Задание 1. Составить акт по форме Н-1

(см. пояснения к заполнению и пример оформления акта формы Н-1).

Выписать исходные данные:

1. Сведения о потерпевшем (шей). 2. Дата и время несчастного случая. 3. Краткие сведения о предприятии. 4. Место и обстоятельства несчастного случая. 5. Медицинское заключение о диагнозе здоровья потерпевшего и пр.

Варианты исходных данных для составления акта формы Н-1.

Вариант 1. По заданию прораба Ивлева А.Т. пострадавший Цой И.П. штукатурил потолок в подвале первого подъезда жилого дома по ул. Мая 5 г. Армянске. Передвигаясь по настилу подмостей споткнулся и упал на бочку с алибастром, которая стояла в метре от подмостей. Дата и время несчастного случая: 14.05.01, в 12 час. 05 мин. Домашний адрес: г. Армянск, ул. Ишуньская 5. Родился 02.01.1967. Основная профессия: 19727 (штукатур), 5 разр. Общий стаж работы: 15 лет и 3 мес. Диплом №101 выдан 06.06.85 г. ПТУ №2 пгт. Армянска. Прохождение инструктажей и медосмотров: Вводный — 07.07.86. Первичный — 07.07.86. Повторный — 03.03.01. Целевой — 05.03.01. Экзамен 04.05.01. Медосмотр: 08.02.01. Предприятие: Государственная передвижная механизированная колонна № 41, г. Армянск, ул. Дачная 4. Диагноз: Перелом стопы левой ноги. Травмпункт больницы №1 г. Армянска, ул. 1 Мая, 2. Оборудование: инвентарные подмости. Свидетелей нет.

Вариант №2. По заданию мастера Сидорова А.М. пострадавшая Попова Н.С. выполняла работу по изоляции участка теплотрассы, расположенного на высоте 5,2 м над въездными воротами предприятия «АТП-2», ул. Киевская, 3. Работу выполняла с автовышки. После откусывания кусачками вязальной проволоки крайний виток спружинил и свободный конец его попал ей в левый глаз. Дата и время несчастного случая: 04.12.01, в 14 час. 35 мин. Домашний адрес: г. Симферополь, ул. Тополевая, 3. Родилась 07.06.1952 г. Основная профессия: 12520 (изолировщица), 4 разр. Общий стаж работы: 30 лет и 11 мес. Диплом №111 выдан 06.06.72 г. Учебный комбинат ул. Залесская, 6, г. Симферополь. Прохождение инструктажей и медосмотров: Вводный — 16.06.72 г. Первичный — 17.06.72.Повторный — 03.10.01. Целевой — 04.10.01. Экзамен 05.10.01. Медосмотр: 16.02.01. Предприятие: АП «Крымтеплокомунэнерго» Минжилкомунхоза, ул. Мира, 2. Диагноз: Проникающее ранение левого глаза. Стойкая утрата трудоспособности — 10%. Травмпункт больницы №6, г Симферополь, ул. Гагарина, 35. Оборудование: моток вязальной проволоки. Свидетель: водитель специализированного автомобиля (автовышка) Павлов С.А. Домашний адрес: г. Симферополь, ул. Калинина 1, кв. 5.

Вариант №3. По заданию мастера участка Гриб С.С. пострадавший Поп В.В. выполнял земляные работы по вскрытию теплотрассы по улице Мира 2, ЖЭУ №2 г. Симферополя. При перетаскивании шланга, который находился под давлением сжатого воздуха и соединял компрессор с отбойным молотком, был травмирован свободным концом разорвавшегося шланга. Дата и время несчастного случая: 01.11.01, 5 час 10 мин. Домашний адрес: г. Симферополь, ул. Сочинская 2. Родился 20.06.69 г. Основная профессия: 13979 (машинист компрессора), 4 разр. Общий стаж работы: 14 лет, стаж по работе, по которой произошла травма — 6 лет. Диплом №198 выдан 06.06.94 г., учебный комбинат ул. Залесская, 6 г. Симферополь. Прохождение инструктажей и медосмотров: Вводный — 24.06.94г. Первичный — 25.06.94. Повторный — 06.09.01. Целевой — 12.09.01. Экзамен 15.09.01. Медосмотр: 18.05.01. Предприятие: СУМ 589 АП Ремстрой, г. Симферополь. Диагноз: рваная рана левой щеки. Травмпункт больницы №6, г Симферополь, ул. Гагарина, 35. Оборудование: шланг высокого давления компрессора ЗИФ-5.

Вариант №4. По заданию заведующего Сидорова В.В. пострадавший Шилов И.И. в столярной мастерской обрабатывал деревянную лопатку на универсальном станке УС-2М без толкателя и защиты ножей фрезы. Услышал посторонний шум и оглянулся. Рука попала под ножи фрезы станка. Дата и время несчастного случая: 22.10.01 г., 14 час. 10 мин. Домашний адрес: г. Симферополь, ул. Донская, 4. Родился 04.07.1965 г. Основная профессия: 18874 (столяр), 5 разр. Общий стаж работы: 16 лет, стаж по работе, по которой произошла травма — 6 лет. Диплом №12845 выдан 26.05.95 г. ПТУ 25 г. Симферополя. Прохождение инструктажей и медосмотров: Вводный — 16.06.95. Первичный — 17.06.72. Повторный — 05.10.01. Целевой — 11.10.01. Экзамен 12.10.01. Медосмотр: 20.05.00. Предприятие: Симферопольский городской узел связи. Диагноз — Травматическая ампутация II, III, IV, V пальцев левой кисти на уровне основания фаланг. Стойкая утрата трудоспособности 10%. Степень опьянения: 2.2¢¢ промилле алкоголя в крови. Травмпункт больницы №6, г. Симферополь, ул. Гагарина, 35. Оборудование: универсальный электрофуговальный станок УС-2М.

Вариант №5. Пострадавший Чигирин А.Т. для разборки деревянных щитов опалубки взобрался на верх железобетонной панели иловой площадки №10 очистных сооружений. Не удержался и упал с высоты 2,4 м на бетонное основание площадки. Мастер участка Петров И.И. Дата и время несчастного случая: 21.06 01, 14 час. 50 мин. Домашний адрес: г. Алушта, ул. Ялтинская 20. Родился 04.07.1956. Основная профессия: 16671 (плотник), 4 разр. Общий стаж работы: 27 лет, стаж по работе, по которой произошла травма — 26 лет. Диплом №12 выдан 26.02.74, ПТУ 4 г. Симферополя. Прохождение инструктажей и медосмотров: Вводный — 10.03.74. Первичный — 13.03.74. Повторный — 07.05.01. Целевой — 14.05.01. Экзамен 15.05.01. Медосмотр: 28.02.01. Предприятие: СМУ-626, Облводхоза, с. Изобильное, ул. Гоголя, 2. Диагноз: Перелом основания свода черепа. Травмпункт больницы №1 г. Алушты, ул. Ленина 1. Оборудование: Железобетонная монолитная панель.

Вариант №6. Пострадавший Собакин А.А. управлял работой насоса, подающего воду в цеха. При работающем двигателе попытался поправить цепь муфты, в результате рука и одежда были затянуты цепью муфты насоса. Механик завода Иванова И.И проводил повторный инструктаж согласно графику. Дата и время несчастного случая: 21.07.01 в 19 час 20 мин. Домашний адрес: г. Саки, ул. Демина, 4. Родился 04.07.1949. Основная профессия: 13910 (моторист), 2 разр. Общий стаж работы: 30 лет, стаж по работе, по которой произошла травма — 6 лет. Диплом №102 выдан 26.05.70 г. ПТУ №3 г. Саки. Прохождение инструктажей и медосмотров: Вводный — 16.06.72. Первичный — 17.06.72. Повторный — 06.03.01. Целевой — 12.03.01. Экзамен 15.03.01. Медосмотр: 08.02.01. Предприятие: Сакский содовый завод Минпищепрома. Диагноз: Смерть в результате удушения цепью муфты. Травмпункт больницы №1 г. Саки, ул. Лесная 32. Оборудование: Цепи муфты водяного насоса. Свидетелей нет.

Вариант №7. По заданию прораба Лысак Ю.М. пострадавший Уразов А.Б. монтировал воздуховод в механическом цеху завода им. Войкова. По лестнице поднялся на нижний пояс фермы, а с него на асбоцементный лист размером 1400 ´ 800 мм подвесного потолка, который проломился. Дата и время несчастного случая: 27.07.01, 14 час. 20 мин. Домашний адрес: г. Симферополь, ул. Фрунзе 3. Родился 04.07.1950. Профессия: 18576 (слесарь-вентиляционник), 4 разр. Общий стаж работы: 14 лет, стаж по работе, по которой произошла травма — 14 лет. Диплом №302 выдан 26.05.87, ПТУ 26, ул., 3 г. Симферополь. Прохождение инструктажей и медосмотров: Вводный — 16.04.72. Первичный — 17.04.72. Повторный — 16.05.01. Целевой — 17.05.01. Экзамен — 18.05.01. Медосмотр: 09.02.01. Предприятие: СУ-588 "Промвентиляция", треста Южхимпроммонтаж. Диагноз: Ушиб головного мозга легкой степени, закрытый перелом 5-6 ребер слева. Перелом лучевой кости правой руки. Травмпункт больницы №6, г Симферополь, ул. Гагарина, 35. Оборудование: Асбестоцементный лист. Свидетелей нет.

Вариант №8. По заданию мастера Глебова П.П. пострадавший Карпов А.В. обрабатывал уступ откоса на объекте «Монумент героическим защитникам Севастополя» и обнаружил шарообразный предмет, который при падении на дно котлована взорвался. Дата и время несчастного случая: 09.06.01 г., 16 час. 25 мин. Домашний адрес: г. Севастополь, ул. Шмидта 4. Родился 04.07.46. Профессия: 12690 (каменотес). Общий стаж работы: 37 лет, стаж по работе, по которой произошла травма — 33 года 8 мес. Удостоверение №50 выдано 12.06.63 Учебным комбинатом треста Укргидроспецстрой. Прохождение инструктажей и медосмотров: Вводный — 18.06.63. Первичный — 22.06.78. Повторный — 06.08.01. Целевой — 12.08.01. Экзамен — 12.08.01. Медосмотр: 13.10.00. Предприятие — ССУ №601 треста Укргидроспецстрой., г. Севастополь, ул. Маринеску 4. Диагноз: Множественные ранения в области груди. Смертельная травма. Травмпункт больницы №2, г Севастополь, пр. Ушакова, 3. Оборудование: мина. Свидетелей нет.

Вариант №9. Пострадавший Юрченко С.С. получил от мастера Маркиной А.Ю. чертеж и задание изготовить металлический каркас. Для транспортировки прожег в нем отверстие и закрепил в нем проволочную петлю. При подъеме 5-ти тонной кран-балкой в результате обрыва петли каркас упал на Юрченко С.С. Дата и время несчастного случая: 13.09.01, 13 час. 10 мин. Домашний адрес: г. Ялта, ул. Чехова 52. Родился 24.04.1956. Профессия: 19906 (электросварщик), 5 разряд. Общий стаж работы: 27 лет, стаж по работе, по которой произошла травма — 13 лет. Диплом №12 выдан 26.05.73, ПТУ №32. г. Ялта, ул. Саенко 5. Прохождение инструктажей и медосмотров: Вводный — 30.06.74. Первичный — 31.06.74. Повторный — 05.07.01. Целевой — 12.07.01. Экзамен — 13.07.01. Медосмотр — 20.05.00. Предприятие: Завод «Стройдеталь», г. Ялта, Южнобережное шоссе 3. Диагноз: Травмпункт больницы №1 г. Ялта, ул. Чехова 2. Степень опьянения: 2.2¢¢ промилле алкоголя в крови. Закрытый перелом лучевой кости правой руки. Оборудование: Металлический каркас. Свидетелей нет.

Вариант №10. По заданию мастера Усова В.П. пострадавший Дорофей Б.Н. штукатурил простенок на высоте с подъемника ОПТ-9195 завод.№ 921. Из-за усталостного разрушения «собачки» храпового останова люлька подъемника упала на бетонный пол. Дата и время несчастного случая: 27.09.00, 13 час. 25 мин. Домашний адрес: г. Саки, ул. Евпаторийское шоссе 2. Родился 15.09.1945. Профессия: 19727 (штукатур), 5 разр. Общий стаж работы 7 лет, стаж работы по работе, по которой произошла травма — 3 мес. Диплом №101, выдан 06.06.85 г. ПТУ №2, г. Евпатория. Прохождение инструктажей и медосмотров: Вводный — 10.07.00. Первичный — 10.07.00.Повторный — 05.08.00. Целевой — 04.08.00. Экзамен — 04.08.00. Медосмотр: 07.07.00. Предприятие: АП Евпаториятеплокомунэнерго, ул. Линейная 10. Диагноз: Сотрясение головного мозга легкой степени, закрытый перелом 5-6 ребер справа. Травмпункт евпаторийской больницы №2. ул. 9 Мая 1. Оборудование: Поломка штифта и выпадение фиксатора крепления люльки. Свидетель: водитель специализированного автомобиля Перов Н.А. Домашний адрес: г. Евпатория, ул. Пархоменко 10, кв. 54.

Поиск по сайту: