Глава 6. Нарушения ритма и проводимости сердца

Дж. ДиМарко

I. Методы диагностики и лечения аритмий

А. Постоянная ЭКС

1. Предсердная (AAI). Однокамерная ЭКС: стимуляция предсердий, блокируемая их спонтанным возбуждением. ЭКГ — см. гл. 5, п. X.Б.1. Показания: синдром слабости синусового узла с нормальным АВ-проведением.

2. Желудочковая (VVI). Однокамерная ЭКС: стимуляция желудочков, блокируемая их спонтанным возбуждением. В связи с дискоординацией сокращений предсердий и желудочков возможен синдром кардиостимулятора (головокружение, обмороки, низкий сердечный выброс). ЭКГ — см. гл. 5, п. X.Б.2. Показания: некоторые гемодинамически значимые брадиаритмии, при которых предсердная ЭКС неэффективна (например, мерцательная аритмия); преходящая полная АВ-блокада при переднем инфаркте миокарда (с профилактической целью); невозможность навязать предсердный ритм или устранить предсердные аритмии.

3. Двухкамерная (DDD). Двухкамерная ЭКС: стимуляция обоих камер, блокируемая их спонтанным возбуждением; стимуляция желудочков в ответ на спонтанное возбуждение предсердий. Двухкамерные кардиостимуляторы сложнее и дороже однокамерных. ЭКГ — см. гл. 5, п. X.Б.3. Показания: гемодинамически значимые брадиаритмии в условиях, когда двухкамерная ЭКС может существенно улучшить гемодинамику (например, при синдроме кардиостимулятора).

4. Адаптивная (AAIR, VVIR, DDDR). Частота импульсов автоматически изменяется в соответствии с потребностями в сердечном выбросе; в качестве показателя этой потребности в разных моделях кардиостимуляторов используется: уровень физической активности, температура тела, минутный объем дыхания и т. д. Показания: вышеперечисленные состояния в сочетании с синдромом слабости синусового узла, когда ЧСС при максимальной нагрузке не достигает 100 мин^–1 или 70% расчетного максимума (при условии, что больной не получает бета-адреноблокаторов).

Б. ЭКГ с цифровым усреднением позволяет выявить поздние желудочковые потенциалы, вызванные замедлением проведения в участках пораженного миокарда. Эти участки служат субстратом реципрокной (обусловленной обратным входом волны возбуждения) желудочковой тахикардии. Метод не используют для подбора терапии. Показания: при низкой фракции выброса левого желудочка, особенно после инфаркта миокарда, — выявление лиц с высоким риском внезапной смерти (см. гл. 4, п. IV.В.4); оценка эффективности катетерной или оперативной деструкции морфологического субстрата аритмии (если поздние желудочковые потенциалы регистрировались исходно).

В. Массаж каротидного синуса. Влияние на различные виды аритмий:

1. синусовая тахикардия: постепенное снижение ЧСС с возвращением ее к исходному уровню после прекращения массажа;

2. АВ-узловая тахикардия или реципрокная наджелудочковая тахикардия (в том числе — при синдроме WPW): снижение ЧСС, восстановление синусового ритма или отсутствие реакции;

3. мерцание/трепетание предсердий: снижение ЧСС с возвращением ее к исходному уровню после прекращения массажа;

4. желудочковая тахикардия: отсутствие реакции; в редких случаях — восстановление синусового ритма;

5. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I: усугубление блокады либо отсутствие реакции;

6. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II: улучшение АВ-проведения либо отсутствие реакции.

Показания: как диагностический метод: для определения вида наджелудочковой тахикардии и дифференциальной диагностики наджелудочковой и желудочковой тахикардии; как метод лечения: для купирования наджелудочковой тахикардии.

Г. Катетерная деструкция (см. гл. 6, п. VI.Б.2). Показания:

1. АВ-узловая реципрокная тахикардия: разрушение одного из путей проведения в АВ-узле.

2. Синдром WPW: разрушение дополнительного пути проведения.

3. Мерцание/трепетание предсердий: разрушение проводящих путей в предсердиях и деструкция АВ-узла.

4. Устойчивая желудочковая тахикардия: деструкция морфологического субстрата желудочковой тахикардии (особенно в области выносящего тракта правого желудочка или в системе Гиса—Пуркинье).

Д. Оперативное лечение проводится только в специализированных центрах. Прогноз сильно зависит от функции оставшегося миокарда. Показания: устойчивая желудочковая тахикардия — аневризмэктомия (при ограниченной аневризме) или иссечение эндокарда под контролем картирования аритмии.

Е. Кардиоверсия (см. гл. 7). Показания: купирование устойчивых пароксизмов реципрокной тахикардии.

Поиск по сайту: