Характеристика противоэпилептических препаратов в соответствии с механизмом их действия

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

«ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА»

Для студентов лечебного и педиатрического факультетов

Тюмень 2010 год

Методическое пособие подготовлено на кафедре фармакологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Авторы: зав. кафедрой фармакологии д.м.н., профессор Г.З.Суфианова

к.м.н., доцент Г.А.Аргунова

Рецензент: к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии Тюм ГМА С.П.Черкасова

Методическое пособие утвержден на ЦМК медико-биологических дисциплин, протокол № 4 от 28 апреля 2010 года

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Эпилепсия - это хроническое заболевание головного мозга, протекающее в виде судорожных припадков с потерей сознания и изменением личности. Эпилепсия является наиболее распространенным заболеванием нервной системы, тяжелым по течению, но потенциально излечимым.

Существует несколько судорожных и бессудорожных форм эпилепсии, каждая из которых характеризуется своеобразной клинической картиной и определенными изменениями на электроэнцефалограмме. Так, выделяют большие приступы эпилепсии, малые приступы эпилепсии, психомоторные эквиваленты, миоклонус-эпилепсию.

Большие судорожные припадки (grand mal) – генерализованные клонико-тонические судороги с потерей сознания, сменяющиеся через несколько минут общим угнетением ЦНС.

Малые приступы эпилепсии (petit mal) – приступ, характеризующийся абсолютно кратковременной потерей сознания. Одновременно могут наблюдаться подергивания мышц лица и других групп мышц.

Фокальные (парциальные) формы эпилепсии (психомоторные эквиваленты)

– припадки, проявляющиеся в виде приступов расстройств поведения, неосознанных немотивированных поступков, о которых больной потом не помнит.

Миоклонус - эпилепсия – эпилепсия, проявляющаяся одиночными или повторяющимися непроизвольными подергиваниями группы мышц, обычно кратковременными, без утраты сознания.

Эпилептический статус – припадок, длящийся более 30 минут или повторные припадки, между которыми к больному не возвращается сознание. Основной причиной статуса является несанкционированная отмена противоэпилептических лекарств.

Основой для развития эпилепсии служит генетически детерминированная предрасположенность в комбинации с экзогенными факторами. Так, органическое поражение мозга в результате морфо - функциональных перестроек приводит к формированию в зоне деструкции очага эпилептически активных нейронов. Такие нейроны характеризуется нестабильностью мембраны и выраженной тенденцией к ее деполяризации. Спонтанно возникают деполяризационные сдвиги мембранного потенциала, нарастает готовность к генерации импульсов, что называют пароксизмальным деполяризационным сдвигом.

Предрасполагающие факторы:

1. генетический фактор

2. пренатальные вредности

3. перинатальные вредности

4. повреждения мозга

· травматической

· гипоксической

· ишемической

· воспалительно-энцефалитической этиологии.

Эпилептический припадок может спровоцировать дефицит сна, прием алкоголя, необычных для больного лекарств или внезапная их отмена, длительный перерыв в приеме пищи, эмоциональный стресс.

Клинический диагноз эпилепсии основывается на детальном описании событий, проживаемых больным перед, во время и после припадка.

Противоэпилептические препараты выбирают в зависимости от формы эпилепсии и характера эпилептического припадка, и соответственно предъявляют ряд требований:

ü высокая активность и значительная продолжительность действия

ü хорошая всасываемость из желудочно-кишечного тракта

ü желательна эффективность при нескольких формах эпилепсии

ü крайне нежелательны седативный, снотворный и другие побочные эффекты неаллергической и аллергической природы

ü отсутствие кумуляции, привыкания и лекарственной зависимости

ü низкая токсичность и большая широта терапевтического действия.

Целью фармакотерапии является полное прекращение припадков без нервно-психических и соматических побочных явлений и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациента.

У 10-15% больных, не получающих улучшений при монотерапии, дуотерапия оказывается эффективной. Действенными оказываются комбинации вальпроата с этосуксимидом при резистентных к монотерапии абсансов; карбамазепина с вальпроатом при парциальных припадках; клоназепама с вальпроатом при миоклонических или генерализованных тонико-клонических припадках.

Трудности использования фармакодинамических взаимодействий препаратов обусловлены их фармакокинетическими эффектами. Например, карбамазепин, активируя энзимы печени, снижает уровень вальпроата в плазме крови, эффективность такой комбинации снижается.

Препараты новейшего поколения дают меньше побочных эффектов фармакокинетического взаимодействия. Поэтому предсказуема комбинация вигабатрина, облегчающего тормозные постсинаптические взаимодействия с ламотриджином, пресинаптически блокирующим выделение возбудительного нейротрансмиттера глютамата. Вальпроат + ламотриджин: вальпроат вызывает увеличение тормозного медиатора ГАМК, а ламотриджин тормозит выделение возбудительного нейротрансмиттера глютамата, кроме того, вальпроат вызывает увеличение концентрации ламотриджина в сыворотке крови в два и более раз. Ламотриджин + топирамат: топирамат дополняет блокирующее влияние ламотриджина в отношении выделения в синаптическую щель глютамата, так как потенцирует ГАМК, блокирует рецепторы глютамата и натриевые каналы мембраны, зависимые от напряжения. Вигабатрин+тиагабин: вигабатрин увеличивает количество ГАМК в мозге, тормозя ГАМК-трансаминазу, а тиагабин тормозит ее обратный захват из синаптической щели, взаимно потенцируя активирующие влияния на тормозные механизмы ГАМК.

Следует учесть возможность нежелательных взаимодействий в виде потенцирования побочных эффектов. Так, вальпроат усиливает действие нейролептиков, антидепрессантов, снотворных и наркотиков. Аналогичные побочные эффекты дает комбинация тиагабина и вальпроата.

Выше перечисленные данные говорят о том, что политерапия является вынужденной мерой, применяемой при неэффективности моонотерапии. Ее применение должно исходить из известных, а не предполагаемых нейрофармакологических механизмов взаимодействия лекарств. Во избежание сложно управляемых и трудно предсказуемых эффектов взаимодействия рекомендуется

ограничиваться дуотерапией, в исключительном случае, комбинацией не более трех противосудорожных препаратов.

При учете данных аспектов рациональная политерапия позволяет не только более эффективно подавлять припадки, но и достигать этого на более низких дозировках препаратов и при меньших побочных эффектах, а также с лучшими результатами в отношении когнитивных и психических функций.

Противоэпилептические средства применяют для предупрежде­ния или уменьшения частоты и интенсивности эпилептических припадков — судорог или их бессудорожных эквивалентов.

Классификация противоэпилептических средств

I. При генерализованной форме эпилепсии

При больших судорожных припадках

· Фенобарбитал

· Дифенин

· Карбамазепин

· Бензонал

· Ламотриджин

· Натрия вальпроат

· Глюферал

· Фали-лепсин

При малых припадках

· Этосуксимид

· Ламотриджин

· Клоназепам

· Натрия вальпроат

При эпилептическом статусе

· Лоразепам

· Диазепам

· Клоназепам

· Тиопентал натрия (для неингаляционного наркоза)

При миоклонус - эпилепсии

· Клоназепам

· Натрия вальпроат

· Ламотриджин

II. При фокальной (парциальной) форме эпилепсии

· Карбамазепин

· Натрия вальпроат

· Топирамат

· Тиагабин

· Вигабатрин

· Ламотриджин

· Клоназепам

Классификация по принципу действия:

I. Средства, блокирующие натриевые каналы

· Дифенин

· Карбамазепин

· Ламотриджин

· Натрия вальпроат

· Топирамат

II. Средства, блокирующие кальциевые каналы Т-типа

· Этосуксимид

· Триметин

· Натрия вальпроат

III. Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему

1. Средства, повышающие аффинитет ГАМК к ГАМК_А-рецепторам

· Диазепам

· Лоразепам

· Клоназепам

· Фенобарбитал

· Топирамат

2. Средства, способствующие образованию ГАМК и препятствующие ее инактивации

· Натрия вальпроат

3. Средства, препятствующие инактивации ГАМК

· Вигабатрин

4. Средства, блокирующие нейрональный и глиальный захват ГАМК

· Тиагабин

IV. Средства, снижающие активность глутаматергической системы

1. Средства, снижающие высвобождение глутамата из пресинаптических окончаний

· Ламотриджин

2. Средства, блокирующие глутаматные (АМРВ) рецепторы

· Топирамат

Характеристика противоэпилептических препаратов в соответствии с механизмом их действия.

I. 1. Дифенин (Фенитоин) – противосудорожное, производное гидантоина, блокирует натриевые каналы, пролонгирует время их инактивации, как следствие препятствует генерации и распространению высокочастотных разрядов, тем самым предупреждает развитие судорог.

Хорошо всасывается из ЖКТ, биотрансформация происходит в печени. Вызывает индукцию микросомальных ферментов, в незначительной степени может кумулировать. В терапевтических дозах не вызывает сонливости, седативный эффект выражен слабо.

Побочные эффекты: нарушения нейрогенного происхождения

(тремор, нистагм, головокружения, атаксия), гиперпластический гингивит- разрастание слизистой оболочки десен, тошнота, рвота, кожные высыпания.

2. Карбамазепин (Финлепсин, Тегретол) – противосудорожное, производное иминостельбена. По структуре близок к трициклическим антидепрессанты группы дибензодиазепина. В положении 6 содержит карбамоильную группу, что химически определяет у препарата противосудорожную активность. Оказывает в умеренной степени антидепрессивное и нормотимическое действие. Стабилизирует пре- и постсинаптические мембраны посредством блокады натриевых каналов. Блокирует активируемые аспартатом трансмембранных токов натрия и кальция. Эффективен при генерализованных, тонико-клонических, простых, парциальных, комплексных, вторично генерализованных, психомоторных припадках.

Побочные эффекты: аллергические реакции, головокружение, утомляемость, тошнота, рвота, тремор, двоение и нарушение зрения, сонливость, возбуждение. Редко - обратимые дискинезии и гиперкинезы. Возможна задержка воды и утрата натрия, проявляющиеся головными болями, диспное, спутанностью.

3. Топирамат – замещенный моносахарид, структурно отличающийся от всех противоэпилептических средств. Блокирует повторяющиеся разряды в культуре нейронов спинного мозга подобно фенитоину и карбамазепину. Блокирует потенциалзависимые натриевые каналы. Потенцирует тормозные эффекты ГАМК, действуя на участки рецепторов, отличные от мест связывания бензодиазепинов и барбитуратов. Биодоступность 80%. Мало связывается с белками плазмы. Может снижать эффективность пероральных контрацептивов. Может повышать уровень эстрогенов. Эффективен при простых и комплексных парциальных без и с генерализацией, большие тонико-клонические припадки.

Побочные эффекты: атаксия, снижение концентрации, заторможенность, сонливость, тремор, тошнота, снижение аппетита, нарушение мышления. Редко – нистагм, возбуждение, раздражительность, амнезия, депрессия. При длительном приеме – полифиброматоз, заболевания крови.

II. 1. Этосуксимид (Суксилен) – противосудорожное, группа сукцинимидов.

Угнетает функцию кальциевых каналов Т-типа (потенциалзависимые каналы, локализующиеся в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах, волокнах Пуркинье. Участвуют в генерации сердечных сокращений). Таким образом снижает интенсивность вхождения ионов кальция в нейроны. Оказывает анальгезирующее действие при невралгии тройничного нерва. Менее токсичен, чем триметин. Эффективен при пикнолептических абсансах, миоклонико-астатических, миоклонических припадках.

Побочные эффекты: желудочно-кишечные расстройства, головная боль, головокружения, кожная сыпь, фотофобия, возможны явления паркинсонизма, а также агранулоцитоз, альбуминурия, нейтропения. Препарат может провоцировать развитие больших приступов эпилепсии. Гематотоксические нарушения, нарушения функции печени, почек, СКВ.

2. Триметин (Триметадион, Абсентол) – противосудорожное, производное оксазолидина. Быстро всасывается, метаболизуется в печени с образованием активного метаболита – диметедиона. При длительном применении препарат может накапливаться в организме. Применяют преимущественно при малых формах эпилепсии, при психических и сосудисто-вегетативных эквивалентах. Оказывает анальгетическое действие при невралгии тройничного нерва, действует медленнее, чем карбамазепин.

Побочные эффекты: светобоязнь, гемералопия,кожная сыпь, эксфолиативный дерматит, изменения формулы крови (нейтропения, агранулоцитоз, анемия, эозинофилия, моноцитоз). Применение триметина может приводить к дефициту витамина К. У женщин, принимающих перед родами триметин, вероятен риск кровотечения во время родов. Кровотечение также возможно у новорожденного. Уменьшить риск кровотечения можно путем введения подкожно или в/м водорастворимых препаратов витамина К.

3. Натрия вальпроат (Конвулекс, Ацедипрол) – противосудорожное, с преимущественным действием на центральные нейромедиаторные аминокислоты. Препарат тормозит биотрансформацию ГАМК (ингибирует ГАМК - трансаминазу) и стимулирует ее синтез (активирует фермент глутамат-декарбоксилазу). В результате механизм противосудорожного действия связан с накоплением тормозного медиатора-ГАМК. Препарат также улучшает психическое состояние и настроение больных.Усиливает действие других противоэпилептических средств, антидепрессантов, нейролептиков, алкоголя. Эффективен при абсансах, миоклонико-астатических, генерализованных фотосензитивных, миоклонических, тонико-клонических больших, простых и комплексных парциальных припадках.

Побочные эффекты: усталость, общееугнетение, тошнота, атаксия, сонливость, гепатотоксичность, тератогенность, при длительном применении выпадение волос. С особой осторожностью применять препарат детям!

III. 1. Диазепам (Сибазон, Седуксен, Реланиум) – транквилизатор, производное бензодиазепина. Является агонистом бензодиазепиновых рецепторов, которые тесно связаны с ГАМК_А рецепторами. Взаимодействие бензодпазепинов с одноименными рецепторами проявляется в виде ГАМК-миметического эффекта. Повышается частота открывания каналов для ионов CL^-, что увеличивает его входящий ток. Возникает гиперполяризация мембраны и угнетение нейрональной активности. Препарат снимает эмоциональное напряжение, уменьшает чувство беспокойства, тревоги, страха. Оказывает миорелаксантное, противосудорожное, умеренное снотворное действие. Усиливает действие наркотических, нейролептических, анальгетических, снотворных препаратов и алкоголя. Применяется для купирования эпилептического статуса.

Побочные эффекты: сонливость, головокружение, неуверенность походки, кожный зуд, нарушение менструаций, понижение либидо.

2. Лоразепам (Ативан) – транквилизатор, производное бензодиазепина. По структуре близок к нозепаму, содержит дополнительный атом хлора в фенильном заместителе бензодиазепина. Обладает выраженной транквилизирующей способностью. Возможные побочные явления, меры предосторожности и противопоказания такие же, как при лечении другими препаратами бензодиазепинового ряда.

3. Фенобарбитал (Люминал) – противосудорожное, производное барбитуровой кислоты. Оказывает выраженное снотворное действие, в малых дозах – успокоительное, в сочетании с другими препаратами применяют при нейровегетативных расстройствах. При приеме внутрь полностью, но относительно медленно всасывается. Около 50% связывается с белками плазмы. Эффективен при генерализованных тонико-клонических, простых парциальных, психомоторных припадках.

Побочные эффекты: седативный эффект в начальной стадии лечения, при больших дозах – снижение влечений, замедленность реакций, сонливость, нистагм, снижение интеллекта.

4. Клоназепам (Ривотрил) – противосудорожное, производное бензодиазепина. По строению близок к нитразепаму, от которого отличается лишь наличием атома хлора в положении 2 фенильного ядра. Связывает α субъединицы ГАМК-рецепторного комплекса, потенцируя тормозные эффекты на постсинаптической мембране. Оказывает успокаивающее, миорелаксирующее, противосудорожное действие, которое у клоназепама выражено сильнее, чем у других препаратов этой же группы. Эффективен при всех формах эпилептического статуса. Как дополнительный препарат при генерализованной эпилепсии, при психомоторном кризе, повышенном мышечном тонусе. Используют в качестве снотворного, особенно у больных с органическим повреждением головного мозга.

Побочные эффекты: сонливость, дискоординация, мышечная гипотония, особенно вначале лечения и при быстром наращивании дозы. У маленьких детей возможна слюнная и бронхиальная гиперсекреция.

5. Вигабатрин (Сабрил) – противосудорожное средство. Является необротимым ингибитором ГАМК-трансферазы. При введении в организм длительно повышает уровень ГАМК в ЦНС, действует подобно препаратам вальпроевой кислоты. Снижает уровень центральных возбуждающих аминокислот. Оказывает противоэпилептическое действие. Эффективен при резистентных к другим препаратам формах парциальных и вторично генерализованных припадках, инфантильных спазмах, синдроме Уэста. Обычно применяется в комбинированной терапии при неэффективности препаратов первого выбора.

Побочные эффекты: головокружение, утомляемость, головная боль, сонливость, спутанность сознания, диплопия, атаксия, увеличение веса, возможна провокация больших припадков, психотических синдромов, депрессий, возбуждения, агрессии. Необратимое выпадение периферических полей зрения у взрослых, в большинстве случаев протекающее субъективно бессимптомно.

6. Тиагабин – производное нипекотовой кислоты. Блокирует обратный захват ГАМК нейрональными клетками и глией, это увеличивает концентрацию ГАМК в синаптической щели и пролонгирует ее угнетающий эффект. Хорошо всасывается из кишечника. Эффективен при простых парциальных, комплексных, вторично генерализованых, психомоторных припадках. Тиагабин не влияет на концентрацию других противоэпилептических средств. Вальпроат увеличивает концентрацию тиагабина.

Побочные эффекты: головокружение, астения, сонливость, бессонница, нервозность, депрессия, тремор, замедленность мышления, ухудшение памяти, дизартрия. Нарушения, как правило, временные, нетребующие отказа от лечения.

IV. 1. Ламотриджин (Ламиктал) – противосудорожное, ингибитор возбуждающих нейромедиаторных аминокислот. Противосудорожное действие связано с блоком натриевых каналов, снижением высвобождения возбуждающих нейромедиаторных аминокислот (глутамата, аспартата) из пресинаптических окончаний. Полностью всасывается при энтеральном введении. Эффективен при резистентных к другим препаратам формах припадков, в первую очередь парциальных, вторично генерализованных. Обычно применяют в форме комбинированной терапии при неэффективности препаратов первого выбора. Фенобарбитал, карбамазепин, гексамидин ослабляют действие препарата.

Побочные эффекты: головокружение, головная боль, раздражительность, сонливость, нечеткость зрения, аллергические реакции в виде кожной сыпи, отек Квинке, при сочетании с вальпроатом – эсквамозный дерматит.

Таблица препаратов с указанием путей введения и формы выпуска

Выписать рецепты:

1. Средство при больших приступах эпилепсии

2. Противоэпилептическое средство, активирующее ГАМК-ергические процессы в ЦНС

3. Противоэпилептическое средство, обладающее антиаритмическим эффектом

4. Средство для профилактики малых приступов эпилепсии

5. Средство, понижающее активность глутаматергической системы

6. Противоэпилептическое средство – ингибитор трансферазы ГАМК

7. Средство для купирования эпилептического статуса

8. Производное бензодиазепина при миоклонус-эпилепсии

Вопросы для самоконтроля:

1. Активность глутаматергической системы снижают

а) ламотриджин г) топирамат

б) топирамат д) вигабатрин

в) тиагабин

2. При лечении больших приступов эпилепсии применяют

а) фенобарбитал г) селегилин

б) дифенин д) этосуксимид

в) карбамазепин е) ламотриджин

3. Противоэпилептические средства

а) ламотриджин г) дифенин

б) леводопа д) циклодол

в) карбамазепин е) натрия вальпроат

4. Противоэпилептические средства, действующие через накопление ГАМК

а) этосуксимид г) ламотриджин

б) фенобарбитал д) натрия вальпроат

в) дифенин е) бензонал

5. Противоэпилептические средства отменяют постепенно, так как

а) может развиться «синдром отмены»

б) следует предотвратить лекарственную зависимость

в) могут усилиться судорожные приступы

г) возможна атрофия коры надпочечников

6. Механизмы действия противоэпилептических средств могут включать в

себя

а) уменьшение образования дофамина

б) уменьшение образования ГАМК

в) активацию ГАМК-ергической системы

г) уменьшение проницаемости мембран для натрия и снижение

возбудимости нервных клеток

д) увеличение внутриклеточного содержания натрия

7. Карбамазепин

а) эффективен при психомоторных эквивалентах

г) обладает противопаркинсоническим действием

д) применяется в качестве снотворного средства

е) обладает антидепрессивным действием

ж) эффективен при невралгии тройничного нерва

8. Дифенин применяют при

а) больших приступах эпилепсии

б) психомоторных эквивалентах

в) малых приступах эпилепсии

г) в качестве антиаритмического средства

д) в качестве снотворного средства

9. Увеличивают сродство ГАМК-рецепторов к медиатору и способствуют

открыванию хлорных каналов

а) фенобарбитал г) ламотриджин

б) мидантан д) клоназепам

в) диазепам е) натрия вальпроат

10. При малых приступах эпилепсии наиболее эффективны

а) фенобарбитал г) клоназепам

б) натрия вальпроат д) ламотриджин

в) этосуксимид

11. Дифенин

а) вызывает индукцию микросомальных ферментов печени

б) предупреждает большие приступы эпилепсии

в) блокирует натриевые каналы

г) действует подобно циклодолу

д) вызывает артериальную гипертензию

12. Механизм противоэпилептического действия диазепама и фенобарбитала

а) усиление синтеза ГАМК

б) прямая стимуляция ГАМК-рецепторов

в) повышение чувствительности ГАМК-рецепторов к медиатору

г) угнетение фермента, инактивирующего ГАМК

13. Вызывают индукцию микросомальных ферментов печени

а) дифенин в) карбамазепин

б) фенобарбитал г) ламотриджин

14. Привыкание при длительном применении фенобарбитала развивается

вследствие

а) уменьшения всасывания в желудке

б) уменьшения чувствительности к препарату ЦНС

в) увеличения метаболизма в печени

г) выработки антител к препарату

д) индукции микросомальных ферментов печени

15. Этосуксимид

а) обладает противосудорожной активностью при малых приступах

эпилепсии

б) блокирует кальциевые каналы

в) является противопаркинсоническим средством

г) оказывает анксиолитическое действие

д) является аналогом дифенина

е) относится к противоэпилептическим средствам

16. Средства для купирования эпилептического статуса

а) клоназепам в) ламотриджин

б) карбамазепин г) диазепам

17. Натрия вальпроат

а) противоэпилептическое средство

б) подобен леводопе

в) увеличивает содержание ГАМК в ЦНС

г) применяется при малых приступах эпилепсии

д) оказывает анальгезирующее действие

18. Клоназепам

а) производное бензодиазепина

б) стимулирует активность микросомальных ферментов печени

в) противоэпилептическое средство

г) обладает миорелаксирующим действием

д) может вызвать лекарственную зависимость

19. Ламотриджин

а) блокирует каналы для ионов натрия

б) производное бензодиазепина

в) уменьшает высвобождение глутамата

г) эффективен при всех формах эпилепсии

20. Какие два противопилептические препарата обладают седативно-

снотворнымы свойствами

а) этосуксимид в) диазепам

б) дифенин г) фенобарбитал

Ответы к рецептурному заданию

1. Rp.: Benzonali 0,1

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день

2. Rp.: Тab. Phenobarbitali 0,05

D.t.d. N. 10

S. По 1 таблетке на ночь

3. Rp.: Diphenini 0,117

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По ½ таблетки 2 раза в день

4. Rp.: Ethosuximidi 0,25

D.t.d. N. 10 in caps.

S. По 1 капсуле 2 раза в день

5. Rp.: Lamotrigini 0,025

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день

6. Rp.: Acediproli 0.3

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в день

7. Rp.: Sol. Diazepami 0,5% - 2,0

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Ввести в/в медленно 2 мл

8. Rp.: Clonazepami 0,001

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке на ночь

Ответы на вопросы самоконтроля

1. а, б

2. а, б, в, е

3. а, в, г, е

4. б, д, е

5. а, в

6. в, г

7. а, е, ж

8. а, г

9. а, в, д

10. б, в

11. а, б, в

12. в

13. а, б

14. в, д

15. а, б, е

16. а, г

17. а, в, г

18. а, в, г, д

19. а, в, г

20. в,г

Поиск по сайту: