XIII. Удлинение интервала QT

А. Пируэтная желудочковая тахикардия — это полиморфная желудочковая тахикардия (ЧСС 200—350 мин^–1), возникающая на фоне удлинения интервала QT (обычно > 500 мс). Пароксизмы обычно короткие, однако желудочковая тахикардия может перейти в фибрилляцию желудочков или закончиться длительной остановкой синусового узла с медленным идиовентрикулярным ритмом.

1. Механизм: желудочковая тахикардия, возможно, вызвана ранними последеполяризациями желудочков (колебаниями потенциала в фазу плато потенциала действия).

2. Предрасполагающие факторы: лекарственные средства (антиаритмические средства классов Ia и III, фенотиазины, трициклические антидепрессанты), электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия), выраженная брадикардия, ишемия миокарда, миокардит, пролапс митрального клапана, субарахноидальное кровоизлияние, жидкие белковые диеты, врожденное удлинение интервала QT (см. гл. 6, п. XIII.Б). Часто возникает после медикаментозной или электрической кардиоверсии по поводу мерцательной аритмии, если больной принимал антиаритмические средства классов Ia или III. У женщин пируэтная желудочковая тахикардия бывает чаще, чем у мужчин (J.A.M.A. 1993; 270:2590).

3. ЭКГ: желудочковые комплексы, периодически меняющие направление на 180° (см. гл. 5, п. II.Б.14).

4. Лечение: отмена препаратов, удлиняющих интервал QT, устранение электролитных нарушений. Сульфат магния, 2 г (10 мл 20% раствора) в/в струйно в течение 1 мин, затем инфузия со скоростью 3—20 мг/мин. Через 5 мин можно повторить струйное введение. Препарат эффективен даже при нормальном уровне магния крови (Circulation 1988; 77:392). Иногда эффективен лидокаин. Если пируэтная желудочковая тахикардия возникает на фоне брадикардии или во время длительной паузы между сокращениями, следует повысить ЧСС до 100—120 мин^–1 с помощью изопреналина или ЭКС. При нарушениях гемодинамики — кардиоверсия. Все препараты классов Ia, Ic и III, кроме амиодарона, противопоказаны.

Б. Врожденное удлинение интервала QT. Синдром Романо—Уорда: аутосомно-доминантное наследование, нарушений слуха нет. Синдром Ервела—Ланге-Нильсена: аутосомно-рецессивное наследование, имеется нейросенсорная глухота. Лечение. При бессимптомном течении и в отсутствие случаев внезапной смерти в семейном анамнезе, ограничиваются наблюдением. При тахиаритмиях или наличии случаев внезапной смерти в семейном анамнезе назначают бета-адреноблокаторы. При неэффективности показана постоянная ЭКС, удаление левого шейно-грудного (звездчатого) симпатического ганглия или имплантация дефибриллятора.

XIV. Аритмогенное действие антиаритмических средств. Все антиаритмические средства в той или иной степени обладают способностью вызывать нарушения ритма сердца, в том числе — угрожающие жизни. В одном из испытаний, в котором рецидивирующую желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков лечили антиаритмическими средствами, у 7% больных появлялись новые формы желудочковой тахикардии (J. Am. Coll. Cardiol. 1989; 14:209). Аритмогенное действие обычно проявляется в первые несколько суток после назначения препарата или увеличения его дозы, однако оно может проявиться и в более поздние сроки (особенно при назначении препаратов класса Ic). Предрасполагающие факторы: дисфункция левого желудочка, удлинение интервала QT, сочетание антиаритмических средств с дигоксином и диуретиками. Если препарат вызывает аритмию, то это не означает, что все препараты данного класса вызовут тот же эффект.

XV. Обмороки

А. Распространенность. Обмороки служат причиной обращения в приемные отделения в 3% случаев, причиной госпитализации — в 1—6% случаев.

Б. Этиология. Различают обмороки нейрогенные (вазовагальные) и ортостатические, а также вызываемые приемом лекарственных средств и сердечной патологией (органические поражения сердца, аритмии).

В. Диагностика

1. Жалобы и анамнез. В 55—85% случаев диагноз можно поставить на основании опроса. Необходимо выявить провоцирующие факторы и сопутствующие симптомы. Если обмороки возникают при мочеиспускании, кашле, натуживании, и особенно если они сопровождаются тошнотой, рвотой и обильным потоотделением, то наиболее вероятный механизм — вазовагальный. Наличие головокружения позволяет заподозрить синдром подключичного обкрадывания или преходящую ишемию мозга. Дезориентация после обморока служит признаком эпилепсии. В случае если обмороки возникают во время бритья или после резкого поворота головы (особенно у пожилых, носящих тугие воротнички), нужно заподозрить синдром каротидного синуса. Надо также обратить внимание на то, какие препараты принимает больной.

2. Физикальное исследование. Измерить АД в положении стоя (падение АД происходит у 10—20% пожилых и может сопровождаться обмороками и предобморочными состояниями), тщательно исследовать сердечно-сосудистую систему и ЦНС. Разница в наполнении пульса на лучевых артериях служит признаком расслаивающей аневризмы аорты или подключичного обкрадывания. Физикальное исследование также позволяет выявить признаки аортального стеноза, гипертрофической кардиомиопатии, легочной гипертензии, миксомы предсердия.

3. Позиционные пробы используются в качестве теста на нейрогенные (вазовагальные) обмороки. На 15—60 мин больного укладывают на специальный стол в положении головой вверх под углом 60—80°. Механизм вазовагальных обмороков следующий: депонирование крови в венах ног ® артериальная гипотония ® усиление сокращений желудочков ® возбуждение механорецепторов желудочков ® рефлекторное повышение парасимпатического тонуса ® брадикардия и артериальная гипотония ® обморок. Введение изопреналина может повысить чувствительность позиционной пробы, но снижает ее специфичность.

4. Дальнейшее обследование — см. рис. 6.1.

Г. Прогноз Если обмороки вызваны сердечной патологией, летальность в течение года составляет 18—33%, если внесердечной — 12%, если причина обмороков не установлена — 6%.

Д. Лечение зависит от основного заболевания. При положительной позиционной пробе: бета-адреноблокаторы, повышенное потребление соли, флудрокортизон (0,05—0,2 мг/сут внутрь). Применяют также пластырь со скополамином, эфедрином, дизопирамидом и теофиллином. Если несмотря на медикаментозное лечение обмороки повторяются, показана постоянная ЭКС.

Поиск по сайту: