Глава 20. Кризисные состояния

20.1. Психология острого горя (утраты)

Время черных одежд! Но с печальной порою в споре Вишни — в самой поре! И о времени забывая, Мы ломаем цветущие ветки. Фудзивара-но Санэката-но Асон, японский поэт (ум. в 998 г.)

С переживанием горя телефонным консультантам приходится сталкиваться часто: они слышат абонента, потрясенного смертью близкого человека или тяжелой невозвратимой утратой кого-либо или чего-то, имев­шего для него важный жизненный смысл. Жизнь без утрат невозможна, и переживание связанного с ними горя является универсальным опытом человека, осоз­навая который он становится способным понимать ут­раты других. К утратам помимо смерти относятся дли­тельная разлука, прекращение отношений со значимы­ми людьми. Утраты бывают социальными (утрата работы или учебы), психическими и физическими (утрата со­ответствующих способностей или возможностей), ду­ховными или материальными. У детей, например, утрата животных или вещей часто приводит к горю. Для создания позитивных перемен в состоянии человека^ необходимы умение и знания психологии горя. Не слу­чайно, когда знаменитый советский психолог А.Н.Леонтьев спросил у философа М.Мамардашвили: «С чего начинается человек?», тот, не задумываясь, ответил: «С плача по умершему».

Горе рассматривается психологами с психоаналити­ческих, когнитивных или феноменологических позиций.

З.Фрейд относил его истоки к ранней оральной ста­дии, когда ребенок является наиболее зависимым и бес­помощным, в силу чего малейшая утрата, обычно свя­занная с матерью, вызывает витальный кризис. В 1919 году он писал: «Едва ли существует какая-либо иная область, где мышление и наши чувства с незапамятных времен изменились столь мало, а древнее под тонкими покровами сохранилось так хорошо, как в нашем от­ношении к смерти». Согласно К.Абрахаму, пережива­ние горя возникает в связи с «интроекцией объекта любви», и в упрямом протесте против реальности ут­раты образ любимого объекта в глазах скорбящего при­обретает все более яркие краски. Это оказывает защит­ное действие, поскольку утрата во всей своей необра­тимости постигается постепенно, шаг за шагом, к чему и сводится работа горевания.

Теория дифференциальных эмоций считает горе сложной структурой, включающей фундаментальные эмоции и аффективно-когнитивные взаимодействия. Ее создатель, К.Изард полагает, что ядром горя является страдание. Оно выполняет ряд функций: (а) сообщает, что человеку плохо; (б) побуждает предпринять дей­ствия для его уменьшения, устранения причины или изменения отношения; (в) облегчает сплочение людей внутри групп (семьи или общества).

Феноменология горя и его понимание как процесса стали объектом психологического исследования после появления ставшей классической работы американско­го психиатра ЭЛиндеманна «Симптоматология и работа острого горя» (1943), впервые описавшего его динами-КУ и разработавшего понятие «работа горя», о котором Упоминал еще Фрейд, описывая свой первый случай Анны О. в «Исследованиях истерии» (1895).

Горе характеризуется следующими проявлениями.

1. На первый план выступает физическое страдание в виде периодических приступов, длительностью от нескольких минут до часа со спазмами в горле, при­падками удушья, учащенным дыханием и постоянной потребностью вздохнуть. Впоследствии постоянные вздохи сохраняются длительное время, и вновь стано­вятся особенно заметны, если человек вспоминает или рассказывает о своем страдании. Ощущается чувство пустоты в животе, потеря аппетита, мышечной силы; малейшее движение становится крайне тягостным и почти невозможным, от незначительной физической нагрузки возникает полнейшее изнеможение. На фоне этих телесных признаков человек испытывает психичес­кое страдание в виде эмоционального напряжения или душевной боли. Отмечаются изменения ясности созна­ния: возникает легкое чувство нереальности и ощуще­ние увеличения эмоционального расстояния, отделяю­щего человека от других людей.

2. Поглощенность образом утраченного. На фоне некоторой нереальности могут возникать зрительные, слуховые или сочетанные иллюзии. Переживающие горе сообщают, что слышат шаги умершего, встречают его мимолетный образ в толпе, узнают знакомые запахи и т.д. Такие состояния отличаются особой эмоциональной охваченностью, под влиянием которой может утрачи­ваться грань между переживанием и реальностью.

3. Чувство вины. Горюющий пытается отыскать в предшествующих утрате событиях и поступках то, чего он не сделал для умершего. Малейшие оплошности, невнимание, упущения, ошибки преувеличиваются и способствуют развитию идей самообвинения.

4. Враждебные реакции. В отношениях с людьми сни­жается или исчезает симпатия, утрачивается обычная теплота и естественность, нередко человек о происхо­дящем говорит с раздражением или злостью, выражает желание, чтобы его не беспокоили. Враждебность иног­да возникает спонтанно и оказывается необъяснимой для горюющих. Некоторые принимают ее за начало гря­дущего безумия. Другие стараются контролировать вспышки гнева, что удается далеко не всегда. Постоянные попытки держать себя в узде приводят к особой манерно-натянутой форме общения.

5. Утрата прежних, естественных моделей поведения. В поступках отмечается торопливость, суетливость, чело­век становится непоседливым или совершает хаотичес­кие действия в поисках какого-либо занятия, но ока­зывается совершенно неспособным к простейшей орга­низованной деятельности. Со временем он по сути вновь осваивает круг повседневных дел. Пораженная горем одиночества в страшную эпоху сталинского тер­рора Анна Ахматова писала:

У меня сегодня много дела, Надо память до конца убить, Надо, чтоб душа окаменела, Надо снова научиться жить.

Эти повседневные дела, естественно, прежде всего теснейшим образом оказываются связанными с поте­рей. Горюющим очень часто приходится как бы заново «учиться» их делать, превозмогая переживание отсут­ствие смысла что-либо делать после случившегося.

6. Идентификация с утратой. В высказываниях и по­ступках человека появляются черты поведения умершего или признаки его последнего заболевания. Как прави­ло, идентификация с утратой становится следствием поглощенности образом утраченного.

Таков поперечный срез состояния горя. Во времени ему свойственна динамика, прохождение ряда этапов, когда человек, как писал Э.Линдеманн, осуществляет «работу горя». Она требует физической и психической энергии: переживание включает не только выражение эмоций, но и активные действия. Человек и те, кто стре­мится ему помочь, деятельно участвуют в процессе горя. Цель «работы горя» состоит в том, чтобы пере-жпть его, стать независимым от утраты, приспособиться к изме­нившейся жизни и найти новые отношения с людьми и миром.

Первым этапом является шоковое состояние. Оно раз­вивается сразу после утраты и длится от нескольких дней до месяца, сосуществуя с признаками следующего эта­па — переживания. Человек не осознает потери, не в состоянии осмыслить случившееся, происходящее вос­принимается как в тумане или во сне. Затем приходит неверие, что это могло произойти. Психологической за­щитой служат вытеснение и отрицание. Их вовлечение является естественным и полезным, поскольку помога­ет человеку постепенно освоиться со случившимся. К концу этапа шока после психической анестезии начи­нается страдание, свидетельствующее о начале пережи­вания, то есть «работы горя». О наступающем заверше­нии говорят элементы понимания и признания утраты, а также обстоятельств, при которых она произошла.

Далее следует этап переживания, являющийся в про­цессе горя наиболее интенсивным. Понимание и при­знание утраты достигает степени ясности факта. Риту­альные действия и другие конкретные события играют в этом важную роль. Страдание обычно достигает наи­большей силы и отличается разнообразием проявлений. Осознание приводит человека к чувству зияющей пус­тоты, которое возникло вследствие утраты, и необхо­димости совладать с ней. Попытки ее заполнения вы­ражаются в неоднократных возвращениях к происшед­шему и рассказах об обстоятельствах утраты. Затем человек уходит все дальше, возникают многообразные воспоминания о потере, о прошлом. Они не только способствуют пониманию утраты, но и приводят к идеализации и идентификации с ушедшим за счет вов­лечения механизмов вытеснения. Тем не менее, уход в прошлое характеризует начало принятия и интеграции опыта утраты.

Завершающий этап — стадия принятия (интеграции) утраты. «Работа горя» в это время состоит в возвраще­нии к реальности через преодоление психического стра­дания, идей самообвинения, поглощенности образом утраты и идентификации с ней. Принятие утраты не исключает того, что укоры совести, чувство вины мо­гут быть длительными. Постепенно исчезает враждебное отношение к окружающим. Сохраняются воспоминания о прошлом, которые существенно снижают эмоцио­нальное напряжение.

Начинается освоение своего нового места в мире, а энергия переключается на отношения и занятия, не связанные с утратой.

В реальной жизни динамика этапов горя не бывает линейной, они скорее напоминают накладывающиеся друг на друга циклы. Эта закономерность отражена на рисунке 20.1.1.

Рис. 20.1. Динамика проявления этапов горя

Хотя сама последовательность (шок — переживание — принятие) типична и, следовательно, предсказуема, эти этапы не следуют строго один за другим и часто перекры­вают друг друга. Переживание горя представляет собой индивидуальный процесс, и характерные признаки этапов могут сосуществовать в различных сочетаниях, создавая уникальные возможности для позитивных изменений.

Осложненное горе возникает, если описанное течение переживания замедляется, приостанавливается или появ­ляются сложности с интеграцией утраты и приобретени­ем нового опыта. При осложненном горе могут появляться элементы психопатологии, например галлюцинации, де­персонализация, витальная депрессия, а естественные проявления горя достигают необычной интенсивности или «застывают» во времени. Осложненное горе присталь­но изучалось школой психоанализа еще со времен Фрей-Да, который в работе «Печаль и меланхолия» (1917) ука­зывал на возникновение в состояниях скорби «галлюцинаторного психоза желаний»: приписываемая объекту утраты яркость красок разрастается до степени галлюци­наций. В этой связи позднее Отто Ранк и пережившая смерть сына Мелани Кляйн говорили о появлении «двой­ника» утраченного объекта любви. Поскольку возможность получения реальной обратной связи с объектом отсут­ствует, ее недостачу восполняет яркий, нередко устраша­ющий внутренний образ, приобретающий черты двой­ника. Примечательны исследования Волкана (1981) и Боулби (1983) о патологическом переживании горя и значении «связующего объекта» {linking object).

К осложненному горю приводят: (а) внезапная или неожиданная утрата, (б) утрата, вызвавшая двойственные чувства, прежде всего гнев и самообвинение, (в) утрата, с которой были связаны отношения чрезмерной зави­симости, породившие отчаянную тоску, (г) множествен­ные утраты на протяжении незначительного времени, (д) отсутствие систем поддержки личности или жизне­обеспечения.

Необходимо проявлять осторожность, определяя ос­ложненное горе только по его продолжительности. Индивидуальные темпы «работы горя» очень различны, и даже спустя год после утраты она может быть еще не закончена. Но, если миновало несколько лет или при­знаки горя существенно мешают в жизни, тогда сле­дует говорить об осложненном горе. Оно встречается у 10—15% горюющих. К его признакам, которые не все­гда сами по себе специфичны, можно отнести следую­щие. После утраты полностью меняется стиль жизни или привычки, возникает сильная тенденция избегать людей и виды активности, которые связаны с привычным сти­лем жизни. Отождествление достигает степени принятия даже тех черт или форм поведения ушедшего, к кото­рым ранее относились отрицательно. Появляется страх умереть от той же самой болезни. Человек не может зас­тавить себя посетить кладбище и принять участие в ри­туалах или, наоборот, полностью поглощен этой дея­тельностью. Алкоголь или седативные средства употреб­ляются в больших количествах. Появляются навязчивые мысли об утрате и ее деталях, ушедший превращается в «святого» или, наоборот, в «исчадие ада». Разговоры ве­дутся так, как если бы человек был жив или утрата толь­ко что случилась. При разводах иногда возникает фик­сация на чувстве мести. Постоянно ощущается безнадеж­ность, бессмысленность существования, человек утрачивает способность радоваться, выполнять ежеднев­ную работу или устанавливать отношения с людьми. Существует несколько форм осложненного горя:

1. Хроническое горе. При этой, наиболее частой, фор­ме переживание горя носит постоянный характер, и интеграция утраты не наступает. Среди признаков пре­обладает тоска по человеку, с которым существо­вала тесная эмоциональная связь. Даже спустя многие годы малейшее напоминание об утрате вызывает интен­сивные переживания.

2. Конфликтное (преувеличенное) горе. Один или не­сколько признаков горя искажаются или чрезмерно усиливаются, прежде всего чувства вины и гнева, об­разующие порочный круг контрастных переживаний, мешающий совладанию с горем и затягивающий его. Выход может достигаться через эйфорические состоя­ния, переходящие в длительную депрессию с идеями самообвинения.

3. Подавленное (маскированное) горе. Проявления горя незначительны или полностью отсутствуют. Вместо них появляются соматические жалобы, признаки болезни, отмечавшиеся у умершего, с последующим развитием длительной ипохондрии. Например, описываются со­стояния «кластерной головной боли», которая может продолжаться в течение нескольких месяцев и склады­ваться из множества отдельных приступов. Осознание их связи с утратой отсутствует.

4. Неожиданное горе. Внезапность делает почти невоз­можным принятие и интеграцию утраты. Их развитие задерживается, преобладают интенсивные чувства тре­воги, самообвинения и депрессия, осложняющие ежед­невную жизнь. Весьма характерно возникновение мыс­лей о самоубийстве и его планирование.

5. Отставленное горе. Его переживание откладывается на длительное время. Сразу после утраты возникают эмоци­ональные проявления, но затем «работа горя» прекраща­ется. В дальнейшем новая потеря или напоминание о пре­жней запускают механизм переживания. Посещая врача, человек неоднократно говорит об утрате. Дома не желает что-либо менять, расставаться с дорогими вещами или, наоборот, стремится полностью изменить жизнь (сменить обстановку, квартиру, иногда — город).

6. Отсутствующее горе. При этой форме отсутствуют какие-либо внешние проявления, как если бы утраты не было вообще. Человек полностью отрицает ее или остается в состоянии шока.

В некоторых случаях течение горя, в том числе и ослож­ненного, может усугубляться присоединением признаков посттравматического стрессового расстройства (см. гла­ву 20.2), например, в чрезвычайных условиях стихийных бедствий, военных действий или их последствий.

Что делать с абонентом в состоянии острого горя? Самое важное — это активное выслушивание с готов­ностью принять и облегчить его чувства и переживания. Советы или наставления оказываются непродуктивны­ми. Абоненту следует дать возможность полностью вы­разить свои чувства и оказать поддержку симпатией и добротой. Необходимо быть с ним, чтобы он знал, что его переживания являются естественными и он не оди­нок. Эмпатическое понимание со стороны консультан­та является эффективным на всех этапах процесса горя, поскольку способствует интеграции опыта утраты. Со­беседник может неоднократно возвращаться к актуаль­ным переживаниям или различным деталям утраты: эффективность помощи будет во многом зависеть от степени терпения в ходе эмпатического выслушивания. Скорость принятия утраты у разных людей различна. Помня об этом, следует определить по основным при­знакам стадию, в которой находится собеседник, а так­же предполагаемую скорость «работы горя». Горюющий не может увеличивать ее произвольно, поэтому, ис­пользуя эмпатию, необходимо идти вместе с ним, по возможности, скорее. И если в горе нужно «снова на­учиться жить», то, образно говоря, консультанту от­водится роль принимающей роды акушерки.

Если позволяет состояние собеседника, имеет смысл работать вместе над исследованием проблемы. В этом процессе очень важным становится факт утраты. Иссле­дование приводит к обсуждению понятия смерти. В этом контексте продуктивным становится упоминавшийся тезис М.Мамардашвили: «Человек начинается с плача по умершему», дающий огромные коррекционные воз­можности для работы с собеседником.

Жизнь полна разнообразных событий и явлений. Она описывается языком жизни. Смерть не может быть ее событием, находясь «по ту сторону», и потому прин­ципиально не определима. У нас просто нет языка смер­ти. Она присутствует в жизни в качестве символа. Он, как считал М.Мамардашвили, может быть событием жизни, став «обостренным чувством сознания». Он пи­сал: «Нельзя жить, если жизнь не освещена тем осо­бым напряжением, что сопутствует переживанию смер­ти, которая как таковая не может быть эмпирически переживаемым состоянием человека» (Мамардашвили, 1991. С. 5). Поэтому конечной целью работы с собесед­ником является превращение острого горя в это «обо­стренное чувство сознания»1.

1 Собственная смерть не может быть эмпирическим пережива­нием человека, если, конечно, не учитывать данные широко известных работ об умирании (Моуди и др.), но смерть другого человека становится событием моей жизни. Именно с этим ра­ботает телефонный консультант. То, о чем говорит автор, ста­новится уместным и возможным на отдаленных этапах, когда работа горя в основном закончена и человек способен перейти от переживания утраты к осмыслению своих собственных отно­шений с жизнью и смертью. Рассуждения автора чрезвычайно важны для внутренней работы самого консультанта, ибо непро-работанное им отношение к смерти может прорываться в работе с абонентом, нередко искажая или блокируя ее. Именно оно может «уводить» консультанта в чересчур поспешные сократи­ческие диалоги о смерти, к которым абонент еще не готов и воспринимает их как равнодушие, непонимание, отвергание.

Для этого в телефонном диалоге абоненту необходима помощь в создании его личной конструкции переживания горя. Среди проче­го, в ней необходимо учитывать, что человек не мо­жет пережить смерть как событие жизни и сталкивает­ся с ней только в виде символа.

В заключение консультирования следует работать с со­беседником над интеграцией опыта потери. Она достига­ется разработкой индивидуальной стратегии переживания горя и исследованием предлагаемых жизнью новых воз­можностей. Следует рассмотреть горе как процесс лично­стного роста абонента и способствовать укреплению на­дежды, скрывающейся в имеющихся системах поддерж­ки человека. Важной задачей является переключение его энергии на новые отношения и занятия.

Средневековый мыслитель М.Экхарт писал: «Заметь­те себе, вдумчивые души! Быстрейший конь, который донесет Вас к совершенству — это страдание. Никто не испытывает большего блаженства, чем те, что со Хри­стом прибывают в величайшей горести. Страдание горь­ко, как желчь, нет ничего горше страдания, и нет ни­чего слаще, чем пройденное страдание. Пройденное страдание слаще меда» (Экхарт, 1991. С. 66).

Рекомендуемая литература

Василюк Ф.Е. Психология переживания: анализ преодоле­ния критических ситуаций. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984.

Изард К. Эмоции человека. СПб.: Питер, 1999.

Линдеманн Э. Клиника острого горя // Психология эмоций. Тексты / Под ред. В.К.Вилюнаса, Ю.Б.Гиппенрейтер. М: Изд-во МГУ, 1984. С. 212-220.

Лукас К, Сейден Г. Молчаливое горе: жизнь в тени само­убийства. М.: Смысл, 2000.

Мамардашвши М. О философии // Вопросы философии. 1991. № 5. С. 4-6.

Хааз Э. Ритуалы прощания: антропологические и психоана­литические аспекты работы с чувством утраты // Мос­ковский психотерапевтич. журнал. 2000. № 1. С. 29—47.

Экхарт М. Духовные проповеди и рассуждения. Репринт.

Изд. 1912 г. М.: Политиздат, 1991. Bowlby J. Verlust, Trailer und Depression. Frankfurt: Fischer,

1983.

Hamilton L., Masecar D. Counselling the Bereaved: Caregiver Handbook. Calgary: Canadian Mental Health Ass., 1995.

Freud S. Das Unheinliche // Gesammelte Werke, Bd. XII, 1919, 229-268.

Volkan V. Linking Objects and Linking Phenomena. A Study of the Forms, Symptoms, Metapsychology and Therapy of Complicated Mourning, New York, IUP, 1981.

20.2. Абоненты, пережившие экстремальные ситуации

Она: Горят все дома, где я жила. Горит моя жизнь. (Содрогаясь.) И это только начало. Тень: Начало? — Ты думаешь, что все можно пережить?

Анна Ахматова «Энума Элиш»

В последние десятилетия развитие цивилизации ха­рактеризуется возникновением крупных катастроф с региональными или глобальными последствиями (во­енные действия, аварии, стихийные бедствия, навод­нения, землетрясения), перед которыми человек бес­силен или беспомощен. Пребывание или активное уча­стие в экстремальных ситуациях не проходит для него бесследно и обусловливает как сильные эмоциональные переживания во время катастроф, так и возможность Длительных изменений поведения. Как показали иссле­дования, у многих ветеранов войн во Вьетнаме и Аф­ганистане, жителей, перенесших землетрясение в Ар­мении, или специалистов, участвовавших в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, возникает особое на-РУшение психики, которое называется посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). В службах теле­фонной помощи абоненты, перенесшие экстремальные ситуации, сегодня не являются редкостью, поэтому знание особенностей их поведения позволит более эф­фективно проводить процесс консультирования.

В качестве примера приведем одного из собеседни­ков службы неотложной телефонной помощи. Он при­нимал активное участие в военных действиях в Афга­нистане, его подразделение часто подвергалось обстре­лам, во время одного из которых в нескольких шагах от него был убит его близкий друг. Сам он участвовал в «актах возмездия», в которых изнасиловал, а потом и убил нескольких афганских женщин. С тех пор про­шло около десяти лет, и его мирная жизнь внешне скла­дывалась благополучно. Во время беседы оказалось, что он постоянно в воспоминаниях возвращается к этим событиям, продолжает их видеть в кошмарных сновиде­ниях. Крайне неохотно говоря об этом, он обратился в службу из-за постоянно беспокоившей его тревоги и эмоционального напряжения, которые усиливались при любом резком звуке, хлопке или автомобильном вых­лопе. Кроме того, он говорил, что ему постоянно при­ходится сдерживать себя на работе или дома: любой поступок начальства или соседей может вызвать у него внезапную злость и ярость. Даже их случайные действия вызывали у него желание «взять автомат и всех пере­стрелять». На работе и дома он все делал механически, испытывая скуку или подавленность. Он очень мало общался с женой и детьми, не поддерживал отноше­ния с друзьями и чувствовал нарастающую замкнутость и одиночество. После демобилизации не расставался с оружием. Из-за пустяков был способен ввязаться в конфликт с незнакомыми людьми или женой, зачас­тую проявляя физическое насилие.

ПТСР возникает после психической травмы, выхо­дящей за пределы обычного человеческого опыта и при­чиняющей интенсивные страдания человеку. Психичес­кую травму могут вызвать природные (землетрясения, наводнения) или ноогенные катаклизмы (пожары, дорожно-транспортные происшествия, бомбардировки, перестрелки, пытки, нападения, изнасилования, похи­щение террористами, насилие над ребенком). Жертвами психической травмы могут быть свидетели или активные участники. Они страдают от одного или нескольких об­стоятельств травмы и характерных отношений:

1. Внезапность. Лишь немногие бедствия ждут, пока потенциальные жертвы будут предупреждены, — на­пример, постепенно достигающие пика наводнения или надвигающийся шторм. Чем внезапнее событие, тем оно более разрушительно для жертв.

2. Отсутствие похожего опыта. Поскольку бедствия и катастрофы, к счастью, редки, люди получают первые переживания на их пике, ничего подобного в их жизни до сих пор не случалось, поэтому поддержка после трав­мы бывает запоздалой и ее воспринимают болезненно.

3. Длительность может быть различной: постепенно развивающееся наводнение оказывается длительным, а землетрясение продолжается несколько секунд, но ос­тавляет после себя гораздо больше разрушений. Тем не менее, у жертв длительных катастроф (например, при угоне самолета террористами) травматические эффек­ты могут усиливаться и умножаться с каждым днем.

4. Недостаток контроля. Никто не в состоянии кон­тролировать события во время катастроф (природных или ноогенных); может пройти немало времени, прежде чем человек установит контроль над самыми обычны­ми событиями повседневной жизни. Если утрата конт­роля является продолжительной, то даже у исходно независимых и компетентных людей наблюдаются при­знаки приобретенной беспомощности.

5. Горе и утрата. Жертвы катастроф оказываются разлученными или могут потерять кого-то из близких; самое худшее в этом — пребывать в неизвестности и ожидании открытия всех возможных утрат. Кроме того, в результате катастрофы социальная роль может быть вытеснена позицией жертвы. В случае длительной пси­хической травмы человек лишается всяких надежд на восстановление утраченного.

6. Постоянные изменения. Разрушения, вызванные катастрофой, могут оказаться необратимыми, поэтому жертва оказывается в совершенно новых условиях, вы­зывающих враждебность.

7. Экспозиция смерти. Даже короткие ситуации, уг­рожающие жизни, изменяют личностную структуру человека и его когнитивную сферу; повторяющиеся столкновения со смертью ведут к глубоким изменени­ям, затрагивающим инстинктивную сферу. При близ­ком столкновении со смертью очень вероятным явля­ется тяжелый экзистенциальный кризис.

8. Моральная неуверенность. Жертва катастрофы мо­жет оказаться перед необходимостью выбора решений, связанного с системой ценностей, которые способны изменить жизнь, — например, кого спасать, насколь­ко рисковать, кого обвинять.

9. Поведение во время травматических ситуаций. Каж­дый желал бы выглядеть в трудной ситуации наилуч­шим образом, но удается это немногим. То, что сдела­но или, наоборот, не сделано во время катастрофы, может преследовать человека очень долго, в то время как другие раны уже зарубцевались.

10. Масштаб разрушений. После катастрофы уцелев­ший часто поражен тем, что натворила катастрофа с окружающим и социальной структурой. И если в силу происшедшего возникают новые культурные правила или нормы поведения, то человек должен приспосо­биться или остаться чужаком; в последнем случае эмо­циональный ущерб может сочетаться с социальной ос­корбительностью.

Для исследования в ходе консультирования особое значение имеют следующие признаки ПТСР.

Возврат в травматическую ситуацию. Реакция на трав­матическую ситуацию может возникнуть спустя дни, не­дели, месяцы или даже годы. Жертвы повторно, вновь и вновь, переживают травматическое событие в виде навяз­чивых воспоминаний, кошмарных сновидений или вне­запных вспышек в памяти пережитого {flashbacks). При этом они испытывают те же чувства и совершают те же действия, что и в ситуации психотравмы. Такие эпизоды вызывают испуг и страдание, частично или полностью забываются. Сходные переживания актуализируются при встрече с обстоятельствами, напоминающими или сим­волизирующими отдельные аспекты травмы. Так, участ­ники боевых действий при прослушивании магнитофон­ных записей, чтении литературы или просмотре фильмов о войне испытывают телесные или эмоциональные реак­ции, характерные для военных действий.

Уход от травмирующих переживаний. Наряду с навяз­чивыми эпизодами возврата возникают противополож­ные переживания — уход от чувств и ситуаций, напо­минающих травму. Стремясь избежать мыслей о пере­житом, жертвы могут совершенно вытеснять важные аспекты этого события. Полярность переживаний при­тупляет естественные эмоции или приводит к особому психическому бесчувствию (анестезии). Их реальность и их Я изменяются: чувства кажутся какими-то нереаль­ными, все люди — чужими, работа, ранее важная, те­ряет всякий интерес и значимость. Избегание и притуп­ление чувств деморализует человека, приводя к эмоци­ональной и социальной изоляции.

Эмоциональные нарушения. Жертвы экстремальных ситуаций часто отличаются повышением чувствитель­ности и любая мелочь может вывести их из равновесия. Их тревожат нарушения сна, трудности сосредоточения на определенной деятельности. Некоторые из них по­стоянно сдерживают гнев, затрачивая немалые усилия. Тем не менее, они временами теряют контроль и раз­ряжаются приступами ярости.

ПТСР влечет за собой появление вторичных психичес­ких нарушений поведения, среди которых наиболее час­тыми являются депрессии, а также злоупотребление ал­коголем и наркотиками. Из-за своей ранимости дети или подростки часто оказываются подвержены ПТСР. У них под влиянием экстремальной ситуации возникает деви-антное (отклоняющееся) или делинквентное (близкое к преступному) поведение. Лица, страдающие от ПТСР, крайне неохотно обращаются к врачам, не желают гово­рить о травме и не связывают с ней свои проблемы.

Главной причиной ПТСР является фиксация на трав­ме. Она означает присутствие прошлого в жизни жерт­вы, которое интенсивно подавляется. Пострадавшие на­сторожены и постоянно готовы к опасности, которой более не существует. Отдельные аспекты травмы как бы переносятся в настоящее и генерализуются: изнасило­ванная девочка начинает панически бояться всех муж­чин, уцелевший после авиакатастрофы испытывает не­преодолимый страх перед любым транспортным сред­ством, тем более самолетом, избитый в лифте человек бледнеет и покрывается потом перед тем, как войти в него, участник войны в Афганистане боится всех жи­телей Азии. Опасения, боязнь или навязчивые страхи приводят к тому, что человек начинает уходить от мест или ситуаций, деятельности или чувств в той мере, в какой они связываются в его переживаниях с травмой.

Притуплённая отстраненность от настоящего и навяз­чивые возвраты в прошлое объясняются невозможнос­тью принять и осознать случившееся. Тело и душа жер­твы одновременно жаждут покоя и требуют бдитель­ности: человек не может найти компромисс между противоположными потребностями. Поэтому он «замо­раживает» себя, пытаясь удержать травму вне сознания, пока она вновь не прорвется. Такие люди становятся сенситивными либо бесчувственными. Приносящим страдание открытием становится то, что после психо­травмы о все большем числе предметов оказывается думать невыносимо. Это затрудняет контроль над сво­им поведением. В итоге, отказываясь от всех чувств, они предпочитают импульсивные действия.

Необходимость постоянной сверхбдительности еще более ослабляет способность к контролю своих поступ­ков, поэтому при ПТСР нередки деструктивные и аутоагрессивные действия. Может появиться стремление находить и вновь испытывать ситуации и переживания, близкие к травме. Этим руководствуется ветеран войны в Афганистане, поступая в ОМОН, или изнасилован­ная женщина, становящаяся проституткой. Эти тенден­ции можго понять как малопродуктивное стремление восстановить чувство власти над ситуацией и самокон­троль, заменив невольные возвраты в прошлое пред­намеренными возвращениями.

Механизмом психологической защиты во время травмы может стать диссоциация, или отстранение. На­пример, жертва изнасилования помнит себя парящей над своим телом и жалеющей себя как другую женщи­ну. Если диссоциация из естественного переживания по­степенно становится личностной чертой, то человек платит за это высокую цену. Он, не осознавая, пере­стает узнавать себя. Пытаясь жить, будто ничего не про­изошло, он воспринимает свои действия или эмоции отчужденными, не принадлежащими ему. Временами мир или собственное Я кажутся ему нереальными. При этом вытесненные и отрицаемые переживания продол­жают свою разрушительную работу. Возникает разрыв непрерывности и целостности Я, нарушение идентич­ности, которые приводят к длительным потерям памяти или формированию множественной личности.

ПТСР у детей и подростков. Статистика показывает, что в США дети становятся свидетелями 10—20% убийств, 10% изнасилований, от 1 до 5% детей явля­ются жертвами инцеста и гораздо большее число детей подвергаются или бывают свидетелями семейного на­силия. ПТСР у них имеет ряд отличий. Для детей ха­рактерен страх перед разлукой, школой, боязнь чужих людей или частые ночные кошмары. У них возникают не имеющие телесной основы головные боли, боли в животе и другие соматические жалобы. Для них несвой­ственны изменения сознания, эмоциональное опусто­шение или нарушения памяти. Они либо совсем отка­зываются думать о травме, либо, наоборот, мрачно обыгрывают ее в мечтах или навязчивых играх2.

2 Согласно МКБ (ICD)-IO, следует говорить не о ПТСР (F43.1), а о реакциях на острый стресс (F43.0) или расстройствах адап­тации (F43.2), либо, при воздействии не относимых к катего­рии тяжелых стрессогенных факторов, о специфических для Детского возраста поведенческих и эмоциональных реакциях.

Травма обычно разрушает основы доверия и искажает восприятие близости с родными. Для подвергшегося на­силию ребенка стресс становится постоянным и угроза присутствует всегда. В глазах ребенка насильник превра­щается в самого сильного человека и, используя страх и изоляцию, делает его пленником. При определенных об­стоятельствах ребенок начинает испытывать теплые чув­ства или даже любовь по отношению к агрессору. Дети, подвергшиеся насилию или жестокому обращению, ис­пытывают отчаянную потребность в близости и страх пе­ред отверженностью. Они цепляются за своих родителей, потому что у них нет другого убежища. Вместе с тем, источник страха является для них утешением.

В отличие от взрослых, дети часто не понимают, что происходит с ними во время насилия, поскольку ок­ружающие не придают этому значения или лгут. Роди­тели систематически вводят их в заблуждение, называя инцест любовью, а избиения — дисциплиной. Даже став взрослыми, эти люди продолжают отрицать причинен­ный им вред и защищать родителей, чтобы уйти от необходимости сознания горькой правды. Они с улыб­кой говорят о насилии, уменьшая его значимость («Он был лишь только отчимом», «Я больше не вспоминаю об этом»), или оправдывают жестокость («Я был не­послушным ребенком», «Наверное, правильно, что меня били палкой, иначе со мной было бы много про­блем»). Позже они используют аналогичные оправдания, плохо обращаясь со своими детьми.

Обычно отрицание серьезно влияет на психическую жизнь жертвы. За ним стоит неосознанный гнев и страх, порождающие чувство постоянной угрозы и недоверия к окружающим. Некоторые дети, особенно мальчики, за­щищаются от пассивности и беспомощности агрессией, провоцируя жестокого отца на избиения. Чтобы сохра­нить иллюзию заботливого родителя, они расщепляют его как бы на две части, хорошую и плохую, и отождеств­ляют себя с последней. Позже они превращаются в подо­зрительных, одержимых или агрессивных подростков и взрослых. В свою очередь они начинают злоупотреблять алкоголем и наркотиками и жестоко обращаться со сво­ими детьми. Хорошо известно, что многие мужья, изби­вающие своих жен, подражают в этом отцам.

Другие дети, особенно девочки, обращают гнев про­тив насильника в отвращение и ненависть к себе. Если травма повторяется и меры защиты не помогают, они обвиняют себя в этой жестокости или неумении ее предотвратить. У них падает самооценка, они становят­ся пассивными, замкнутыми или аутоагрессивными. Любая инициатива или самостоятельное действие пре­вращается в отчаянное и опасное восстание против поработителя. В их интимных отношениях отмечаются постоянные колебания между льнущей зависимостью и испуганным уходом.

Отдаленным следствием насилия над детьми являет­ся формирование так называемой «пограничной лич­ности»3, отличающейся неустойчивостью в межлично­стных отношениях, импульсивным и безрассудным поведением, безосновательным гневом, частыми при­ступами раздражения и сменами настроения.

3 Термин «пограничное расстройство личности» (F60.31 в МКБ-10) по своему содержанию не идентичен принятому в отече­ственной психиатрии термину «пограничные расстройства».

Эти люди склонны к суицидальному поведению и испытывают отчаянный страх, что их покинут. Они ощущают хро­ническое чувство пустоты и скуки. Их моральные цен­ности и этические установки отличаются релятивизмом. Им неведомы оттенки чувств: они любят или ненави­дят, бывают чрезмерно подчиняемыми или яростно мятежными. Они не переносят одиночества, но их не выносит ни одна компания.

Беседы с абонентами, у которых отмечаются призна­ки вызванных стрессом расстройств, в консультативном отношении должны быть дифференцированными. Такти­ка зависит от времени, прошедшего после травматичес­кой ситуации. Для практической пользы можно различать абонентов, обратившихся (а) в пределах первых полуто­ра месяцев, (б) в течение полугода и (в) по истечении шести месяцев. В целом, их консультирование требует ак­туализации навыков, необходимых для общения с агрес­сивным и манипулятивным абонентом, жертвой насилия, а также пограничной личностью. Общим принципом, ха­рактеризующим все типы обращений, является установ­ление вначале временной, а затем причинной связи между травмой и возникшими проблемами.

В пределах первых полутора месяцев у абонента пре­обладают сильные эмоциональные нарушения. Задачи консультирования состоят в том, чтобы стабилизиро­вать и снизить их интенсивность. Следует работать над формированием отношений доверия, которое бывает утрачено не только к отдельным людям из близкого окружения, но и ко всему миру, и обеспечением воз­можности чувствовать себя в безопасности не только во время беседы, но и в остальной жизни.

В течение полугода после экстремальной ситуации основное внимание должно уделяться переживанию травмы, исследованию и переработке травматических воспоминаний и их интеграции. Стоит работать над тем, чтобы вспоминать о травме без навязчивых возвратов в прошлое, и поощрять поддержание личностного кон­троля без уходов от людей и общества. В беседе важно отработать различия между реальными опасностями и давно ушедшей в прошлое травмой, что снижает эмо­циональную настороженность и опасения текущей уг­розы. Это направляет собеседников к реальной жизни и фиксирует внимание на возникающих позитивных переменах. Нередко приходится сталкиваться с замк­нутостью и нежеланием обсуждения, поэтому кон­сультанту не обойтись без настойчивого терпения. Дру­гие собеседники, наоборот, рассказывают о своих пе­реживаниях как можно красочнее и детальнее, почти испытывая способность консультанта выслушивать и сочувствовать.

Основной задачей консультирования по истечении полугода после травмы следует считать интеграцию травмы, реинтеграцию личности с дальнейшим разви­тием устойчивости к травматическим переживаниям и восстановлением связей. В это время у абонентов пре­обладают личностные нарушения. Например, если мо­лодая женщина после истязаний находится в изоляции, то ее естественные эмоциональные переживания подав­ляются и она не может возложить вину на агрессора. В результате возникает диссоциация между образами «плохая» и «хорошая» по отношению к себе и другому человеку; она может достичь степени, когда эти четы­ре части настолько разделяются, что перестают знать о существовании друг друга, то есть возникает расстрой­ство, известное как «множественная личность».

Помимо обращения в службы неотложной телефон­ной помощи, собеседников следует побудить к заня­тиям в терапевтических группах. Они являются более эффективным методом лечения при стрессовых рас­стройствах, чем индивидуальная психотерапия. Груп­па позволяет легче и быстрее преодолеть пассивность и подчиняемость. Даже простое сочувствие или учас­тие со стороны вызывает положительные перемены в состоянии участников. Группы оказываются также эф­фективной социальной поддержкой в восстановлении разрушенных связей с действительностью и существен­но повышают самооценку участников. В них перенес­шие экстремальные ситуации по сути становятся соб­ственными целителями и авторитетами в области сво­их переживаний.

Для преодоления недоверия и замкнутости суще­ственной является помощь семьи и друзей. Сеть соци­альных служб способствует тому, чтобы жизнь перенес­ших экстремальные ситуации приобрела стабильность и предсказуемость и люди были уверены, что в случае необходимости могут получить помощь.

Рекомендуемая литература

Александровский Ю.А., Лобастое О.С, Спивак Л.Н., Щу­кин Б.П. Психогении в экстремальных ситуациях. М.: Медицина, 1991.

Александровский Ю.А., Щукин Б.П. Психические расстройст­ва во время и после стихийных бедствий и катастроф // Журн. невропатол. и психиатр. 1991. Вып. 5. Т. 91. С. 39—43.

Анциферова Л.Н. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысливание, преобразование ситуаций и психо­логическая защита // Психол. журн., 1994. № 1. Т. 15. С. 3-18.

Бузунов В.А., Дружинин A.M., Дружинина Е.С. Опыт изуче­ния психологических последствий на ЧАЭС // Вестник Рос. АМН, 1993. № 3. С. 27-31.

Гиринг Т. Посттравматический стресс с позиций экзистен­циально-гуманистической психологии // Вестник пси­хологии, 1994. № 1.С. 92—96.

Знаков В.В. Психологическое исследование стереотипов понимания личности участников войны в Афганистане // Вопросы психологии, 1990. № 4. С. 108—116.

Ляховский А.А., Забродин В.М. Тайны афганской войны. М.: Планета, 1991.

Мазур Е. Гештальт-подход при оказании психотерапевти­ческой помощи пострадавшим при землетрясении // Моск. психотерапевтич. журн., № 3. 1994. С. 81—91.

Материалы 1-й Российско-Американской школы по работе с посттравматическим стрессом // Вестник РАТЭПП, 1995. № 2. С. 3-31.

Колодзин Б. Как жить после психической травмы / Пер. с англ. М.: Шанс, 1992.

Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравма­тическое стрессовое расстройство: диагностика, психо­фармакотерапия, психотерапия. М.: Изд-во Института психотерапии, 2000.

Сидоров П.И., Борисова Л.Г. Психическое здоровье бежен­цев и мигрантов в Европе // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева, 1994. № 1. С. 75-86.

Сидоров П.И., Лыткин В.М., Лукманов М.Ф. Клинико-со-циальные особенности развития алкоголизма у ветеранов войны в Афганистане // Обозрение психиатрии и меди­цинской психологии им. В.М.Бехтерева, 1993. № 2. Т. 1. С.5-13.

Сукиасян С.Г. Особенности посттравматических стрессовых нарушений после землетрясений в Армении // Обозре­ние психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бех­терева, 1993. № 1. Т. 1. С. 61-70.

20.3. Психология болезни и умирания

Что с музыкой, когда молчит струна, с лучом,

когда не светится маяк? Признайся, смерть, — и ты лишь тишина и мрак?

Хуан Рамон Хименес

Неотъемлемой частью любой болезни является пси­хологический кризис, поскольку она затрагивает или изменяет течение жизни человека. Болезнь имеет свою «внутреннюю картину», состоящую из следующих ком­понентов: (а) сенсорного — восприятия боли или дру­гих нарушений; (б) эмоционального — переживания по поводу случившегося с разнообразным спектром эмо­ций, от страха до надежды; (в) волевого — необходи­мости справиться с болезнью и (г) рационального — знания и оценки болезни. Кроме того, довольно часто возникает амбивалентное отношение к болезни. Поми­мо проявлений кризиса, которые болезни несут с со­бой, многие из них имеют невротический фон, то есть содержат механизм «бегства», рассчитанного на полу­чение определенной пользы. Например, она может стать защитой собственного достоинства. Амбивалентность проявляется в сопротивлении улучшению состояния здоровья, что называется «боязнью выздоровления». С этим отношением связано социальное явление, когда в некоторых группах болезнь возводится в культ. Не­мало пожилых людей с воодушевлением обсуждают свои телесные ощущения и переживания, возникающие по этому поводу. Чем чаще болеет человек, тем больше его потребность завоевывать этим признательность или восхищение других. Более того, при обсуждении темы болезни есть шанс избегнуть зависти окружающих по поводу положительных сторон жизни.

Несмотря на амбивалентность, отношение к болез­ни бывает достаточно определенным: (а) адекватным, соответствующим состоянию; (б) пренебрежительным, когда серьезность заболевания недооценивается; (в) от­рицающим, когда связанные с заболеванием мысли и факты отвергаются; (г) фобическим — при переоцен­ке серьезности болезни и (д) одобряющим, когда она связывается преимущественно с положительными пе­реживаниями, например, с возможностью получить материальные или иные выгоды.

Знания о психологии болезни бывают актуальны для телефонных консультантов, поскольку эти беседы, на­ряду с общим использованием активного слушания, требуют применения других важных консультативных навыков. Немало трудностей сулят собеседники, стра­дающие неизлечимым заболеванием или умирающие. Психологические феномены, возникающие при умира­нии, впервые были описаны Элизабет Кюблер-Росс, известным в США специалистом в области танатоло­гии. Эти феномены протекают в определенной после­довательности. При описании их мы предварим каждый фрагментом из «Посмертного дневника» русского по­эта Георгия Иванова.

Для голодных собак понедельник, А для прочего общества вторник. И гуляет с метелкой бездельник, Называется в вечности дворник.

Если некуда больше податься И никак не добраться домой, Так давай же шутить и смеяться, Понедельничий песик ты мой.

1. Отрицание. Человек, узнавший о своем неизлечи­мом заболевании или инвалидности, настойчиво отвергает возможность неизбежности случившегося, близкого фатального конца. Это естественная психологическая зашита: ведь болезнь и инвалидность требуют сущест­венного, часто кардинального изменения жизненного стереотипа. Поэтому иногда отрицается даже сам факт существования болезни: «Это не могло случиться со мной, это ошибка, наверное, вы говорите о ком-то другом». Отрицание является наиболее мощной защи­той из всех последующих, дающей время собраться с силами и принять печальную реальность. Как любая за­щита, отрицание способствует адаптации человека, ус­траняя из его сознания психотравмирующую ситуа­цию. Однако, обладая ограниченным потенциалом, при длительном существовании отрицание вызывает призна­ки невроза. Примером может служить болезнь и судьба первой знаменитой пациентки З.Фрейда Анны О., с ис­тории которой начался психоанализ.

Если консультант беседует с отрицающим факт бо­лезни или инвалидности абонентом, то более всего сле­дует использовать активное слушание, понимая, что собеседник не осознает случившееся. Не стоит активно вмешиваться, в консультативной беседе возможности ускорить осознание не велики. Вместо сосредоточения на понимании ситуации следует предложить собеседни­ку открытое принятие и исследование мыслей и чувств.

Вот так же в мученьях дойдя до предела, Вот так же, как я, умирающий Пруст Писал, задыхаясь. Какое мне дело До Пруста и смерти его? Надоело! Я знать не хочу ничего, никого!

2. Гнев. Человек, понимающий, что его сразила бо­лезнь, изменившая, пусть даже на время, его жизнь, привычки, увлечения, отдалившая от него друзей и привычное окружение, раньше или позже (каждый со своей скоростью и силой) начинает переживать гнев. Это негодование на несправедливость судьбы может переходить в явную агрессию в адрес окружающих. Гнев и враждебность также является нормальным этапом переживания болезни. Болеющего мучительно за­нимает вопрос: «Почему я?» — и, не найдя ответа, он бывает склонен к раздражению, гневу и ярости или зависти. Они на время защищают человека.

В случае встречи с этими реакциями консультант должен приложить силы, чтобы принять их, воздержи­ваясь от искушения осудить или наказать собеседника собственным возмущением.

Если бы жить... Только бы жить... Хоть на литейном заводе служить, Хоть углекопом с тяжелой киркой, Хоть бурлаком над Великой рекой: «Ухнем, дубинушка»... Все это сны...

3. Сделка. Если эмоциональные ресурсы истощают­ся, то человек начинает прибегать к сделкам. Болезнь прогрессирует и истощает; силы, истраченные на от­рицание и гнев, не восстанавливаются, поэтому жиз­ненный горизонт резко сужается. Больной начинает выспрашивать, выторговывать поблажки у окружаю­щих, часто делая ставкой в сделке собственную жизнь: «Если меня вылечат, я никогда не буду обманывать», «Давайте бросим на картах, если выпадет (масть), я останусь жив, если нет, то...», «Если я брошу курить, Вы мне поможете остаться в живых?». Эти попытки сделок длятся некоторое время, незаметно оттягивая момент исполнения приговора. Они являются вполне естественными реакциями, помогая человеку смирить­ся с реальностью болезни или оканчивающейся жизни. Больной может стать общительным или доверительным, ожидая за хорошее поведение вознаграждения — избав­ления от болезни или продления жизни. Сужение жиз­ненного горизонта приводит к тому, что ставка в этих сделках с течением времени становится все меньше и они касаются все более ограниченных целей.

Беседуя с человеком, следует помнить, что предла­гаемую сделку надо принять и быть не только слушате­лем, но и активным собеседником, обсуждая возмож­ные варианты. Этот подход, хотя и может показаться игрой, в конкретной ситуации для тяжелобольного оказывается долгожданным утешением, а остающемуся в живых позволит предпринять шаги к принятию и интеграции с новой реальностью. Нет смысла обсуждать темы, находящиеся за пределами суженного сознания больного, — это вызывает лишь непонимание и уста­лость. Следует избегать искушения обсуждать «детскость» сделок: к ним стоит подходить тем ответственнее, чем серьезнее является состояние собеседника.

Кто плачет так? И почему? Я вглядываюсь в злую тьму И понимаю не спеша, Что плачет так моя душа От жалости и страха.

4. Депрессия (горе, печаль). Когда сделки не приносят желаемого изменения к лучшему, а сил становится все меньше, неизбежно возникает депрессия. Окружающее ка­жется мрачным, человек чувствует себя нагим и незащи­щенным, теряет интерес к жизни и становится малооб­щительным, превращаясь в пророка своей собственной обреченности. Но и в депрессии, являющейся естествен­ной, по мнению Э.Кюблер-Росс, есть своя положитель­ная сторона: больной оказывается в состоянии принять страшную цену смерти и подготовиться к расставанию со всем тем, что любит. Если для болеющего главным в это время становится переживание потери части тела или важ­ной функции, то депрессия проявляется в меланхоличес­ком настроении, сильном чувстве обиды или вины. Для других главным становится преждевременная скорбь по поводу утраты семьи, друзей, жизни и будущего. Она сви­детельствует о приближении принятия.

Беседовать с человеком в депрессии очень трудно. Его не следует чрезмерно ободрять, что выглядит неумест­ным, противоречит реальности печальных обстоятельств и лишает законного права страдать. Консультанту очень важно быть с человеком все то время, которое требу-ется, поскольку ничто так не травмирует в депрессии, как утрата значимых отношений. Даже молчаливое присутствие в диалоге вызывает благотворные перемены, напоминая о душевном комфорте и эмоциональной теплоте. Его фразы должны быть простыми, понятны­ми и краткими, но обязательно заботливыми и пони­мающими. Если звонят «третьи лица», то их, несомнен­но, следует побудить к общению, посещению и про­ведению времени с их близким.

Будничнее и беднее — Зноен опаленный сад, Дно зеркальное. На дне Никаких путей назад. Я уже спустился в ад.

5. Принятие. На этом этапе человек, горюя о потере, начинает думать о грядущих фатальных последствиях с каким-то тихим ожиданием, близким к смирению: «Я прожил полную и завершенную жизнь. Теперь я могу спокойно умереть». В этом принятии, как писал А.Мас-лоу, проявляется самоактуализация человека. Принимая неизбежное, многие напоминают обреченных, подчинив­шихся приговору. Другие кажутся нашедшими мир и спо­койствие. Они теряют интерес к окружающему, уходят в себя и отдаются неизбежному. Э.Кюблер-Росс считает, что эту стадию переживают не более 2% людей, поэтому для практики телефонного консультирования этот этап име­ет меньшее значение, однако принявших стоит воспри­нимать не как сдавшихся в борьбе, но как спокойно и достойно приготовившихся к фатальному исходу.

Нередко у болеющих возникают мысли о самоубий­стве, которыми они делятся с окружающими. Они чаще появляются: (а) у людей, чертами характера которых яв­ляется интенсивная потребность в контроле; (б) при вне­запном сообщении о неизлечимом заболевании: «Вряд ли что-то можно сделать, Вы обратились слишком поздно»; (в) если обещана нереальная перспектива выздоровления и (г) у больных, переживающих одиночество.

Иногда в консультировании встречается еще один аспект умирания — проблема «жизни после смерти». Его обсуждение обычно возникает не с находящимися в кризисном состоянии, а с абонентами, интересующи­мися недостаточно исследованными аспектами челове­ческой жизни. В этом случае важно не способствовать распространению стереотипов обыденного сознания4.

4 Сам по себе интерес к проблематике «жизни после смерти», если он возникает за рамками «поставленной» научной темы, заслуживает внимания. Когда человек удовлетворяет этот ин­терес не обычными познавательными путями, а звонком в службу психологической помощи, он, чаще всего, ищет та­ким способом ответ на какой-то другой, более глубокий и лич-ностно-значимый вопрос. Стереотипы обыденного сознания в отношении этой проблемы не менее противоречивы, чем сама проблема, и то, на каком из стереотипов и как задерживается звонящий, нередко может многое рассказать о его более глу­бокой проблеме.

Консультантам имеет смысл помнить о некоторых важ­ных ограничениях в беседах на темы болезни и смерти:

• не следует прибегать к пустым фразам, они сви­детельствуют о равнодушии, незаинтересованности и нежелании доверительного общения, страхе или сму­щении;

• не следует детализировать факты болезни или об­суждать диагноз, это находится вне сферы компетен­ции консультанта;

• при обсуждении важно избегать бытовых штам­пов, которые снижают и без того низкую самооценку больного;

• поучения и наставления снижают ценность кон­сультирования, убеждения и/или уговоры оказывают­ся малоэффективными;

• советы часто вызывают негативное отношение и чаще всего являются бесполезными.

Рекомендуемая литература

Арьес Ф. Человек перед лицом смерти / Пер. с франц. М.: Изд. группа «Прогресс—Академия», 1992.

Гнездилов А.В. Проблемы хосписной службы в России // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева, 1994. № 1. С. 175-178.

Гроф С, Хелифакс Дж. Человек перед лицом смерти / Пер. с англ. М.: Изд-во Трансперсонального Института, 1996.

Зорза Р., Зорза В. Путь к смерти: Жить до конца / Пер. с англ. М.: Прогресс, 1990.

Калиновский П. Переход: последняя болезнь, смерть и после. М.: Новости, 1991.

Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага: Авиценум, 1974.

Копьев А.Ф. Диалогический подход в консультировании и вопросы психологической клиники // Моск. психотера-певтич. журн., 1992. № 1. С. 33—48.

Кюблер-Росс Э. Весной она вернется // Жизнь после смер­ти: Сб. М.: Олимп, 1990. С. 57-64.

Левин С. Кто умирает? Исследование проблем осознанной жизни и осознанного умирания. Киев: София, 1996.

Рязанцев С. Танатология (учение о смерти). СПб.: Восточ­но-Европейский институт психоанализа. 1994.

Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с боль­ными. Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1973.

Ялом И. Экзистенциальная психотерапия / Пер. с англ. М.: Класс, 1999.

Янкелевич В. Смерть / Пер. с фр. М.: Изд-во Литературного института, 1999.

20.4. Консультирование детей и подростков

О изменчивый мир!

Он давно мне в тягость, и все же

Решиться я не могу.

Как? Отказаться от мира,

В котором дети живут?

Идзуми Сикибу, японская поэтесса (976—1034)

Телефонное консультирование современных детей и подростков сталкивается с широким спектром психо­логических и социальных проблем, характеризующих современное противоречивое и охваченное повседневными изменениями общество. Консультанты служб «Молодежный Телефон Доверия» или разнообразных «Детских линий» сегодня имеют уникальную возмож­ность слушать представителей поколения XXI века, по­коления, которое обладает своими отличительными чертами и особенностями.

Прежде всего, это поколение является не только пассивным свидетелем, но и активным участником, по крайней мере, четырех революционных социальных сдвигов: (а) предоставления равных возможностей развития всем, невзирая на различия пола (гендерная революция), (б) радикальных изменений в системе об­разования, которая становится более гибкой и диффе­ренцированной, (в) феномена «глобализации», когда значимое событие, происходящее в самом отдаленном месте земного шара, имеет повсеместный отклик или неожиданное влияние на жизнь других стран мира, (г) информационной революции, связанной с глобаль­ным развитием сетей интерактивной коммуникации.

Явления молодежной субкультуры, подобные «панкам» и «яппи», несомненно, также обладают определенным значением в контексте ее понимания, но в долговремен­ной перспективе они вряд ли могут оказать серьезное влияние, подобное сдвигам, обозначенным выше.

Можно выделить несколько основных черт, прису­щих современным детям и подросткам. Они являются:

• поколением, обладающим международно при­знанными правами, о которых заявлено в Декларации прав ребенка, принятой ООН и одобренной большин­ством стран — членов ООН. Ее основным элементом яв­ляется признание того, что ребенок обладает всеми гу­манитарными правами, присущей ему уникальностью и целостностью в качестве человеческого существа, имеет свои особые нужды и потребности, а также впра­ве рассчитывать на заботу, поддержку и защиту. Совре­менная молодежь не только пользуется полученными правами, но и активно участвует в их реализации;

• договаривающимся поколением, которое растет в семьях, изменяющих преимущественный стиль воспитания с авторитарного на конвенциональный, и дети принимают непосредственное участие в социализации, обладают равными правами в семье;

• институционализированным поколением, жизнь которого в гораздо большей мере подчинена органи­зованной деятельности (в учреждениях) с широким вовлечением профессионалов в дифференцированное обучение и воспитание;

• поколением личностей, для которого приоритет­ными становятся не социальные ожидания или давле­ние, все менее ригидные, а индивидуальные решения;

• поколением, обладающим множественным выбо­ром карьеры и сталкивающимся с большей гибкостью будущей профессиональной направленности;

• поколением, на которое работает сфера потреб­ления: дети и молодежь являются весьма важными по­требителями многих товаров широкого спроса;

• поколением средств массовой информации: сегод­ня немалая их часть обслуживает интересы, потребнос­ти и увлечения молодых людей.

В довольно стройных рядах подрастающего поколе­ния присутствует изрядная толика тех, кого называют «чужаками», «аутсайдерами», «изгоями» или «козлами отпущения». Они составляют разнообразные группы риска среди молодежи. В силу неблагоприятных соци­альных условий, семейной дисгармонии или негатив­ных последствий индивидуально-личностных кризисов, их представители обнаруживают нарушения поведения, эмоциональные проблемы, испытывают сложности в общении, демонстрируют слабость эго или его преиму­щественно нарцистическую направленность, становясь жертвами жестокого обращения со стороны окружаю­щих, «детьми улиц», осваивают делинквентные стерео­типы, побеги, бродяжничество или оказываются в за­висимости от алкоголя, наркотиков или деструктивных культов. По жизни их ведут родители, предлагающие своим детям различные дисгармоничные формы семей­ного воспитания (гипер- или гипоопеку, эмоциональ­ное отвержение, жестокое обращение и т.д.), лишающие их, как сказал бы Герман Гессе, «сказочной муд­рости детства» — важного приобретения этого периода жизненного цикла, оставляют их равнодушными к тра­дициям прошлых поколений, лишая молодежь истори­ческой перспективы, утрачивают авторитет в качестве фигур воспитания или переживают серьезные трудно­сти в формировании, поддержании и сохранении эм-патических отношений с детьми.

Потенциальным клиентом служб телефонной помо­щи может стать любой молодой человек, интересую­щийся информацией, обеспокоенный ситуацией, скла­дывающейся в личной жизни, или происходящими в обществе событиями. Однако основными абонентами детских линий помощи являются как представители разнообразных молодежных групп риска, нуждающих­ся в силу испытываемых проблем в эмоциональной поддержке, заботе и поощрении потенциальных креа­тивных возможностей, так и их родители, которым дополнительно необходимо тематическое психологичес­кое консультирование. Фокусной группой для телефон­ного консультирования являются собеседники, пережи­вающие психический кризис. Практика работы детских линий показывает, что довольно много обращений со­ставляют так называемые «телефонные граффити» или «приколы», представляющие собой своего рода визит­ные карточки особой подростковой субкультуры.

В качестве абонентов служб телефонной помощи дети и подростки обладают теми же правами, что и взрослые. Им оказывается по силам внести в процесс консульти­рования свое уникальное видение актуальной проблем­ной ситуации. Без их непосредственного участия ни в коем случае нельзя решить, какой выход из нее является Для них лучшим или наиболее желательным. На практи­ке, однако, существует, по крайней мере, 4 исходных точ­ки зрения консультанта на абонента детской линии.

1. Одни рассматривают абонента детской линии как человека, которому присуща компетентность той или иной степени в разрешении сложных жизненных си­туаций, и поэтому предлагают в ходе консультирования конвенциональный, аналитический, партнерский подход к совладанию с проблемой.

2. Другие, напротив, подобно Джону Локку, счита­ют его tabula rasa («чистой доской» — лат.) и в силу это­го занимают позицию Учителя в его жизни.

3. Третьи слышат, прежде всего, абонента, обреме­ненного непосильными тяготами и, естественно, оп­ределяют (намеренно или бессознательно) свою пози­цию как родительскую.

4. Остальные готовы видеть в собеседнике по преиму­ществу существо чрезмерно любознательное (нередко этим любопытством вызывающее серьезные сомнения в собственном, десятилетиями создаваемом своде зна­ний и представлений о мире и человеке) или склон­ное к экспериментированию (нередко представляюще­муся несерьезным, необдуманным или рискованным).

Использование активного слушания не только спо­собствует изменениям эмоционального состояния, но и стимулирует развитие эго-идентичности, самооценки и уверенности в собственных силах молодых собеседников. Консультанту следует помнить, что решение, вытекаю­щее из результатов совместной работы, касается конк­ретного абонента и его жизни. Помимо проработки ак­туальной проблемной ситуации стоит определить его психологическую готовность к совладанию с события­ми ближайшего будущего. В самом общем виде прора­ботка состоит в уточнении того, каковы его знания о природе человеческих отношений (совместной жизни со значимыми людьми, возможностях налаживания про­дуктивного сотрудничества, приемлемых нормах пове­дения или ценностях), определении, существуют ли у него своего рода навигационные приборы, то есть спо­собность ориентироваться в океане разнородной, неред­ко захлестывающей с головой информации и отделять «зерна от плевел» (на психологическом языке — селек­тировать качество жизни и ее отдельных проявлений). Приходится уделять внимание особенностям отношений между поколениями, которые различны в различных со­циальных общностях: существуют постфигуративные культуры, где взрослые являются доминирующими аген­тами обучения и опыта для детей; кофигуративные куль­туры, где дети и взрослые учатся на опыте представите­лей своих поколений; и префигуративные культуры, где взрослые перенимают опыт у подрастающего поколения. Общеизвестно, что эти отношения могут давать поло­жительный (или отрицательный) опыт, вести к повы­шению (или снижению) самооценки, самоуважения, доверия и творческой активности.

Феноменология проблем, с которыми обращаются абоненты детских линий (из которых большинство — девочки, соотношение Ж:М=4:1) весьма разнообразна.

Поиск по сайту: