Выработка тактики ведения беременности в зависимости от уровня ОПБ 450

Тактика ведения беременности определяется оценкой околоплодных вод, уровнем билирубина в околоплодных водах, степенью предполагаемой анемии у плода, степенью зрелости легких плода.

При ОПБ450 до 0,22 предполагается наличие у плода гемолитической болезни легкой степени, на фоне проводимого комплексного неинвазивного лечения необходим повторный амниоцентез через 10 дней. При этом следует провести профилактику респираторного дистресс – синдрома плода. При ОПБ 0,22 – 0,34 – среднетяжелая ГБП, необходимо определить степень зрелости легких плода по данным УЗИ и соотношения лецитин/сфингомиелин воколоплодных водах и при наличии достаточной зрелости легких плода и сроке беременности 35 недель и выше необходимо произвести досрочное родоразрешение. Если легкие незрелые, срок беременности менее 35 недель, на фоне комплексного неинвазивного лечения – профилактика респираторного дистресс – синдрома и повторный амниоцентез через 7 дней. При отсутствии нарастания ОПБ450 – родоразрешение после 35 недель и достижения зрелости легких плода. Необходимо отметить, что после применения дексаметазона отмечается снижение ОПБ450 путем механизма, не имеющего ничего общего с гемолитическим процессом. Поэтому снижение ОПБ450 после дексаметазона не означает улучшение процесса гемолиза у плода. При ОПБ450 0,34 – 0,7 у плода тяжелая форма ГБ. Если срок беременности не позволяет провести досрочное родоразрешение из – за незрелости плода, показано внутриутробное заменное переливание крови. При ОПБ450 необходимо произвести немедленное родоразрешение при сроке беременности более 28 недель.

3.5. Родоразрешение

Показания к досрочному родоразрешению при Rh-конфликте:

1. Титр Ат равен или более 1:64 (критический уровень);

2. Нарастание титра при повторном анализе в 4 раза и более;

3. ОПБ 0,35-70 и выше; концентрация билирубина в амниотической жидкости 4,7-9,5 мг/л;

4. УЗ признаки ГБ у плода;

5. Мертворождения и рождение детей с ГБ в анамнезе.

Оптимальным методом родоразрешения у женщин с наличием антител – родоразрешение в сроке 38 недель (наличие сенсибилизации является скорее противопоказанием, чем показаним к кесареву сечению).

При отсутствии антител и признаков сенсибилизации досрочное родоразрешение не показано, но перенашивание не допустимо (оптимальный срок родоразрешения 39 – 40 недель). Наиболее целесообразно влагалищный путь родоразрешения.

В родах у ребенка с гемолитической болезнью плода – тенденция к прогрессированию внутриутробной гипоксии – комплексное ее лечение и осторожное использование утеротоников.

1. Родоразрешение путем операции кесарева сечения:

- тяжелая форма ГБ в сроке 34-35 недель, после предварительной профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) плода (по принятым схемам);

- отечная форма ГБ в любом сроке, так как донашивание приведет к гибели плода;

- проведение процедуры заменного внутриутробного переливания крови.

2. Через естественные родовые пути (учитывая склонность плода и новорожденного при ГБ к кровоизлияниям, следует во втором периоде родов произвести пудендальную анестезию и рассечение промежности).

При зрелой шейке матки и необходимости досрочного родоразрешения оптимальным методом является проведение амниотомии. При отсутствии готовности шейки матки – подготовка шейки матки простогландинами. В родах необходимо учитывать, что гемолитическая болезнь плода часто сопровождается многоводием.

Сразу после рождения ребенка пуповину пережимают и пересекают с целью предупредить попадение Rh-Ат в кровоток новорожденного, плацентарный конец пуповины не пережимают (для снижения риска и объема фетоматеринской трансфузии). При кесаревом сечении плаценту рукой не отделяют.

IV. ПРОФИЛАКТИКА РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИИ:

Профилактика сенсибилизации по резус – фактору включает в себя:

- сохранение первой беременности у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови и рождение здорового ребенка;

- переливание крови с учетом Rh;

- проведение десенсибилизирующей терапии во время беременности;

- осуществление специфической профилактики резус-сенсибилизации путем введения анти- Rh₀ (D)-иммуноглобулина резус-отрицательным женщинам после определения резус-принадлежности плода. Анти- Rh₀ (D)-иммуноглобулин вводят однократно, внутримышечно, в дозе 300 мкг в течение первых 72 часов после родов. Необходимо увеличить дозу анти- Rh₀ (D)-иммуноглобулина до 600 мкг после кесарева сечения, ручного отделения плаценты, предлежания плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

- с целью профилактики развития сенсибилизации иммуноглобулин следует вводить женщинам с резус-отрицательной кровью после самопроизвольного или искусственного прерывания беременности в течении 48 часов.

Анти - Rh₀ (D)-иммуноглобулин вводится внутримышечно в дельтовидную или ягодичную область, строго, в противном случае при попадении в подкожную жировую клетчатку всасывание будет отсрочено. При стандартной дозе 300 мкг анти - Rh₀ (D)-иммуноглобулина нейтрализуется плодово – материнское кровотечение в объеме 30 мл цельной резус – положительной крови или 15 мл эритроцитов плода.

Профилактика в послеродовом периоде может быть неэффективна в следующих ситуациях:

- введенная доза слишком мала и не соответствует объему плодово – материнского кровотечения;

- доза введена слишком поздно;

- пациентка уже была иммунизирована, но уровень антител при этом меньше, чем это необходимо для лабораторного определения;

- введен нестандартный анти - Rh₀ (D)-иммуноглобулина (недостаточной активности);

Непрямой тест Кумбса позволяет определить свободно циркулирующие анти – D – антитела или Rh – иммуноглобулин. Если введено необходимое количество анти - Rh₀ (D)-иммуноглобулина, то на следующий день определяется положительный непрямой тест Кумбса (избыток антител).

Антенатальную профилактику у беременных с резус-отрицательной кровью, но без резус-сенсибилизации (отсутствие антител в кровотоке матери) проводят в критические сроки гестации - 28 недель (многие авторы рекомендуют и в 34 недели гестации).

Комитетом по патентованию медицинской продукции, который включает 15 стран Европы, в 1992 году принят документ, описывающий применение человеческого анти- Rh₀ (D)-иммуноглобулина.

Постнатальное применение - 200-300мкг АТ в 1 дозе внутримышечно

Антенатальная профилактика

до 12 недель - 120-150 мкг АТ в 1дозе внутримышечно после 12 недель - 250-300 мкг внутримышечно

28 недель - 200-300 мкг АТ в 1 дозе внутримышечно

Проводится путем в/м введения 1 дозы (300 мкг) анти Rh₀ (D) – иммуноглобулина (эта доза элиминирует 30 мл крови плода), который разрешено использовать во время беременности:

- в сроки 28 – 32 недели;

- при появлении симптомов угрозы прерывания беременности до 28 недель;

- после амниоцентеза или биопсии хориона;

- после удаления пузырного заноса;

- после внематочной беременности;

- после прерывания беременности (не позднее 48 часов после аборта);

- после случайной трансфузии Rh – позитивной крови Rh – негативной женщине;

- после переливания тромбоцитарной массы;

- в клинических ситуациях, сопровождающихся попаданием клеток плода в кровоток матери;

- отслойка плаценты или массивное маточное кровотечение (неясного генеза);

- травма матери (автомобильная катастрофа).

Таблица 5 – Профилактические дозы анти - Rh₀ (D) - иммуноглобулина

РС – риск сенсилизации

ФМТ – фето – материнская трансфузия

Таблица 6 - Иммуноглобулины для профилактики резус – сенсибилизации

Поиск по сайту: