Доступная и качественная медицинская помощь

Особую значимость в Концепции имеет раздел по гарантированному обеспечению населения качественной медицинской помощью. Что такое качественная медицинская помощь? Как заявляли представители Минздрава, они исходили из дефиниций качественной медицинской помощи, которая была представлена ВОЗ:

Качественной медицинской помощью является та помощь, которая обеспечивает лучшие результаты на базе современного уровня знаний и технологий при минимально необходимых тратах на эту помощь.

В этом определении важно всё: эффективность, доказательность, экономичность.

Результативность функционирования здравоохранения зависит от нескольких взаимосвязанных факторов:

организационной системы,

обеспечивающих ресурсов (финансовый блок, блок информатизации, блок законодательного и правового обеспечения).

наличия медицинских кадров в достаточном количестве и должным образом подготовленных, чтобы решать поставленные перед здравоохранением задачи.

1. Совершенствование организационной системы

Ноги нашей системы здравоохранения растут из земской медицины. Все принципы (участковость, общедоступность, бесплатность для всех плательщиков земских повинностей, диспансеризация) были разработаны ещё в XIX веке. Земскими врачами были впервые разработаны и внедрены индивидуальные карты больных, позже признанные наиболее совершенной формой сбора данных о заболеваемости в амбулаторных условиях.

Вначале была апробирована разъездная система, при которой земские врачи последовательно объезжали входящие в земство населённые пункты и оказывали необходимую помощь по месту проживания больных. Но при этом много времени впустую тратилось на переезды врача из одного селения в другое. Поэтому произошла замена разъездной системы на врачебные участки, которые продолжают существовать в России до настоящего времени.

На фундаменте земского здравоохранения и сформировалась наша современная двухуровневая система оказания медицинской помощи (или модель Семашко, как называют её за рубежом) — две мало интегрированные между собой структуры: амбулаторно-поликлинический этап (поликлиника, скорая) и стационар.

Обратите внимание, что санатории в этой схеме отсутствуют. У Минздрава почти не было собственных санаториев (в большинстве случаев они находились в ведомственном подчинении или у профсоюзов; хотя за Минздравом числится около 48 санаториев).

У нас врач первого контакта — это участковый терапевт. Заболев, человек обращается в поликлинику, и лечится дома по назначениям участкового терапевта или узкого специалиста поликлиники. Часть пациентов по направлению врачей поликлиники или самостоятельно через службу «скорой помощи» попадает в стационар, где проводит в среднем 2-4 недели. Затем больные возвращаются домой якобы под наблюдение участкового терапевта (на самом деле — под собственное наблюдение).

За рубежом врач первого контакта — это врач общей практики (или семейный врач). В 2005 в России был взят курс на постепенный переход от принципа обслуживания пациентов через поликлиническую сеть к созданию общих врачебных практик, где трудились бы специалисты-универсалы (приказ Минздравсоцразвития от 17.01.2005 № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача).

Но оказалось, что поликлинику рано ещё списывать со счетов:

На современном уровне развития медицины врач общей практики не может самостоятельно поддерживать высокий уровень обслуживания пациентов, ему необходимо постоянно осваивать новые методики. Поэтому за рубежом и возник тренд в сторону организации обслуживания на основе коллективных действий (групповые практики).

У поликлиники есть немало плюсов: рациональная концентрация материальных и кадровых ресурсов (за счёт этой концентрации снижается себестоимость обслуживания), комплекс лабораторных и диагностических служб, приём узких специалистов, наличие дневного стационара, взаимозаменяемость кадров и т.д.

Поэтому пришли к выводу, что система общей врачебной практики — это наиболее удобная форма обслуживания жителей малонаселённых районов. И именно в удалённых районах и в сельской местности Минздрав надеется развивать эту систему.

По-иному организована за рубежом и схема оказания экстренной помощи. В случае развития неотложного заболевания или травмы пациент обращается по единому телефону экстренных служб (911 для США или 112 для Европы) и бригада парамедиков (служба доставки), не разбираясь, доставляет его в отделение Скорой помощи.

Работу крупного отделения коррекции неотложных состояний хорошо иллюстрирует американский телесериал «Скорая помощь». При поступлении пациенту проводят обследования для уточнения диагноза, стабилизируют состояние. Дальше часть пациентов выписывается домой с конкретными рекомендациями для семейного врача, другие продолжают лечение в режиме активного патронажа в стационаре на дому.

Некоторые пациенты (в более сложных случаях или при невозможности быстрой коррекции состояния) поступают на госпитальную койку. Там в течение нескольких дней (средний срок пребывания в стационаре — 4,7 суток) осуществляется курс интенсивного лечения. После этого часть больных переводится в отделение реабилитации, в режим стационара на дому, кто-то в хоспис или другие медико-социальные койки.

Освобождение госпитальной койки в пользу лечения в «стационаре на дому» имеет большие плюсы. Больной находится в привычной для себя домашней обстановке, как правило, лучше отдыхает и высыпается. К нему регулярно приезжает патронажная сестра (фактически именно она ведёт пациента), периодически — врач, которые делают все необходимые процедуры, инъекции, перевязки, анализы и т.п. И при этом нет дополнительных расходов на питание, водо- и электроснабжение, отопление, постельное бельё, ремонт и пр. Не надо содержать санитарок, тратить средства на дезинфекцию палат, туалетов, пищеблоков, борьбу с госпитальными и респираторными инфекциями и т.п.

Совершенствование организации медицинской помощи в нашей стране будет основано на трёх блоках:

Прежде всего на том, чтобы больной мог попасть максимально быстро в то учреждение, которое может оказать медицинскую помощь согласно Стандарту. То есть оно должно быть укомплектовано подготовленными кадрами, обеспечено лекарственными препаратами и оснащено изделиями медицинского назначения. И всё это, разумеется, в необходимом количестве.

Второй очень важный блок — этапность медицинской помощи согласно Порядку. При этом обеспечение преемственности между разными этапами — важное условие оказания качественной медицинской помощи.

Третий важный блок — введение целевых показателей работы, отражающих не только виды и объемы оказанной медицинской помощи, но и её качество. Будут внедрены системы управления качеством медицинской помощи на основе Порядков и Стандартов её оказания, в том числе осуществление независимого аудита. Применение индикаторов качества позволит ежемесячно оценивать эффективность работы медицинского персонала в зависимости от полноты и правильности выполнения утверждённых порядка и стандарта оказания медицинской помощи при соответствующем патологическом состоянии. Эти же сведения позволят ранжировать выплаты денег не только на основе вида и объёма оказанной медицинской помощи, но и в зависимости от её качества.

Кроме того, в России будет создана трёхуровневая система здравоохранения:

1 уровень. Первичная медико-санитарная помощь

Первичная медико-санитарная помощь, организованная по территориально-участковому принципу, была и остаётся приоритетным направлением отечественного здравоохранения в силу огромных размеров страны и неравномерной плотности населения.

Ликвидация дефицита кадров за счёт внутриотраслевого миграционного перераспределения.

Разукрупнение участков: уменьшение количества прикреплённого взрослого населения с 1700-2500 человек до 1,2-1,5 тыс. человек на 1 участок (станет возможным, когда будет ликвидирован дефицит кадров).

Создание человеческих условий для работы — повышение норматива уделяемого времени на одного взрослого больного до 20 минут.

Уменьшение нагрузки за счёт передачи среднему медперсонала ряда мероприятий: доврачебная помощь при острой патологии, диспансерное наблюдение пациентов с хронической патологией и т.д.

Дооснащение первичного звена замещающими стационар технологиями — развитие систем «стационаров на дому» и активного патронажа.

Переход на иные целевые показатели работы с акцентом на профилактической деятельности. Например, доля здоровых людей всех возрастных групп из общего числа прикреплённого населения, процент выявления заболеваний на ранних стадий среди всех впервые заболевших.

2 уровень. Стационарная помощь

Главный момент — интенсификация работы койки. Это будет возможно, с одной стороны, если в первичное звено будут внедрены замещающие стационар технологии, а также будет развёрнута сеть отделений для долечивания и реабилитации. Стационарная медицинская помощь должна быть предназначена только для больных, требующих круглосуточного наблюдения.

Создание в каждом стационаре службы маршрутизации, через которую будет производиться выписка больных из стационара. Эта служба будет обеспечивать организацию поэтапного восстановительного лечения и реабилитации, преемственность в ведении больного на всех этапах, передачу информации о больном и медико-социальных рекомендаций в участковое патронажное подразделение по месту жительства больного.

Поэтапное создание головных региональных центров, координирующих весь объём профилактических, диагностических и лечебных мероприятий по социально-значимым медицинским проблемам.

Совершенствование целевых показателей работы учреждений стационарного уровня, отражающих качество медицинской помощи (летальность, степень восстановления нарушенных функций).

3 уровень. Реабилитация

Ни в одной из предыдущих Концепций развития здравоохранения, включая советский период, этот этап не входил (помните, у Минздрава не было собственных санаториев?). Таким образом, в России создаётся трёхуровневая (вместо двухуровневой) система здравоохранения: первичная медико-санитарная помощь, стационарная помощь и служба восстановительного лечения (реабилитации).

Создание и расширение сети учреждений (отделений) восстановительного лечения (долечивания), реабилитации, медицинского ухода путём перепрофилизации части работающих стационаров и санаторно-курортных учреждений.

Определение целевых показателей работы, отражающих качество медицинской помощи (степень восстановления нарушенных функций, показатели первичной инвалидности и утяжеления инвалидности).

4 уровень. Парагоспитальная служба

Это всего лишь пилотный проект, который будет запущен в тех регионах, которые достигнут хорошего развития к 2014-2015 году.

Суть проекта: создаётся организационная структура, в которую объединяются приёмное отделение стационара и станция скорой помощи, плюс службы выписки и маршрутизации больных, патронажные службы первичного звена и службы долечивания.

Эта служба будет предназначена для:

обеспечения населения скорой и неотложной медицинской помощью (впервые заболевшие и лица с обострением хронического заболевания);

определения необходимости (или отсутствия необходимости) в госпитализации больного в стационар;

проведения комплекса диагностических и лечебных мероприятий при патологических состояниях, не требующих непрерывного круглосуточного наблюдения;

организации оптимальной этапности долечивания больного («домашний стационар», отделения восстановительного лечения и реабилитации, хоспис) и осуществления активного или пассивного патронажа.

2. Обеспечивающие ресурсы

Далее про три обеспечивающих инфраструктурных блока:

блок экономический (сколько должна медицинская помощь и как тратить деньги;

блок информационный (электронное здравоохранение);

блок законодательного и правового обеспечения Концепции.

2.1. Экономический блок

Одноканальное финансирование

Любая услуга стоит денег. В советские времена платило государство. В 1993 году в дополнение к бюджетной системе здравоохранения была создана система обязательного медицинского страхования (ОМС), в результате в России сложилась уникальная бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Количество источников, из которых здравоохранение стало получать деньги, увеличилось (многоканальное финансирование).

В рамках Концепции развития здравоохранения осуществлён с 1 января 2011 года переход на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи — через систему обязательного медицинского страхования (Федеральный закон № 326 от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). Для одноканального финансирования предприняты следующие шаги:

Переход от системы единого социального налога на страховые взносы. Страховые принципы формирования платежей с точки зрения установления разного рода стимулирующих режимов, например, к здоровому образу жизни, гораздо ближе к страхованию, нежели к налогообложению. Страховые взносы работодателей установлены в размере 5,1% от фонда оплаты труда, при этом установлено предельное значение годового фонда оплаты труда, сверх которого уплата страховых взносов не производится.

Переход на единые способы установления платежей на неработающее население (раньше решение об установлении платежей на неработающее население всегда лежало на самом субъекте Российской Федерации, но регионы предпочитали выделять меньше (то есть заявлять о дефиците), чтобы получать дотации из федерального бюджета).

Государственные гарантии

С 1998 года Правительством РФ ежегодно принимается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая обеспечивалась за счёт средств бюджетной системы РФ (63,4%) и средств системы ОМС (36,6%).

Но было две больших проблемы:

Недофинансирование, как за счёт средств бюджета, так и финансового обеспечения программ ОМС. Работодатель, плативший за работающих, платил с белой зарплаты; регионы, платившие за неработающих, сознательно занижали расчёты, чтобы создать дефицит и получить дотации из центра.

Большое различие среди субъектов Российской Федерации в части реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Например, норматив финансового обеспечения медицинской помощи на 1 жителя в Ингушетии составляет около 2,5 тысяч рублей, а в Чукотском автономном округе он достигает 30 тысяч рублей. Понятно, что это очень существенное ограничение в доступности медицинской помощи. И ещё в 58 регионах подушевой тариф обеспечения программы госгарантий ниже, чем установленный в среднем по Российской Федерации.

Что предлагается для исправления ситуации:

Конкретизировать систему формирования государственных гарантий, законодательно разложить «кто за кого и сколько платит», ввести критерии и порядок оценки эффективности и, что главное, установить ответственность за неисполнение государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Принятый Правительством норматив финансового обеспечения должен быть обеспечен на всей территории Российской Федерации. Это самое главное новшество. То есть, минимум должен быть обеспечен на всей территории Российской Федерации. При этом подушевой норматив, который устанавливается Правительством, должен быть посчитан с учётом стандартов медицинской помощи (об этом ниже). Это и есть базовый минимальный пакет государственных гарантий.

Также впервые также создаётся Федеральный финансовый фонд, который специально предназначен для выравнивания финансовых ситуаций между регионами (федеральная доплата дефицитарным регионам).

Доплачивать за лечение, которое выйдет за рамки госгарантий, придётся гражданам. Но теперь уже — в кассу, и вполне официально. Для этого введены новые организационно-правовые формы медицинских организаций (автономные организации).

Эти нововведения и в прессе, и в выступлении Генерального директора ВОЗ отмечены, как передовой опыт в мире. Американцы настолько заинтересовались, что сами переводили нашу Концепцию и использовали некоторые положения для планов реформирования своего здравоохранения.

Стандартизация медицинской помощи

Безусловно, залогом качественной медицинской помощи является её унификация на основе единых для всей территории страны порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Обязательность исполнения и единое содержание гарантирует доступную качественную медицинскую помощь «от Москвы до самых до окраин».

На конец 2010 года уже разработано и принято более 750 стандартов и 18 порядков оказания медицинской помощи.

Порядок оказания медицинской помощи представляет собой определённые требования. Например, как должны быть оснащены медицинское учреждение, кабинет или машина Скорой помощи; сколько человек должны работать в том или ином подразделении, какая норма нагрузки; какова должна быть последовательность лечебно-диагностических мероприятий, куда и когда передавать пациента и т.д.

Стандарт оказания медицинской помощи включает в себя необходимые медицинские манипуляции, применение конкретных лекарств, возможность оперативного вмешательства и другие методы лечения и т.д.

почитать дополнительно

про стандарты

Стандарты создаются на базе методических рекомендаций (гайдлайнов, руководств), которые разрабатываются международным/отечественным профессиональными сообществами (ассоциациями) и содержат сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов.

Обратите внимание, специалисты Минздрава не рассматривают стандарт как минимальный уровень оказания помощи, а рассматривают как минимально достаточный. Помните определение качественной медицинской помощи? Это та помощь, которая обеспечивает лучшие результаты на базе современного уровня знаний и технологий при минимально необходимых тратах на эту помощь).

Стандарты и Порядки являются фундаментом Программы государственных гарантий. На базе этих документов создаётся список жизненно важных лекарственных средств, который не живёт отдельно от этих документов, он формируется из них.

Кроме того, стандарты и порядки позволяют по каждому законченному случаю оценивать качество медицинской помощи. На этой основе вырабатывается система ранжированной оплаты труда медицинского персонала.

Таким образом, сами медицинские стандарты, не являясь финансовыми документами, приобретают экономическую составляющую и становятся медико-экономическими стандартами.

Поиск по сайту: