Модели взаимоотношения врач-пациент по Роберту Витчу

БИЛЕТ 2

1) Правило Правдивости в современной медицине.

Правило правдивости: пациент и медицинский работник должны быть правдивы по отношению друг к другу, не скрывать и не искажать важных обстоятельств, касающихся здоровья и лечения.

Это правило основано на законе об охране здоровья граждан, принятом в 1993 году, который гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. Однако эта общая норма не может быть одинаково справедлива во всех ситуациях.

Возникает ряд вопросов, на которые еще не даны однозначные ответы:

Может ли врач смягчить или скрыть какую-то информацию?

Имеет ли пациент право на тайну личной жизни?

Допустима ли «ложь со спасение»?

и другие не менее сложные.

Современная мировая практика показывает, насколько неоднозначно отношение и врачей, и пациентов к абсолютно правдивой информации о здоровье. С одной стороны, говоря правду, врач и пациент демонстрируют взаимное уважение и доверие. Врач точнее формулирует диагноз и пополняет практический опыт, а пациент может дать информированное согласие, только владея правдивой информацией. С другой стороны, говоря правду о смертельном заболевании, неблагоприятном прогнозе, неудачной операции и т.п., врач должен учитывать психологическое состояние пациента, момент беседы, объем правдивой информации. Игнорирование подобных условий делает правду не только не уместной, но и опасной.

Часто пациенты догадываются о своей болезни. Мастерство врача заключается в том, чтобы понять, что действительно важно для пациента – сохранить, пусть иллюзорную, но надежду, или открыто обсудить собственные переживания, страхи и боль. Пациент, окруженный стеной лжи, недомолвок, лицемерия, остается один на один с болезнью. Его состояние усугубляется одиночеством и горем.

Отечественные специалисты считают, что правдивый рассказ возможен в том случае, если правда не нанесет еще больший вред больному, не лишит последней надежды, не сломит дух и веру в выздоровление. Если врач решает сказать своему пациенту «горькую» правду, он должен помочь ему эту правду принять и пережить, должен морально поддерживать его до последней минуты, говорить о болезни и смерти, о надежде и взаимной поддержке. Ведь смерть пациента – нелегкое испытание и для медицинского работника, у которого возникает чувство вины и собственной беспомощности, хотя он и сделал все, что было в его силах.

3) Эвтаназия: полемика «за» и «против».

Самого знаменитого сторонника эвтаназии, активно претворявшего свои взгляды на практике, зовут Джек Кеворкян. Еще более широко он известен как «Доктор Смерть». Этот американский врач помог покинуть этот мир более чем 130 больным, причем последний шаг они совершали самостоятельно: Кеворкян подсоединял их к прибору собственного изобретения, и они сами нажимали кнопку, вводя себе смертельный препарат внутривенно или через маску для дыхания.

Кеворкяна много раз пытались привлечь к ответственности, но он добивался оправдания. Посадить его удалось только после смерти человека, который не мог «нажать кнопку», и Кеворкян сам ввел ему смертельную инъекцию. Видеозапись этой процедуры, сделанная самим доктором Кеворкяном и транслированная с его разрешения по телевидению, стала основным аргументом обвинения.

На суде доктор Кеворкян под присягой показал, что считал проведение эвтаназии своим профессиональным и человеческим долгом, и что, зная, что эта практика незаконна, сознательно шел на гражданское неповиновение. Его признали виновным в убийстве.

Впервые слово «эвтаназия» использовал Фрэнсис Бэкон для обозначения легкой смерти. Он сконструировал его из двух греческих корней: «эу» - «хорошо», и «танатос» - «смерть». В наше время под эвтаназией понимают медицинскую помощь больному, страдающему неизлечимым мучительным заболеванием, в быстром и безболезненном прекращении жизни. Существует пассивная эвтаназия - прекращение поддерживающей терапии, в том числе отключение от систем жизнеобеспечения и активная эвтаназия - введение препаратов, влекущих за собой смерть, а также передача таких препаратов пациенту для самостоятельного использования.

Эвтаназия («усыпление») животных – практика, принятая повсеместно, она считается гуманным способом прекращения страданий безнадежно больных домашних питомцев. Эвтаназия людей в большинстве стран мира, включая Россию, запрещена, однако в последние десятилетия (и в особенности в последние годы) законы и судебные решения, декриминализующие эвтаназию, в основном пассивную, были приняты в некоторых штатах США, в Албании, Бельгии, Японии, Швейцарии, Люксембурге и, конечно, в Нидерландах.

В июне прошлого года Джек Кеворкян, отсидевший 8 лет, был освобожден досрочно на следующих условиях: он не станет больше никому помогать умирать путём эвтаназии; ему запрещается осуществлять уход за лицами старше 62 лет, а также близко общаться с лицами, имеющими врождённые физические отклонения.

Кеворкян, которому в мае исполнится 80 лет, в тюрьме практически не изменил своих взглядов на эвтаназию. Два месяца назад он выступил с публичной лекцией в Университете Флориды перед аудиторией в без малого пять тысяч человек. «Доктор Смерть» заявил, что помощь в прекращении жизни должна стать «медицинской услугой» для больных, желающих умереть. «Помогая пациентам, я стремился положить конец не их жизни, а их страданиям. Это должно перестать считаться преступлением», - сказал Кеворкян.

Шанталь Себир

За трагической судьбой француженки Шанталь Себир в марте 2008 года следили все мировые новостные программы. Пятидесятидвухлетняя женщина на протяжении семи лет страдала редкой неизлечимой формой рака носовой полости. Злокачественная опухоль изуродовала ее лицо, привела к потере зрения и вкуса и причиняла нестерпимую боль. Себир неоднократно обращалась в судебные инстанции и лично к президенту Франции Николя Саркози с просьбой разрешить ей эвтаназию – смертельную инъекцию, позволившую бы умереть быстро, легко, в окружении семьи и будучи в сознании. Но всюду она получила отказ.

Все закончилось 20 марта 2008 года, когда Шанталь Себир была найдена у себя дома мертвой. При вскрытии обнаружилось, что Себир совершила самоубийство – отравилась барбитуратами. Ее ужасная участь вызвала во Франции большой резонанс. Многие политические и общественные организации требуют пересмотра законодательства и разрешения эвтаназии. Правительство обещало провести «анализ и оценку» действующих правил.

Эвтаназия: выбор сделан?

Французским борцам за легализацию эвтаназии противостоит мощный противник: католическая церковь. Несмотря на недавнее относительное смягчение позиции в отношении пассивной эвтаназии, Ватикан по-прежнему приравнивает активную эвтаназию к убийству. Наравне с геноцидом, абортом и самоубийством.

Другие христианские конфессии – впрочем, как и другие религии – в общих чертах разделяют эту позицию, что неудивительно, ведь с точки зрения верующих жизни людей принадлежат не им самим, а Богу, значит, и не людям решать, жить им или умереть. Вот только почему-то в отношении смертной казни церковь обычно отнюдь не так непримирима…

Впрочем, и нерелигиозная этическая оценка эвтаназии отнюдь не однозначна. На каждый аргумент «за» найдется свой аргумент «против».

Сторонники эвтаназии говорят о возможности выбора, о том, что никто не вправе заставлять безнадежных больных испытывать жестокие мучения, о том, что растительное существование и боль лишают человека достоинства, о том, что сами больные, стремясь положить конец своим страданиям, зачастую прибегают к куда более ужасным способам самоубийства, чем безболезненная инъекция. Последнее – правда: моя двоюродная бабка, будучи уже глубокой старухой, сломала шейку бедра и, не желая покрываться пролежнями и становиться обузой для родственников, уморила себя голодом.

Не менее серьезны и доводы тех, кто не считает эвтаназию допустимой. Например, по их мнению, нельзя взваливать на врачей ответственность за умерщвление человека. Они обращают внимание на то, что медицина развивается очень быстро, и сегодня найдены способы лечения болезней, еще недавно считавшихся безнадежными; таким образом, отключая пациента от систем жизнеобеспечения, мы лишаем его шанса дождаться появления лекарства от его недуга.

Велика также вероятность злоупотреблений со стороны родственников, оплачивающих лечение безнадежно больного (или ожидающих наследства, которое, разумеется, будет тем меньше, чем выше медицинские расходы владельца состояния). Жадные родственники могут вступить в сговор с медицинским персоналом и оказать давление на умирающего, чтобы представить его уход из жизни как добровольный, в то время как на самом деле согласие на эвтаназию будет добыто под давлением.

Но главная и действительно нерешаемая этическая проблема встает в отношении больных, которые не в состоянии самостоятельно принять решение о том, чтобы перестать жить: находящихся в коме, умственно неполноценных, включая страдающих старческим маразмом, а также совсем маленьких детей. За них, если эвтаназию легализовать, будет решать кто-то другой. Кто – врачи, родственники или представители власти? И где гарантии, что их решение будет продиктовано соображениями гуманизма и интересами больного? Ведь еще не стерлись из исторической памяти фашистские программы «оздоровления нации» путем массового уничтожения слабоумных, психически больных, инвалидов, гомосексуалистов, «расово неполноценных»…

Но, несмотря на все сомнения, лично я хотела бы иметь легальную возможность прибегнуть к помощи врачей в окончании своего земного пути, если финал мой будет мучительным и безнадежным. И я хотела бы, чтобы, случись мне к тому времени лишиться разума, чтобы кто-то принял такое решение за меня без страха отправиться за это в тюрьму.

БИЛЕТ 3

1) Принцип Справедливости и его значение в организации здравоохранения.

Принцип справедливости, как он понимается в биоэтике, в первом приближении можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. "Каждый" при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. Будет, например, справедливым распределять социальное пособие среди членов такой социальной группы, как малообеспеченные граждане, и будет несправедливым раздавать его всем подряд. В отличие от рассмотренных ранее принцип справедливости предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные социальные группы.

Такой подход у Аристотеля получил название "распределительной справедливости", то есть справедливое распределение либо некоторого ресурса (а им могут быть, например, финансы, квалифицированные специалисты, медицинские установки и препараты и пр.) между теми, кто в нем нуждается, либо бремени затрат, расходов, возникающих при осуществлении каких-либо социально необходимых мероприятий. Основная проблема, возникающая при этом - каковы те характеристики и качества нуждающихся (или, наоборот, несущих затраты), которые необходимо принимать в расчет, иными словами, каким должен быть критерий распределения. Естественно, эта проблема возникает лишь тогда, когда данный ресурс количественно ограничен. Основная трудность, с которой приходится иметь дело при распределении ограниченного ресурса, состоит в определении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каждому, кто в нем заинтересован. Для решения этой задачи приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости.

Известен восходящий к Аристотелю критерий справедливости, который можно сформулировать так: равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно. Этот критерий, против которого было бы трудно что-либо возразить, называют элементарным, минимальным или формальным. Элементарен и минимален он в том смысле, что все другие являются более сложными и более развернутыми. Формальным же его считают постольку, поскольку он не задает никаких уточнений или пояснений, которые позволяли бы установить, в каком именно отношении сравниваемые объекты (либо сравниваемых людей) следует рассматривать как равные.

Поэтому, не отрицая логической обоснованности, убедительности и значимости обозначенного критерия, как и того, что он не должен нарушаться (будет, безусловно, несправедливо, если равные получают неравные доли либо если неравные получают поровну), следует, тем не менее, иметь в виду, что в реальных ситуациях его бывает недостаточно, так что возникает необходимость прибегать к более содержательным критериям.

Понятие социальной справедливости, столь широко используемое всеми нами, на первый взгляд представляется столь же самоочевидным, как очевидны для всех бывают вопиющие нарушения этой справедливости, с которыми довольно часто нам приходится сталкиваться. Оказывается, однако, что содержательных или, как их еще называют, "материальных критериев справедливости" существует не один, а множество. И разные люди пользуются разными критериями, так что представляющееся справедливым для одного отнюдь не будет таковым для другого. Очень часто поэтому действительной причиной разногласий и конфликтов между людьми при распределении тех или иных ресурсов или издержек бывает не столько преднамеренное нарушение справедливости, сколько различия в ее понимании. Вполне может так оказаться, что понятие справедливости будет различным у медицинского работника и пациента.

Каковы же материальные критерии справедливости? Первым и, видимо, наиболее простым для понимания является критерий равенства: "каждый должен получить по равной доле". Проблема, однако, в том, что часто кому-то распределяемый ресурс (пусть это будет, скажем, некоторое лекарство или место в специализированной больнице) может быть вовсе не нужен, тогда как другому он жизненно необходим, а доля, получаемая им при равном распределении, для него недостаточна. Значит, такое распределение не принесет блага ни первому, ни второму.

Учитывая это, будет целесообразным обратиться к другому критерию - критерию потребности. Здесь, однако, в несколько измененном виде возникает та же проблема, с которой мы сталкивались и предыдущем случае - одна и та же потребность у одного будет диктоваться, скажем, капризом или завистью, тогда как для другого она будет жизненно необходимой. Проблема распределения, соразмерения остается нерешенной.

Поэтому приходится вводить дополнительное условие. Им может стать, к примеру, удовлетворение не всяких, а только разумных потребностей. Но кто и как будет отграничивать разумные потребности от неразумных? Возможен и другой подход, когда говорят об удовлетворении в первую очередь фундаментальных, жизненно важных потребностей. Но есть и еще одна проблема - очень часто того или иного ресурса не хватает для удовлетворения даже фундаментальной потребности всех тех, кто в нем нуждается. Так бывает, например, с очень дорогостоящим либо совершенно новым, уникальным медицинским оборудованием. И здесь приходится обращаться к каким-то другим критериям распределения.

Следующий критерий основан на том, что доля каждого определяется его заслугами, некими достоинствами или отличиями, дающими известные преимущества. В лучшем случае таким преимуществом может быть то, что данный пациент, ожидающий, когда ему будет пересажен донорский орган, оказывается первым в очереди. Во многих случаях, однако, определить те качества претендентов, которые позволяют считать их наиболее достойными, бывает затруднительно. Действительно, если, скажем, хирургу надо выбирать, кому делать срочную операцию - маленькому ребенку либо знаменитому артисту, то выбрать в этой ситуации достойного будет очень непросто. Если, к примеру, в той же ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находится в критической ситуации, то врач может поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом "не навреди". Впрочем, отказ от соблюдения очереди в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что врач ориентируется на принцип справедливости, но обращается к другому критерию - критерию потребности и исходит из степени ее остроты.

Наконец, последний из рассматриваемых критериев распределения заключается в том, что доля каждого определяется механизмами рыночного обмена. Скажем, какой-то ресурс будет доставаться тем, кто в состоянии больше за него заплатить. Здесь может возникнуть вопрос: а разве такое решение можно счесть справедливым? Конечно, очень часто подобный подход вызывает возражения. Однако современные медицинские технологии или операции могут быть объективно очень дорогими, что заставляет медицину прибегать к платным услугам. Главное, какая из ценностей медицинского работника возьмет верх в рыночных условиях: добросовестное выполнение своего долга или желание заработать за счет здоровья пациента.

^ Принцип справедливости в общем виде звучит так: каждый пациент должен получать медицинскую помощь в том объеме, который ему необходим, и настолько срочно, насколько он нуждается в этом, независимо от расы, вероисповедания, положения в обществе, материального благосостояния.

2) Концепция ортобиоза И.И.Мечникова

"Должно наступить время, когда смерть будет только следствием либо необыкновенных случайностей, либо see более и более медленного разрушения жизненных сил".

Ж.-А. Кондорсе72 (1743-1794)

Среди непреходящих потребностей человека, появившихся вместе с человеческим обществом, особое место занимает потребность в максимальном продлении жизни и в сохранении здоровья, обеспечивающего активную старость. Ведь человек никогда не был равнодушен к вопросу о длительности своей жизни, как и к другим вопросам собственного бытия-своего возникновения, развития, старения. Очень долго единственным источником информации здесь служили наблюдения за животными и собственный опыт. Ф. Бэкон (1561 -1626) практически был первым, кто заговорил о продлении человеческой жизни как об одной из главных задач медицины. До этого вопросы долголетия рассматривались в основном на индивидуальном уровне, а их разработка сводилась к меди ко-гигиен и чес к им "заповедям долголетия", берущим свое начало с работ Гиппократа.

Через призму времени еще более убедительной кажется прозорливость И. И. Мечникова в отношении многих теоретических и прикладных разработок в биологии и медицине, предвосхитивших открытия наших дней. По сути дела, каждый этап в его творчестве открывал новое направление в науке, развитие которого продолжали ученики, а затем и новые поколения исследователей.

Исключительную по своему накалу и разнообразию научную деятельность И. И. Мечникова характеризуют две черты: единство научной работы с его личной и общественной жизнью и логическая связь и преемственность многогранной тематики исследований. К этому следует добавить, что во всех своих изысканиях он выступал убежденным материалистом, для которого учение Дарвина-основное, если не единственное, руководство при решении любой биологической задачи. Только с этих позиций можно оценивать так непохожие, на первый взгляд, этапы научного творчества И. И. Мечникова в разнородных, часто контрастных областях естествознания, в каждой из которых он сказал свое оригинальное слово.

Наиболее ярко и полно все поиски и открытия Мечникова в биологии, медицине и философии синтезировались в его "Этюдах", которые стали этапными не только для естественнонаучных исканий самого ученого, но и создали платформу для становления новой науки - науки о ЧЕЛОВЕКЕ, По сути дела, все свои воззрения, новые знания Илья Ильич подчинял задаче познания "человеческой природы" и поиску путей ее совершенствования. Этому он посвятил, помимо "Этюдов о природе человека" и "Этюдов оптимизма", целый ряд статей и выступлений73. Этим же вопросам посвящена его речь, произнесенная на скромном, по случаю войны, праздновании 70-летия и ставшая последним публичным выступлением. Как отмечено в журнале "Природа", "посвящена она тому вопросу, разработке которого он последние 15 лет отдавал с юношеской энергией и пылом большую часть своих сил,- вопросу о преждевременной старости и средствах избежания ее. Это его научная "лебединая песнь..."74

Еще в начале своей научной карьеры И. И. Мечников обратился к исследованию проблем дисгармоний в природе человека75. С пессимистических позиций он рассматривает целый ряд антропологических задач, в которых объемно выступают дисгармонии как причины страданий человека и общества. Попытка сведения сложных проблем жизни человека и общества к изучению биологических сторон явления, его биологизация приводят Илью Ильича к ряду ошибочных заключений. Мечников - "человек 60-х годов" XIX века, того периода русской истории, когда "вера во всемогущество научного прогресса", "мыслящих личностей" была широко распространена среди прогрессивно настроенной интеллигенции.

"Прогресс основывается на умственном развитии; коренная сторона его прямо и состоит в успехах и развитии знаний"76,- писал Н. Г. Чернышевский. Читаем у Д. И. Писарева: "Размножать мыслящих людей - вот альфа и омега всякого разумного общественного развития"77. И наконец, Н. А. Добролюбов однозначно определял, что "в развитии народов и всего человечества сами принципы, признаваемые главнейшими двигателями истории, зависят несомненно от того, в каком положении находятся в ту или иную эпоху человеческие познания о мире"78.

Нам кажется весьма односторонним считать встречаемые в работах Мечникова примеры вульгарной биологизации социальной жизни человека как некую ортодоксальную позицию ученого. Как раз те просчеты в оценке социально обусловленных дисгармоний человека (некоторые стороны воспитания, обоснование возраста вступления в брак и пр.) с позиций естественного отбора лишь частный случай, но весьма характерный для многих естествоиспытателей-дарвинистов второй половины XIX в. Позднее И. И. Мечников четче определит свою позицию в отношении границ социального и биологического в природе человека и общества. В 1897 г. он признает, что "естественный подбор, дойдя до человека, преломляется как луч в призме. Это уже не он больше!"79 А в "Этюдах оптимизма" он будет использовать раздельно биологические и социальные аргументы, органично дополняя ими свои заключения.

Уже в 1877 г, в "Очерке воззрений на человеческую природу" Илья Ильич отмечает, что имеется два взгляда на природу человека. Согласно одному из них -это образец гармонического совершенства, перед которым остается только преклонить голову, а согласно другому - наша физическая природа несовершенна, что побуждает подавлять ее или изменять в зависимости от эпохи, национальной принадлежности и пр. Мечников выбирает из этих двух философских взглядов второй, выражая надежду, что наука найдет способы для устранения несовершенств и установления большей гармонии.

Основываясь на концепции наличия дисгармоний у человека, И. И. Мечников подчеркивал, что они являются доказательством его животного происхождения. Подробно на этих вопросах он останавливается в статье "Закон жизни" (1891), посвященной критике философских взглядов Л. Н. Толстого. Наличие у человека многих рудиментов является, по мнению И. И. Мечникова, убедительным доказательством несовершенства человеческой природы.

В отличие от антропологических работ 70-х годов, в "Законе жизни" намечается общий оптимистический тон взглядов ученого, но по-прежнему Илья Ильич сгущает краски в оценке сущности дисгармоний частного порядка.

В конце XIX-начале XX в. И. И. Мечников впервые обращается к анализу самой поразительной дисгармонии человеческой жизни, которая сводится к отсутствию у человека инстинкта старости и естественной смерти как ее желанного завершения- В "Этюдах о природе человека", а затем и в "Этюдах оптимизма" Илья Ильич развивает одно из направлений своей фагоцитарной теории, имеющей приложение к нормальной и патологической физиологии любого животного организма, включая человека. Более ранние наблюдения ученого за процессами атрофии у различных групп животных подсказали мысль, что сущность процесса - в непрерывной борьбе фагоцитов (в данном случае "макрофагов") с остальными клетками организма. Макрофаги являются активными элементами соединительных тканей и противостоят "благородным тканям" - нервным, мышечным, почечным и пр.

В "Этюдах оптимизма" И. И. Мечников не ограничивается, как в ранних работах по дисгармониям, простой констатацией фактов, а "намечает с оптимистической уверенностью возможные пути исправления неудовлетворительной для нас стороны дела. План защиты организма от преждевременного старения сводится им, по сути, к изысканию способов и средств усиления благородных тканей в их способности к самозащите от агрессивных соединительнотканных элементов или, наоборот, ослабления фагоцитарной функции последних" 80.

В дальнейшем академик А, А. Богомолец развил это направление учения Мечникова, но рассматривал соединительные ткани не как антагонистическое начало в организме, а как систему, обеспечивающую важнейшие функции - трофическую, защитную и пластическую. Их нормальное отправление определяет благополучие всего организма, а стимуляция деятельности в период старения, по мнению А. А. Богомольца, дает возможное средство для продления полноценной жизни до нормального ее предела-120-150 лет.

Еще в начале века, развивая учение о дисгармониях человека, И. И. Мечников опубликовал статью "Флора нашего тела". В ней он останавливался на анализе новых примеров дисгармоний, связанных с пребыванием в нашем организме большого количества микробов. В этом отношении, по мнению Ильи Ильича, наиболее серьезную дисгармонию представляют собой толстые кишки, микробное население которых является источником постоянной интоксикации. У человека, не достигшего гармонического равновесия всех частей организма, это одна из причин кратковременности жизни. Но здесь следует подчеркнуть, что Мечников имел в виду только явление преждевременного, а не физиологического нормального старения. Эта оговорка снимает сразу всю критику, основываемую на всеобщности процессов старения в органическом мире.

Э. Ру так охарактеризовал эту сторону научных разработок своего друга: "...И Вы предупреждаете нас, что крайне непредусмотрительно предоставлять самой себе нашу кишечную флору. Нам надо населять нашу пищеварительную область благодетельными микробами и уничтожать микробов вредных. Большая часть наших физических и нравственных бедствий происходит вследствие болезнетворной деятельности микробов кишечника. Без этого мы бы достигли возраста, соответствующего нормальной старости, не боящейся смерти. Вы разработали эту тему в Ваших опытах оптимистической философии, самом самобытном и увлекательном произведении, какое я только знаю"81.

Столь высокая оценка "Этюдов оптимизма", данная Э. Ру, созвучна тому, как сочувственно отнеслась русская и мировая общественность к первым изданиям этой книги. Биологический анализ дисгармоний человека И. И. Мечников увенчивает теорией "ортобиоза"- "правильной жизни", основанной на всестороннем знании человеческой природы и поиске средств исправления ее дисгармоний. Согласно этой теории, идеал человека состоит в нормальном развитии и достижении им долгой и деятельной старости, а в конечном итоге - в развитии чувства насыщения жизнью. Лозунг Мечникова провозглашает, что самое ценное на Земле-человек и его благо, совместимое с благом других людей. Надо бороться с преждевременной старостью, препятствующей завершению полного нормального жизненного цикла человека!

Этот лозунг был воспринят современниками И. И. Мечникова и получил развитие в новой науке-геронтологии, предпосылки которой закладывались в те годы. Ученый поставил на гуманистическую колею само решение проблем старости. Поэтому так созвучны призывам И. И. Мечникова слова современных геронтологов, определяющих свою науку "как проявление безграничного уважения к жизни, как стремление сделать так, чтобы до самого конца стоило жить"82. Девизом индивидуальной жизни и жизни общества должна быть "борьба за культивирование и удержание у стареющего человека высокой деловой активности, борьба за человека, имеющего право на многолетнюю творческую жизнь в условиях современного общества"83.

Известно, что, наряду с пессимистическими взглядами на жизнь как таковую и место человека в ней, в конце прошлого века получили широкое распространение пессимистические взгляды и на старость. Наметившееся в те годы "постарение общества" в ряде экономически развитых стран подняло интерес к проблеме старения и в то же время целый всплеск негативных выступлений, отразивших суть отношения к старости капиталистического общества. Так, еще в 1905 г. известный американский врач В. Ослер заявил, что стариков следует уничтожать при помощи хлороформа в возрасте 60 лет, т. к. в эти годы, по его мнению, снижаются умственные и другие способности человека. И как резюме - человек становится в тягость самому себе и помехой прогрессу общества84.

И. И. Мечников в "Этюдах оптимизма" не только дал отпор антигуманному отношению к старости, но и вскрыл социальные корни этих явлений. Он неоднократно обращался к социально-гигиеническим аспектам старения человеческого организма и продолжительности его жизни. В "Этюдах" со всей полнотой и обоснованностью подчеркивается тезис о зависимости этих процессов от внешних условий, в том числе и от "образа жизни населения". При этом И. И. Мечников видел возможные пути решения проблемы продления жизни человека в том, чтобы изменить сушестаующие нравы и устранить крайности богатства и бедности, от которых проистекает так много страданий. (Курсив наш.-А. Т.)

Придавая большое значение сохранению здоровья и бодрости до глубокой старости, Илья Ильич в "Этюдах о природе человека" мечтал о том времени, когда "... старость, являющаяся при настоящих условиях скорее ненужной обузой для общины, сделается... полезным обществу периодом. Старики... смогут применять свою большую опытность к наиболее сложным и тонким задачам общественной жизни"85.

И. И. Мечников стоял у истоков отечественной и мировой геронтологии. С первых же этапов становления этой науки он внес в нее эволюционный подход и многоплановость анализа механизмов старения и продолжительности жизни. Мечников привлек для исследований этой проблемы основные достижения разных областей научной мысли того времени, дал развернутую картину взглядов на природу старения, высказал ряд гипотез, сформулировал некоторые теоретические положения, определившие дальнейшее развитие и основные направления геронтологических исследований. Об этом аргументированно и исчерпывающе сказано в прекрасной книге Ю. К. Дупленко "Старение: очерки развития проблемы"86, к материалам которой мы вернемся ниже.

И. И. Мечников как-то обмолвился, что считает себя "зоологом, заблудившимся в медицине". Действительно, как и к новым для себя вопросам бактериологии и патологии, к исследованиям старения он обратился, будучи признанным специалистом и даже одним из основоположников сравнительной эмбриологии. Эволюционный анализ онтогенеза животных закономерно привел Мечникова к выводу, что возможные механизмы "долговечности" человека следует искать в том же направлении, как и причины долговечности животных. Эта мысль развивается ученым в обеих книгах "Этюдов", в которых на примерах из животного мира обсуждаются проблемы естественной смерти и адаптивности старения.

А. Вейсман в начале 80-х годов прошлого столетия высказал идеи о смертности соматических клеток и бессмертии "зародышевой плазмы". И. И. Мечников в целом соглашался с Вейсманом, что у одноклеточных нет естественной смерти, как у высших животных, но отмечал, что "естественная смерть не необходимо связана с организацией"87. Он также подчеркивал, что неправильным является и сопоставление "смертных" соматических и "бессмертных" половых клеток ("индивидуальной и видовой жизни" - по И. И. Мечникову). Например, у кольчатых червей и полипов "бессмертны" все клетки. Подобные свойства присущи многим низшим беспозвоночным, размножающимся делением, но на более высоких эволюционных ступенях они не наблюдаются.

И. И. Мечников подчеркивал идею эволюционного происхождения смерти в живой природе. При этом ведущую роль в выживаемости видов отводил именно насильственной (случайной) смерти. И у человека, как убедительно показывает ученый, преобладает смерть в результате болезней, что не позволяет наблюдать полностью старость как собственно физиологический этап жизненного цикла. Исключение составляют случаи долгожительства, которые в годы написания "Этюдов оптимизма" были менее многочисленны и малоизвестны. "Естественная смерть,- заключает И. И. Мечников,- скорее потенциальна, чем действительна" 88.

Взглядам А. Вейсмана, трактующим положительно адаптивность естественной смерти, И. И. Мечников противопоставляет идеи о неадаптивном значении старения и смерти в процессе эволюции жизненных форм. Он пишет, что каждый данный вид имеет свой предел роста и жизни, за который не может перейти, и что эти границы зависят от внутренних причин. Эти чисто физиологические условия не мешают, однако, продолжительности жизни колебаться в довольно широких пределах под влиянием внешних условий.

Развитие взглядов И. И. Мечникова на роль насильственной смерти у животных и ее приспособительный характер продолжил уже в советское время академик И. И. Шмальгаузен. Как отмечает Ю. К. Дупленко: "И. И. Шмальгayзен сделал решающий шаг в развитии эволюционной идеи И. И. Мечникова о том, что старение и смерть не носят адаптивного характера. Прежде всего он подчеркнул, что главное для организма - это совершенная биологическая организация, приспособленная к определенным условиям существования. Приспособление достигалось посредством эволюционного контроля конечных размеров тела. Важным инструментом такого контроля являлась насильственная смерть"89.

Так сложилось направление в развитии представлений о старении и границах длительности жизни как о побочном эффекте процессов жизнедеятельности, имеющем положительное значение для естественного отбора. Важно подчеркнуть еще раз, что И. И. Мечников показал, что дисгармонии, вызывающие преждевременную (насильственную) смерть животных, не могут ни распространиться, ни удержаться в потомстве. Они могут вызвать полное исчезновение вида, но могут и исчезнуть сами, не уничтожив их носителей.

В современной геронтологии эволюционные концепции И. И. Мечникова получили развитие в работах В. В. Фролькиса (теория "витаукты"), П. Б. Медовара (теория накопления вредных мутаций на заключительных этапах развития), Дж. Уильяме а (теория снижения выживаемости и плодовитости с возрастом), Р. Катлера (теория "антистарения") и др. В значительной степени они трактуют старение как процесс, "лежащий вне программы индивидуального развития", и "побочный эффект естественного отбора"90.

Существенный вклад был сделан И. И. Мечниковым и в развитие вопросов клеточных механизмов старения. Если при изучении эволюционной значимости процессов старения он опирался на собственные исследования и знания в области сравнительной эмбриологии, то к оценке клеточных механизмов старения он подходил с позиций разработанной им фагоцитарной теории. В "Этюдах оптимизма" дана развернутая картина борьбы "макрофагов" и "благородных элементов" тканей в процессе старческой атрофии. Мечников показал, что ведущая роль в старении организма принадлежит нарушениям межклеточных взаимоотношений и различиям в сроках старения различных элементов тканей. В этой гипотезе скрыты корни идеи с помощью противофагоцитарных сывороток и стимуляторов деятельности "благородных" клеток добиться снижения темпов старения и восстановления атрофированных элементов тканей.

Эти идеи самим И. И. Мечниковым реализованы не были, но разработку цитотоксических сывороток с целью регулирования механизмов старения начинали ученики Ильи Ильича- И. Кантакузен и А. М. Безредка.

Опытами на животных по продлению их жизни и разработкой цитотоксических сывороток было заложено начало экспериментальных исследований в геронтологии.

В дальнейшем эволюция представлений о клеточных механизмах старения в отечественной геронтологии была связана с именем академика Богомольца и его школой. Он развил (но иначе - см. выше) идеи И. И. Мечникова о регулировании процессов старения, предложив антиретикулярную цитотоксическую сыворотку. Сыворотка была введена в практику и получила признание. Заслуга А. А. Богомольца состоит в том, что им выявлена роль в процессах старения изменений физиологической системы соединительной ткани и межклеточного вещества. Эти исследования заняли существенное место в геронтологических работах и оказали большое влияние на современные разработки проблем старения и продления жизни.

Как: оценить значение "Этюдов оптимизма" и других близких по тематике работ И. И. Мечникова в деле становления отечественной геронтологии? Не следует думать, что Мечников был единственным, кто обратился в те далекие годы к проблемам старения и продления человеческой жизни. Эти вопросы так или иначе владели умами многих современников- клиницистов, гигиенистов, физиологов, зоологов, социологов и др. Актуально формулировались и задачи, которые человечество ставило перед учеными,- повысить модальный возраст населения, снизить смертность, увеличить продолжительность активной жизни. Однако ни развитие науки, ни пристальное внимание и горячий энтузиазм ученых не могли способствовать концентрации сил для решения поставленных задач. Отсутствовал комплексный подход их решения.

Заслуга И. И. Мечникова состоит в том, что он вывел проблему изучения старости из традиционной для предшествовавшей медико-гигиенической плоскости на широкий путь эволюционно-биологических исследований. Большое значение для развития геронтологии имела его оптимистическая концепция ортобиоза, направленная на формирование мировоззрения, центром которого явилось представление о производительной, творческой, социально активной старости. Концепция Мечникова стала мощной альтернативой упадочной западной философии и оказала позитивное влияние на духовный климат нашего века. Несмотря на то что И. И. Мечников не до конца понял "объективный характер социальных процессов и движущих сил общественного прогресса, считая главным его источником прогресс науки, его идея о необходимости научных обоснований правил индивидуальной человеческой жизни сохраняет свое значение и по настоящее время"91. Она явилась важнейшей предпосылкой формирования геронтологии как науки и развития гуманистических концепций в эпоху революционных преобразований мира.

В нашей стране социально сцементированное учение И. И. Мечникова о человеке нашло благодатную почву. В новой редакции Программы Коммунистической партии Советского Союза, принятой на XXVII съезде КПСС, записано: "Социализм - это общество, на знамени которого начертано "Все во имя человека, все для блага человека". Среди первостепенных задач коммунистического строительства выделено "...укрепление здоровья советских людей, увеличение продолжительности их активной жизни"92.

То, о чем мечтал ученый, чему посвятил свою жизнь, нашло широкую поддержку именно в социалистическом обществе, где забота о человеке - основа основ деятельности государства, где идеями гуманизма пронизаны все сферы внешней и внутренней политики.

БИЛЕТ 4

1) Проблема справедливости в вопросах природопользования.

В Госдуме России прошёл «правительственный час» по проблемам экологии и природопользования

13 марта в Государственной Думе прошёл «правительственный час» с участием министра природных ресурсов и экологии Российской Федерации Сергея ДОНСКОГО. От фракции «СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ» вопросы задали Анатолий ГРЕШЕВНИКОВ, Виктор ШУДЕГОВ, с докладом выступила Евдокия БЫЧКОВА. Предлагаем стенограмму выступлений:

Анатолий Грешневиков:

- Уважаемый Сергей Ефимович, после ликвидации Министерства экологии у нас в стране нет государственной экологической политики. И это понятно. Непонятно другое - почему министерство не выполняет указания Президента? Вот было поручение: восстановить полноценный институт экологической экспертизы. Но верховенство градостроительного законодательства над всем природоохранным как было, так и остаётся. Было поручение: пересмотреть лесное законодательство, вернуть лесника в лес, чтобы не лесоруб-арендатор командовал лесами, не регионы, а, как и раньше, лесники. У нас было поручение по заповедникам: создать Федеральное агентство по особо охраняемым природным территориям. Согласования, я знаю, прошли. Но до сих пор это поручение не выполнено. Вот почему у нас так идёт плохо работа с теми законами, которые бы позволили всё-таки приблизиться к воссозданию государственной экологической политики?

Сергей Донской:

- Да, Анатолий Николаевич, вопрос есть. Не раз, и здесь тоже, в рамках докладов Министерство как бы озвучивало тему, что Государственная экологическая экспертиза с конца 2006 года, как таковая, была ликвидирована. Сейчас в законе, который готовится в Госдуме ко второму чтению, «О нормировании и экономическом стимулировании», как раз эта тема развита, и мы по особо опасным экологическим объектам собираемся возвращать государственную экологическую экспертизу. Что касается создания Федерального агентства по особо охраняемым природным территориям... Скажем так, эта тема существует или, по крайней мере, обсуждалась, но такого поручения не было. И мы в рамках своей деятельности сейчас взвешиваем: насколько это будет эффективно работать.

Виктор Шудегов:

- Уважаемый Сергей Ефимович, какова позиция Минприроды и Правительства Российской Федерации в отношении продления Киотского протокола по выбросам парниковых газов в атмосферу? И не считаете ли вы целесообразным принятие в рамках Киотского протокола международных санкций против хищнического разрушения экологии при добыче сланцевого газа в Соединённых Штатах Америки, в Канаде и в других странах, вплоть до полного запрета его добычи? Как вы знаете, Соединённые Штаты Америки полностью обеспечили себя дешёвым сланцевым газом. В ближайшее время планируют поставки сжиженного сланцевого газа в Европу. И в то же время мы прекрасно знаем, какой вред приносит экологии добыча сланцевого газа. Добавлю, что, например, три страны Евросоюза - Франция, Румыния, Болгария не только запретили его добычу, но и проведение разведки.

Сергей Донской:

- Во-первых, начну с конца, о нетрадиционных источниках. На самом деле тема, связанная с нетрадиционными источниками, она в министерстве обсуждается. И мы наметили направления, связанные с оценкой тех ресурсов, которые имеют не только сланцевый газ, есть и так называемые сланцевые виды нефти, то есть нетрадиционные типы углеводородов. В перспективе к этой теме нужно будет подходить. Любая добыча - это экологическое воздействие. То, что сейчас происходит в Соединённых Штатах, и те проблемы, который существуют, - за ними мы тоже внимательно следим. Но там еще идёт совершенствование технологий, происходит эволюция. Надо на это обращать внимание. Страны Франция, Болгария, как знаете, - те страны, где запрещены изучение и использование нетрадиционных, тех же самых сланцевых газов. Это тема, которая в касается той практики или, я бы сказал, энергетической стратегии страны. Франция - на атомную энергетику, немцы - на возобновляемые упор делают, и так далее, то есть это специфика страны. Мы со своей стороны делаем оценку и делаем оценку для того, чтобы понимать, что у нас в перспективе получается. И, я думаю, это очень важно с точки зрения будущего нашей минерально-сырьевой базы и, вообще, будущего энергетики страны. А что касается Киотского протокола, предлагаю ответить заместителю руководителя Росгидромета Александру Макоско.

Александр Макоско (заместитель Руководителя Федеральной службы по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды):

- Как известно, Киотский протокол под собой не имеет научной основы. Об этом было заявлено в результате работы межведомственной комиссии под руководством академика Юрия Израэля. Последняя международная встреча по этой проблеме проходила в Дохе, в Катаре, два месяца назад. В результате грубейших нарушений со стороны организаторов этой встречи, к сожалению, мнение российской делегации не было учтено. Следующая встреча планируется в Польше в ближайшее время, там предполагается, что позиция российской стороны будет проявлена в полной мере.

Выступление Евдокии Бычковой:

- Уважаемые коллеги! Экологическая ситуация в нашей стране хорошо известна. В России накоплено более 30 миллиардов тонн отходов, уровень переработки которых достигает 10 процентов. В других странах этот показатель в 4 раза выше. Из-за загрязнения атмосферного воздуха продолжительность жизни населения сокращается на один год. Ежегодный экономический ущерб в результате ухудшения экологической обстановки составляет 6 процентов валового внутреннего продукта. Это ваша, Сергей Ефимович, оценка экологической ситуации из доклада сегодняшнего и доклада от 18 октября прошлого года.

Всё правильно, и причин тому много. Но вы не сказали о самых главных. О неисполнении принятых законов, решения Госсовета и поручения Президента в сфере экологии, об ослаблении природоохранного законодательства, отмене множества экологических требований, экологической экспертизы, лицензирования медицинских отходов, о понижении статуса природоохранных институтов и т.д. Примеров тому бесконечное множество, но я остановлюсь на самых значимых.

И снова на первом месте проблема отходов. Как известно, Президент 1 ноября 2012 года дал поручение подготовить комплексную стратегию обращения с твёрдыми бытовыми отходами и внести изменения в законодательство в срок до 1 февраля 2013 года.

Сегодня 13 марта, но ни стратегии, ни принятого закона об отходах мы не увидели, хотя изменения в 89-й федеральный закон «Об отходах производства и потребления» были приняты Госдумой в первом чтении. Ко второму чтению подготовлены поправки, срок подачи которых истёк, товарищи, 13 марта 2012 года, прошёл год. Законопроект находится в Минприроды. Вы сказали, Сергей Ефимович, что рассчитываете на нашу поддержку, а мы соответственно на вашу. То же самое касается очень важного законопроекта «О совершенствовании системы нормирования экономического стимулирования в области охраны окружающей среды», который предусматривает в 50 раз повышение для бизнеса за экологические правонарушения, принуждение его к применению наилучших доступных технологий. Очень важный закон. Данный законопроект также был рассмотрен комитетом по природным ресурсам и внесён в Госдуму в первом чтении. Проведено 20 рабочих совещаний комитетом, подготовлены поправки ко второму чтению. И точно так он ровно год лежит без движения сейчас уже в общественном правительстве. Мы предполагаем, какие рычаги поставили тормоз на принятии данного законопроекта.

Но, товарищи депутаты, почему наши люди должны расплачиваться своими здоровьем ради прибыли сотни крупных бизнесменов, по их принципу: наш бизнес - ваши риски. СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ выступает за другой подход: загрязнитель платит и платит много. Именно из-за бездействия Правительства, данным законопроектом Липецкий областной Совет депутатов и другие субъекты вносят предложение по увеличению штрафов за экологические правонарушения, хотя всё это есть в законе о нормировании. И это справедливо, потому что загрязнение атмосферного воздуха, водных ресурсов, незаконной вырубки лесов превзошли все допустимые пределы, а штрафы остаются на уровне 2005 года. И здесь, конечно, необходим жесточайший контроль со стороны надзорных органов. Но что мы видим: бессилие природоохранных организаций, к примеру, Росприроднадзора. Численность инспекторов сокращается, заработная плата очень низкая, в Липецкой области 12 тысяч рублей. Отсюда высокая текучесть кадров, их безграмотность и формализм. Именно они порождают абсурдные регламенты по нормированию. К примеру, разрешение на лимиты по отходам можно получить только через пять месяцев. Или такая норма, как сдача отчёта по отходам к 15 января. Почему к 15 января, когда нет ни производства, ни финансовой отчётности? И вот с 11 по 15 января весь малый и средний бизнес выстраивается в Росприроднадзор, чтобы за три дня сдать тысячи отчётов.

А представляете, какая нагрузка на инспекторов: за три дня принять тысячи отчётов. Кому нужен такой регламент? Или создание федеральных бюджетных учреждений. Зачем Росприроднадзору новые региональные структуры в виде федерального центра обслуживания бюджетной структуры? Хотя уже в регионах есть и такие структуры в Роспотребнадзоре. Может лучше зарплату повысить специалистам, чтобы не порождать коррупцию.

Хотелось бы услышать ответы на эти вопросы, а также когда будет остановлена противозаконная застройка водоохранных зон и водоёмов, прекращена незаконная вырубка лесов, восстановлена государственная экологическая экспертиза? Это программные вопросы партии СПРАВЕДЛИВАЯ РОССИЯ. И мы готовы их решать совместно с Правительством, с Минприроды для экологической безопасности будущих поколений. Экология - это единственный шанс на долголетие. Желаю всем здоровья, политического, экологического и физического долголетия!

2) Забор органов и тканей в условиях действующего в стране законодательства:

а) рутинный забор; б) презумпция согласия; в) презумпция несогласия

В конце 20 – начале 21 века трансплантология стала областью медицины, сконцентрировавшей в себе новейшие достижения хирургии, анестезиологии, реаниматологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук. Это область высоких биомедицинских технологий, которые используются в случаях таких патологических изменений органов и тканей человека, которые неизбежно приведут к гибели пациента. Пересадка органов как метод лечения тяжелых больных имеет большое социальное значение, т.к. позволяет не только продлить жизнь, но и обеспечить ее более высокий качественный уровень.

Трансплантология – это отрасль биологии и медицины, изучающая проблемы трансплантации, разрабатывающая методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов.

Трансплантация (от лат. transplantare – пересаживать) – процесс замены поврежденных или утраченных органов путем пересадки таких же органов, взятых из здоровых организмов того же вида.

Различают три вида трансплантации: аутотрансплантацию – трансплантацию в пределах одного организма, алло- или гомотрансплантацию – трансплантацию в пределах одного вида и гетеро- или ксенотрансплантация – трансплантацию между различными видами.

Операции по пересадке тканей, а затем и органов человеку начали производиться на рубеже 19 – начала 20 веков, были немногочисленными и носили преимущественно экспериментальный характер. К середине 20 в. успешно проводились операции по пересадке кожи, сосудов, костей и других тканей в пределах одного организма. Гетеротрансплантация была еще недоступна в связи с отсутствием научных знаний об иммунологических механизмах отторжения организмом чужеродных для него органов и фармакологических средств для управления этими механизмами. Благодаря разработанным во второй половине 20 в. методам иммуносупрессии стали возможны пересадки органов и тканей от одного человека другому при отсутствии у них близкого родства.

Донорство крови – самая массовая медицинская практика, связанная с трансплантацией. В 1930 г. в Московском институте скорой помощи им. Н.В. Склифософского знаменитый российский хирург С.С. Юдин впервые произвел успешное переливание трупной крови, причем тайна донорства и реципиента была полностью сохранена. В настоящее время практика переливания крови и ее компонентов регулируется законом «О донорстве крови и ее компонентов» (1993 г.).

Началом развития трансплантологии как направления практической медицины считается 1954 г., когда американскими хирургами была произведена первая успешная пересадка почки. В нашей стране такая операция впервые была успешно произведена в 1965 г. академиком А.В. Петровским. В следующем году он успешно провел пересадку почки человеку от трупа. В 1967 г. южно-африканский врач-кардиохирург Кристиан Барнард в Кейптауне осуществил первую в мире успешную операцию трансплантации сердца человеку от погибшей в автомобильной катастрофе молодой женщины. Первый пациент жил 18 дней и умер от обширной пневмонии. Но четыре из его первых десяти пациентов прожили больше года, один жил 13 лет и ещё один – 23 года. В настоящее время медицинские технологии по пересадке сердца достаточно хорошо отработаны. После такой операции качество жизни пациентов в течение 10 лет нередко превосходит таковое у больных после реконструктивных операций на сердце.

Но именно пересадка сердца от человека человеку произвела в общественном сознании своеобразный переворот и поставила перед обществом ряд этико-правовых проблем, а К. Барнард получил мировую известность. Это связано с особым значением, которое придается сердцу как органу человеческого организма. «Сердце болит» не только как орган человеческого организма, но оно болит о ком-то, за кого-то. Оно отзывается ощущением боли на беды, несчастья и «сердце радуется» при успехе, в моменты радостных, приятных событий. Сердце издревле считалось центром, источником телесной жизни человека, но при этом и местом, где обитает душа человека, рождаются его чувства. Поэтому пересадка сердца одного человека другому вызвала вопросы о влиянии этой операции на личность человека, его духовную и психическую жизнь.

К концу 20 века в медицинскую практику прочно вошли операции по пересадке сердца, почек, печени, легких, поджелудочной железы, роговицы и других органов. В 1998 году была проведена пересадка кисти руки, в 2007 году – пересадка нижней части лица, в 2008 – трансплантация обеих рук. В начале 21 века трансплантология начала переходить к новым технологиям - пересадке органо-тканных комплексов, включающих в себя органы и близлежащие сосуды, нервы и т.д., и сочетанных пересадок, при которых реципиенту одновременно пересаживается несколько органов (сердце и легкое, поджелудочная железа и почка и т.д.).

Применение различных технологий трансплантации органов и тканей имеет определенные ограничения, как медицинского, так и этико-правового характера.

К медицинским факторам относятся проблемы иммунологического подбора донора, показатели здоровья реципиента, некоторые из которых становятся противопоказаниями для трансплантации, проведение послеоперационной иммуносупрессивной терапии, а также научно-медицинские проблемы разработки и применения технологий трансплантации органов и тканей. Наибольшие трудности возникают при решении этических и правовых проблем трансплантации органов человеку.

В области трансплантологии существует ряд этико-правовых проблем: проблемы, связанные с ключевыми этапами технологии трансплантации - констатацией смерти человека, изъятием (забор) органов и/ или тканей, распределением органов и/ или тканей между реципиентами, коммерциализацией трансплантологии.

Проблема забора органов и(или) тканей у донора рассматривается в зависимости от того, является ли донор живым или мертвым человеком.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с причинением вреда его здоровью. В трансплантологии соблюдение этического принципа «не навреди» в случаях, когда донором является живой человек, оказывается практически невозможным. Врач оказывается перед противоречием между моральными принципами «не навреди» и «твори благо». С одной стороны, пересадка органа (например, почки) – это спасение жизни человеку (реципиенту), т.е. является благом для него. С другой стороны, здоровью живого донора данного органа причиняется значительный вред, т.е. нарушается принцип «не навреди», причиняется зло. Поэтому, в случаях живого донорства речь всегда идет о степени получаемой пользы и степени причиняемого вреда, и всегда действует правило: получаемая польза должна превышать причиняемый вред.

По российскому законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник реципиента и обязательным условием, как для донора, так и для реципиента является добровольное информированное согласие на проведение трансплантации.

Самый распространенный в настоящее время вид донорства – это изъятие органов и (или) тканей у мертвого человека. Данный вид донорства связан с рядом этико-правовых и религиозных проблем, среди которых наиболее важными являются: проблема констатации смерти человека, проблема добровольного волеизъявления о пожертвовании собственных органов после смерти для трансплантации, допустимость использования тела человека в качестве источника органов и тканей для трансплантации с позиций религии. Решения этих проблем отражены в ряде этико-правовых документов международного, национального и конфессионального уровня.

Девиз современной трансплантологии: «Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь». Однако, при жизни люди редко оставляют распоряжения об использовании своих органов для трансплантации после своей смерти. Это связано, с одной стороны, с действующими в конкретной стране правовыми нормами забора донорских органов, с другой стороны – с субъективными причинами этического, религиозного, морально-психологического характера.

В настоящее время в мире в области донорства органов и тканей человека действуют три основных вида забора органов у трупа: рутинное изъятие, изъятие в соответствии с принципом презумпции согласия и изъятие в соответствии с принципом презумпции несогласия человека на изъятие органов из его тела после его смерти.

Рутинный забор органов основан на признании тела после смерти человека собственностью государства и поэтому оно может использоваться в научно-исследовательских целях, для забора органов и тканей и других целях в соответствии с потребностями государства. Такой тип отношения к телу человека и вид забора органов и тканей для последующей трансплантации имел место в нашей стране до 1992 года. В настоящее время в мире изъятие органов у трупа осуществляется в соответствии с принципами презумпции согласия или презумпции несогласия.

Принцип презумпции согласия – это признание изначального согласия человека на какие-либо действия. Если человек не согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое несогласие.

Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Таким образом, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия.

Принцип презумпции несогласия – это признание изначального несогласия человека на какие-либо действия. Если человек согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое согласие.

В ряде стран мира, в частности, в США документ о согласии на забор органов для последующей их трансплантации человек оформляет при жизни. Юридическая форма прижизненного согласия быть донором в случае смерти («донор-карта») существует в США. Во всех штатах действует закон «О едином акте анатомического дара», который определяет правила дарения всего или части человеческого тела после смерти для специальных целей. Практика оформления прижизненного согласия на изъятие органов человека после его смерти внедряется в Бразилии, Китае, Польше.

Получение согласия человека или его родственников на использование его органов для трансплантации связано с рядом этико-психологических проблем. Получение согласия у человека, находящегося в терминальном состоянии практически невозможно и по этическим причинам, и по медицинским, т.к. человек, как правило, физически находится в таком состоянии, когда не может принимать добровольных, ответственных решений на основе полной и достоверной информации, предоставленной ему в доступной форме. Общение с родственниками умирающего или только что умершего человека также чрезвычайно сложная и ответственная этико-психологическая задача.

Время для забора тех или иных органов различно, что связано как со спецификой самих тканей человека, так и с современными технологиями их консервации и транспортировки, позволяющими их сохранить пригодными для трансплантации пациенту. Для каждого органа свой «лимит» времени. Например, сердце, почки, печень, поджелудочная железа – 15-20 минут, кровь, плазма – 6-8 часов. Поэтому при заборе донорских органов у трупа возникает в первую очередь проблема установления момента возможного забора органа. «На бьющемся сердце» или после установления всех установленных критериев биологической смерти человека?

Проблема констатации смерти человека в конце 20 в. перешла из разряда чисто медицинских проблем в категорию биоэтических в связи с развитием реанимационных, трансплантологических и других технологий медицины. В зависимости от того, какое состояние человеческого организма признается моментом его смерти как человека, появляется возможность для прекращения поддерживающей терапии, проведения мероприятий по изъятию органов и тканей для их дальнейшей трансплантации и т.д.

В подавляющем большинстве стран мира главным критерием смерти человека признана смерть мозга. Концепция смерти мозга была разработана в неврологии после описания состояния запредельной комы французскими невропатологами П. Моларом и М. Гулоном. Данная концепция основана на понимании смерти человека как состоянии необратимой деструкции и/или дисфункции критических систем организма, т.е. систем, незаменимых (ни сейчас, ни в будущем) искусственными, биологическими, химическими или электронно-техническими системами, а такой системой является только мозг человека. В настоящее время понятие «смерть мозга» означает гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов.

В 1968 г. были разработаны Гарвардские крите

Поиск по сайту: