Глава 2. ОСНОВНОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Как уже было сказано, эндодонтия представляет собой боль­шое искусство, проблему, которую из-за сложности клинико-анатомического строения корневых каналов и сейчас нельзя считать полностью разрешенной.

Врач-стоматолог должен стремиться удалить пульпу или со­держимое из корневого канала, обезвредить микрофлору и про­дукты ее жизнедеятельности в микроответвлениях каналов, со­хранить в них еще живую пульпу и качественно (полностью);

обтурировать корневой канал. В старых отечественных учебни­ках и пособиях по терапевтической стоматологии эти эндодон-тические манипуляции описаны под названием: механическая или инструментальная обработка корневого канала (экстирпа­ция пульпы при пульпитах), медикаментозная обработка корне­вого канала и пломбирование, заполнение (обтурация) корнево­го канала.

В современной зарубежной и отечественной литературе эта­пы эндодонтического лечения осложнений кариеса называют несколько по-иному: очистка и расширение корневого канала, медикаментозная обработка и пломбирование (обтурация) корневого канала.

Первый (начальный) и заключительный этапы эндодонтиче- | ского лечения по современным представлениям невозможно 1 провести без соответствующих навыков и наличия современно- 1 го эндодонтического инструментария. В связи с особыми, при­ближающимися к экстремальным, условиями работы в корне­вом канале эндодонтический инструментарий должен быть из­готовлен из высококачественной, нержавеющей, биологически | нейтральной хромо-никелевой стали, например, «шведской» или «порошковой» стали, которую используют фирмы «Малли-фер», «УО^» и другие, и соответствующим образом стандар­тизирован. |

К сожалению, выпускаемые отечественные эндодонтические инструменты как правило изготавливались и изготавливаются из углеродистой или нержавеющей стали, которая по качеству

уступает зарубежным аналогам и, кроме того, отечественный эндодонтический инструментарий отличается от принятых ме­ждународных стандартов. Поэтому он практически не может конкурировать с эндодонтическим инструментарием, который выпускают известные зарубежные фирмы (МАНИ, Маллифер, УП^У, Кегг, М1сго Ме§а и другие).

Перечень выпускаемого отечественного инструментария из малого, среднего и большого наборов по эндодонтии см. в мо­нографии В. С. Иванова, Г. Д. Овруцкого, В. В. Гемонова — Практическая эндодонтия, — М., 1984. — С. 101—110.

Для унификации инструментария и удобства работы врача-стоматолога международная организация по стандартизации (1п1ета1!опа1 §(апааг112а(юп Ог§ашга1:юп, сокращенно 150 3630) приняла решение о стандартизации эндодонтического инструментария. Все эндодонтические инструменты, согласно рекомендаций ИСО, должны изготавливаться из высококаче­ственной нержавеющей, биологически инертной хромо-нике­левой стали с учетом формы (тип, вид инструмента), профи­ля (поперечного сечения), размера (диаметр в области вер­шины инструмента), длины (рабочей длины и рабочей части инструмента) и цветового кодирования (различные цвета руч­ки для ручных инструментов) и хвостовика СС—Сога (для уг­лового наконечника, а также разного количества колец на ме­таллическом хвостовике для прямого или углового наконечни­ков).

Кроме этого, ИСО 3630 были утверждены символы для идентификации типа инструмента и международная система кодирования номеров с целью создания удобств для работы врача и введения информации в компьютер при продаже ин­струментов (ИСО 6360).

В настоящее время зарубежные фирмы выпускают эндодон­тический инструментарий для обработки и расширения корне­вых каналов как ручного, так и машинного применения, а так­же инструменты для заполнения (пломбирования) корневых каналов.

На рис. 9-10 представлен эндодонтический инструмен­тарий ручного применения, на рис. 14 и17 — для машинного

использования. Все они предназначены для удаления соде­ржимого и расширения корневых каналов. Согласно ИСО 3630 большинству эндодонтических инструментов присвоен код и символ, который обозначается на ручке (хвостовике). Кроме того, для удобства работы врача-стоматолога каждый размер файлов имеет свой цвет ручки (хвостовика). Это облег­чает поиск во время работы необходимого инструмента с уче­том его типа и размера. Размеры эндодонтических инструмен­тов и цветовой код предсталены в таблице 5.

Таблица 5

Размеры и цветовое кодирование эндодонтических инструментов

ГЛАВА 2 29

На рис. 9 (а) показан К-ример (дрильбор), код инструмен­та — 451, символ — треугольник в круге на ручке (хвостовике). К-файл (рашпиль) (рис. 9 в), код — 452, символ — квадрат. Флексикат файл (рис. 9 г), код — 452, символ — латинская бу­ква Р. Кроме того на рис. 9 (6) представлен апикальный ример, который выпускает фирма МАНИ (Япония).

Все эти инструменты изготавливают из высококачественной биологически нейтральной хромо-никелевой стали методом за­кручивания и предназначены для удаления содержимого из корневых каналов и их расширения. К-тип инструмента обозна­чает название фирмы Керр, которая впервые начала произво­дить эндодонтический инструментарий методом закручивания. В настоящее время все инструменты, которые изготавливаются способом закручивания, называют инструментами К-типа. Ин­струменты для расширения корневых каналов имеют 21 размер ИСО: 006, 008, 010, 015, 020, 025, 030, 035, 040, 045, 050, 055, 060, 070, 080. 090, 100, 110, 120, 130, 140, что соответствует тол­щине кончика рабочей части от 0, 06 мм до 1,40 мм. Кроме это­го все эндодонтические инструменты для расширения каналов выпускаются разной рабочей длины (21, 25, 26, 28, 31 мм от кончика инструмента до основания ручки) (см. приложение 1). Каждый размер инструмента имеет свой цветовой код (см. таб­лицу 5). К-римеры и К-файлы от 06 до 40 размера изготавли­вают из проволоки четырёхугольного сечения. Начиная с 45 по 140 размеры К-римеры и К-файлы изготавливают из проволоки трехугольного сечения. Это связано с тем, что толстые размеры инструментов более жесткие и плохо изгибаются в корневом канале. Поэтому, чтобы придать инструменту большую гиб­кость и эластичность, их изготавливают из заготовок трехуголь­ной формы. Кроме этого, малые размеры К-файлов от 08 до 40 размера изготавливают также из заготовок трехугольного попе­речного сечения (это так называемые флексикат файлы — осо- богибкие файлы, рис. 9 г). Благодаря трехугольному сечению инструмента обеспечивается одновременно как высокая гиб­кость, так и большая площадь рабочей поверхности, а также пространство для дентинных опилок, которые извлекаются из

Рис. 9. Эпдодонтичгский инструментарий ручного использования, применяемый для очистки и расширения корневых каналов:

a) K-rcamer, б) apical rennu-rs, в) K-filc, r) flexicat files

ГЛАВА 2 31

; корневого канала во время его обработки. Флексикат файл при-'•.меняется для расширения каналов в изогнутых корнях.

,* Кончики К-римеров и К-файлов обычно острые, изготовле-^ны под углом в 75°, однако К-римеры имеют меньшее количе­ство витков на единицу рабочей поверхности (рис. 9). Разница.^между К-файлами и флексикат файлами, как было уже сказа-^но, состоит в разной форме заготовок проволоки, из которой 'изготовлены инструменты (четырехугольная или трехугольная:;-форма поперечного сечения), а также в форме кончика инстру­мента. Флексикат файлы имеют закругленный кончик инстру­мента (так называемый БАТТ-тип), благодаря которому инст­румент беспрепятственно проходит через узкие и изогнутые йорневые каналы.

" Для расширения и удаления путридных масс из апикальной ^части изогнутых корневых каналов фирма МАНИ (Япония) 'Выпускает апикальный К-ример (рис. 9 б), который имеет не-^большое количество витков только в области кончика инстру­мента, благодаря которым хорошо извлекаются дентинные 'опилки и содержимое апикальной части канала. Апикальный "ример выпускается при одной рабочей длине (25 мм) шести 'размеров (№№ 20, 30, 40, 50, 60, 70), что соответствует толши-^йе кончика инструмента от 0,2 мм до 0,7 мм.

Для эффективного «поиска» и прохождения кальцифициро-1Йнных корневых каналов фирма Керр (США) выпускает l^thfinder CS (пасфиндер CS), который изготавливают из уг­леродистой стали. Pathfinder CS выпускается двух типов (К^ и Кд) трех размеров длины рабочей части (19 мм, 21 мм и 25 Bfct). Благодаря особому сплаву углеродистой стали и заострен­ному кончику пасфиндер CS свободно проходит кальцифици-Зрованные узкие каналы. Тип Kj пасфиндера составляет альтер­нативу К-файлам 06 и 08 размера, а К^ тип — К-файлам 08 и 10 размера в «поиске» и прохождении плохо проходимых, каль-ЦИфицированных корневых каналов.

Для прохождения узких корневых каналов, особенно моля- Р<№ при затрудненном отарывании рта, фирма Маллифер вы- оускает K-reamer farside четырех размеров (06, 08, 10 и 15) с глиной рабочей части 15 и 18 мм.

32 ГЛАВА 2

Несколько лет назад фирмы по производству эндодонтиче-ских инструментов освоили еще более гибкие инструменты, так называемые нитифлекс файлы (рис. 10 а), которые изготавли­ваются уже не методом закручивания, а вытачивания. Благода­ря материалу, из которого они изготовлены, — никель-титано­вый сплав в соотношении 1:1, эти инструменты имеют иные свойства. В отличие от нержавеющей стали никель-титановый сплав изменяет свою кристаллическую структуру при напряже­нии в корневом канале, благодаря чему увеличивается проч­ность и эластичность инструмента. Показатели эластичности настолько велики, что нитифлекс файл практически не создает латерального давления на стенку канала и это делает почти не­возможным перелом файла (Е. Иоффе, 1996). С помощью это­го вида эндодонтического инструмента можно практически пройти очень сильно искривленные каналы, не отклоняясь от центральной оси канала, что в значительной степени устраняет риск образования латеральной перфорации. Вместе с тем, при работе с нитифлекс файлом нужно поворачивать инструмент вокруг своей оси не более чем на 90°, не давая нарезкам вре­заться слишком сильно в дентин, так как это может привести к раскручиванию витков и поломке инструмента. Нитифлекс файлы, как и флексикат файлы имеют закругленный кончик (Батг-тип инструмента) (рис. 9, 10).

На рис. 10 б представлен бурав типа Хедстрема (сокращен­но Н-файл), который изготавливают не методом закручивания, а из стальной проволоки круглого сечения путем нанесения винтообразной нарезки. Благодаря наличию острых граней Н-файлы хороша расширяют канал, удаляя из него содержимое. Кроме этого, Н-файлы предназначены для сглаживания сте­нок корневого канала (см. рис. 31 и его описание в пятой гла­ве книги). Н-файлы, как и К-римеры и К-файлы, выпускают 20 размеров И СО (от 08 до 140 размера) с разной рабочей длиной и цветовым кодом (см. приложение 1).

Режущие грани малых размеров инструмента более плоские по сравнению с очень острыми гранями больших размеров Н-файлов. Благодаря этой конструкции повышается устойчивость инструмента на излом. При работе с Н-файлом нужно приме-

 

Рис. 10. Эпдодонтический инструментарий ручного использования, применяе­мый для очистки и расширения корневых каналов (продолжение):

а) й1е пплЯех; б) Нес18(:гоет-ГПе; в) Каярч (га! 1:аП); г) ВагЬес! ЬгоасЬев.

м ш

34 ГЛАВА 2

нять только вертикальные движения, вдоль оси корневого нала и ни в коем случае нельзя применять вращательных дв;

жений, которые могут привести к быстрой поломке граней. I файл — довольно прочный инструмент, однако благодаря осоЯ бой технологии изготовления показатели некоторых механиче-Д ских свойств инструмента (скручивающий момент) нескольксД ниже, чем у К-римера и К-файла (см. таблицу 6).

Об этом следует постоянно помнить и ни в коем случае h(применять вращательные движения Н-файлов в корневом кана-^

ле. \

Для расширения изогнутых корневых каналов фирма КеррЯ (США) выпускает специальные инструменты Safety Hedstron^ files (Н-файлы с гладкой односторонней поверхностью рабо-¹ чей части). Эта разновидность Н-файла применяется для быст-| рой и эффективной очистки и расширения изогнутых каналов| с целью профилактики перфорации канала по малой кривизнея Для этого перед расширением изогнутых корневых каналов^ Safety Hedstrom files изгибают по форме кривизны канала с та-д ким расчетом, чтобы гладкая поверхность файла была поверну-в та в сторону малой кривизны корневого канала. Благодаря| предварительной изогнутости при извлечении инструмента ия корневого канала острые грани файла хорошо снимают дентин с большой кривизны канала и фактически скользят по малойД кривизне корневого канала, что предохраняет ее от перфора-' ции. Safety Hedstrom files выпускаются фирмой Керр 9-ти раз­меров ИСО (15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, и 55 размеры) (см.! приложение 1). ]

Для более плавного перехода к следующему размеру инстру-;

мента при расширении плохо проходимых каналов некоторые' фирмы выпускают так называемые инструменты промежуточ­ных размеров (K-Flexoreamer golden medium и K-flexofile golden medium). Они выпускаются 6 размеров: 012, 017, 022, 027, 032, 037 с длиной рабочей части 21, 25, 31 мм. При приме­нении промежуточных размеров эндодонтических инструмен­тов почти полностью устраняется заклинивание инструмента и

ГЛАВА 2 35

образование уступов в канале (Е. В. Боровский, 1997; Н. С. Жохова, И. М. Макеева, 1997).

Для более четкого представления о строении эндодонтиче­ских инструментов приводим рисунок, на котором схематиче­ски изображены составляющие эндодонтических инструментов (рис. 11).

Буквой А обозначен тип, вид инструмента (например, К-ри-мер, К-файл, флексикат файл, нитифлекс файл и другие), бук­вой Б обозначена ручка инструмента (короткая, длинная), Д^ — диаметр кончика инструмента (номер инструмента по ИСО со­ответствует диаметру Д^), Дд — диаметр у основания рабочей части, \\ — длина рабочей части (по ИСО — 16 мм), l^ — рабо­чая длина (21 мм, 25 мм, 26 мм, 28 мм, 31 мм).

К-ример, К-файл, флексикат файл, Н-файл имеют конусооб­разную форму, которая увеличивается на расстоянии от диа­метра Д^ до диаметра Дз на 0,02 мм на каждом миллиметре длины по данным ИСО. Это означает, что указанные эндодон-тические инструменты изготовлены в варианте 2% конусности. При длине рабочей части 16 мм разность Дз—Д! составляет 0,32 мм. Эндодонтические инструменты должны строго соот­ветствовать стандарту, однако в связи с техническими трудно­стями изготовления допускаются отклонения от стандартных размеров на ±0,02 мм. Это обозначает, что инструмент, соответ­ствующий, например, размеру 20 по стандарту ИСО может иметь диаметр от 0,18 до 0,22 мм. Предельный допуск рабочей длины инструмента составляет ±0,5 мм.

Как уже было сказано, для облегчения распознавания раз­мера инструмента, каждый из них имеет свой цветовой код. В таблице 5 представлены размеры инструментов по ИСО и их цветовое кодирование.

Кроме размеров и цветовой маркировки очень важным стан­дартом для эндодонтических инструментов являются их меха­нические свойства, иными словами - устойчивость к нагруз­кам. Для изготовления эндодонтических инструментов приме­няется особый вид хромо-никелевой стали (код 340 по ИСО стандарту). Из доступной информации автору настоящей кни-

3'

5

Рис. 11. Составляющие эндодоптических инструментов для очистки и расширения корневых каналов:

Д) — диаметр в области вершины инструмента (ИСО-размер);

Дд — диаметр у основания рабочей части;

l^ — длина рабочей части инструмента (по ИСО — 16 мм);

la ~ рабочая длина (от вершины инструмента до основания ручки).

ГЛАВА 2 37

ги известны два вида хромо-никелевой стали, применяемой для изготовления эндодонтических инструментов:

1) «шведская сталь», которую применяет швейцарская фир­ма «Маллифер», недавно вошедшая в корпорацию «Дентсплай» (К. Бухмюллер, 1996). Эта фирма имеет эксклюзивное право на изготовление «шведской стали»;

2) особая SCS «порошковая сталь», тоже хромо-никелевая сталь, которая свободна от включений микропузырьков возду­ха и изготовлена по технологии мелко-дисперсного распыления в глубоком вакууме (Краммер, Шлеппер, 1996). Оба вида ста­ли являются видами высококачественной, биологически ней-. тральной, устойчивой к повышенным нагрузкам хромо-никеле­вой стали.

Международная организация по стандартизации ИСО 3630 установила требования к механическим свойствам эндодонти­ческих инструментов. Но прежде, чем перейти к цифровым значениям отдельных механических свойств ИСО стандарта, вначале необходимо дать определение понятий «скручивающий момент», -«угловое отклонение» и «сгибающий момент», без которых нельзя охарактеризовать механические свойства эндо­донтических инструментов. Далее цитирую по Краммеру, Шлепперу (1996).-

« Скручивающий момент — это механическая рабочая нагруз­ка, действующая на инструмент во время его вращения в кор­невом канале. Для измерения скручиваемости жестко фиксиру­ют 3 мм верхушечной части инструмента, а затем закручива­ют его вокруг собственной продольной оси до тех пор, пока не происходит перелом стержневой части (рис. 12а). Момент си­лы, измеренной в момент разрыва, выражается в «гсл<». Чем вы­ше полученное значение, тем больше прочность на скручивание. Приложенная сила (г) х расстояние (см) - гсм.

Угловое отклонение — это угол поворота, который выдержи­вает инструмент с жестко зафиксированной верхушечной ча­стью при закручивании его вокруг собственной продольной оси до перелома стрежневой части. Методика измерения аналогич­на определению скручивающего момента (рис. 126). Число пово­ротов вокруг продольной оси до разрыва инструмента выража­ется в «градусах»: Чем выше полученное значение в градусах, тем выше резерв прочности на излом.

Рис. 12. Скручивающий момент (а), угловое отклонение (б) я сгибающий момент (в) (схематическое изображение) (по Krammer, Schlepper, 1996).

ГЛАВА 2 39

Сгибающий момент — это сила отдачи, возвращающая в ис­ходное положение инструмент, жестко фиксированный в облас­ти 3 мм верхушечной части, при его отклонении латерально на 4¹)" (рис. 12в). Сгибающий момент измеряют в «гсл<». Чем ниже полученное значение в «гс-и», тем большей гибкостью обладает инструмента.

Требования Международной организации по стандартизации И СО 3630 к механическим свойствам эндодоитических инструментов отра­жены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели механических свойств эндодонтических инструментов для расширения корневых каналов, выпускаемых фирмой УО\У и стандартные показатели,

утвержденные ИСО 3630 (цит. по Краммер, Шлеппер, в переводе А. М. Соловьевой, 1996)

Тип и размеры^ инструментов;^	Скручивающий момент (в.мин. гсм)*	.Угловое отклонением (в мин. град)"	^ Сгибающий момент (макс. град
\ИСО	0 гсм	ИСО	0 гсм	ИСО 3630	0тсм
К-ример ИСО 15		23,0	360"			26,4
		85,2	360"			84,5
		158,9	360'			180,7
		139,3	360-			179,0
К-файл ИСО 15		26^5	360"			21,3
		81,2	360'			83,5
		115,2	360'			109,2
		155,3	360-			172,1
Флекси-кат-файл ИСО 15	12,6	12,6	360'			6,0
	38,2	38,2	360-			30,5^
	96,4	96,4	360'			84,8
	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Н-файл ИСО 15		11,6	360"			12.2
- 25		30,6	360'			67,5
		85,5	360"			67.5
		135,2	360'			123,9

 

Примечание: х - оптимальными считаются значения выше, чем миним. знач. ИСО;

хх - оптимальными считаются значения ниже максимума по ИСО.

40 ГЛАВА 2

Анализируя данные таблицы, следует отметить, что скруч:

вающий момент и угловое отклонение инструментов фирм VDW в несколько раз превосходят значения ИСО, а сгибател] ный момент значительно ниже стандарта, что свидетельствует высоком качестве материала, из которого изготовлены эндодо] тические инструменты. Отсюда вытекает важность рекомен,? ций ИСО по методике применения инструментов К-типа (ример, К-файл, флексикат файл, нитифлекс файл, апикадьн] К-ример), которые при введении в корневой канал нужно б] щать по часовой стрелке, в то же время вращение против ча< вой стрелки не допускается более чем на четверть оборота.

Цифровые значения таблицы 6 свидетельствуют также, ¹ если сгибающий момент небольших размеров Н-файлов име достаточный запас прочности, то скручивающий момент мал! и средних размеров Н-файлов фирмы VDW приближается стандарту.

Это еще раз подчеркивает, что при работе с Н-файлами лесообразно применять только возвратно-поступатель движения (вдоль оси корневого канала) и ни в коем случ нельзя допускать вращательных движений инструмента, т

как это может привести к его поломке.

К сожалению, автор не располагает данными о физическ< характеристике эндодонтических инструментов, выпускаема другими зарубежными фирмами и отечественными заводами.

Из собственных практических наблюдений по применен»! различных видов инструментов могу лишь сказать, что мехам ческие свойства эндодонтических инструментов разных фир мало чем отличаются друг от друга. Что касается некоторых в1 дов отечественных инструментов, то о дрильборе можно ею зать, что он выдерживает более высокую механическую нагру;

ку, чем подобные инструменты зарубежного производства, тг как его изготавливают из углеродистой стали. Хотя это, повт< ряю, только наблюдения практического врача, не подтвержде] ные серьезными научными исследованиями.

На рис. 10в показан рашпиль (Rasp, rat tail), код 454, си] вол — восьмиугольная звездочка с прямыми углами. У рашп

ГЛАВА 2 41

пя имеется 50 прочных маленьких зубцов, расположенных под углом к основной оси. Длина зубцов составляет одну треть диа­метра стержня. Благодаря спиралевидному расположению зуб­цов рабочая нагрузка распределяется равномерно и инструмент очень эффективен при обработке дентина. Рашпиль выпускают 6-ти размеров ИСО (от 1 до 6). Каждый размер имеет свой цве­товой код (1-й — белого цвета, 2-й желтый, 3-й — красный, 4-й — синий, 5-й — зеленый, 6-й черный) (см. приложение 1).

Кроме рашпиля на рис. Юг показан пульпэкстрактор (Barbed Broaches), код 455, символ — восьмиугольная звездоч­ка с острыми углами. Пульпэкстрактор предназначен для экс­тирпации пульпы. Он похож на рашпиль, но имеет 40 зубцов, которые спиралевидно расположены на конусообразном стерж­не. Размер зубцов равен половине диаметра стержня. В отличие от рашпиля зубцы имеют косое расположение и обладают не­большой подвижностью. При погружении в канал они прижи­маются к стержню, а при выведении из канала — распрямляют­ся, захватывая ткань пульпы. Пульпэкстракторы выпускают 7 размеров ИСО (от 0 до 6). Каждый размер, как и у рашпиля, имеет цветовой код (0 — сиреневого цвета, 1-й — белого, 2-й — желтого, 3-й — красного, 4-й — синего, 5-й — зеленого, 6-й — черного цвета). Размеры рашпиля и пульпэкстратора отличают­ся от инструментов К-типа, применяемых для расширения ко­рневых каналов (К-римеры, К-файлы, флексикат файлы, ни­тифлекс файлы, хедстрем файлы). Поэтому, после «взрыхле­ния» корневых каналов рашпилем для предотвращения заклинивания инструментов К-типа следует использовать более тонкие К-файлы одинаковой цветовой маркировки с рашпилем.

На рис. 13 представлены глубиномер (а), корневая игла для ватных турунд (б), граненная корневая игла Миллера (в) и очиститель канала (клинсер) (г). Глубиномер (код — 456), как и игла Миллера (код — 457) предназначен для определения проходимости и направления канала, раскрытия устьев облите-рированных каналов и рентгенологического метода определе­ния оценки длины корневых каналов. Глубиномеры выпускают-

i > a

-i, (f ————————— .1 _j 6

mwm i -———'» ^ г

Рис. 13. Эидодонтический инструментарий для определения глубины канала, очистки, расширения и медикаментозной обработки корневых каналов:

а) Smooth broaches (глубиномер круглый);

б) корневая игла для ватных турунд;

в) корневая игла Миллера (глубиномер граненный);

г) Barbed broaches (Cleanser, клинсер).

ГЛАВА 2 43

ся 7-ми размеров (от 0 до 6-го, с диаметром верхушки инстру­мента 0,10 мм, 0,12 мм, 0,14 мм, 0,17 мм, 0,20 мм, 0,25 мм, 0,30 мм). Цветовой код разных размеров глубиномеров совпадает с цветовой маркировкой размеров рашпилей и пульпэкстракто-ров (0-й размер — сиреневого цвета, 1-й — белого, 2-й — жел­того, 3-й — красного, 4-й — синего, 5-й — зеленого, 6-й — чер­ного цвета).

Корневая игла для ватных турунд (код, — 460), кроме тех же задач, что и у глубиномера, предназначена для внесения ле­карственных средств на ватных турундах и с их помощью — вы-сушивания корневых каналов. Поверхность круглого глубино­мера гладкая. Корневая игла для ватных турунд на поперечном сечении округлая, но имеет зигзагообразные насечки, из-за ко­торых намотанная на рабочую поверхность вата не смещается при погружении в канал.

Граненная игла Миллера имеет квадратное сечение. Верши­на всех диагностических игл закруглена и легко вводится в ка­нал. Длина рабочей части этих инструментов равняется 10,5 мм, рабочая длина 25,5 мм, общая длина 50 мм.

Корневая игла для ватных турунд и граненная корневая иг­ла Миллера выпускается трех размеров (2, 3, 4 размеры с диа­метром верхушки 0,14 мм, 0,17 мм, 0,20 мм). Цветовой код кор­невых игл совпадает с цветовым кодом и размерами глубиноме­ра (2-й — желтого цвета, 3-й — красного, 4-й — синего цвета).

На рис. 14 показан К-ример (а) и К-файл (б) для машин­ного применения, которые можно использовать в обычных понижающих наконечниках с вращательными движениями (маркировка зеленого цвета).

Например, эндодонтический наконечник ММ10 Е (Фран­ция) с редукцией скорости 6:1 или наконечник Endo Lift M4 фирмы Керр (США).

С их помощью можно добиться оптимальных для эндодон-тических манипуляций оборотов (200—400 об/мин).

К-римеры и К- файлы машинного применения выпускаются 13-ти размеров (от 10 до 80 номера) с длиной рабочей части 21, 25 и 28 мм и предназначены для расширения корневых кана-

Рис. 14. Эидодонтический инструментарий для очистки и расширения корневых каналов машинного применения:

а) Engine reamers (машинный ример);

б) Engine files;

в) Engine H-files (для специального наконечника с возвратно-поступа­тельным движением);

г) Ultrasonic files (файл для ультразвукового расширения корневого ка­нала).

ГЛАВА 2 45

лов. Кроме этого, на рис. 14 показан Н-файл (в), который мож­но использовать только в специальных эндодонтических нако­нечниках с возвратно-поступательным движением (маркировка желтого цвета). Например, эндодонтический наконечник W and H (Австрия) с редукцией скорости 4:1, а также понижаю­щий угловой наконечник фирмы SET «Canal Leader 2000» и эндокомплект «Т1 Титан» фирмы Сименс, работающих по сис­теме Canal leader (более подробное описание и их характери­стика работы см. на стр. 86). На рис. 14 представлен также эн­додонтический инструмент для ультразвуковой обработки ка­нала (г) (ультрасоник файл), который выпускается двух типов (типа К-файла и с алмазным покрытием рабочей части). Обе разновидности ультрасоник файла служат для расширения кор­невого канала и применяются в специальных УЗ аппаратах ти­па Кави Эндо (Дентсплай), Енак (Осада) и других.

К-римеры и К-файлы машинного применения, как уже было сказано, изготавливаются в варианте 2% конусности (рис. 15).

Рис. 15. Схематическое изображение «конусности» эндодоитических инструментов К-типа (а), а также Профайлов 04 (6) и 06 (в).

При вращении в корневом канале они испытывают очень боль­шую нагрузку на вершине инструмента, что может привести к;го поломке. С целью устранения этого и других недостатков рирма Tulsa Dental Products, недавно вошедшая в корпорацию

46 ГЛАВА 2

Dentsply, разработала особый вид вращающихся машинных эн додонтических инструментов — Profile 04 Taper Series 2 Rotary Instruments.

Профайлы 04 серии 29 изготавливаются из никель-титано вого сплава (никель — 54%, титан — 46%), обладающего особой гибкостью и прочностью, имеют V-образные плоские грани препятствующие самонарезанию инструмента в канале и npе дотвращающие возникновение уступов и сколов дентина, а же лоба между гранями способствуют хорошей эвакуации содер жимого канала (рис. 16). Пассивная форма верхушки (БА"

Рис. 16. V-образное поперечное сечение Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments:

а) — плоские грани инструмента;;

б) — желоб для наполнения содержимо­го корневого канала.

тип) позволяет работать Профайлами даже в очень сильно ис кривленных корневых каналах. И, главное, Профайлы 04 серии 29 изготавливаются в варианте 4% конусности.

Цифра 04 в названии инструмента обозначает 4% конусно сти, т. е. инструмент, в отличие от К-римеров и К-файлов, рас-ширен у основания рабочей части и поэтому при его вращении в канале давление равномерно распределяется по всей длине рабочей части инструмента. А цифра 29 обозначает серию Про-файлов и свидетельствует, что диаметр вершины каждого по следующего размера инструмента отличается от предыдущего на 29%. Это в известной мере способствует равномерному рас-ширению канала при использовании последующих размеров файлов.

Таким образом в Профайлах 04 серии 29 устранены недос-татки К-римеров и К-файлов машинного применения.

В соответствии со стандартами США, отличающиеся ИСО стандарта, Профайлы 04 серии 29 выпускаются 13 разме-ров: 00, О, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11.

В последние два года фирмой Маллифер налажен выпуск Поофайлов 04 с цветовой и цифровой маркировкой соответст­вующей ИСО размерам: № 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 60 и 90 для углового наконечника, а также 08 и 10 — для ручной обработ­ки канала. В стандартный набор инструментов входит также держатель, позволяющий использовать машинные Профайлы для работы вручную.

Методика очистки и расширения корневого канала с помо­щью Профайлов 04 серии 29 описана в главе 5 (стр. 84 — 85).

На рис. 17 (а) представлен гейтс дриль бор (Бателрок В^), который изготавливают путем вытачивания из цельной заготов­ки. Рабочая часть инструмента имеет вид пламени с 4-мя режу­щими гранями. Выпускают 6 размеров инструмента (от 1 до 6), что соответствует диаметру кончика 0,7 мм, 0,9 мм, 1,1 мм, 1,5 мм, 1,3 мм, 1,7 мм. Отличительными признаками разных разме­ров инструмента, как и у пьезоримера, является различное ко­личество маркировочных колец на хвостовике. Бателрок Bl применяется для расширения устьев корневых каналов и созда­ния прямого доступа к ним.

На рис. 17 (б) представлен также специальный инструмент для расширения прямых корневых каналов — пьезоример или Ларго (бателрок Вд). Его изготавливают путем закручивания плоского лезвия, имеющего две режущие поверхности. Инстру­мент очень жесткий в обращении, не может следовать изгибам корневого канала, поэтому его применяют только для расшире­ния прямых каналов. Длина режущей рабочей части инструмен­тов от 7,5 до 10 мм. Пьезоример выпускается 7-ми размеров ИСО (от 0 до 6), что соответствует диаметру лезвия 0,3 мм, 0,35 мм, 0,45 мм, 0,60 мм, 0,75 мм, 0,90 мм и 1,05 мм. Отличи­тельными признаками инструмента являются разное количест­во маркировочных колец на хвостовике.

Для внесения в корневой канал силлера (см. приложение 2) фирмы-изготовители выпускают каналонаполнители типа Л (по фамилии французского врача Лентуло, впервые предложив­шего этот вид инструмента (рис. 18а), пальцевой конденсатор для вертикальной конденсации гуттаперчи, так называемый фингер плаггер (б) и пальцевой конденсатор для латеральной конденсации гуттаперчи — фингер спредер (в).

Рис. 18. Эндодоптический инструментарий для обтурации корневых каналов:

а) Paste carrier (Lentulo) (каналонаполнитель типа L);

б) Finger plugger (пальцевой вертикальный конденсатор гут­таперчи);

в) Finger spreader (пальцевой латеральный конденсатор гут­таперчи).

Рис. 19. Эндодонтический инструментарий для обтурации корневых каналов:

а) Hand pluggers (ручной вертикальный конденсатор для пе­редних зубов);

б) Hand pluggers (ручной вертикальный конденсатор для зад­ней группы зубов);

в) Heat carrier (переносчик тепла);

г) Hand spreaders (ручной конденсатор для латеральной кон­денсации гуттаперчевых штифтов).

Кроме этого для пломбирования корневых каналов применя­ется ручной вертикальный конденсатор гуттаперчи для перед­них зубов (рис. 19а), ручной вертикальный конденсатор для боковых зубов (б), переносчик тепла — хит кариер (в) и руч­ной спредер для латеральной конденсации гуттаперчи (г). Ме­тодика пломбирования корневых каналов с применением пред­ставленных на рисунке 18 и 19 эндодонтических инструментов описана в 6-ой главе книги.

Для горячей вертикальной конденсации корневых каналов гуттаперчей фирма «Маллифер» выпускает также гутта-кон-денсор (рис. 20а), который имеет вид дрильбора для углового наконечника, но с обратными витками, служащие для размягче­ния гуттаперчи во время вращения гутта-конденсора. Для сек­ционного пломбирования (заполнения) корневого канала амальгамой ИСО рекомендует применять специальные инстру­менты, так называемые переносчики (б) и конденсаторы (в) амальгамы (рис. 20).

В зависимости от назначения эндодонтических инструмен­тов Кирсон (1966) подразделяет все инструменты на 4 вида:

1) исследовательские или диагностические (глубиномеры, корневые иглы, пасфиндер);

2) инструменты для удаления мягкой ткани (пульпэкс-тракторы, а в некоторых источниках и рашпили);

3) инструменты для прохождения и расширения корне­вых каналов (К-римеры, К-файлы, флексикат файлы, Н-файлы для ручного, а также машинного использования, Н-файл с глад­кой односторонней поверхностью рабочей части, гибкие К-фай­лы с разновысоким выступом витков рабочей части, пьезориме-ры, гейтс дрилъ боры и развертки), а также

4) инструменты для пломбирования корневых каналов

(каналонаполнители, ручные и пальцевые конденсаторы гутта­перчи, переносчик тепла, конденсоры и переносчики амальгамы).

Несколько иную классификацию приводит Е. В. Боровский, Н. С. Жохова (1997), согласно которой в зависимости от назна­чения эндодонтические инструменты подразделяют на 5 групп:

ГЛАВА 2 51

1). Для расширения устьев каналов (дрилъ Gates Glidden, дрилъ «Ларго^ и дрилъ Office Opener);

2). Для прохождения корневого канала (K-reamer, K-flex-oreamer, K-flexoreamer golden medium, K-reamer farside);

3). Инструменты для расширения корневого канала (К-

file, K-flexofile, K-flexofile golden medium, K-file nitiflex, Hedstroem file, Endosonore file. Rasp, Peeso reamer, Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments);

4). Инструменты для определения размера канала (кор­невая игла круглая и граненная, глубиномер круглый);

5). Инструменты для пломбирования канала (каналона-полнитель «Ленту ло», Спредер, Конденсор, Плаггер).

Указанные классификации эндодонтических инструментов по назначению представляют интерес для клинициста, так как отражают в известной мере этапы эндодонтического лечения, о чем речь будет идти в пятой главе книги.

52

Глава 3. МЕТОДЫ И РЕЖИМЫ ОБРАБОТКИ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

(совместно с А. М. Миколайчук)

Это очень важный раздел, поскольку только при соблюде­нии правил асептики и антисептики возможен успех эндодон-тического лечения. С другой стороны, строгое соблюдение ре­жима горячей и особенно холодной стерилизации может про­длить срок использования дорогостоящих эндодонтических ин­струментов зарубежного производства.

Прежде, чем говорить о методах и режимах обработки эндо-донтического инструментария, следует отметить, что все совре­менные эндодонтические инструменты, за исключением гейтс дрильбора, изготавливаются из высококачественной хромо-ни-/ келевой стали (стандарт ИСО 3630 — 340), которая выдержи­вает высокую температуру и устойчива к дезинфектантам, при­меняемым при методе холодной стерилизации (за исключением гипохлорита натрия).

Ручка (хвостовик) в эндодонтических инструментах изготав­ливается из высококачественного синтетического материала, который также выдерживает высокую температуру (до 200° С) и устойчив к моющим и дезинфицирующим средствам (за ис­ключением фенол-содержащих препаратов).

Каналорасширитель, гейтс дрильбор и пьезо-ример изготов­лены из углеродистой стали, которая также выдерживает авто-клавирование, высокую температуру, но подвергается коррозии в агрессивных средах, поэтому при использовании способа хо­лодной стерилизации необходимо следить за появлением ржав­чины.

Эндодонтические инструменты в процессе манипуляций контактируют с кровью, гноем, ротовой жидкостью, что автома­тически ставит их в ряд изделий медицинского назначения, к которым предъявляются особые требования в плане асептики и антисептики.

Методы и режимы обработки изделии медицинского назна­чения в настоящее время регламентируются следующими нор­мативными документами:

ГЛАВА 3 53

— отраслевой стандарт ^Стерилизация и дезинфекция изделий мед. назначения. Методы, средства, режимы^. (ОСТ 42-21-2-85);

— приказ № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в странен от 12 июня 1989 года.

В соответствии с постановлением Верховного Совета Украи­ны < Про порядок тимчасово!" дп на територп УкраЧни окремих акт1в законодавства Союзу РСР» № 1545 — XII от 12.09.1991 г., настоящие документы сохраняют свою актуальность до момен­та принятия Украиной соответствующих законодательных ак­тов, регламентирующих деятельность в этой сфере.

В соответствии с требованиями, изложенными в указанных документах, обработка эндодонтических инструментов состоит из трех основных этапов:

1 этап. Дезинфекция — уничтожение вегетативных форм патогенных микроорганизмов. Основной целью данного этапа является предупреждение инфицирования' медицинского персонала, который будет проводить последующие этапы обра­ботки.

В соответствии с требованиями приказа № 408, обязатель­ной дезинфекции 'подлежат только те изделия, которые были использованы при лечении у:

— больных острым или хроническим вирусным гепатитом В;

— больных гепатитом с неуточненным диагнозом (вирусный ге­патит);.

— лиц, перенесших указанные заболевания ранее;

— хронических вирусоносителей (лица, у которых в течение 6 месяцев и более обнаруживается в крови специфический НВ-ан-тиген);

— ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.

Дезинфекция должна проводиться одним из методов, ука­занных в табл. 7.

Проведение тотальной дезинфекции инструментов, т. е. де­зинфекции после больных, не вызывающих опасений в плане вирусного гепатита и СПИДа, представляется нам нецелесооб­разным из следующих соображений: во-первых, слишком частое погружение инструментов в дез. растворы вызывает их корро-

Таблица 7

Дезинфекция эндодонтического инструментария

ГЛАВА 3 55

зию, так как дезинфектанты в большинстве своем являются аг­рессивной средой для материала, из которого изготовлены ин­струменты; во-вторых, это приводит к повышенной сенсибили­зации персонала и, наконец, значительно возрастает количест­во используемых дезсредств, что увеличивает расходы на содер­жание кабинета. Дезинфицирующий раствор должен использо­ваться однократно. После дезинфекции изделия тщательно мо­ют в проточной воде и приступают к проведению второго эта­па.

II этап. Предстерилизационная очистка (ПСО). Является обязательной после каждого больного и проводится с целью уда­ления белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов. ПСО может проводиться как руч­ным, так и механизированным способом (с помощью специально­го оборудования). В стоматологической практике широкое при­менение нашли ультразвуковые аппараты типа «Серьгам.

В зависимости от применяемого способа ПСО, используют различные рецепты моющих растворов и режимы обработки (таблица 8).

В качестве ингибитора коррозии в растворы допускается до­бавление 0,14% олеата натрия или 1% бензоата натрия.

Моющий раствор допускается использовать в течение 1-х суток, если цвет его не изменился. Такой раствор можно подо­гревать до 6-ти раз.

После моющего раствора инструментарий ополаскивают дистиллированной водой, сушат при комнатной температуре до исчезновения видимой влаги и после этого проводят контроль качества ПСО:

1. На наличие «скрытой» крови — путем постановки азони-рамовой или амидопириновой проб;

2. На наличие остатков моющего средства — фенол-фталеи-новая проба. Обязательному контролю подвергают 1% от одно­временно обработанных изделий, но не менее 3—5 единиц. Ре­зультаты контроля ежедневно заносятся в «Журнал контроля качества предстерилизационной очистки^. В случае положи­тельной пробы всю партию изделий подвергают повторной ПСО.

56 ГЛАВА 3

ГЛАВА 3 57

III этап. Стерилизация — обеспечивает гибель вегетатив­ных и споровых форм патогенных и непатогенных микроор­ганизмов. Наибольшее распространение получили физические методы (паровой, воздушный) и химический способ. Режимы стерилизации представлены в таблице 9.

Таблица 9. Стерилизация эндодонтического инструментария

* Температура раствора в процессе стерилизации не под­держивается.

** Раствор перекиси водорода может использоваться в течение 7 суток со дня приготовления при условии храпения его в закрытой емкости в темном месте.

Контроль качества стерилизации проводится бактериологи­ческими лабораториями СЭС. Для косвенного подтверждения качества стерилизации используют экспресс-тесты, которые пу­тем изменения цвета или состояния свидетельствуют о дости-

58 ГЛАВА 3

жении нужной температуры в стерилизаторе: на 180° использу­ют тиомочевину (воздушный метод); на 120° — бензойную ки­слоту; на 132° — мочевину и др. (паровой метод).

В условиях стоматологического кабинета или небольшой поликлиники наиболее доступными представляются воздуш­ный и химический способы стерилизации. Однако, с учетом агрессивности растворов, используемых для химической стерилизации, предпочтение следует отдавать воздушному или, при наличии автоклава, — паровому методу.

Используемые в настоящее время в некоторых кабинетах гласперленовые стерилизаторы не обеспечивают достаточной экспозиции для уничтожения споровых форм микроорганизмов и вирусов. Установка «Терминатор», представляемая ее произ­водителями как «Infection Control system», т. е. «Система кон­троля за инфекцией», может быть рекомендована только для поверхностной дезинфекции, например, носиков шприца «вода - воздух», стоматологических наконечников, но ни в коем слу­чае — не для дезинфекции (и тем более — стерилизации!) эн-додонтического инструментария.

Очень важно, чтобы в условиях стоматологического кабинета во время выполне­ния манипуляций в корневых каналах эндодонтические ин­струменты были очищены от дентинных опилок, сгустков крови, гнойного содержимого. Для этой цели фирмой «Маллифер», например, вы­пускается клин-стенд, со­стоящий из металлической емкости с крышкой, между которыми помещается поро­лоновая прокладка (рис. 21). В емкость наливают один из дезинфектантов. При прохож­дении через поролоновую рис. 21. Очиститель эндодонтиче-Прокладку инструменты быст- ских инструментов (Clean Stand) ро очищаются, а рабочая фирмы Маллифер.

ГЛАВА 3 59

часть инструментов дополнительно обезвреживается в дезрас-творе. Некоторые зарубежные фирмы выпускают специальные эндо-блоки, в которых имеются штативы с небольшими ста­канчиками-пробирками с дезинфектантом для удобного разме­щения эндодонтических инструментов во время работы врача (см. приложение 1).

Серебряные штифты стерилизуют в автоклаве, замачивают в спирте или прокаливают на огне (при прокаливании сереб­ряных штифтов нужно следить за температурой, чтобы преду­предить расплавливание серебра).

Для стерилизации гуттаперчевых штифтов применяют способ замачивания в дезинфектантах или спирте с последую­щим высушиванием.

В связи с тем, что бумажные штифты изготавливаются из натуральной японской рисовой бумаги их лучше использовать стерильными, в специальных упаковках. С целью сохранения адсорбирующих свойств бумажных штифтов только в исключи­тельных случаях можно прибегать к стерилизации при высокой температуре, поместив их на короткое время в сухожаровой шкаф.

Поиск по сайту: