Специфика высших моральных ценностей в биомедицинской этике

Добро и Зло: какова их специфика в медицинской практике?

Добро и Зло* являются критериями разграничения нравственного и безнравственного в любой поведенческой деятельности человека. Особое значение приобретают они в медицине, от которой во многом зависит не только сохранение, но и качество жизни людей. Врачи, меди­цинские сестры, фармацевтические работники уже в силу своей профессии нацелены на Доб­ро. Не случайно все профессиональные медицинские кодексы и клятвы, определяющие идеа­лы, мотивы и действия врача, содержат в себе нормы добра: Святость жизни, Благоговение пе­ред жизнью, Не навреди, Не убий, Благодарность учителям, Взаимопомощь коллег. Ими дол­жен, прежде всего, руководствоваться врач при определении стратегии и тактики лечения. Эти нормы сами по себе есть добро и нацелены на добро. Казалось бы, их соблюдение автоматиче­ски решает проблему Добра и Зла. Однако нравственные коллизии медицины здесь только на­чинаются.

Как утверждал Сократ, никто сознательно зла не творит: его совершают по неведению. Но если нарушил основную заповедь БМЭ «Не навреди» - сотворил зло, не желая того, не специально, а по «неведению», оправдывает ли это Зло? И что это за неведение: неведение самой медицины (которая действительно сегодня еще многого не знает и не умеет) или соб­ственное невежество врача? Часто фразой «медицина здесь бессильна» некомпетентные, не достаточно профессиональные врачи прикрывают свое личное бессилие и творимое ими зло. Медицина уже знает, может, умеет, а врач, не слышал, не читал, не знает, по-прежнему оста­ется на уровне устаревших учебников, да и их-то помнит довольно смутно.

Что означает библейское, общечеловеческое «Не убий» в медицине, когда, несмотря на дей­ствия врача или даже в их результате наступает смерть больного, - это «убийство»? И если да, то всегда ли это «убийство» - зло? А если это помощь больному в прекращении его страданий? Но имеет ли врач юридическое и моральное право на подобную «помощь»? Или другая тради­ционная медико-морально-религиозная проблема: аборт - это убийство? Это нарушение запо­веди «не убий»? И как решить здесь проблему добра и зла, особенно если речь идет о плоде с заранее известными аномалиями развития? Как видим, проблема Добра и Зла в БМЭ нацеливает на неоднозначные решения в конкретных ситуациях: каждое явление и действие может в той или иной степени нести в себе и то, и другое. Задача врача - суметь выявить эту степень и ми­нимизировать Зло, максимально творя Добро.

Страдание и сострадание в БМЭ: вред или польза?

Те, кто считает, что медицинская профессия вырабатывает особую душевную стойкость, невосприимчивость к чужой боли и страданию, глубоко ошибаются. И у врачей, какими бы мужественными они ни казались, есть предел - предел выдержки и терпения, определяемый его отношением к страданию и способностью к состраданию. Страдание и сострадание - это конкретное проявление Добра и Зла в медицине. Страдание* бывает связано с личными установками человека, вызвано воспоминаниями или предвидением условий, при которых оно возникало или должно возникнуть. Но какими бы ни были причины страдания, безусловно, одно: «Всякое страдание и болезнь вносят в духовный мир человека такие перемены, которые меняют подчас гармонию личности, а также характер отношения к самому себе, ко всему ок­ружающему» (Г.И. Россалимо). Это ситуация, в которой человек чувствует себя одиноким, по­терпевшим поражение. Будучи не в состоянии преодолеть трудности самостоятельно, стра­дающий человек нуждается в поддержке. Тем более в такой поддержке нуждается больной че­ловек. Именно это заставляет его обратиться к врачу, в котором больной видит, прежде всего, человека, способного помочь ему освободиться от страдания. В этом и состоит основное предназначение врача. Вместе с тем страдание, боль - это еще показатель и симптом болез­ни, а иногда (например, при родах) и естественное состояние для организма. Поэтому, стре­мясь облегчить страдания больного, врач не должен делать это самоцелью, добиваясь облег­чения любой ценой (например, ценой образования впоследствии у больного наркотической зависимости).

Нравственный ориентир врачу в отношении к страданию больного дает сострадание*, помогая ему находить «золотую середину», проявлять необходимую гибкость, облегчая или сохраняя страдание. Для врача это элемент его профессионализма. Вместе с тем существует, как писал С. Цвейг, «сострадание малодушное и сентиментальное,... нетерпение сердца, спешащего поскорее избавиться от тягостного ощущения при виде чужого несчастья; это не сострадание, а лишь инстинктивное желание оградить свой покой от страданий ближне- го.Врачу должно быть свойственно сострадание истинное, которое требует действий, а не сантиментов, знает, чего хочет, и полно решимости, страдая и сострадая, сделать все, что в человеческих силах».

Формой сострадания больному со стороны медицинских работников выступает милосер­дие*. В медицинской практике, где врачи, медсестры, фармацевтические работники часто имеют дело с инвалидами, тяжелобольными, немощными, стариками, роль милосердия особенно вели­ка. В истории медицины можно найти немало примеров, когда врачи были зачинателями добрых дел, проявляя тем самым любовь к людям, верность принципам гуманизма и милосердия. Не случайно на могильном камне замечательного русского врача-гуманиста XIX в. Ф. И. Гааза был начертан девиз его жизни: «Спешите делать добро». Огромную роль играет и эмпатия*, прояв­ляющаяся в сочувствии, сопереживании больному со стороны медицинских работников. Вни­мательно выслушивая больного, сочувствуя ему, врач, сестра дают ему возможность высказать­ся и тем самым облегчить его душевное состояние.

Что означают свобода и ответственность в медицинской деятельности?

Отношением к добру и злу определяется и мера свободы в деятельности врача. Давая клятву нести людям добро, врач практически уже сделал свой выбор. С одной стороны, в соот­ветствии с собственным мировоззрением он сам определяет свои дальнейшие действия: «В любое время помогать каждому больному, независимо от его социального происхождения, ве­роисповедания и национальности». С другой, - в соответствии с нравственными требованиями общества, он будет действовать более ответственно. Сегодня категория свободы претерпева­ет переосмысление - в направлении от свободы потребительской («свободы от») к свободе созидательной («свободе для»). Современные биомедицинские исследования и манипуляции позволяют человеку в определенной мере достичь «свободы от». Он освобождается от при­родных форм зависимости от внешнего мира, может удовлетворять свои растущие потребно­сти: увеличивать активный период жизни, освобождаться от ранее неизлечимых болезней, из­менять внешность, пол, осуществлять личный выбор - иметь или не иметь детей и т. д. Но, от­деляясь от природного естества и возвышаясь над миром, человек порою попадает во все большую зависимость от современных технических средств. Вместе с тем только в своей ор­ганической целостности, творении самого себя человек приближается к свободе созидательной

- «свободе для себя».

Во многих медико-этических кодексах XX в. особо подчеркивается, что врач в своих решениях должен иметь профессиональную независимость и свободу. Свобода врача* обес­печена гуманистическими принципами, которым подчиняется его деятельность; ограничена уровнем развития медицины и знаний врача, техническим оснащением, наличием лекарст­венных средств, а также внешними обстоятельствами: экономическими возможностями об­щества, политическим режимом, социальным или национальным неравенством, уровнем культуры населения. Кроме того, свобода врача ограничена вероятностным * характером научного знания в медицине: конкретные научные истины содержат в себе момент относи­тельности, что приводит к необходимости делать трудный моральный выбор. При этом сво­бода действий врача в БМЭ неразрывно связана с его правами: на что он имеет право? Ока­зывается, на очень немногое. Действия его регламентированы и ограничены клятвой Гиппо­крата, устаревшими методиками, инструкциями, приказами, распоряжениями - от Минздра­ва до главврача своей больницы.

Вместе с тем быть свободным, самостоятельным — значит быть ответственным. Объ­ективная логика такова, что автономия, суверенность личности врача, его нравственная сво­бода уравновешиваются ответственностью*, которая проявляется как обратная сторона свободно принятого решения, как естественное следствие свободы выбора. Более того, сво­бода и ответственность находятся в прямой зависимости: чем шире пространство свободы, тем больше ответственность врача, связанная с соблюдением им основных моральных прин­ципов, в том числе и принципа предосторожности *.

Моральный выбор: как решается проблема цели и средств в медицинской практике?

Моральный выбор* выступает в медицине как форма проявления свободы врача, тре­буя от него решительности, заставляя переходить от размышлений и сомнений к действиям. Вместе с тем, даже делая правильный выбор, врач должен руководствоваться сложной диа­лектикой цели и средств, например: оправдывает ли мораль достижение такого блага, как здоровье, любыми средствами. При рассмотрении отношения «цель-средства» в медицине часто упускаются из вида, во-первых, неоднозначность зависимости в системе «лечебное воздействие - терапевтический эффект», во-вторых, нравственные аспекты этого отношения. Так, утверждение «все, ведущее к здоровью, не должно отвергаться медициной», не содер­жит в себе ошибки, но не содержит и истины, потому что надо еще убедиться, что некий конкретный фактор воздействия действительно лечит болезни и укрепляет здоровье. Широко распространено другое упрощенное представление: «все, что способствует здоровью, долж­но применяться в медицине». Отсюда всего лишь шаг к суждению: «Цель оправдывает сред­ства», которое, будь оно принято в медицине, станет прикрывать любое невежество, в том числе знахарство * и шарлатанство *.

Имеет ли врач право на риск?

Несмотря на необходимость осторожного отношения врача к проблеме выбора целей и средств, он не только имеет право на свободу, он «обречен» на свободу действий. Проявляет­ся это, в частности, в праве на риск*, который присутствует в деятельности врача практиче­ски постоянно. Обусловлено это тем, что природа заболевания по своему содержанию всегда богаче знаний медицины о ней. В случаях, когда психическое, соматическое или возрастное состояние пациента не позволяет врачу собрать более полную информацию о причинах, об­стоятельствах заболевания, отягощенности организма пациента наследственностью, дейст­вия врача зачастую принимают «произвольный», случайный характер, и возможность риска увеличивается. Поэтому выбор оптимальных решений в клинической медицине все больше требует учета, оценки степени риска, сопровождающего применение современных методов врачевания. Традиционно проблема риска наиболее тесно связана с хирургией: «оперативный риск», который, к сожалению, сопровождается определенным процентом смертности, существу­ет при любой хирургической операции. Сегодня имеется тенденция распространения хирурги­ческих методов лечения на многие разновидности патологии, которые раньше считались тера­певтическими. Такая тенденция, связанная с одновременным возрастанием риска при операциях, даже получила название хирургической агрессии. И теперь нежелательный риск, сопровождав­ший раньше в основном хирургическое вмешательство, имеется и в терапевтических областях, представители которых еще не привыкли к соответствующей «бдительности». Большую тре­вогу вызывает и рост осложнений медикаментозного лечения - ятрогений*. Новые вопросы возникают у БМЭ и в связи с высоким риском некоторых современных диагностических мето­дик исследования. Поэтому, отступая в некоторых случаях от буквы заповеди «Не навреди!», БМЭ подтверждает значение ее духа и противостоит повышенной рискованности методов вра­чевания на современном этапе. Как конкретно-деонтологическое указание норма «Не навреди!» «санкционирует» риск диагностического или лечебного воздействия только в том случае, когда он хорошо рассчитан - «рассчитанный риск» и врач выбирает тот из двух конкурирующих ме­тодов, который связан с меньшим риском, или вообще отказывается от вмешательства. Что каса­ется таких «агрессивных» методов лечения, как применение иммунодепрессантов в трансплан­тологии, химиотерапии и лучевой терапии в онкологии, тетурама в наркологии, то с этической точки зрения риск от их последствий не является неожиданным и поэтому тоже может считаться «рассчитанным».

Проблема риска тесно связана с проблемой новаторства в медицине, когда риск осо­бенно трудно рассчитать. Дерзание, предпочтение большего риска во имя большего блага - без этого не может быть научного творчества и прогресса. Однако врачу-новатору каждый его смелый шаг, связанный с первым применением принципиально нового средства лечения, дается нелегко и сопровождается мучительными раздумьями в таких ситуациях, которые ни­кто не может облегчить или взять на себя. Это подлинное моральное одиночество. Драма­тизм, присущий врачеванию, достигает здесь своего апогея. После неудачи одной из нова­торских операций и смерти пациентки на операционном столе герой повести Н. М. Амосова говорит себе: «В последний раз, больше не буду. Пусть умирают без меня».

Таким образом, с точки зрения БМЭ совершенно недопустимы случаи возрастания риска для здоровья и жизни больных по причинам некомпетентности, невнимательности или склон­ности врача к авантюризму. Оправданием риска в медицинской практике может быть только преследование блага больного как высшей цели врачебных решений и действий.

В чем состоит природа «врачебной ошибки», «право на ошибку» и ответствен­ность за нее?

Анализу нравственно-этического смысла понятия «врачебная ошибка»* уделяли вни­мание многие известные врачи, писатели, деятели здравоохранения, демонстрируя разные подходы и оценки этого феномена.

Н.И. Пирогов* считал, что молодому врачу-практику «крайне нужно», во-первых, умение признавать собственные ошибки, анализировать конкретные случаи и «считать причиной ошибки свое незнание или свою неопытность» - только такая этическая позиция может в ка­кой-то степени искупить случившийся «брак» в медицинской работе. Любые личные сообра­жения здесь должны быть ниже нравственных аргументов и целесообразности. Во-вторых, признавая врачебные ошибки безусловным злом, Н.И. Пирогов выступал против этической капитуляции, против признания их злом неизбежным, считая это недостойным высокого зва­ния врача. Оптимистическая, жизнеутверждающая этика Пирогова непримирима к злу врачеб­ных ошибок и вместе с тем рассматривает их как источник обогащения собственного опыта врача и совокупного опыта медицины. Только извлекая максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, врач может возместить (искупить) зло своей ошибки. В-третьих, требование быть честным перед самим собой у Пирогова не героизм и исключительность, а профессиональная этическая норма врача. Только беспощадная самокритика своих ошибок может быть адекватной расплатой за их высокую цену. Отношение Н.И. Пирогова к профес­сиональным ошибкам - нравственный идеал для каждого врача. Отступление от него равно­сильно отступлению от требований медицинской этики.

В.В. Вересаев* демонстрирует более пессимистическое отношение к проблеме. Он счита­ет, что врачевание вообще часто связано с риском, поэтому даже у выдающихся врачей встре­чаются профессиональные ошибки. Прогресс медицины неизбежно связан с повышенным риском, успехи медицины в известном смысле зиждутся на врачебных ошибках. Вместе с тем возрастание вероятности профессиональных ошибок у начинающих, молодых врачей не может не тревожить, тем более что ошибки врачей - одна из причин падения доверия к медицине. Гуманизм размышлений В.В. Вересаева по поводу врачебных ошибок состоит в том, что он видит проблему как с точки зрения врача, так и с точки зрения больного и его близких, посто­янно подчеркивая «обнаженно-человеческую» сторону в отношениях врача и больного. В.В. Вересаев освещает философские, социально-этические горизонты медицинской профессии, обращает внимание на драматизм, а подчас и трагизм медицинской профессии. Если «Анна­лы» Н. И. Пирогова - это пример идеального отношения к своим ошибкам для каждого врача, то «Записки врача» В.В. Вересаева - это конкретный пример жизненного опыта врача, осваи­вающего свою трудную профессию путем переживаний и осмысления собственных ошибок.

Понятию «врачебная ошибка» по своему содержанию близко понятие «несчастный слу­чай». В клиническом смысле они означают разновидности неблагоприятных исходов лече­ния, неправильного врачевания, в морально-этическом - поражение врача в борьбе за жизнь и здоровье вверившегося ему пациента и, конечно, несчастье больного, его близких. В юридическо-правовом акцент обычно делается на виновность врача и его ответственность, по­этому дифференциация понятий «несчастный случай» или «врачебная ошибка» для юриди­ческих органов самостоятельного значения не имеет. Вместе с тем наличие в медицинской практике врачебных ошибок и несчастных случаев как неизбежных явлений, сопутствующих лечению, ни в коей мере не должно означать «права врача на ошибку». Подобное право могло бы порождать профессиональную недобросовестность, за которой стоят обычно не­правильные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др. Тезис о «праве врача на ошибку» несо­стоятелен и с логической, и с мировоззренческой точки зрения. С точки зрения логики: нель­зя сущее выдавать за должное; профессиональные ошибки врачей - «досадный брак» - слу­чаются в силу неконтролируемых врачом обстоятельств, а не «по праву». С точки зрения ми­ровоззренческой: если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея «права на ошибку» деморали­зует врачей, поэтому с позиции БМЭ отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым.

В чем состоят особенности долга в профессиональной этике врача?

Первостепенная роль долга* в профессии врача обусловлена ценностью здоровья и жиз­ни людей. Требования врачебной морали всегда носили явно выраженный категорически- императивный характер. Поэтому иногда всю медицинскую этику обозначают термином медицинская деонтология (от лат. deon - долг), подчеркивая тем самым значение профессио­нального врачебного долга - теснейшего переплетения обязанностей врача по отношению к больному, коллегам и обществу в целом. Высшим проявлением профессионального долга врача является соблюдение им принципа гуманизма*, добросовестное выполнение им своих обязанностей по отношению к больному. Прямое нарушение профессионального долга - чер­ствое, формальное отношение врача к больному человеку, поскольку вера больного в успех лечения, доверие его к медицинскому персоналу играют часто не меньшую роль в выздоров­лении, чем применение новейших лекарств и оборудования. Академик В.М. Бехтерев под­черкивал, что если больному после разговора с врачом не становится легче, это - не врач. Врач призван психотерапевтическими методами - словом ободрения, утешения, успокое­ния, чутким отношением - тактично и умело мобилизовать физические и душевные силы больного на борьбу с его болезнью.

Какой смысл имеет понимание чести и достоинства врача в БМЭ?

Понятия чести* и достоинства* врача определяются, прежде всего, его следованием об­щечеловеческим моральным ценностям, его порядочностью, культурой и интеллигентностью, и уже потом - его профессионализмом и мерой заслуженного им почета и уважения. Вместе с тем поддержание чести и достоинства врача во многом зависит не только от него самого, но и от условий, которые предоставляет ему государство (оснащение современным оборудовани­ем, фармацевтическими средствами, обеспечение рабочего места, повышения квалификации, достойного материального вознаграждения его труда). Безнравственно, если труд врача не оценивается соответствующим образом, если врач не может выписать журналы, купить книги и т.д. Кроме экономических факторов, в поддержании и защите чести врача большую роль иг­рают факторы социальные и юридические. Незащищенность врача и его действий законом приводит часто к открытости медиков не только для критики, но и для прямых обвинений чуть ли не в преступлениях. В отсутствие законов, которые должны были бы четко прописать права и обязанности врача в случаях трансплантации, реанимации, эвтаназии, аборта, врачи часто бывают вынуждены отстаивать свою честь старым (и не всегда нравственным) корпоратив­ным способом: объединяясь, защищая «своего» от «чужих». При этом «корпоративная защита» нередко отстаивает не только невиновного, но и виноватого врача, действительно запятнавше­го честь профессии.

В чем состоит уважение достоинства пациента в БМЭ?

Руководствуясь высокими нравственными принципами, врач обязан уважительно отно­ситься к достоинству каждого пациента, независимо от его социального положения и лич­ных качеств. Святость жизни и ценность личности - главное, что лежит в основе деятельно­сти каждого медицинского работника. Совершенно недопустимо унижать достоинство па­циента, ибо, унижая достоинство другого, ты унижаешь собственное человеческое достоин­ство. Кроме того, в медицине следует иметь в виду сложное взаимодействие достоинства человека с болью и страданиями. Существует две противоположные точки зрения на влия­ние боли и страдания на человеческое достоинство. Первая: сильные боль и страдание ли­шают человека достоинства; именно поэтому иногда смерть предпочтительнее жизни в не­переносимых физических или душевных мучениях. Вторая: в том, как человек ведет себя пе­ред лицом страданий, проявляется его сущность; поэтому желание жить вопреки боли и страданию не умаляют, а упрочивают человеческое достоинство.

Поиск по сайту: