Неинвазивные методы

3.4.1.1. Плазмаферез (ПФ) – немедикаментозный метод гравитационной хирургии крови. Лечебный плазмоферез – восстановление нормального состава крови путем трансфузии плазмозамещающих растворов, лечебных препаратов и коррегирующих средств после удаления плазмы. Цель плазмофереза – временное протезирование полноценного белкового состава плазмы, ее коллоидно – осмотического, коагуляционного, иммунного, антипротеазного, антиоксидантного потенциалов. ПФ носит универсальный характер, удаляя все патологические продукты, независимо от наличия и величины В зависимости от методики проведения различают гравитационную и фильтрационную методику. Гравитационная методика проводится по прерывной и непрыровной системе. Наиболее перспективной является фильтрационная (мембранная) методика. Метод необходимо начинать с ранних сроков беременности (с 1-го триместра) под контролем титра антител каждые 2 недели. На курс 4-5 сеансов, с интервалом 1-2 дня. Методом выбора является мембранный молообъемный плазмаферез. Если после 1 и 2 сеанса плазмофереза титр антител не снижается, а может и увеличиваться, курс терапии необходимо продолжить – вымывание антител из тканей.

Необходимый обьем обследования перед проведением плазмофереза:

1. группы крови и Rh фактор, титр антител;

2. ВИЧ, RW, гепатит;

3. клинический анализ крови и мочи;

4. биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, калий, натрий);

5. коагулограмма.

Противопоказания к проведению ПФ:

1. Абсолютные: агональное состояние больного

2. Относительные:

- гипопротеинемия (белок менее 60 г/л);

- гипокоагуляция;

- анемия (Нв менее 80 г/л, Нt менее 0,3);

- аллергические реакции на белковые препараты;

- гипотония (менее 90/60);

- сердечная недостаточность 2 – 3 степени;

- отсутствие полноценного венозного доступа;

- наличие неостановившегося или потенциально опасного (язва, эрозия, опухоль ЖКТ, легких) источника кровотечения;

- наличие несанированного очага инфекции.

Обьемы плазмоэксфузии при ПФ;

1. Плазмоферез (удаление до 70% ОЦП);

- низкообьемный (до 20% ОЦП);

- среднеобьемный (20 – 50 % ОЦП);

- Высокообьемный (50 – 70% ОЦП);

2. Плазмообмен (70 – 150 % ОЦП)

3. Массивный плазмообмен (более 150% ОЦП)

Осложнения при проведении ПФ

1. Коллапс

2. Анемия

3. Гипертермия

4. Гипокалийемия

5. Гипокальцийемия

6. Гипонатрийемия

7. Сердечная недостаточность

8. Воздушная эмболия

3.4.1.2. Иммунокоррекция (влияние на иммунную систему + профилактика обострения вирусной инфекции):

- иммуноглобулин донорский 4,5 мл 1 раз в день с интервалом в 3 дня № 3 внутримышечно;

- сандоглобулин, полиглобин, нормальный иммуноглобулин человека для внутривенного введения в дозе 150 мг на 1 кг веса внутривенно; лечение проводится 2-3 раза за беременность при сроках 13-32 недели, в среднем по 2 дозы препарата через день в/в капельно, на курс 3 инфузии.

Механизм действия:

А) ингибирование продукции собственных антител при избытке вводимо Ig G

В) конкуренция за макрофаги и Fc – рецепторы клеток – мишеней и блокада Fc – связанных антигенов при плацентарном транспорте

- во II и III триместре – свечи «Виферон» (рекомбинантный α2 – интерферон - ректально по одному курсу 500 тыс и 1,5 млн ЕД соответственно 1 р/сут в течении 10 дней)

-АУФОК – 5-10 сеансов.

3.4.1.3. Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности (ФПН) (под контролемгормонов: прогестерона, пролактина, ХГЧ, эстрадиола, эстриола):

- актовегин 5,0 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора натрия хлорида № 10;

- дипиридамол 4,0 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раставора натрия хлорида № 10;

- эссенциале 5,0 + аутокровь 5,0 внутривенно № 5, затем по 1 капсуле 3 раза № 10;

- глюкоза 40% - 20,0 + аскорбиновая кислота 5% - 2,0 внутривенно № 10;

- АТФ 1,0 внутримышечно чередовать с кокарбоксилазой 100 мг внутривенно № 10;

- фолиевая кислота 1 таблетка 3 раза с сульфатом железа 1 таблетка 3 раза в день;

- витамин В 12 100 внутримышечно и витамин В6 5% - 1,0 внутримышечно чередовать № 10.

3.4.1.4. Реокоррегирующая терапия:

- реосорбилакт 200,0 мл внутривенно капельно № 3 через день;

- глюкоза 5% - 200,0 + курантил 4,0 внутривенно № 5 ежедневно.

3.4.1.5. Лимфоцитотерапия

Методика проведения:

1. Обследование мужа (донора)

2. Забор крови мужа (донора) до 45 мл с 0,2 мл гепарина (добавить 5 мл 10% желатина)

3. Отделение лейкомассы путем центрифугирования и разведением 3 мл физ. раствора

4. Подсчет клеток крови в камере Горяева

5. Внутрикожное введение лимфоцитарной взвеси в 4 – 6 точки локтевой поверхности

После введения контролируется реакция на ЛИТ: в месте введения ЛИТ должна появиться гиперемия, припухлость, небольшой зуд. Все эти явления проходят через 5 – 7 дней. Если нет реакции – скорее всего супруги совместимы по системе HLA. В этом случае, целесообразно брать кровь не мужа, а от пула донора.Через 4 недели процедуру повторить – местная реакция будет меньше.

3.4.1.6. Метод пересадки кожного лоскута мужа женщинам с изосенсибилизацией Пересаженный лоскут играет роль отвлекающего иммунологического фактора и фиксирует гуморальные антитела на своих антигенах той же специфичности. Одновременно с пересадкой кожного лоскута мужа все изосенсибилизированные беременные получают неспецифическую десенсибилизирующую терапию: 40% раствор глюкозы по 20 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты 4мл, 50 мг кокарбоксилазы, все препараты вводятся внутривенно; метионин 0,5 г, рутин 0,02 г, глюконат кальция 0,5 г 3 раза в сутки (для улучшения функции печени и снижения проницаемости сосудов), оксигенация, антианемическая терапия, димедрол или диазолин на ночь. В настоящее время в связи риском увеличения сенсибилизации, отсутствием правовой базы для проведения процедуры, риском осложнений метод рекомендовано не использовать, отдавая предпочтение лимфоцитотерапии.

Инвазивные методы

3.4.2.1. Внутриутробное заменное переливание крови (в стационарах III уровня)

Показания к проведению:

1. Значительное снижение гематокрита (ниже 25%)

2. Снижение гемоглобина (менее 80 г/л)

Методика проведения:

1. Используется пункционная игла 22 – го калибра

2. Методика аналогична проведению кордоцентеза

3. Пунктировать вену пуповины предпочтительнее в месте ее выхода из из плаценты (меньше вероятность выхода из сосуда при шевелении плода)

4. Введение плоду миорелаксантов – недеполяризующий (ардуан 0,1 – 0,2 мг/кг предполагаемой массы – длительность миорелаксации – 40 – 60 мин)

5. После пункции – аспирация 2 – 3 мл крови для проведения кордоцентеза

6. Объем трансфузии зависит от уровня гематокрита, гемоглобина и срока беременности

7. Для переливания используются отмытые в физиологическом растворе эритроциты донора (группа крови 0 (I) Rh (+), гематокрит – 75 – 85%) в сочетании с 20% альбумином в соотношении 10:1

Поиск по сайту: