Регіонарні лімфатичні вузли

Регіонарними для молочної залози є:

1. Пахвові і міжпекторальні лімфатичні вузли, тобто лімфатичні вузли, розміщені вздовж пахвової вени та її гілок. Вони поділяються на три рівні:

Рівень І – лімфатичні вузли, розміщені назовні від зовнішнього краю малого грудного м'яза;

Рівень II – лімфатичні вузли між зовнішнім і внутрішнім краями малого грудного м'яза, а також міжпекторальні лімфатичні вузли;

Рівень ПІ – лімфатичні вузли, розміщені досередини від внутрішнього краю малого грудного м'яза, включно з підключичними і верхівковими (апікальними) лімфатичними вузлами.

2. Внутрішні лімфатичні вузли молочної залози, розміщені вздовж краю грудини на боці ураження.

Усі інші лімфатичні вузли, уражені метастазами, класифікуються як віддалені метастази, включно з надключичними, шийними і контралатеральними внутрішніми лімфатичними вузлами.

Вiзуалiзацiя, бiопсiя, лабораторнi тести
Маммографiя — це рентгенiвський метод обстеження, який дозволяє дiагностувати пухлини молочної залози у 85 % випадкiв. Показання: скринiнг жiночого населення вiком пiсля 40 рокiв; обстеження жiнок iз високим ризиком розвитку РМЗ; дiагностика доброякiсних i злоякiсних новоутворень молочної залози (вкл. — рис. 2, 3); оцiнка протилежної молочної залози у жiнок, якi вже мають РМЗ; контрольне (диспансерне) обстеження пiсля лiкування.
За допомогою бiлатеральної маммографiї можна виявляти до 45 % РМЗ на доклiнiчнiй (тобто непальпабельнiй) стадiї розвитку. Дiагностична маммографiя завжди передує бiопсiї молочної залози.
Дуктографiя — рентгеноконтрастне обстеження проток молочної залози, виконується для диференцiйної дiагностики внутрiшньопротокової патологiї при кров’янистих видiленнях iз соска (вкл. — рис. 6).
Дуктоскопiя мiкроендоскопом i лаваж молочних проток виконується з метою ендоскопiчної i морфологiчної верифiкацiї дiагнозу при внутрiшньопротоковiй патологiї.
Ультразвукова дiагностика може використовуватись як метод скринiнгу у жiнок до 40 рокiв; вона доцiльна у нипадках розходження клiнiчних i маммографiчних даних; пiд контролем У3Д можна здiйснювати пункцiйну аспiрацiйну бiопсiю молочної залози.
Iншi методи вiзуалiзацiї:
— вiзуалiзацiя пухлини за допомогою переносного сканера (Т-Scan 2000) в операцiйнiй. Цей прилад створює на екранi комп’ютеризоване зображення пiдозрiлої на злоякiсний утвiр дiлянки й, таким чином, орiєнтує хiрурга у виборi мiсця для вiдкритої бiопсiї чи секторальної резекцiї;
— комп’ютерна лазерна маммографiя;
— ЯМР-вiзуалiзацiя молочних залоз. Цей метод бiльш нiж на 90 % дає вiрогiднi результати в дiагностицi iнвазивної карциноми i мультифокального ураження. ЯМР-вiзуалiзацiя доцiльна у молодих жiнок з вираженою щiльно-еластичною структурою молочних залоз i високим ризиком розвитку РМЗ, з iмплантованими силiконовими протезами, у випадках рубцевої деформацiї молочної залози пiсля травми або хiрургiчного втручання.
Дiагностика вiддалених метастазiв i супутньої патологiї:
рентген-обстеження органiн грудної порожнини; У3Д печiнки, надниркових залоз, яєчникiн, щитоподiбної залози; огляд гiнеколога. При необхiдностi никонують комп’ютерну томографiю, сканунання кiсток скелета, ЯМР-вiзуалiзацiю.
Бiопсiя пухлини

Аспiрацiйна пункцiйна бiопсiя пухлини никонується тонкою голкою; з вмiсту, який набранся в просвiт голки, готують мазки для цитологiчного дослiдження. Через 1-2 години отримують результат. Якщо знаходять злоякiснi клiтини, то вважається, що є морфологiчна верифiкацiя дiагнозу. Пункцiйну бiопсiю невеликих за розмiрами новоутворень виконують пiд контролем У3Д. Дiагностична можливiсть пункцiйного методу наближається до 90 % - Однак цитологiчне дослiдження в даному випадку не дає змоги вiдрiзнити iнвазивну карциному вiд неiнвазивної. Негативний результат аспiрацiйної бiопсiї не виключає хiрургiчного втручання.

Трепан-бiопсiя виконується спецiальною голкою з широким просвiтом. Тканинний матерiал, отриманий пiд час бiопсiї, вiддається для експрес-гiстологiчного дослiдження, визначення гормональних рецепторiв та iн.
Стереотаксична трепан-бiопсiя. У випадках маммографiчної пiдозри на карциному in situ з дiагностичною метою (iнколи це стає i лiкувальною процедурою) виконують вакуумбiопсiю тканин молочної залози в дiлянцi мiкрокальцинатiв пiд контролем цифрової стереотаксичної маммографiчної установки (Mammotome; АВВI). При цьому використовують спецiальнi голки з широким просвiтом вiд 0,5 до 1,5-2,0 см.
Ексцизiйна бiопсiя частки (сектора) молочної залози виконується для морфологiчної верифiкацiї дiагнозу у випадку маммографiчної пiдозри злоякiсного утвору (кальцифiкати). Для того, щоб хiрург мiг знайти потрiбну дiлянку в товщi молочної залози, рентгенолог перед операцiєю здiйснює розмiтку цiєї дiлянки шляхом введення стального J-подiбного дротика через пункцiйну голку. Локалiзацiя цiєї гачкоподiбної мiтки вiдображається на маммограмi. Завдяки такiй розмiтцi хiрург впевнений в тому, що видаляється потрiбна для дiагностики частина залози. Пiсля ексцизiї виконується рентгенограма видаленої частки (разом з дротяною мiткою), яка порiвнюється з дооперацiйною маммограмою. У певних випадках така дiагностична бiопсiя-операцiя може бути i лiкувальною.
Лабораторнi тести
Гормональнi рецептори (до естрогену i прогестерону) визначають у бiоптатах пухлини молочної залози. Якiцо злоякiснi клiтини не мiстять гормональних рецепторiв, то говорять про естроген-рецептор негативну

(ЕR-) чи/або прогестерон-рецептор негативну (РR-), або просто гормон-рецептор негативну пухлину. Це означає, що дана пухлина майже не чутлива до гормональної терапiї. І навпаки, наявнiсть гормональних рецепторiв на поверхнi карциноми (ЕR +, РR +) свiдчить про те, що в даному випадку злоякiсна пухлина буде чутливою до гормонально ї терапiї.
НЕR2 протеїн — це рецептор епiдермального фактора росту, рiвень якого в 10-100 разiв вищий у злоякiснiй пухлинi, нiж у нормальнiй тканинi молочної залози. У 25-30 % первинних хворих на РМЗ вiдзначається гiперпродукцiя пухлиною НЕR 2 протеїну, що асоцiюється з несприятливим прогнозом, включаючи швидке прогресування пухлини, рецидиви, резистентнiсть до стандартної терапiї.
Фракцiя S-фази злоякiсних клiтин (S-phase fraction, SPF) — це вiдсоток ракових клiтин, якi здатнi реплiкувати свої ДНК у синтетичнiй фазi подiлу клiтини. ДНК-реплiкацiя сигналiзує, що клiтина готова до подiлу на двi нових клiтини. Низький SPF iндекс вказує на повiльний подiл пухлини; а високий — на швидкий. Це дослiдження здiйснюється методом проточної цитометрiї з невеликої порцiї бiопсiйного матерiалу i є одним iз прогностичних критерiїв.
Генетичнi тести: мутацiї в генах BRCA-1,BRCA-2, ТР5З, АТМ.

Морфологiчнi типи раку молочної залози
Морфологiчне дослiдження пухлини допомагае встановити стадiю захворювання, впливає на вибiр лiкування i прогноз.
Неiнвазивний рак
Лобулярна карцинома in situ (LCIS), або лобулярна неоплазiя, — це тип пухлини, яка розвивається лише з лобулярного (молокопродукуючого) епiтелiю (вкл. — рис.1) i не проростає за межi часточки (лобули), тому пальпаторно вона не визначається. Вважається, що LCIS є маркером високого ризику розвитку iнвазивного раку. LCIS дiагностують, як правило,
випадково, коли жiнцi виконують ексцизiйну бiопсiю з iнших причин. Деякi патологи вважають, iцо LCIS не вiдноситься до раку, однак iснує ризик розвитку РМЗ пiсля дiагностики лобулярної неоплазiї вiд 20 до 30 % упродовж всього подальшого життя даної особи. Лобулярна карцинома часто буває мультицентричною i бiлатеральною; первинно проявляеться в пременопаузi.
Протокова карцинома in situ (DCIS) — це неiнвазивний рак, який розвивається в епiтелiальних клiтинах молочної протоки i не поширюється за межi її стiнок (вкл. — рис.1). Цей тип карциноми тепер дiагностується досить часто завдяки маммографiчному скринiнгу жiночого населення. На маммограмах DCIS вiзуалiзується у виглядi кальцифiкатiв, якi можуть i не асоцiюватись з пухлиною в молочнiй залозi. Якгцо DCIS не видаляється, вона переходить у стадiю iнвазивної карциноми. Росте пухлина, як правило, унiлатерально й дiагностується в будь-якому вiцi.
Iнвазивнай (iнфiльтлруючай) рак
Iнвазивна лобулярна карцинома. Цей тип раку виходить за межi молокопродукуючої залозистої часточки. На початку поширення його трудно дiагностувати, тому що клiнiчно вiн проявляється не вузлом, а лише ущiльненням тканин, й часто не вiзуалiзується на маммограмi.
Iнвазивна протокова карцинома. Проростаючи крiзь стiнку молочних ходiв, внутрiшньопротокова карцинома стає iнвазивною й починає iнфiльтрувати жирову i сполучну тканини молочної залози, поширюватись iз током лiмфи i кровi. Інвазивний протоковий рак становить бiля 80 % вiд усiх рiзновидностей РМЗ.
Гiстологiчнi варiанти iнвазивного раку: медулярна карцинома, колоїдна (муцинозна), тубулярна, апокринова, папiлярна та iн. — усi вони мають бiльш сприятливий прогноз, нiж протоковий рак.
Особливi анатомо-клiнiчнi форми
Iнфiльтративно-запальна форма РМЗ вiдноситься до iнвазивного раку з початковим поширенням його по лiмфатичних судинах дерми, що й створює характерну картину “запалення” молочної залози й симптом шкiрки”. Ця форма раку зустрiчається рiдко (1-2%) i є прогностично несприятливою.
РакПеджета — це варiант протокової карциноми in situ соска в початковий перiод розвитку. Прогноз при цьому сприятливий. Якщо карцинома in situ проростає крiзь стiнку протоки i переходить в iнвазивну фазу, тодi пiд соском пальпується пухлина. У цiй фазi розвитку карцинома Педжета стае особливо агресивною.
Природний розвиток РМЗ
Рак молочної залози — це гетерогенна хвороба й часто, на момент дiагностики, нона знаходиться вже на стадiї системного захворювання. Очевиднiсть цього пiдтверджуеться наступним:
а) пухлина дiаметром 1 см мiстить приблизно 10 злоякiсних клiтин. Враховуючи час подвоєння пухлини, вважаеться, що розвиток РМЗ вiд однiєї клiтини до об’єму одного сантиметра може тривати вiд двох до 17 рокiв (це 30-40 подвоєнь). А пухлинi розмiром 1 см необхiдно ще 10 подвоень, щоб стати причиною смертi пацiєнта; б) мiкрометастази наяннi в 2/3 пацiентiв на час першого звернення; в) нелiкованi пацiєнти в середньому живуть 2,5 роки; г) локальний рецидив асоцiюється з вiддаленими метастазами в 90 % випадкiв; д) метастази в лiмфатичнi вузли в передвiсниками системної хвороби. У половини пацiєнтiв з чотирма i бiльше позитивними лiмфовузлами ниникають вiддаленi метастази впродонж 18 мiсяцiв пiсля операцiї; д) рiзнi способи мiсцевого лiкування (радикальна, модифiкована радикальна чи проста мастектомiя) не впливають на вiддаленi результати вижинання.
Регiонарнi лiмфатичнi вузли (для однiєї молочної залози на боцi ураження):
1. Пахвовi лiмфовузли, розмiщенi вздовж v.axillaris та її гiлок, подiляють на три рiвнi:
рiнень І — нижньоаксилярнi лiмфовузли, що розмiщенi назовнi вiд латерального краю малого грудного м’яза;
рiнень П — середньоаксилярнi: лiмфовузли мiж медiальним i латеральним краями малого грудного м’яза, включаючи мiжпекторальнi лiмфовузли (Роттера);
рiвень ІІІ — верхньоаксилярнi — це верхiвковi (апiкальнi) лiмфовузли i тi, що розмiщенi медiальнiше вiд внутрiшнього краю малого грудного м’яза, за виключенням пiдключичних.
2. Пiдключичнi лiмфовузли.
З. Внутрiшнi груднi — це лiмфовузли, що розмiщенi вздовж краю груднини.
4. Надключичнi лiмфовузли.
Іншi групи уражених лiмфатичних колекторiв класифiкуються як вiддаленi метастази (М1), включаючи шийнi i контралатеральнi внутрiшнi груднi лiмфатичнi вузли.
ТNМ класифiкацiя ракiв молочної залози (2002)
Т — первинна пухлина:
Тх — первинна пухлина не може бути визначеною
Т0 — немає ознак первинної пухлини
Тis — карцинома in situ:
Тis (DCIS) — внутрiшньопротокова карцинома in situ;
Тis (LCIS) — лобулярна карцинома in situ;
Тis (Раget) — рак Педжета соска* in situ;
Т1 — пухлина 2 см в найбiльшому вимiрi
Т1mic — мiкроiнвазiя <0,1 см (мiкроiнвазiя — це поширення ракових клiтин за межi базальної мембрани в прилеглi тканини з фокусом ураження не бiльше 0,1 см).
ТIа — розмiр пухлини понад 0,1 см, але не бiльше нiж 0,5 см
Т1b — розмiр пухлини понад понад 0,5 см, але не бiльше нiж 1,0 см
Т1c — розмiр пухлини понад понад 1,0 см, але не бiльше нiж 2,0 см
Т2 — пухлина > 2 см, але 5 см в найбiльшому вимiрi
ТЗ — пухлина > 5 см в найбiльшому вимiрi
Т4 — пухлина будь-якого розмiру з поширенням на грудну стiнку** або шкiру
Т4а — поширення пухлини на грудну стiнку
Т4b — набряк iз симптомом “лимонної шкiрки”, або ракова виразка на шкiрi молочної залози, або сателiтнi вузли на шкiрi ураженої молочної залози
Т4с — категорiТ Т4а i Т4b разом
Т4d — iнфiльтративно-запальна форма раку
Примiтки:* — якщо рак Педжета проявляеться пухлиною, то нона класифiкується згiдно з символом Т;
** — грудна стiнка — це ребра, мiжребернi м’язи i переднiй зубчатий м’яз, але не груднi мязи.
N — регiонарнi лiмфатичнi вузли:
Nx— регiонарнi лiмфовузли не можуть бути визначеними (наприклад, вже були попередньо видаленi)
N0— лiмфатичнi вузли не ураженi метастазами

N1— метастаз(и) в рухомi лiмфатичнi вузли пахвової дiлянки на боцi ураження
N2: N2а — метастаз(и) в пахвовi лiмфатичнi вузли, якi
зрощенi мiж собою або ж фiксованi до навколишнiх тканин.
N2b — метастази у внутрiшньогруднi лiмфатичнi вузл (якi дiагностуються лише клiнiчно або вiзуалiзуються iншими методами, за виключенням лiмфосцинтиграфiї) при вiдсутностi клiнiчнх очевидних метастазiв у пахвовi
лiмфовузли
N3: NЗа — метастаз(и) в пiдключичнi лiмфатичнi вузли
з/без ураження пахвових лiмфовузлiв
N3b — метастази у внутрiшнi груднi i пахвовi лiмфатичнi вузли
N3c — метастази в надключичнi лiмфовузли з/без ураження пахвових чи внутрiшнiх грудних лiмфовузлiв
М — вiддаленi метастази:
Мх — вiдцаленi метастази не можуть бути визначеними
М0 — немає вiддалених метастазiв
М1 — вiддаленi метастази
РМЗ найчастiше метастазує в легенi, кiстки скелета, печiнку, головний мозок, яєчники, протилежну молочну залозу.
Заключний дiагноз встановлюеться на основi патоморфологiчного дослiдження видаленої пухлини i лiмфатичних вузлiв (pTNM).
pTNM — патогiстологiчна класифiкацiя

рТ — первинна пухлина
Категорiї рТ вiдповiдають категорiям Т.
Примiтка. При рТ-класифiкацiї розмiр пухлини оцiнюється за iнвазивним компонентом. Якщо є великий in situ компонент (наприклад, 4 см) i малий iнвазивний компонент (наприклад, 5 мм), то пухлина кодуеться як рТ1а.
pN— регiонарнi лiмфатичнi вузли
Дослiдження одного i бiльше сторожових лiмфатичних вузлiв може використовуватися для патогiстологiчної класифiкацiї. Якщо кодування базується лише на бiопсiї лiмфовузла (sentinel node) необхiдно вводити позначення (sn) — наприклад, рN1(sn).
рNx — регiонарнi лiмфовузли не можуть бути оцiненi (не були видаленi для дослiдження або були видаленi ранiше).
рN0 — немає метастазiв
Примiтка. У випадку, якщо виявляють лише iзольованi клiтини пухлини (ІКП), регiонарнi лiмфовузли класифiкуютьеся як pNщ. ІКП — це окремi клiтини пухлини або невеликi клаетери клiтин не бiльшi нiж 0,2 мм в найбiльшому вимiрi, якi виявляються iмуногiстохiмiчним або молекулярним методами, однак можуть бути верифiкованi також i при фарбуваннi гематоксилiн-еозином. ІКП не проявляють метастатичної активностi.
pN1mi — мiкрометастази розмiрами понад 0,2 мм, але не бiльшi нiж 2 мм
pN1a — метастази в 1-3 пахвовi лiмфовузли, принаймнi один iз них розмiрами понад 2 мм
pN1b — внутрiшнi груднi лiмфовузли з мiкрометастазами, визначеними шляхом бiопсiї лiмфовузла*
pN1c — метастази в 1-3 пахвовi лiмфовузли i у внутрiшнi груднi лiмфовузли з мiкрометастазами, верифiкованими пiсля бiопсiї лiмфовузлiв *
pN 2а — метастази в 4-9 пахвових лiмфовузли, принаймнi один з них розмiрами понад 2 мм
pN 2b — метастази в клiнiчно наявнi внутрiшньогруднi лiмфатичнi вузли при вiдсутностi метастазiв у пахвовi лiмфовузли
pN За — метастази в 10 i бiльше пахвових лiмфовузли (принаймнi один iз них розмiрами понад 2 мм) або метастази в пiдключичнi лiмфовузли
pN Зb — метастази в клінічно наявнi внутрiшньогруднi лiмфатичнi вузли при наявностi метастазiв у пахвовi лiмфовузли; або метастази бiльш нiж у три пахвовi лiмфовузли iз одночасним мiкроскопiчним метастазуванням внутрiшньогрудних лiмфовузлiв, визначених пiсля бiопсiї сторожових лiмфовузлiв*
pN Зс — метастази у надключичнi лiмфатичнi вузли
Примiтка. * — метастази в лiмфовузли клiнiчно не визначаються. Їх дiагностують лише при лiмфосцинтиграфiї з бiопсiєю лiмфовузлiв.
рМ — вiддаленi метастази
Категорiї рМ вiдповiдають категорiям М.
G — гiстопатологiчна градацiя:
Gх — ступiнь диференцiацiї не може бути оцiнений
G1 — високий ступiнь диференцiацiї
G2 — помiрний ступiнь диференцiацiї

G3 — низький ступiнь диференцiацiї
G4 — недиференцiйована пухлина

Групування за стадiями Вiдносний показник
виживання

Приклади клiнiчного дiагнозу.
1. Рак правої молочної залози Т1N0M0, I стадiя.
2. Iнфiльтративно-запальна карцинома лiвої молочної залози Т4]N1М0, IIIВ стадiя.
Приклади пiсляоперацiйного дiагнозу.
1 - Iнвазивна протокова карцинома правої молочної залози pT1b pN0(sn)М0G2, I стадiя.
2. Аденокарцинома лiвої молочної залози рТ3рN2аМ0G2, IIIА стадiя.
Клiнiко-патогенетичнi форми раку молочної залози (за Семиглазовим ВФ, 1980):
— гiпотироїдна (4 %; вiк до 30 рокiв, гiпотиреоз, ожирiння, фолiкулярнi кiсти яечникiв, раннє метастазування; прогноз несприятливий);
— я є чникова (45 %; вiк 28-50 рокiв, мастопатiя, кiстознi змiни в яєчниках, пiзнi роди, ожирiння, сексуальнi розлади);
— наднирникова (40 %; вiк 45-65 рокiв, гiпертонiчна хвороба, ожирiння,

Ø рiвень холестерину, фiбромiома матки, цукровий дiабет);
— стареча (10 %; вiк 60-84 роки, прогноз бiльш сприятливий в порiвняннi з iншими формами);
— рак вагiтних (прогноз несприятливий).
Лiкування
Лобулярна карцинома in situ (LCIS) — стадiя 0. У зв’зку з тим, що лобулярна карцинома виявляється випадково пiд час бiопсiї (ексцизiйної чи трепано-бiопсiї) або секторальної резекцiї, то, як правило, рекомендується постiйне спостереження (обстеження лiкарем двiчi на рiк), щорiчна маммографiя. Із превентивною метою призначають тамоксифен протягом п’яти рокiв. Лише в окремих жiнок iз високим ризиком розвитку iнвазивного раку (наприклад, сiмейний РМ3) рекомендують просту двобiчну мастектомiю з одночасною реконструкцiєю молочних залоз.
Протокова карцинома in situ (DCIS) — стадiя 0.
Секторальна резекцiя (у випадку локального ураження) + променева терапiя 45-50 Гр. При множинному ураженнi — проста мастектомiя з одночасною або вiдстроченою реконструкцiєю. Далi превентивна терапiя тамоксифеном протягом 5 рокiв; щорiчно маммографiя.
Iнвазивний РМЗ, стадiя І-ІІ:
а) секторальна резекцiя з видаленням регiонарних (пахвових) лiмфовузлiв + променева терапiя 45-50 Гр на всю молочну залозу (з додатковим опромiненням пiсляоперацiйної дiлянки, сумарно до 60 Гр). При iнвазивнiй протоковiй карциномi Т12N0 (< З см) пiсля секторальної резекцiї призначають курс брахiтерапiТ (Iridium-192).
Для вирiшення питання доцiльностi регiонарної лiмфаденектомiї у випадках T1N0M0 i T2N0M0 застосовують бiопсiю „сторожового” лiмфатичного вузла (sentinel node biopsy) пахвово ї дiлянки.

Ø „Сторожовим” називають лiмфовузол, який першим iз групп регiонарних приймає на себе лiмфовiдток вiд пухлини. Визначення його розмiщення за допомогою лiмфосцинтиграфiї й наступна селективна бiопсiя та гiстологiчне дослiдження дозволяють уточнити дiагноз pTNM й уникнути недоцiльної лiмфаденектомiї у випадку N0. дiагностична цiннiсть цiеї бiопсiї становить 98 %.
Якщо метастазiв у лiмфовузли не виявлено (N0), а розмiри пухлини в межах до 1 см (колоїдна, тубулярна, медулярна, цистаденоїдна карциноми), то хiмiотерапiя не рекомендуеться. При розмiрах пухлини 1-3 см питання ад’ювантної хiмiотерапiї вирiшується iндивiдуально з врахуванням факторiв ризику (табл.9). Хiмiотерапiя обов’язкова при пухлинi розмiром понад З см.
Таблиця 9. Прогностичн i фактории ризику,якi впливають на
лiкуванняi перспективу виживання

У випадках iнвазивної протокової чи лобулярної карциноми
розмiром 0,5-1,0 см хiмiо- чи гормонотерапiя призначається якщо наявнi фактори ризику. При пухлинах розмiрами понад 1,0 см i з негативним гормон-рецепторним статусом призначається ад’ювантна хiмiотерапiя; при ЕR+, РR+ призначаеться тамоксифен i хiмiотерапiя.
б)радикальна модифiкована мастектомiя.

Хірургічний метод лікування може застосовуватися як самостійний лише на ранніх стадіях розвитку раку – у доклінічній стадії та в І і П стадіях (Т1N0М0, Т2N0М0). У початковій доклінічній стадії раку, а також у деяких випадках вузлуватої форми раку І стадії допустимі органозберігаючі операції у вигляді секторальної резекції або радикальної секторальної резекції молочної залози. В усіх інших випадках методом вибору є повне видалення молочної залози разом з навколишніми тканинами і регіонарними лімфатичними вузлами, тобто радикальна мастектомія.

Є кілька модифікацій радикальної мастектомії. Найбільшого поширення набула мастектомія за Голстедом-Майєром, яка передбачає видалення молочної залози одним блоком з великим та малим грудними м'язами, клітковиною пахвової (аксилярної), підлопаткової і підключичної ділянок разом із відповідними лімфатичними вузлами. Ця операція є класичним прикладом збереження правил абластики. Останніми роками спостерігається тенденція до обмеження показів для проведення такої операції. Широко застосовується операція Пейті, яка відрізняється від попередньої тим, що зберігається великий грудний м'яз. Це зменшує травматизм операції і поліпшує умови реабілітації хворих. При радикальній мастектомії видаляється молочна залоза і регіонарні лімфатичні вузли при збереженні обох грудних м'язів. Проста ампутація молочної залози без видалення м'язів і без усунення регіонарних лімфатичних вузлів застосовується як паліативний засіб тоді, коли є протипокази, зумовлені загальним станом хворої, для виконання радикальної мастектомії. Розширені мастектомії типу операції Урбана, які супроводжуються пересіченням П-V ребер і видаленням парастернальних лімфатичних вузлів, значно збільшують травматизм, не забезпечуючи кращого результату. Тому розширені і надрадикальні операції раку молочної залози майже не застосовуються. Останніми роками збільшується частота радикальних секторальних резекцій молочної залози та інших органозберігаючих операцій. Цьому сприяє впровадження системи скринінгу із застосуванням мамографії. Умови для проведення органозберігаючої операції такі: 1) вузлувата форма пухлини; 2) розмір пухлини не більше 1 см; 3) віддаль від соска до пухлини не менше 5 см. При проведенні органозберігаючої операції аксилярна лімфаденектомія залишається обов'язковою.

Хірургічне лікування раку молочної залози доцільне, якщо клінічно пухлина обмежена залозою і її регіонарними лімфатичними вузлами. При бешихоподібній і маститоподібній формах раку молочної залози, проростанні пухлини в грудну стінку, нерухомих конгломератах аксилярних лімфатичних вузлів, ураженні надключичних лімфатичних вузлів, набряку верхньої кінцівки, а також при наявності віддалених метастазів радикальне хірургічне лікування недоцільне.

Хірургічний метод застосовується також як складова частина комплексного лікування раку молочної залози. При цьому операція може бути першим етапом лікування або застосовуватися після проведеної попередньо променевої чи медикаментозної терапії.

Iнвазивний РМЗ, III стадiя
III-Астадiя (операбельна) — прийнято декiлька варiантiв лiкування, якi пiдбираються iндивiдуально:
а) модифiкована радикальна мастектомiя (з/без реконетрукцiї молочної залози) + хiмiотерапiя (при ЕR+,PR+в комбiнацi ї з тамоксифеном) + променева терапiя;
б) неоад’ювантна хiмiотерапiя + модифiкована радикальна мастектомiя + хiмiотерапiя (тамоксифен) + променева терапiя;
в) неоад’ювантна хiмiотерапiя + радикальна секторальна резекцiя з видаленням пахвових лiмфовузлiв + променева терапiя + хiмiотерапiя

(тамоксифен).
ІІІ-А стадiя (сумнiвно операбельна) i ІII-В стадiя:
лiкування починають iз неоад’ювантно ї хiмiотерапi ї (СМF, СА або FАС три-чотири курси). Якщо пiсля цього пухлина зменшилась у розмiрах i стала операбельною, можливi такi варiанти подальшого лiкування: 1) модифiкована радикальна мастектомiя + променева терапiя + хiмiотерапiя

(тамоксифен); 2) радикальна секторальна резекцiя з лiмфаденектомiєю + променева терапiя + хiмiотерапiя (тамоксифен); 3) операцiя
— радикальна мастектомiя за Холстедом (видалення в єдиному блоцi молочної залози, великого i малого грудних м’язiв, жирової клiтковини разом з лiмфатичними вузлами в пахвовiй, пiдключичнiй i пiдлопатковiй дiлянках) + променева терапiя + хiмiо-гормонотерапiя.
Якщо ж пухлина не реагує на неоад’ювантну хiмiотерапiю, тобто залишається iноперабельною, подальше лiкування комбiнують iз застосуванням променевої та гормональної терапiї, пiдбирають нестандартну схему хiмiотерапiї.
Щодо iнфiльтративної карциноми, то в кожному випадку наступний крок в лiкуваннi вирiшують iндивiдуально, проте дотримуючись певної стратегiї:

1) агресивна хiмiотерапiя 3-4 курси (ефективнiсть в 70-80 % випадкiв), у жiнок в пременопаузi поєднується з оварiоектомiєю; 2) променева терапiя 45-50 Гр протягом 4-6 тижнiв; 3) хiрургiчне лiкування; 4) хiмiо-гормонотерапiя.
IVстадiя:у пацiентiв з ЕR+,PR+ пухлинами та метастатичним ураженням м’яких тканин чи кiсток лiкування починають iз гормональної терапiї (антиестрогени). Жiнкам у пременопаузi призначають Zoladex (при ЕR+), в iнших випадках виконують оварiоектомiю (в тому числi лапароскопiчним методом) або застосовують променеву кастрацiю. Якщо пухлина реагує на гормонотерапiю (зменшення розмiрiв або стабiлiзацiя росту як пухлини, так i метастазiв), то її продовжують, комбiнуючи рiзнi препарати (iнгiбiтори ароматази, прогестини, андрогени). Коли ж пухлина не реагує на терапiю гормонами — вибiр за хiмiотерапiею.
Із полiхiмiотерапiї починається лiкування у випадку рецептор-негативної пухлини (ЕR-,PR-) i/або метастатичного ураженням внутрiшнiх органiв. Курси хiмiотерапiї продовжують до тих пiр, поки на неї вiдповiдає пухлина чи метастази. Якщо ж вiдповiдь вiдсутня, то застосовують iншу схему хiмiотерапiї. Коли ж пухлина не реагує на жодну зi схем, то проводять пiдтримуючу i симптоматичну терапiю.
Ад’ювантна терапiя
Системна ад’ювантна цитостатична i гормональна терапiя РМЗ зменшують смертнiсть на 15-25 %. Хiмiотерапiя рекомендується в усiх випадках метастатичного ураження лiмфовузлiв:
1) жiнкам в пременопаузi призначають шiсть курсiв хiмiотерапiї за схемою СМF (циклофосфамiд, метотрексат, флюороурацил), або САF (циклофосфан, адрiамiцин/доксорубiцин, флюороурацил), чи СА (циклофосфан, адрiамiцин).
Токсичнiсть СМF режиму проявляеться нудотою, блюванням, дiареєю i алопецiею (40 %). Побiчнi ефекти антрациклiнiв (адрiамiцину), крiм аналогiчних режиму СМF, проявляються кардiотоксичною дiєю i гематологiчними ускладненнями;
2) жiнкам в постменопаузi (при ЕR+,PR+)призначають тамоксифен 20 мг щоденно протягом двох i бiльше рокiв пiсля операцiї; хiмiотерапiю;
З) жiнкам в постменопаузi (при ЕR-,PR-) призначається ад’ювантна хiмiотерапiя (тамоксифен);
4) якщо метастази дiагностовано в 10 i бiльше лiмфатичних вузлах, то рекомендується високодозна хiмiотерапiя з трансплантацiею кiсткового мозку або аутореiнфузiєю гемопоетичних стовбурових клiтин в комбiнацiї з гемопоетичними факторами росту.
для хiмiотерапiї метастатичного раку застосовують препарати таксанового ряду (Paclitacsel, Docetaxel), якi вважаються найбiльш активними. далi йдуть антрациклiни (лiпосомальний доксорубiцин, 4-епiдоксорубiцин), алкалоТд барвiнку Vinorelbine (Navelbine), Gemzar (Gemcitabine), Мitoxantrone та iн.
Ендокринна терапiя
Ефективнiсть ендокринної терапiї метастатичного раку залежить вiд наявностi в клiтинах пухлини естрогенних (ЕR) I прогестеронових (РR) рецепторiв. Пацiенти з рецепторнегативним статусом (ЕR-,PR-) лише в 10 % випадкiв чутливi до гормонотерапiї. Якщо ж пухлина рецептор-позитивна (ЕR+,PR+), то ефективнiсть гормонотерапiї становить 70 %.
1) Тамоксифен (Tamoxyphen) — антиестроген i перший препарат ендокринної терапiї призначається по 20 мг/день (протягом 5 рокiв) жiнкам в пре- i постменопаузi з рецептор-позитивними пухлинами. Цей препарат використовують не тiльки для лiкування, але й для профiлактики виникнення первинного раку молочної залози у жiнок з високим ризиком його розвитку. Тамоксифен на 45-50 % зменшують частоту виникнення РМЗ.
2) Інгiбiтори ароматази (Aromasin, Letozole) застосовують як гормональну терапiю другоТ лiнiТ при неефективностi тамоксифену.
З) Мегестрола ацетат (Меgасе) — це прогестин, препарат вибору другої лiнiї ендокринної терапiї.
4) Zoladех — гормональний аналог лютеїн-релiзинг гормону разом з антиестрогенами застосовують для медичної кастрацiї у жiнок в пременопаузi (при ЕR+) витiсняючи таким чином з клiнiчної практики оварiоектомiю.
5) iншi препарати: естрогени i андрогени комбiнують в тих випадках коли немає вiдповiдi на лiкування тамоксифеном, мегестролом, iнгiбiторами ароматази.
6) Хiрургiчна (оварiоектомiя) та променева кастрацiя жiнок у пременопаузальний перiод при появi рецидивiв чи метастазiв (якiцо ЕR+).
Моноклональнi антитiла. Негсерiiп (Тга5iа7пшаЬ) — це рекомбiнантнi анти-НЕН2 моноклональнi антитiла (г}iаМАЬ НЕа2), якi стримують рiст злоякiсних клiтин, що мiстять рецептор-2 людського епiдермального фактора росту. Призначають при прогресуючому РМЗ як монопрепарат, так i в комбiнацiї з таксанами (Расiiiахеi). Негсерiiп покраiцуе на 16 % однорiчне виживання пацiентiв з метастатичним РМЗ.

Поиск по сайту: