Предположительный диагноз

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

Ставрополь – 2009

ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ

Кафедра дерматовенерологии и косметологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

Методические рекомендации для студентов

Ставрополь - 2009

Одобрены на заседании ПМК, Утверждаю

Протокол №7 «21» января 2009 г Проректор по учебной

работе, доцент

Ю.А. Филимонов

«23» января 2009 г

Практические навыки по дерматовенерологии. Методические рекомендации для студентов. – Ставрополь: Изд. Ставропольская медицинская академия, 2009, табл.1, илл.13.Под общей редакцией проф. В.В. Чеботарева.

Целью методических рекомендаций является повышение качества овладения студентами - будущими врачами общей практики (семейными), практическими навыками по дерматовенерологии.

Задача кардинального повышения качества медицинской помощи определяет исключительную важность оптимизации учебного процесса в медицинском вузе, в том числе на кафедре дерматовенерологии и косметологии.

Особенно необходимо усилить профессиональную подготовку студентов, максимально приблизив обучение к потребностям практического здравоохранения.

Методические рекомендации могут быть использованы врачами интернами и клиническими ординаторами.

Методические рекомендации для студентов составили сотрудники кафедры дерматовенерологии и косметологии Ставропольской государственной медицинской академии: доц. И.Е. Ворушилина, проф В.В. Чеботарев, проф. Н.В. Чеботарева, асс., к.м.н. А.В. Одинец, ассистенты М.В. Кошель, А.О. Коробейникова.

Под общей редакцией проф. В.В. Чеботарева.

ВВЕДЕНИЕ

Задача кардиналь­ного повышения качества медицинской помощи определяет исключительную важность оптимизации учебного процесса в медицинском вузе, в том числе на кафедре дерматовенерологии и косметологии.

Особенно важно усилить профессиональную подго­товку студентов, максимально приблизив обучение к потребностям практического здравоохранения.

С учетом указанного составлены данные методические реко­мендации, имеющие целью повышение качества овладения будущими врачами общей практики (семейными) практическими навыками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ДЕРМАТОЛОГИЯ

1.1. ДЕРМОГРАФИЗМ

Цель. Изучение характера дермографизма проводится в целях подтверждения диагноза (например, нейродермита) и опреде­ления состояния нервно-сосудистого аппарата кожи. Последнее позволяет более рационально решать вопросы терапии (це­лесообразность назначения седативных и других средств).

Методика. Механическое раздражение путем проведения по ко­же тупым предметом (краем деревянного шпателя, рукояткой неврологического молоточка).

Оценка. Появление красной полоски, бесследно исчезающей че­рез 2—3 мин, свидетельствует о нормальном дермографизме.

Красный разлитой дермографизм наблюдается при экземе, псориазе, белый - у больных почесухой, эксфолиативным дерматитом, стойкий белый или смешанный, быстро переходящий в белый — у больных нейродермитом, уртикарный (широкие, отечные, резко возвышающиеся по­лосы красного цвета, возникающие в ответ даже на слабое ме­ханическое раздражение кожи и исчезающие иногда через 40- 60 мин) — у больных крапивницей, почесухой.

1.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕШУЕК, ВОЛОС, НОГТЕЙ НА ГРИБЫ (МИКРОСКОПИЯ)

Цель. Диагностика грибковых заболеваний.

Методика: а) исследование чешуек для диагностики микозов стоп, эпидермофитии крупных складок, кандидоза, трихофитии, микроспории гладкой кожи проводится путем забора мацерированного или отслаивающегося эпидермиса по перифе­рии очагов; при наличии пузырьков и многокамерных пузырей исследованию подвергают их покрышки, срезанные стерильны­ми ножницами; при рубромикозе микроскопируются муковидные чешуйки из кожных борозд, краевых валиков.

Патологический материал (чешуйки) замачивают в 10 - 20% растворе едкой щелочи (КОН или NaOH) и через 5— 7 мин, наложив покровное стекло, микроскопируют «сухой системой» микроскопа вначале под малым, а затем под большим увели­чением. Элементы гриба имеют вид различной длины двухконтурных нитей (мицелий), часто ветвящихся и септированных, либо круглых или квадратных спор (артроспоры), лежащих цепочкой или свободно.

Рис.1 Мицелий гриба в патологическом материале.

б) исследование соскобов со слизистых оболочек, гнойного отделяемого, мокроты, кала, осадка мочи на грибы рода Кандида.

Для исследования в нативных препаратах патологический материал помещают на предметное стекло, заливают 10—20% раствором щелочи (KOH или NaOH), покрывают по­кровным стеклом и микроскопируют в нативном виде вначале под малым, затем под большим увеличением.

В микроскопических препаратах находят нити псевдоми­целия и дрожжевые клетки в стадии деления (почкования). Можно видеть, как рядом с материнской (большой) лежат не­сколько более мелких дочерних клеток. Почкующиеся дрожжевые клетки могут располагаться в препарате скоплениями, на­поминая гроздья винограда.

Окраску препаратов производят в тех случаях, когда при­рода единичных дрожжевых клеток вызывает сомнение. На предметное стекло в каплю водопроводной воды кладут неболь­шой комочек исследуемого материала, равномерно перемешива­ют петлей или лопаткой, растирают тонким слоем на стекле и фиксируют над пламенем горелки. Окраску производят по Граму или 1—2% раствором метиленового синего.

в) исследование ногтей при онихомикозах.

Для исследования пораженных ногтевых пластинок при ми­козах стоп, трихофитии, микроспории, фавусе и кандидозе сле­дует брать роговые массы желтоватого цвета из-под ногтевых пластинок. Они соскабливаются скальпелем, либо собираются на предметное стекло после обработки пораженного ногтя бор­машиной. Патологический материал, собранный в пробирку, за­ливают 10—20% раствором едкой щелочи (КОН или NaOH) и оставля­ют на сутки при комнатной температуре. Затем центрифугиру­ют, пастеровской пипеткой переносят осадок на предметное стекло и микроскопируют.

г) исследование волос.

Для исследования при подозрении на трихофитию, микроспорию, фавус

волосистой части головы следует брать измененные волосы (обломанные, скрученные, потерявшие свой цвет и т. д.). Они помещаются на предметное стекло в центральную часть. Затем наносят 2—4 капли 10—20% раствора едкой щелочи (КОН или NaOH); через 10—15 мин, наложив покровное стекло, приступают к микроскопии сначала под малым, а затем под большим уве­личением.

При исследовании волос — «пеньков», «черных точек», — пораженных грибами трихофитонами эндотрикс, выявляют сле­дующую картину: волосы представляются сплошь заполненны­ми цепочками из круглых или квадратных спор, расположен­ных параллельными рядами. Границы волоса четкие, цепочки из спор располагаются внутри волоса («мешок с орехами»).

Рис.2 Гриб трихофитон эндотрикс в пораженном волосе (круглые споры лежат правильными рядами).

При поражении грибами трихофитонами эктотрикс волос сна­ружи окутан спорами, лежащими параллельными цепочками. При этом в одних случаях споры мелкие (эктотрикс микроидес), в других случаях споры более крупные (эктотрикс мегаспорес).

Рис.3 Гриб трихофитон эктотрикс в пораженном волосе (эктотрикс микроидес).

Рис.4 Гриб трихофитон эктотрикс в пораженном волосе (эктотрикс мегаспорес).

При микроспории споры гриба сплошь окружают волос, напоминая мозаику.

Рис.5 Грибы Микроспорум в волосе.

1.3. ОСМОТР БОЛЬНОГО ПОД ЛАМПОЙ ВУДА

Цель. Диагностика микроспории.

Методика. Микроспорию волосистой части головы от три­хофитии отличают как по клинической картине (высоко обло­манные волосы, крупные очаги поражения, обильное асбестовидное шелушение), так и по способности волос, пораженных микроспорумами, при облучении в темном помещении коротки­ми ультрафиолетовыми лучами, пропущенными через стекло, импрегнированное солями никеля (лампа Вуда), испускать зеле­новато-желтое (изумрудное) свечение.

Рис.6. Осмотр пациента под лампой Вуда.

Волосы, пораженные ржавым микроспорумом, обусловливают ярко-зеленое свечение, а пушистым микроспорумом — бледно-зеленое, белесоватое. Это позволяет в определенной степени дифференцировать антропофильную и зооантропофильную микроспорию волосистой части головы.

Люминесцентный метод дает возможность быстро обнаружить по характерному зеленому свечению даже единичные пораженные микроспорумом волосы, которые совершенно незаметны при обычном осмотре. Этим методом нередко удается обнаружить пораженные грибом пушковые волосы в очагах микроспории на гладкой коже.

Метод люминесцентной диагностики должен быть использован при массовых обследованиях детей в эпидемических очагах, т.е. в детских учреждениях, где были выявлены случаи микроспории, при осмотре членов семьи больного, а также при осмотре больных животных (кошек, собак). Целесообразно применение люминесцентного метода для контрольных исследо­ваний при лечении больных микроспорией.

Следует иметь в виду, что характерным свечением обладают только волосы, но не чешуйки кожи и что смазывание волос йодной настойкой гасит люминесценцию, а смазывание различ­ного рода мазями может или погасить, или резко ослабить ха­рактерное свечение. В этом случае следует хорошо вымыть го­лову больного и через 3—4 дня повторить исследование.

Необходимо помнить, что для окончательной диагностики микроспории должно быть обязательно произведено микроско­пическое исследование флюоресцирующих волос.

1.4. ПРОБА БАЛЬЦЕРА С ЙОДНОЙ НАСТОЙКОЙ

Цель. Диагностика кератомикозов — разноцветного (отрубевидного) лишая.

Методика. Пятна разноцветного лишая невоспалительного характера, желтовато-коричневого цвета с фестончатыми края­ми, с отрубевидным шелушением локализуются на коже шеи, гру­ди, спины. При смазывании пораженной кожи (пятен) 5% спир­товым раствором йода, где роговой слой разрыхлен, очаги по­ражения окрашиваются более интенсивно, чем здоровые уча­стки кожи. Вместо йода иногда применяют 1—2% растворы анилиновых красителей.

1.5. МЕТОДИКА ДЕЗИНФЕКЦИИ ОБУВИ ПРИ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СТОП

Цель. Профилактика микозов. Значительная распространенность эпидермофитии стоп и рубромикоза, особенно среди городского населения, диктует необходимость проведения как обществен­ных, так и личных мер профилактики этих заболеваний. При этом следует исходить из понимания того, что грибы, возбуди­тели заболеваний, могут длительное время сохранять свою патогенность в условиях внешней среды. Поэтому белье, чул­ки, носки, постельные принадлежности больного должны под­вергаться дезинфекции — 10-минутному кипячению и утюжке.

Методика. Необходимо особенно хорошо дезинфицировать обувь. Для этого ватным тампоном, пропитанным 10% раствором формальдегида или уксусной эссенции, обрабатывается внутрен­няя поверхность обуви, после чего она помещается в целлофано­вый мешок на 24 часа. Затем обувь следует проветрить в течение нескольких часов.

1.6. ИССЛЕДОВАНИЕ НА ЧЕСОТОЧНОГО КЛЕЩА

Цель. Лабораторное подтверждение диагноза чесотки.

Методика. Характерным симптомом чесотки являются «чесоточ­ные ходы», которые проделывает в коже самка клеща. Они имеют вид сероватых или черноватых извилистых линий дли­ной в несколько миллиметров. Для микроскопического иссле­дования пользуются перышком, препаровальной иглой, тонким скальпелем. Острие инструмента вкалывают в основание пу­зырька со стороны слепого конца чесоточного хода и несколько продвигают по дну пузырька. Затем приподнимают острие ин­струмента и выводят его обратно. Извлечение клеща возмож­но также путем срезания покрышки пузырька лезвием безопас­ной бритвы. Добытый материал рассматривают на предметном стекле в капле физиологического раствора. Самка клеща имеет тело овальной формы с четырьмя парами членистых ножек. Иногда удается видеть яйца клеща в разных стадиях разви­тия.

Рис.7. Самка чесоточного клеща.

1.7. МЕТОДИКА РУЧНОЙ ЭПИЛЯЦИИ

Цель. Взятие патологического материала для диагностики гриб­ковых поражений волос, как метод лечения при поражении во­лосистой части головы трихофитией, микроспорией или фавусом (используется крайне редко).

Методика. Пораженные волосы извлекают эпиляционным пинцетом, захватывая его как можно ближе к основанию.

1.8. МЕСТНАЯ ОБРАБОТКА ФУРУНКУЛА

Цель. Применяется как метод лечения фурункула.

Методика. Кожу вокруг фурункула дезинфицируют раствором камфорного или 2% салицилового спирта, эфиром. Следует остричь волосы в области фурункула и ближайшей ок­ружности. Это делают от центра очага к периферии. Затем сте­рильным пинцетом или зажимом извлекают из фурункула волос, накладывают чистый ихтиол и покрывают тонким слоем ваты. Наложение этой «ихтиоловой лепешки» производят 1—2 раза в день. Ранее наложенный ихтиол смывают стерильной водой.

После вскрытия фурункула можно применить повязку с ги­пертоническим раствором, а окружность смазать чистым ихтио­лом, мазью Вишневского или мазями с антибиотиками.

В целях предупреждения появления новых фурункулов вслед­ствие аутоинокуляции, названными дезинфицирующими раство­рами обрабатывают перифокальные зоны в течение 10—12 дней после заживления фурункула.

1.9. ВЗЯТИЕ МАЗКОВ-ОТПЕЧАТКОВ И ИХ ОКРАСКА ПО РОМАНОВСКОМУ—ГИМЗА НА АКАНТОЛИТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ

Цель. Дифференциальная диагностика истинной пузырчатки и герпетиформного дерматита Дюринг—Брока.

Методика. С поверхности эрозий или дна пузыря обыкновенной ученической резинкой или пробкой от пенициллинового флако­на, стерилизованных кипячением, берут материал. Затем пере­носят его на обезжиренное предметное стекло, готовят мазки, высушивают на воздухе, фиксируют 2—3 секунды над пламенем го­релки. Красят по методу Романовского—Гимза. Для этого азур-эозин в количестве 2 капли на один мл дистиллированной воды наносят на мазок-отпечаток. Продолжительность окрашивания 20—30 мин.

Исследуют препараты с помощью иммерсионной системы при увеличении 10X40 и находят характерные особенности акантолитических клеток.

Рис. 8. Акантолитические клетки.

1.Они меньше нормальных клеток эпидермиса, но имеют
значительно более крупное ядро, превосходящее ядро нормальной клетки в несколько раз.

2. Ядро имеет интенсивную синюю или фиолетовую окраску
и занимает почти всю клетку.

3. В ядре почти всегда можно обнаружить два или больше
крупных ядрышка, которые окрашиваются в более светлые тона.

4. Цитоплазма клеток резко базофильна, по периферии образуется характерный ободок или зона концентрации.

5. Клетки часто содержат по нескольку ядер. Некоторые клетки достигают больших размеров и не имеют правильной округлой или овальной формы — «чудовищные клетки».

1.10. ВЗЯТИЕ СОСКОБА НА АТИПИЧНЫЕ КЛЕТКИ

Цель. Определение патологических изменений в тканях на кле­точном уровне.

Методика. Используются предметные стекла, хорошо обезжи­ренные и вымытые. На подготовленное стекло наносят препа­рат либо мазком, либо отпечатком. Необходимо иметь в виду, что чем тоньше препарат и чем быстрее он высыхает, тем луч­ше сохраняются клеточные элементы.

Прежде чем взять материал для цитологической диагности­ки, например опухоли кожи, необходимо освободить ее от ви­димых омертвевших частиц, корок или струпов. Затем скаль­пелем забирается материал и тонким слоем легким движени­ем наносится на предметное стекло. Растирать не следует, так как при этом может произойти разрушение клеток.

Для получения мазков-отпечатков стекло прикладывают к исследуемой поверхности, лишь слегка надавливая, чтобы получить тонкие отпечатки и не деформировать снимающиеся при этом клетки.

Затем приготовленные мазки сушатся на воздухе, после чего погружаются в фиксатор Никифорова (смесь спирта с эфи­ром в равных количествах) или в метиловый спирт. Красят пре­параты около часа по Гимза. Готовый препарат обязательно этикетируется.

Изучение препарата проводится под микроскопом.

При подозрении на опухолевый процесс в препарате ищут­ся атипичные или, иначе говоря, отличающиеся по ряду приз­наков от нормальных клетки:

а) полиморфизм величины, а часто и формы клеток, отдельные клетки могут быть гигантских размеров;

б) нарушение ядерно-протоплазменного соотношения в сторону увеличения ядра, иногда до гигантских размеров;

в) неправильная, часто уродливая форма ядра;

г) наличие в ядрах нуклеом, часто больших, множественных,
неправильной формы;

д) часто встречающиеся клеточные митозы;

е) способность клеток к фагоцитозу;

ж) химическая анаплазия, гиперхромные ядра и резкая базофилия цитоплазмы отдельных клеток.

Присутствие в препаратах клеток с дегенеративными явле­ниями (резкая вакуолизация, жировая дистрофия, детрит) и продуктов тканевого распада является подозрительным на некротизированную злокачественную опухоль.

1.11. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА НИКОЛЬСКОГО

Цель. Дифференциальная диагностика истинной пузырчатки от других пузырных дерматозов.

Важным диагностическим признаком при обследовании кож­ного больного является феномен, описанный П. В. Никольским при листовидной пузырчатке и получивший всеобщее призна­ние для определения акантолиза при пузырчатке, дискератозе Дарье, доброкачественной пузырчатке Хейли—Хейли, вирусных заболеваниях.

Пузыри образуются в результате потери связи между эпите­лиальными клетками в шиповидном слое эпидермиса и слизи­стых оболочек. В основе акантолиза лежит разрушение меж­клеточных контактов вследствие растворения цементирующего вещества десмосом и тонофиламентов.

Рис.9. Акантолиз в эпидермисе.

Методика. Феномен Никольского можно считать положитель­ным при следующих условиях:

1) при потягивании за обрывок верхних слоев эпидермиса,
составляющих покрышку пузыря, происходит отслойка этих сло­ев на видимо здоровой коже;

2) при потирании здоровой на вид кожи или поскабливании ее тупым предметом между очагами «пузырями или эрозиями» вызывается отторжение (сдвигание) верхних слоев эпидермиса;

3) при потирании совершенно здоровых на вид участков ко­жи, которые расположены далеко от очагов и на которых никог­да не было пузырных высыпаний, также обнаруживается легкая травмируемость верхних слоев эпидермиса.

1.12. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПСОРИАТИЧЕСКИХ ФЕНОМЕНОВ

Цель. Диагностика псориаза и его дифференциация от других дерматозов.

Методика. Псориатическая триада возникает последовательно при поскабливании поверхности псориатической папулы скаль­пелем или предметным стеклом. При незначительном поскабли­вании на поверхности папул появляется пластинчатое шелуше­ние серебристо-белыми чешуйками, похожими на растертую кап­лю стеарина — феномен «стеаринового пятна». В основе данно­го феномена лежит патогистологическое изменение в роговом слое эпидермиса — паракератоз.

При дальнейшем поскабливании до зернистого слоя чешуй­ки эпидермиса снимаются и обнажается розовая влажная плен­ка — феномен «терминальной пленки». В основе данного фено­мена — акантоз.

При продолжении поскабливания (до сосочкового слоя дер­мы) на поверхности пленки появляются мелкие несливающиеся капельки крови — феномен «точечного кровотечения» или «кро­вяной росы», в основе которого — неравномерный папилломатоз.

Рис.10. Патогистологические изменения при псориазе (в эпидермисе - акантоз, гиперкератоз, резко выраженный паракератоз, в дерме – удлинение и отек сосочков, неспецифический воспалительный инфильтрат).

1.13. ВЫПИСЫВАНИЕ ОСНОВНЫХ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОВ

Цель. Наружная терапия дерматозов.

Методика.

1. Присыпки — смесь порошкоообразных веществ. В качестве порошков могут использоваться растительные (крахмал) и
минеральные (тальк, окись цинка, белая глина) вещества. Назначаются при остром воспалении без явлений мокнутия, для защиты соприкасающихся поверхностей от трения и мацерации (помимо крахмала)

Rp: Zinci oxydi

Talci

Amyli tritici aa 25,0

M. f. pulvis

D. S. Индифферентная при­сыпка.

2. Примочки — применяются в виде водных растворов при
остром воспалении, сопровождающемся мокнутием, отеком, образованием эрозий. Противопоказаны при вторичной инфекции, детям и пожилым людям при локализации процесса в области груди или спины. Обладают противовоспалительным, дезинфи­цирующим, вяжущим действием.

Rp: Sol. асidi borici 2% — 500 ml

D. S. Раствор для примочек.

3. Влажно-высыхающие повязки - также применяются водные растворы различных лекарственных средств, действующие как вяжущие, высушивающие, дезинфицирующие и т. д. Применяются при воспалении подострого и застойного характера, а также в тех случаях, когда противопоказано назначение примочек (см. выше).

4. Взбалтываемые взвеси — лекарственная форма, объединяющая некоторые свойства присыпок и водных растворов. Ис­пользуют водные, водно-спиртовые и масляные взбалтываемые взвеси. Они показаны при остром и подостром воспалительных процессах без явлений мокнутия, в случаях плохой переносимости жировых основ, при распространенных высыпаниях. При сухой коже назначаются масляные взбалтываемые взвеси. На волосистые участки кожи взбалтываемые взвеси назначать не следует.

Состав водных взвесей — порошкообразные вещества (окись цинка, тальк), глицерин, дистиллированная вода; водно-спирто­вых — порошкообразные вещества, глицерин, спирт, дистиллиро­ванная вода; масляных — окись цинка, растительное масло. Указанные взвеси могут служить основанием для включения в них различных лекарственных веществ.

Количество порошкообразных веществ во взбалтываемых жидкостях от 30 до 40%, глицерина — 10—15%, спирта — 10—15%.

Rp: Zinci oxydi

Talci аа 40,0

Glycerini 30 ml

Aq. destill. ad 200 ml

M. D. S. Индифферентная водная взбалтываемая смесь.

Rp: Mentholi 3,0

Talci

Amyli tritici aa 50,0

Glycerini 30 ml

Sp. aethylici 70°—40 ml
Aq. destill. ad 300 ml

M. D. S. Противозудная водно-спирто­вая взбалтываемая смесь.

Rp: Zinci oxydi 80,0

Оl. Helianthi ad 200 ml

M. D. S. Масляная взбалтываемая смесь.

5. Пасты — переходная форма от примочек к мазям для
окончательного подсушивания кожи. Представляют собой смесь
жиров и порошкообразных веществ в равных количествах (средняя паста). Если в пасте содержание порошков больше (60%), чем жировой основы, то это твердая паста, если их меньше (40%) - мягкая паста. Чем тверже паста, тем более поверхностное действие она оказывает, тем больше впитывает влагу. Для усиления лечебного эффекта в пасту можно добавлять раз личные лекарственные средства.

Rp: Zinci oxydi

Talci

Lanolini

Vaselini аа 25,0

M. f. pasta

D. S. Цинковая паста.

Rp: Ac. borici 6,0

Оl. Rusci 10,0

Pastae Zinci 200,0

M. D. S. 3% борная -5% дегтярная паста

6. Кремы — представляют собой смесь жировых веществ и
воды в равных количествах. За счет наличия воды крем охлаждает кожу, не раздражает ее, мацерирует роговой слой эпидермиса, и лекарственные вещества, входящие в состав крема, проникают в более глубокие слои кожи. Показаны при подострых и хронических воспалениях, при отсутствии мокнутия.

Rp: Prednizoloni 0,3

Vaselini

Lanolini

Aq. destill. аа 20,0

M. D. S. 0,5% преднизолоновый крем

7. Мази — лекарственная форма для наружного примене­ния, имеющая мягкую консистенцию и обладающая мажущими свойствами. Показаны мази при хронических вос­палительных процессах. По своему действию могут быть дезин­фицирующими, рассасывающими, эпителизирующими и др. Со­стоят из лекарственных веществ, которые не должны превы­шать 10—20% общей массы мази и жировой основы — ланолин, вазелин, свиной жир, спермацет, парафин, пчелиный воск, ра­стительные масла.

Rp: Dermatoli 5,0

Lanolini

Vaselini аа 50,0

M. f. unguentum

D. S. 5% дерматоловая мазь.

Rp: Ac. borici 6,0

Ichthyoli 10,0

Adeps benzoati ad 200,0

M. f. unguentum

D. S. 3% борно- 5% ихтиоловая мазь

1.14.. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ НАРУЖНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ

Цель. Наружная терапия дерматозов.

Методика. Перед применением наружных лекарственных форм прежде всего необходимо уяснить основные принципы наружной терапии:

1. Наружная терапия — весьма важный, но чаще всего вспомогательный способ лечения дерматологических больных.

2. Успех лечения зависит от правильного подбора средств с учетом действующего вещества и основы.

3. Выбор лекарственных форм и средств зависит от фазы патологического процесса, глубины поражения.

4. При назначении новых средств необходимо учитывать индивидуальную переносимость.

5. Лекарственные средства должны периодически меняться,
даже при их хорошей переносимости и благоприятном клиническом эффекте, во избежание привыкания к ним кожи.

6. Наружное лечение необходимо проводить до полного исчезновения симптомов болезни и возвращения кожи в нормальное состояние.

7. Следует учитывать возможность общего воздействия наружных средств — рефлекторное и резорбтивное.

Присыпки — наносятся чистым ватным тампоном или лучше из баночки, закрытой марлей, через которую порошок легко просеивается на кожу.

Примочки — 4—5 слоев марли смачиваются холодным раствором (температура раствора 6—8°С, хранится в холодильнике) лекарственного вещества, слегка отжимаются и накладываются на пораженный участок. Через 3— 5 мин — смена примочки. Общая экспозиция 1,5—2 часа, не более четырех раз в сутки.

Влажно-высыхающая повязка — используется 8—12 слоев марли; пропитывается необходимым раствором комнатной температуры, отжимается и накладывается на очаг поражения. Фиксируется с помощью бинта. Повязка накладывается на 1,5— 3 часа до полного высыхания. Здоровую кожу вокруг очага пора­жения для предотвращения мацерации можно смазать цинковой пастой.

Взбалтываемые взвеси — перед нанесением на кожу взболтать до получения равномерной взвеси и ватным тампоном промакивающими движениями наносить на пораженные участки. Применять 2—3 раза в сутки, не допуская пересушивания кожи.

Пасты — намазывают непосредственно на кожу в очаге поражения слоем в 1—2 мм. Для удаления пасты нужно использовать размягчающее действие растительного или вазелинового масла. Не рекомендуется накладывать пасты на волосистую часть головы.

Кремы, мази — смазывание кожи в очаге поражения тонким слоем 2—3 раза в сутки.

Дерматологический компресс - предложен Г. И. Мещерским. Терапевтическая ценность этих компрессов заключается в следующем; устранение ощущений зуда, боли, напряжения и жжения; разрыхление и удаление чешуек и корок; очищение и заживление эрозий и мацерированного эпидермиса; рассасывание воспалительных инфильтратов во всех слоях кожного покрова.

Полотно или марля, сложенные в 10—15 слоев, смоченные или смазанные соответствующим лекарственным средством, накладываются на пораженную кожу (величина компресса долж­на соответствовать размеру очага поражения). Сверху накладывается компрессная клеенка или вощеная бумага, которая должна на 0,5—1 см выходить за пределы очага поражения. Повяз­ка фиксируется легким бинтованием. Здоровую кожу в окружности необходимо предохранять от мацерации смазыванием цинковой или нафталановой пастой. Компресс накладывается на 6—10 часов.

1.15. ВИТРОПРЕССИЯ (ДИАСКОПИЯ)

Цель. Дифференциальная диагностика различного вида пятен (сосудистых, геморрагических, пигментных).

Методика. На пораженный участок кожи надавливают предметным стеклом. Если эритема вызвана расширением сосудов, при диаскопии она исчезает, затем появляется вновь. При геморрагии и пигментации окраска не меняется.

1.16. СИМПТОМ ЯБЛОЧНОГО ЖЕЛЕ

Цель. Диагностика туберкулезной волчанки.

Методика. При сильном надавливании на люпому прозрачным шпателем или предметным стеклом выдавливается кровь из расширенных сосудов бугорка и появляется буровато-желтая окраска, напоминающая цвет яблочного желе. Иногда при этом можно заметить полупрозрачность бугорка.

1.17. СИМПТОМ ЗОНДА

Цель. Диагностика туберкулезной волчанки.

Методика. При легком надавливании на бугорок пуговчатым зондом на поверхности бугорка остается вдавление, которое очень медленно исчезает. Это связано с разрушением в бугорках эластических и коллагеновых волокон, в следствие чего они приобретают тестоватую, мягкую консистенцию.

1.18. СИМПТОМ КАБЛУЧКА

Цель. Диагностика дискоидной красной волчанки.

Методика. При снятии чешуйки из очага поражения, на ее обратной стороне хорошо виден конусообразный шипик, который образуется за счет гиперкератоза, проникающего в шейку волосяного фолликула.

1.19. СОСТАВЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО (ф. 625/у-87)

Цель. Ведение медицинской документации на каждого больного.

Методика. Паспортная часть карты оформляется в регистратуре лечебного учреждения после предъявления больным паспорта и полиса обязательного медицинского страхования, с обязательным заполнением всех граф (фамилия, имя, отчество, возраст, адрес, место работы, профессия, должность). На титульном листе записываются общие сведения об анамнезе — перенесенные в прошлом заболевания, данные о наследственности.

Согласно имеющимся графам в индивидуальной карте отмечаются: дата посещения, жалобы больного, объективные данные, течение заболевания, выставляется диагноз, составляется план обследования и записываются назначения. После уточнения диагноза он выносится в лист записи заключительных ди­агнозов с обязательным указанием даты, впервые со знаком (+), повторно со знаком (—) и наличием разборчивой подпи­си врача.

Если больной повторно обращается на прием, то последующие записи ведутся как краткий дневник заболевания, в которых должна отражаться динамика процесса на коже и изменения терапии.

1.20. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО КОЖНОГО БОЛЬНОГО

Цель. Самостоятельная работа с больными, написание истории болезни.

Методика. 1. Паспортная часть.

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

Возраст _________ семейное положение __________________ место работы __________________________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________

Время поступления ________________ диагноз при поступлении ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Жалобы. В первую очередь описываются жалобы, относящиеся к заболеванию, послужившему причиной госпитализации, затем — другие жалобы.

3. Анамнез заболевания. Начало заболевания, течение процесса, лечение в прошлом, причины, с которыми больной связывает свое заболевание, причины госпитализации.

4. Анамнез жизни. Заболевания, перенесенные в прошлом. Кожные и венерические болезни у других членов семьи. Семейный анамнез. У женщин — гинекологический анамнез. Профессиональные вредности. Вредные привычки. При курации детей выясняется у матери: течение беременности, родов, питание в этот период, перенесенные заболевания, история развития ребенка, его вскармливание, перенесение инфекции и др.

5. Объективные данные. Конституция. Характеристика состояния кожного покрова (цвет, тургор, эластичность, пото- и салоотделение, рост волос, состояние ногтей, рубцовые изменения, дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс, чувствительность кожи).

Состояние полости рта (зев, миндалины, слизистая полости рта, зубы). Лимфатическая система. Состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварительной, мочеполовой и нервной системы.

6. Описание очага поражения. Распространенность сыпи по всему кожному покрову, на отдельном участке. Расположение очаговое (очаг состоит из одного или нескольких элементов), беспорядочное, сгруппированное (бессистемное, системное). Характеристика сыпи (мономорфная, полиморфная, с указанием истинного или ложного полиморфизма). Характеристика первичных элементов: величина (в мм или см), цвет (красный, бурый, синюшный, опаловый и др.), очертания (правильные, округлые, овальные, полигональные и др.), границы (четкие, не четкие), форма (характеризует папулы, бугорки, узлы, пузырьки, пустулы)- плоская, коническая, полушаровидная, западающая в центре, чечевицеподобная, характер поверхности (гладкая, эрозированная, язвенная, бородавчатая), периферический рост (отсутствует, имеется), динамика развития (исчезает бесследно, оставляет рубцы, рубцовую атрофию), окружающая кожа (не изменена, гиперемирована и др.).

Характеристика вторичных морфологических элементов (корки- серозные, гнойные, геморрагические; рубцы — втянутые, плоские, гипертрофические и др.; чешуйки — отрубевидные, пластинчатые (мелко- и крупнопластинчатые); вторичные пятна — пигментированные и депигментированные; лихенификация, вегетация).

Предположительный диагноз.

Поиск по сайту: