Вибрационный и ультразвуковой способы обработки корневых каналов

В предыдущем разделе было отмечено, что для очистки и расширения корневых каналов используются различные эндо-донтические инструменты. Их применение следует сочетать с внутриканальной ирригацией антисептическими растворами, которые способствуют обезвреживанию и удалению остатков пульпы, бактерий и токсинов, а также дентинных опилок.

В эндедонтических вибрационных системах и ультразвуко­вых аппаратах, применяемых для эндодонтического расшире­ния корневых каналов, удачно сочетаются два важных дейст­вия — инструментальная обработка и постоянная ирригация корневого канала.

Вибрационные системы для обработки корневого канала вы­пускаются с частотой колебаний 1500 Гц и 3000 Гц (Соник Эйр фирмы Медидента) и с частотой 6500 Гц (Эндостар фирмы Синтек).

Ультразвуковые аппараты для эндодонтической обработки каналов работают в низкочастотном ультразвуковом режиме с частотой колебаний 25000 Гц (25 кГц), например, аппарат Ка-ви Эндо (Дентсплай), и 30000 Гц — ультразвуковой аппарат для эндодонтической обработки каналов Енак (Осака).

В системе Соник Эйр применяются файлы стандартного раз­мера с минимальным размером 10 по ИСО (Е, Иоффе, 1996).

Для ультразвуковой обработки каналов используются сталь­ные и алмазные файлы с размером рабочей части инструмента 25-35-45.

Во время очистки и расширения корневого канала с помо­щью вибрационных систем' и ультразвуковых аппаратов необ­ходимо руководствоваться следующими правилами:

— вначале вручную обрабатывают апикальную часть корневого канала, используя «степ-бек технику» (расширение проводят не менее чем до 15-го размера файла);

— перед включением вибрационных систем или ультразвуковых аппаратов вначале нужно ввести малый размер файла в канал и в течение 15—20 сек. вручную активировать его, пока он не будет свободно двигаться в канале;

ГЛАВА 5 83

— после этого включают вибрационную систему или ультразву­ковой аппарат и проводят расширение корневого канала в течение 1— 1,5 мин., применяя возвратно-поступательные и круговые дви­жения файла в корневом канале. Во время обработки канала файл направляют в сторону наибольшей толщины стенки канала во из­бежание латеральной перфорации (например — медиальная стен­ка корня у нижних моляров);

— расширение корневого канала с помощью вибрационных систем и ультразвуковых аппаратов следует проводить только с предварительным наложением раббердама (коффердама);

— после обработки канала вибрационными или ультразвуковы­ми аппаратами апикальную часть корневого канала следует до­полнительно обработать вручную файлами К- типа или Н-файлами необходимого размера.

Преимущество применения вибрационных систем и ультра­звуковых аппаратов для эндодонтической обработки канала со­стоит в сочетанием применении механической обработки и по­стоянной ирригации корневого канала, благодаря чему добива­ются хорошей очистки микроответвлений канала и придают овальную или элипсовидную форму корневому каналу.

Несмотря на перечисленные достоинства способ обработки каналов вибрационными и ультразвуковыми системами имеет свои недостатки:

— при обработке изогнутых корней сначала нужно, вручную об­работать верхушечную часть корневого канала в связи с тем, что вибрационные системы и ультразвуковые аппараты расширяют только прямую часть корневого канала;

— при обработке канала с помощью вибрационных систем и ультразвука теряется чувство «меры» при снятии дентина, что мо­жет привести к появлению латеральной перфорации корневого ка­нала;

— 1% раствор гипохлорита натрия, который обычно применяет­ся с целью орошения корневого канала при его ультразвуковой обработке, в некоторых случаях применять не рекомендуется, так как он вызывает коррозию металла и может вызвать ожоги слизи­стой полости рта, поэтому его нужно использовать только с раб-бердамом;

— применение тонких файлов (10—15 размеры ИСО) в системе Соник Эйр в узких каналах часто приводит к поломке инструмен-

6'

тов, хотя в процессе дальнейшей работы они, как правило, вымы­ваются из канала.

К недостаткам ультразвуковых аппаратов для эндодонтиче-ского применения следует отнести также их сравнительно до­рогую стоимость (от 2 до 4 тысяч долларов).

Несмотря на вышеперечисленые недостатки, применение вибрационных систем и ультразвуковых аппаратов для эндодон-тии имеют свою перспективу, так как они способствуют сниже­нию усталости врача, быстрому и качественному очищению ка­нала даже в микроответвлениях, а также расширению и форми­рованию ими овальной или элипсовидной формы корневого ка­нала.

^Crown down^ техника обработки корневых каналов

Техника «Crown down» или «от коронки вниз» предусмат­ривает расширение к/к от устья к апексу с последовательным использованием инструментов от большего размера к меньше­му. Она особенно эффективна при лечении обострившихся хро­нических верхушечных периодонтитов с инфицированными корневыми каналами, с целью предупреждения проталкивания путридных масс за апикальное отверстие.

По классической методике, предложенной врачами Маршалл и Пеппин, вначале обрабатывают верхнюю треть канала машин­ными медленно вращающимися (200—300 об/мин) Gates Glidden борами или машинными К-файлами больших размеров. По мере продвижения к апикальной части канала применяются меньшие размеры инструмента (Н. С. Жохова, И. М. Макеева, 1997).

В последние годы техника обработки канала «от коронки вниз» получила новое дыхание в связи с использованием Про-файлов 04 серии 29 в сочетании с низкоскоростными наконеч­никами (см. стр. 43).

Препарирование корневого канала по методике «Crown down» с использованием Профайлов сводится к следующему. После соз­дания доступа к корневому каналу проводится расширение его

ГЛАВА 5 85

устьевой части удлиненным шаровидным бором или К-файлом или же сразу используют Профайл 04 большого размера, напри­мер № 3, 4 (35—40 размеры ИСО). Важно, чтобы инструмент при этом только входил в устье канала.

Предварительное определение длины корневого канала, как рекомендуют авторы статьи (Н. М. Жохова, И. М. Макеева, 1997), на наш взгляд можно не проводить, 'так как теряется весь смысл использования «Crown down техники», а руково­дствоваться табличными значениями длины корневого канала (см. стр. 10 — 11).

Расширение устьевой и средней частей корневого канала сна­чала проводят убывающими размерами Профайлов (например 4—1), чередуя с их увеличением на один размер после первого прохождения файлом канала. Корневой канал при смене Профай­лов необходимо обильно промывать 1—2% раствором гипохлори-та натрия путем орошения из эндодонтического шприца.

Перед очисткой и расширением апикальной части канала нужно определить длину корневого канала по R-грамме или с по­мощью апекслокатора (см. стр. 70).

После этого вручную проводят очистку и расширение апи­кальной части канала с использованием «степ-бек техники» (см. стр. 71).

Преимущество техники «Crown down» с использованием Про­файлов 04 и системы «микромотор — понижающий эндодонти-ческий наконечник» - состоит в быстрой и эффективной очистке и расширении корневого канала. Гибкие никель-титановые Про-файлы практически не ломаются в канале и исключают образо­вание в дентине корня зазубрин и ступенек. Очистка и расшире­ние вначале устьевой, а затем средней частей канала Профай-лами разных размеров способствует эвакуации инфицирован­ных масс из корневого канала и предупреждает развитие ослож­нений, которые могут возникнуть при случайном проталкивании содержимого канала за верхушечное отверстие.

Использование системы «Canal leader» в эндодонтии

После введения системы «Canal leader», в которой использу­ются одновременно возвратно-поступательные и вращательные движения эндодонтических инструментов, еще больше расши­рились показания к применению «Crown down» техники.

В настоящее время в мире известно только два наконечни­ка, работающих по системе «Canal leader». Это эндокомплект «Т1 титан» фирмы Сименс и наконечник «Canal Leader 2000» производства фирмы SET (рис. 32).

Рис. 32. Наконечник «Canal Leader 2000» фирмы SET с системой проточного промывания и универсальным сверлом Хсдстрема.

У эндокомплекта «Т1 титан» фирмы Сименс основным эле­ментом является наконечник для эндодонтии ТЕ 10 CL с пре­паровочной головкой ТК 21. Оба элемента изготовлены из ма­териала Т1 титан, оснащенной системой светопривода. Нако­нечник ТЕ 10 CL согласован с микродвигателем Сирона CL фирмы Сименс.

Наконечник фирмы SET также как и наконечник фирмы Сименс работает по одному функциональному принципу — сис­теме «Canal leader», которая снабжена автодинамическим при­водом. Это означает, что под воздействием сопротивления ка­нала возможен поворот головки наконечника максимально до

20°, а также возвратно-поступательные движения на расстояние от 0,4 до 0,8 мм. При сужении корневого канала и при увели­чении сопротивления стенок движения инструментов замедля­ются. Если сопротивление стенок очень велико, приводной дви­гатель автоматически останавливается.

В комплект «Canal Leader 2000» фирмы SET (рис. 33), кро­ме эндодонтического наконечника, входит:

— юстирующее устройст­во для установки глубины;

— система проточного промывания;

— емкость для инструмен­тов;

— губка для сосуда;

— зонд для корневого ка­нала;

— калибровочный шаблон;

— ручной штопфер;

— гуттаперчевые штифты;

— бумажные штифты;

— проволочка для очистки наконечника и набор эндо­донтических инструментов.

Это прежде всего:

1. Сверло типа К с за­кругленным кончиком для зондирования корне­вых каналов;

2. Универсальный ка-налорасширитель для.зондирования и обработ­ки корневых каналов;

3. Модифицированное гибкое универсальное сверло Хедст рема с закругленным кончиком;

4. Классический каналорасширитель Хедстрема для рас пломбирования и удаления старого пломбировочного материа ла;

оо _______________ ГЛАВА 5 ______________________

5. Уплотнитель (plugger) для конденсации гуттанерчевых штифтов в корневом канале и

6. Каналонаполнитель для внесения силлера в корневой ка­нал.

С помощью специального ограничителя на головке наконеч­ника все вышеперечисленные инструменты можно закреплять на разную рабочую длину (от 21 до 25 мм).

Для постоянного орошения корневого канала раствором ги-похлорита натрия в «Canal Leader 2000» предусмотрена систе­ма подачи антисептика, состоящая из полихлорвиниловых тру­бок и расширительной емкости (см. рис. 32), в которую можно поместить 3 таблетки гипохлорита натрия. При постоянной ра­боте одна таблетка растворяется в течение 6 минут, что позво­ляет создать 0,5% концентрацию гипохлорита натрия в раство­ре.

Рабочая длина корневого канала при работе наконечником системы «Canal Leader 2000» обычно определяется на R-грам-ме и переносится на стержень глубины погружения. Точное из­мерение длины корневого канала можно провести также при помощи апекслокатора «ROOT ZX» фирмы Морита (Япония), который соответствует современному уровню развития техники и позволяет определить длину корневого канала в присутствии раствора гипохлорита натрия или крови, что очень важно в процессе выполнения эндодонтических манипуляций (рис. 34).

ГЛАВА 5 89

Методику определения длины корневого канала с помощью апекслокаторов см. на стр. 70.

В представленном на выставке в Кельне в 1997 году вариан­те «Canal Leader 2000» на наконечнике предусмотрено дубли­рование шкалы апекслокатора с цветовой индикацией (желтый цвет означает инструмент в канале, зеленый — инструмент у верхушечного отверстия корня, красный цвет — инструмент на­ходится за пределами апикального отверстия).

При дублировании светового сигнала прибора ROOT ZX врач без особых усилий и помощи медицинской сестры опреде­ляет рабочую длину корневого канала, которую тут же фикси­рует на наконечнике при помощи стержня погружения.

При проведении этапа «Очистка и расширение корневого канала» с использованием системы «Crown down» в последний вводится универсальное сверло, пока оно не коснется стенки корня. Легкими округляющими движениями головки по стенке канала инструмент продвигается вниз и вверх. При прохожде­нии канала эндодонтическим инструментом его нужно перио­дически обрабатывать хелятором типа Canal + пастообразной консистенции. Это улучшит инструментальную обработку за счет растворения "(размельчения) дентина корневого канала.

При работе с эндодонтическим наконечником «Canal Leader 2000» следует соотносить различные скорости вращения с ана­томическими особенностями строения корневого канала. В уз­ких корневых каналах нужно работать на малых скоростях (в пределах от 2000 до 4000 об/мин), в хорошо проходимых — скорость вращения увеличивается (от 4000 до 6500 об/мин) (из инструкции, прилагаемой к прибору). Во время работы нако­нечника следует избегать сильного апикального давления. Вре­мя обработки корневого канала универсальным сверлом колеб­лется от 45 до 60 секунд. В случае вибрации наконечника, а это означает, что сопротивление стенки канала очень велико, нуж­но взять сверло меньшего размера (.№ 8 или 10 в соответствии с ИСО нормой) и продолжить обработку канала уже в апикаль­ной части, используя элементы «step back» техники. Время ра­боты сверлами меньшего размера исчисляется от 5 до 10 сек при малых оборотах наконечника (от 2000 до 4000 об/мин).

90 ГЛАВА 5

На заключительном этапе канал еще раз обрабатывают уни­версальным сверлом № 20 фирмы SET.

Таким образом, при помощи наконечника «Canal Leader 2000», не прибегая к проведению «step back» техники вручную, можно провести очистку и расширение корневого канала на всем протяжении. На обработку корневого канала с использованием «Canal Leader 2000», по данным фирмы*изго- товителя, необходимо потратить 2—3 минуты. Это значительно меньше, чем при проведении «step back» техники вручную.

Для врача-стоматолога очень важно знать возможности ис­пользования эндодонтических инструментов в системе «Canal leader». Согласно рекомендаций фирмы SET и фирмы Сименс размеры инструментов ИСО № 8 и 10 можно использовать от 3 до 5 раз, инструменты большего размера — до 15 раз (К. Бер, 1997).

Кроме инструментальной обработки корневого канала эндо-донтический наконечник «Canal Leader 2000» можно использо­вать также для заполнения (обтурации) корневого канала спо­собом холодной латеральной конденсации (см, стр. 96).

Таким образом, в настоящее время в распоряжении врачей-стоматологов имеется два многофункциональных наконечника для эндодонтии: «Т1 титан» и «Canal Leader 2000», с помощью которых можно проводить зондирование, подготовку, промывку и даже заполнение (обтурацию) корневого канала.

Глава 6. СПОСОБЫ ПЛОМБИРОВАНИЯ (ОБТУРАЦИИ) КОРНЕВОГО КАНАЛА

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от каче­ственного заполнения (обтурации) корневого канала.

Пломбированием канала преследуется цель — предупрежде­ние обмена между каналом и периодонтом, потому что обсеме­нение канала микроорганизмами обычно связано с плохим пломбированием. При этом микроорганизмы, содержащиеся в пульповой камере или которые попали в корневой канал слу­чайно (извне), могут вызвать воспаление периодонта. Любое вещество в корневом канале служит хорошей питательной сре­дой для жизнедеятельности микроорганизмов. Поэтому корне­вая пломба должна герметично прилегать к стенкам канала, хо­рошо заполнять просвет корневого канала любой конфигура­ции, а также быть рентгенконтрастной и стерильной.

Все материалы для заполнения корневых каналов подразде­ляются на 2 вида: силлеры (закупоривающие) корневой канал и филлеры (наполняющие) корневой канал. Закупоривателя должно быть небольшое количество в корневом канале, чтобы при введении наполнителя под давлением силлер не выходил в периапикальную область. Перечень силлеров см. в приложе­нии 2.

В качестве филлеров на протяжении уже более ста лет при­меняется гуттаперча, в состав которой входит каучук, окись цинка, рентгенконтрастное вещество — сульфат бария, биологи­ческий краситель и вещество, препятствующее окислению. Гут­таперча не дает усадки и является основным пломбировочным материалом, благодаря которому можно добиться трехмерного пространственного герметичного заполнения корневого канала. В настоящее время промышленность выпускает два вида гутта­перчевых штифтов ИСО стандарта (стандартные и нестандарт­ные, аксессуарные штифты). Стандартные штифты выпускают разного размера (от 15 до 140 размера). Длина стандартного штифта равняется 28 мм:- Нестандартные штифты по сравне­нию со стандартными более утолщены у основания и имеют бо­лее выраженную коническую форму, суживающуюся к верхуш-

ке. Нестандартные штифты выпускают 9 размеров (от 15 до' 55).;

Серебряные штифты в качестве филлера применяются уже' более 50 лет. Наряду с положительными свойствами они име-:

ют и недостатки. Так, серебряные штифты подвергаются корро­зии в жидких средах (кровь, лимфа) и образующиеся при этом окислы серебра действуют токсически на клетки и ткани орга­низма. Кроме того, серебряные штифты, как правило, имеют" круглую форму, а поперечное сечение канала чаще всего оваль­ное или имеет неправильную форму. Поэтому серебряные штифты не рекомендуется использовать в хорошо доступных каналах, а только в труднопроходимых, недоступных корневых каналах (медиально-щечные каналы моляров верхней челюсти или медиальные корневые каналы нижних моляров). Из недос­татков серебряных штифтов следует также назвать то, что они очень твердые, не меняют свою форму при давлении в корне­вом канале. Поэтому они не могут адаптироваться по форме корневого канала и, естественно, не способствуют хорошему продвижению силлера в микроответвления от магистрального канала.

Титановые штифты используются на протяжении 20-ти по­следних лет. Они имеют некоторые преимущества перед сереб­ряными штифтами, так как не подвергаются коррозии в жид­ких средах, но, как и серебряные штифты, не меняют свою фор­му под давлением в корневом канале и поэтому качество обту-рации канала хуже, чем при использовании гуттаперчевых штифтов.

Пластмассовые штифты имеют историческое значение и в эндодонтии применяются очень редко.

Амальгама является идеальным пломбировочным материа­лом для корневого канала. Она толерантна к тканям, не адсор­бируется и хорошо закупоривает канал. Однако, при пломбиро­вании корневых каналов амальгамой существует два основных недостатка:

а) при пломбировани канала амальгамой верхушечная часть корневого канала должна быть расширена не менее чем до 45 размера файла, что не всегда удается сделать в плохо проходи­мых корневых каналах и

ГЛАВА 6 93

б) технологически запломбировать канал амальгамой очень трудно, так как для этого нужны специальные инструменты для ее переноса (переносчики амальгамы) и конденсаторы амальга­мы в корневом канале (см. рис. 206, в).

Способы пломбирования корневого канала

Существует несколько способов пломбирования корневого канала:

— пломбирование корневого канала одной пастой или цемен­том;

— способ центрального штифта или одного конуса;

— секционный способ пломбирования корневого канала;

— многоконусные способы пломбирования корневого канала, которые в свою очередь подразделяются на:

— способ холодной латеральной конденсации гуттаперчи;

— способ теплой латеральной конденсации гуттаперчи;

— способ вертикальной конденсации «разогретой^ гуттапер­чи;

— обтурация канала термопластифицированной гуттапер­чей, нанесенной на титановый стержень (типа «Квик-Фил^);

— обтурация корневых каналов системой «Термафил».

Методика пломбирования корневого канала пастами и цементами

Перед пломбированием корневого канала подбирают размер каналонаполнителя типа «Л» (Лентуло) по размеру последнего файла, который применяется для расширения апикальной час­ти корневого канала. Желательно, чтобы диаметр каналонапол­нителя был меньше просвета корневого канала. Это предупре­ждает воздушную эмболию и поломку каналонаполнителя в корневом канале.

После подготовки пасты или цемента на бумажном листе или стеклянной подложке каналонаполнитель типа «Л» погру­жают в пломбировочный материал таким образом, чтобы на спирали задержалось небольшое количество материала. Затем осторожным движением каналонаполнитель погружают в кор­невой канал до верхушки, включают микромотор. В период вращения каналонаполнителя со скоростью 600—800 об/мин.

происходит распределение пломбировочного материала nof стенкам канала. Через 10—15 сек. вращающийся каналонапол-Д нитель извлекают из канала. •

Эта методика является наиболее простой, часто применяет-Д ся в клинической практике, но имеет недостаток, так как не по-| зволяет хорошо заполнить силлером все микроответвления ка-| нала. ^

Способ центрального штифта или одного конуса |

Эта методика применяется в зубах с круглым просветом;

корневого канала. В качестве силлера применяют одну из раз­новидностей паст, эпоксидные смолы или цемента (см. прило­жение 2). В качестве филлера (наполнителя) применяют раз-. личные виды штифтов (серебряные, титановые, гуттаперчевые, пластмассовые). Вначале подбирают нужного размера штифт' (по размеру последнего инструмента для расширения апикаль-' ной части корневого канала), на котором с помощью насечки отмечают длину корневого канала. Вначале в корневой канал вводят силлер с помощью каналонаполнителя, как описано в предыдущей методике. После этого в канал вводят штифт, предварительно погруженный в силлер, и продвигают его до верхушки корня с помощью пинцета.

Отдавленный из устья канала избыток пломбировочного ма­териала удаляют, а выстоящий в полость зуба конец штифта обламывают несколькими перегибающими движениями (пере­лом происходит в области предварительно созданной насечки металлического штифта). При применении серебряного штиф­та важно, чтобы штифт был полностью окружен корневым це­ментом, особенно в апикальной части, поскольку в противном случае в дальнейшем может развиться коррозия штифта.

В случае применения гуттаперчевого штифта его основание отрезают разогретым экскаватором и после этого накладывают пломбу.

Преимущество данного метода пломбирования состоит в плотном заполнении апикальной части канала даже в очень сильно изогнутых корневых каналах.

ГЛАВА 6 95

Секционный способ пломбирования корневого канала

Этот способ применяется в зубах с сильно разрушенной ко­ронкой, которую в последующем необходимо восстановить штифтовым зубом.

Согласно этой методики апикальную часть корневого кана­ла вначале заполняют силлером, а затем в нее вводят фрагмент верхушки штифта нужного размера. При этом способе заполня­ют только апикальную часть корневого канала, а коронковая часть канала остается свободной для последующей фиксации анкерного штифта.

При пломбировании корневого канала с помощью секцион­ной техники вначале нужно подготовить титановый, серебря­ный или гуттаперчевый штифт. На серебряном и титановом штифте делают насечки, обозначив место его отлома в апикаль­ной части канала. Затем приступают к пломбированию. Обыч­ным способом с помощью каналонаполнителя вводят в канал силлер, после чего в корневой канал вводят с помощью стома­тологического пинцета штифт. Отламывают его в месте предва­рительно нанесенной насечки и проталкивают кончик штифта пальцевым шпредером до апекса, оставляя среднюю часть кор­невого канала для фиксации анкерного штифта.

При использовании гуттаперчевых штифтов методика плом­бирования такая же. Подбирают нужной длины гуттаперчевый штифт. Верхушечная часть штифта отрезается стерильными ножницами. Нагревается проволочка меньшего чем штифт диа­метра и приклеивается к основанию отрезанной части штифта. Затем на нужную длину вводится подогнанный гуттаперчевый штифт на проволочке, выводится из канала, чтобы выдавить пузырьки воздуха, затем опять вводится и оставляется в кана­ле. Проволока служит для введения кончика гуттаперчевого штифта в канал, после чего ее извлекают из корневого канала.

Вместо штифтов при секционном способе пломбирования канала можно использовать амальгаму. Этот способ имеет пре­имущества, так как амальгама толерантна к тканям, хорошо конденсируется, заполняя верхушечную часть корневого кана­ла, не нужен силлер. Однако, этот способ не лишен недостат­ков. Для введения в канал амальгамы апикальную часть корне­вого канала нужно расширить не меньше, чем до 45 размера файла (по толщине самого маленького размера носителя амаль-

гамы), кроме того амальгаму трудно вводить и, при необходи­мости, выводить из канала.

Для введения амальгамы при секционном способе пломби­рования канала выпускают три размера И СО носителя амаль­гамы (45, 60, 80 размеры). Они имеют вид иглы, которую фик­сируют винтовой нарезкой на специальном шприце (см. рис. 20).

Методика пломбирования амальгамой состоит в загрузке но­сителя амальгамой, введения его в канал, выдавливания амаль­гамы из носителя создающимся давлением шприца и конденса­ции амальгамы в корневом канале с помощью конденсатора.

Таким образом, при секционном способе пломбирования корневого канала с использованием штифтов или амальгамы пломбировочный материал заполняет только апикальную часть корневого канала, а средняя и коронковая часть корневого канала в последующем используется для закрепления анкерно­го штифта, служащего опорой (каркасом) для искусственного зуба (см. описание главы 8).

Поиск по сайту: