- прерывание беременности;

- травма плода;

- пункция сосуда или плацентарного ложа;

- нарастание титра антител (микротрансфузия от плода к матери);

- хориоамнионит (0,01% случаев);

- неудачная попытка амниоцентеза (маловодие, гипертонус матки);

Определение оптической плотности билирубина в околоплодных водах

Мех-зм увеличения концентрации билирубина в околоплодных водах:

1 Транссудация билирубина через Вартонов студень пуповины;

2. Диффузия билирубина через плаценту.

Билирубин в околоплодных водах появляется не из мочи плода.

У женщин с неосложненной беременностью в амниотической жидкости может присутствовать небольшое количество билирубина, которое достигает максимума к 24 – 26 неделям, а затем уменьшается к сроку родов.

В настоящее время для оценки результатов определения оптической плотности билирубина в околоплодных водах используется карта Liley с оценкой линии действия по Whitfieid, номограмма Савельевой Г.М. (2005) и эмпирический подход Сидельниковой В.М. (2004).

1. Оценка результатов определения оптической плотности билирубина по данным спектрофотометрии по карте Liley с оценкой линии действия по Whitfieid.

Полученные результаты билирубинового пика переносят на карту Liley, на которой выделены три зоны: нижняя соответствует отсутствию гемолитической болезни, средняя – гемолитической болезни легкой и средней тяжести, верхняя – тяжелой форме гемолитической болезни. Whitfield при ведении беременности у женщин с резус – сенсибилизацией предлагает руководствоваться «линией действия». Показатели пика оптической плотности билирубина выше линии для данного срока беременности являются показанием к решению вопроса о досрочном родоразрешении.

При расположении показателей ОПБ в нижней (I) зоне, плод обычно не имеет повреждений и рождается с уровнем гемоглобина пуповинной крови более 120 г/л, подобная ситуация не требует досрочного родоразрешения. При ОПБ в средней (II) зоне уровень гемоглобина в пуповинной крови обычно составляет 80 – 120 г/л, досрочное родоразрешение не проводится, пока ОПБ не повысится до границы опасной зоны III, либо плод не достигнет 34 недель гестации.

Рисунок 17 – Карта Liley для определения степени тяжести гемолитической болезни плода с линией действия Whitfieid

Однако отдельно и индивидуально необходимо выбирать тактику при зрелых легких у плода или наличии в анамнезе внутриутробной гибели плода в этом сроке. При ОПБ в верхней (III) зоне уровень гемоглобина у плода как правило менее 90 г/л, возможна антенатальная гибель плода в ближайшие 7 – 10 дней – показано досрочное родоразрешение или внутриутробное заменной переливание крови.

Поиск по сайту: