Гигиена полости рта

1. Индексная оценка гигиенического состояния полости рта. Для индексной оценки гигиенического состояния полости рта применяется много индексов. Наиболее распространенными среди них являются OHI-S (J.C. Green, J.R. Vermillon, 1964) и PLI (Sylness, H. Loe, 1964).

Определение индекса OHI-S проводится с помощью зубоврачебного зонда. Оценивают щечную поверхность 16 и 26 зубов, губную поверхность 11 и 31, язычную поверхность 36 и 46 на наличие твердых и мягких зубных отложений, при этом зубы не должны быть пораженными кариесом. Для исследования зонд устанавливают параллельно оси зуба и начинают его продвигать зигзагообразными движениями от окклюзионной поверхности к шейке, отмечая уровень на котором имеется налет. Используются следующие оценки: 0 – отсутствие зубного налета; 1 – зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2 – зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба; 3 – зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба. Индекс зубного налета (DI-S) рассчитывают по формуле:

Сумма показателей 6 зубов

DI-S = -----------------------------------

Показатель 0,0-0,6 указывает на хорошую гигиену полости рта, 0,7-1,8 – удовлетворительную, а 1,9-3,0 говорит о плохом гигиеническом состоянии.

Оценку индекса зубного камня (CI-S) проводят также, как и зубного налета: 0 – нет камня; 1 – наддесневой камень на 1/3 поверхности зуба; 2 – наддесневой камень на 2/3 поверхности коронки или отдельные участки поддесневого камня; 3 – наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности зуба или поддесневой камень опоясывает шейку зуба. Показатель зубного камня рассчитывают по такой же формуле, как и зубной налет.

OHI-S = DI-S + CI-S

Оценивают упрощенный гигиенический индекс (OHI-S) по следующим значениям: 0—0,6 хорошая гигиена полости рта; 0,7—1,6 удовлетворительная; 1,7—2,5 неудовлетворительная; более 2,6 – плохая гигиена полости рта.

Индекс налета PLI также проводится с помощью зубоврачебного зонда без окрашивания и позволяет оценить гигиеническое состояние всех либо отдельных зубов. Визуально осматривают четыре поверхности зуба (вестибулярную, оральную, дистальную и медиальную) на наличие мягких зубных отложений. Количество налета на поверхности зуба определяют по следующим оценкам: 0 баллов – нет налета в придесневой области; 1 балл – тонкая пленка налета в придесневой области выявляется только зондом; 2 балла – в пришеечной области виден налет; 3 балла – на большей части поверхности зуба и в межзубных промежутках находится значительное количество зубного налета. Индекс налета одного зуба рассчитывают по формуле:

Sбаллов четырех поверхностей

PLI (зуба) = ----------------------------------------------

PLI полости рта высчитывают как сумму баллов всех обследованных зубов, деленную на их количество.

2. Мотивация пациента. Длительная работа с пациентами убеждает, что важной задачей стоматолога при лечении и профилактике стоматологических заболеваний является мотивация, обучение и инструктаж пациента. Самое главное найти в лице больного сознательного и активно помогающего союзника в борьбе против его заболевания. Бывает очень сложно подобрать нужные слова и аргументы. Наша речь – это универсальный код, которым мы пользуемся для обмена информацией с другими людьми. Мы можем легко сформировать ненужные нам восприятия реальности, при расшифровке придавая словам такой смысл, который совершенно отличается от первоначального. Используя речь, мы обобщаем, искажаем и пропускаем много информации из полученного ранее опыта. Сколько бывает потеряно времени и усилий, когда больной не правильно понял слова врача.

В индивидуальной беседе с пациентом стоматологу необходимо обладать достаточным авторитетом. При равнодушном и негативном отношении к своей работе врач не в состоянии вдумчиво и внимательно выслушать жалобы больного, допускает врачебные ошибки и проявляет агрессивность и раздражительность, тем самым утрачивая доверие. Врачу следует проявлять здоровый оптимизм, честность и правдивость. Слова врача обладают огромным суггестивным (внушающим) влиянием на любого человека, тем более на пациента. Поэтому важно с достаточной ответственностью относиться к проводимой беседе. Не следует лишать возможности больного самому заботиться о себе и о своем здоровье, правильно корректируя поведение и создавая сознательные положительные цели. Всегда лучше помогать, чем спасать.

Мотивация — это побуждения, вызывающие активность пациента и определяющие направленность его действий. Задача врача-стоматолога сводится к тому, чтобы у пациента возникла стойкая потребность во внимательном отношении к своему здоровью вообще и к здоровью стоматологическому, в частности. Необходимо убедить человека в том, что благодаря регулярной и качественной гигиене полости рта и профилактическим осмотрам у стоматолога можно избавиться от зубной боли и необходимости иметь съемные протезы в старости. Разговор должен быть построен таким образом, чтобы очень тактично подсказать пациенту ответ на вопрос «почему я должен это делать?, какой в этом смысл?».

Наблюдение за детьми показало, что насильственное насаждение и принуждение вызывает резкий отпор. Поэтому у маленьких пациентов действенными будут следующие приемы и виды мотивации. Зрительная мотивация, т.е. личный пример родителей дома, в условиях поликлиники – индикация зубных отложений с помощью красителей и показ красочных проспектов, а при проведении уроков гигиены – демонстрация видеофильмов. Слуховая мотивация предусматривает словесное рассуждение, дискуссию и убеждение в необходимости подержания качественного ухода за полостью рта. Тактильная мотивация – это чувство гладкости и комфорта, которое ребенок получает после проведения профессиональной гигиенической обработки зубов в условиях поликлиники и к чему он должен стремиться при уходе за полостью рта дома. Обонятельная мотивация включает ощущение свежести дыхания, как фактор здоровья, чистоты и красоты.

3. Антисептическая обработка полости рта (полоскание или ирригация) является обязательной процедурой до, и после снятия зубных отложений. Среди химических веществ, применяемых в качестве антисептиков, можно использовать:

- окислители (0,5 – 1,5% перекись водорода, 0,1% водный раствор перманганата калия);

- галоиды (1% водный раствор йодинола);

- детергенты (0,02 – 1% этоний, 0,05% биглюконат хлоргексидина, 0,025% декаметоксин);

- фенолсодержащие антисептики (листерин, триклозан);

- производные нитрофурана (0,02% фурацилин, 1:25000 фуразолидон);

- соли тяжелых металлов (0,25% сульфат меди, лактат цинка).

Кроме того, можно использовать ополаскиватели («Plax», «Целебный бальзам» и другие) и настойки трав (календула, ромашка, зверобой и др.) с содержанием спирта до 7%.

4. Обезболивание. Снятие болевой чувствительности проводится в соответствии с показаниями и противопоказаниями. С этой целью используется местная аппликационная, инфильтрационная или проводниковая анестезия. Обезболивание позволяет врачу более тщательно и качественно выполнить процедуру очистки зубов. Для аппликационной анестезии может применяться спрей 10% лидокаина, гель ксилонор или лидоксор и т. д. Инфильтрационная и проводниковая анестезия чаще проводится препаратами на основе 4% артикаина с адреналином, 3% мепивакаина или 2% лидокаина.

5. Удаление зубных отложений может проводиться различными методами: химическими, ручными, электромеханическими, вращающимися инструментами для углового или специального наконечника, а также с помощью хирургического лазера. Эффективность профессионального снятия зубных отложений зависит от знаний и мануальных навыков врача, от его добросовестности и практического опыта.

Основные принципы удаления зубных отложений:

а) подробный сбор анамнеза общесоматических заболеваний;

б) определение с помощью зонда и специальных красящих средств вида зубных отложений (мягкие или твердые), их количество и локализацию (наддесневые или поддесневые);

в) адекватно подобрать средства и способ удаления зубных отложений;

г) необходимо наличие хорошего освещения;

д) следует придерживаться в соответствии с эргономикой позиции врач-пациент-ассистент;

е) правильно фиксировать инструменты, использовать соответствующие внутри- и внеротовые опоры, защищать окружающие ткани от повреждения;

ж) учитывать принципы системности и последовательности снятия зубных отложений, чтобы охватить все поверхности выбранной группы зубов;

з) в соответствии с диагнозом назначить конкретную дату последующего посещения для профилактики и поддерживающей терапии.

Для размягчения плотности минерализованных зубных отложений используют ряд химических веществ, как правило, кислот. Существуют специальные препараты типа Detartrol ultra или Depuration Solution, которые наносятся на поверхность зуба на 30-60 секунд, после чего смываются, а зубной камень удаляется обычным методом.

Ручное снятие зубных отложений. Существуют специальные наборы инструментов для ручного снятия зубных отложений, которые включают различные типы инструментов, основными из которых являются: периодонтальные зонды, серповидные скейлеры, крючки, кюретки Gracey, экскаваторы, напильники, долота. С помощью зондов выявляют зубодесневые карманы, их протяженность и глубину, обнаруживают зубной камень, нависающие края пломб и коронок, наличие кариозных полостей. Для снятия прочно связанных с зубом камней используют скейлеры, крючки (или универсальные кюреты), экскаваторы, напильники и долота. Кюретки Gracey – это более тонкие инструменты и предназначены для финишной обработки поверхности зуба, а именно для сглаживания корневой поверхности и удаления грануляционной ткани. Отличительной особенностью скейлеров и крючков (универсальных кюрет) от кюрет Gracey является угол между лицевой поверхностью и нижней третью стержня. Для крючков и скейлеров угол будет 90°, а для кюрет Gracey – 70°. Отличительной особенностью скейлеров является острый кончик инструмента, в то время как крючки и кюреты имеют закругленное окончание.

Напильники (рашпили, файлы) используются достаточно редко из-за сложной адаптации к неровной поверхности зуба и ограниченных тактильных ощущений. Эти инструменты имеют круглое или овальное основание с множеством режущих граней. Предназначены для соскабливания минерализованных отложений, иногда их применяют для удаления нависающих краев пломб и протезов.

Экскаваторы имеют только один режущий край. Лезвие экскаватора располагается под углом 100° к ручке и загнуто под углом 45°. Они эффективны для использования на ровной поверхности корня.

Долота предназначены для удаления зубного камня с проксимальных поверхностей зубов, особенно тесно расположенных, где применение других инструментов затруднено. Инструмент имеет два режущих края, скошенных под углом 45°. Долото вводят с лицевой поверхности и толкательным движением убирают камень в межзубных промежутках. Манипуляцию производят при строго горизонтальном положении пациента, из-за опасности аспирации.

При осуществлении профессионального удаления над- и поддесневых зубных отложений необходимо пользоваться правильно и качественно заточенными инструментами. Остроту ручного инструмента можно определить визуально: если режущая кромка рабочей части заметна по отражающемуся свету от лампы, то она требует заточки. При использовании затупленного инструмента врач чрезмерно давит на него, деформируя цемент или дентин корня. Кроме того, следует соблюдать адекватный угол между инструментом и обрабатываемой поверхностью корня: он не должен быть меньше 45° или превышать 90°, так как от этого будет зависеть эффективность снятия зубных отложений.

В зависимости от глубины поражения тканей маргинального периодонта и количества зубных отложений за один сеанс можно обработать от одного до четырех квадрантов. Проведение процедуры должно быть последовательным: инструмент перемещается на следующую поверхность зуба только после окончания обработки данной поверхности, переходя постепенно от зуба к зубу определенного квадранта.

Электромеханическое снятие зубных отложений. Существует три основных типа электромеханических инструментов: звуковые (пневматические) скейлеры; магнитостриктивные ультразвуковые скейлеры и пьезоэлектрические ультразвуковые скейлеры. В основе ультразвукового удаления зубных отложений лежит использование следующих механизмов: механическая обработка, ирригация, кавитация, акустическая турбуленция.

Следует помнить основные ограничения при работе ультразвуковыми приборами. Противопоказаниями к использованию скейлеров являются:

- острые инфекционные и респираторные заболевания (включая простуду);

- хронические инфекционные заболевания (бактериальный эндокардит, хронический бронхит, бронхиальная астма, ревматоидный артрит);

- ослабление иммунной системы;

- различные формы аритмий, пороки сердца с цианозом;

- использование кардиостимуляторов (искусственные водители ритма);

- временный прикус, зубы с несформированными корнями;

- наличие опухолей;

- нарушения свертывающей системы крови;

- наличие в полости рта виниринговых покрытий, ламинатов, золотых и керамических коронок, имлантатов;

- ограниченное использование скейлеров у беременных.

Особых предосторожностей требуют пациенты, страдающие гепатитом, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, которым удаление зубных отложений проводится с максимальной осторожностью в конце рабочей смены.

Пневматические скейлеры являются низкочастотными и работают в диапазоне от 3000 до 8000 циклов в секунду. Эти инструменты работают при помощи сжатого воздуха, который подается от турбины стоматологической установки. К данному типу относятся наконечники KaVo SONICflex LUX, MicroMega Air ScalerR, Titan-SR. Акустические приборы обеспечивают эллипсовидные колебательные движения кончика инструмента, делая активными все поверхности насадки. Ручное давление на наконечник должно быть очень легким, поскольку плотное прижатие насадки к поверхности зуба гасит рабочие колебания.

Магнитостриктивные приборы (Дентсплай Кавитрон МЕД БОБКЭТ, Симплифайд Системз, Инк., Сонатрон; ПЕРИОджин Одонтосон) работают в диапазоне от 18000 до 45000 циклов в секунду с обязательным водным охлаждением. Внутри наконечника этих инструментов находится множество плоских металлических пластинок с определенной ориентацией или ферромагнитный стержень, которые способны расширяться и сокращаться под действием магнитного поля, образующегося при прохождении электрического тока. Колебательные движения верхушки насадки варьируют от линейных до круговых и позволяют всем поверхностям (боковой, задней, передней) быть активными.

Пьезоэлектрические скейлеры (Pieson Master,система 402 (EMS), Amdent US 30, Pro-Select, Suprasson P-Max и др.) действуют в диапазоне от 25000 до 60000 циклов в секунду и также как магнитостриктивные приборы требуют водного охлаждения. Для охлаждения инструмента возможно использование не только дистиллированной воды, но и фармакологически активных веществ, таких как хлоргексидина биглюконат, фурацилин, перекись водорода и др. Принцип воспроизведения колебаний основан на растяжении кристаллов в поле переменного тока (пьезоэлектрический эффект). Движение рабочей части наконечника линейное или возвратно-поступательное, что делает активным только две боковые стороны насадки. Кроме того, следует помнить, чем сильнее нажим на наконечник, тем менее эффективна работа инструмента.

Современным прибором для про­ведения профессиональной гигиены полости рта является система Vector. Она позволяет: тщательно удалять над- и поддесневые зубные отложения, эффективно орошать паро­донтальные карманы, уничтожая бактерии и эндотоксины с поверхности корня, проводить бережную полировку поверхности зубов, зубных протезов и имплантатов, деэпителизацию поверхности зубодесневого кармана.Vector (Durr-Dental) – это ультразвуковой прибор с частотой колебаний около 25000 Гц, имеющий различные типы наконечников и насадок. Специальный наконечник с металлическим кольцом обеспечивает движение насадки не в горизонтальной плоскости, а в вертикальной (вдоль оси зуба). Инструмент работа­ет точно линейно, параллельно по­верхности зуба без вращения и уда­ров. В системе Vector использу­ются металлические и гибкие инстру­менты из модифицированных поли­меров. Металлические инструменты предназначены для удаления зуб­ного камня и микро препарирования, а углеродные — для щадящего удаления над- и поддесневого нале­та с поверхности цемента корня, имплантатов. Удаление над- и поддесневых зубных отложений происходит практически безболезненно. Методика примене­ния системы Vector аналогична рабо­те с ультразвуковыми скейлерами. При необходимости для обработки поверхности зуба может использоваться шлифующая и полирующая суспензия (части­цы гидроксиаппатита с величиной зер­на около 10 мкм), которая подается пульсирующими выбросами на насадку. Абразивная карборунд-содержащая суспензия (величина зерна 40-50 мкм) применяется для препариро­вания твердых тканей зуба.

При работе ультразвуковыми скейлерами рекомендется:

1. перед началом работы через систему пропустить воду в течение 2-х минут с целью промывания;

2. обязательно использовать маску и очки для защиты;

3. использовать адекватное охлаждение;

4. проводить контроль качества работы ручными инструментами;

5. форма и размер насадки должны соответствовать контурам обрабатываемой поверхности зуба;

6. инструмент для снятия зубных отложений необходимо вести вперед-назад параллельно поверхности зуба с легким ручным давлением.

Особенности снятия зубных отложений у детей:

• при наличии минерализован­ных зубных отложений для их удале­ния предпочтение отдается ручным инструментам;

• для удаления зубных отложе­ний следует использовать ручные инструменты только с закруглен­ным концом (кюреты);

• допускается использование низкочастотных (пневматических) скейлеров, применение магнетострикторных и пьезоэлектрических скейлеров не рекомендуется;

• при работе со скейлерами сле­дует избегать контакта кончика на­конечника с твердыми тканями зу­бов (разрушение минерализован­ных зубных отложений должно про­исходить только за счет эффекта ка­витации);

• большое значение имеет поли­ровка поверхности зуба с помощью резиновых чашечек, низко абразивных полировочных полос, флоссов, полировочных паст.