НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Лекция 14.

Тема: Злокачественные опухоли женских половых органов.

План.

1. Факторы риска развития злокачественных новообразований женских половых органов.

2. Рак шейки матки. Классификация. Стадии распространения. Клинические симптомы, диагностика, принципы лечения.

3. Рак тела матки. Классификация. Стадии распространения. Клинические симптомы, диагностика, принципы лечения.

4. Рак яичников. Классификация. Стадии распространения. Клинические симптомы, диагностика, принципы лечения.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Известно, что частота развития злокачественных опухолей в возрасте женщины старше 50 лет значительно увеличивается. Но здесь большое значение имеет не столько возраст, сколько фоновые и предраковые заболевания. Своевременное их распознавание и лечение служат надежной гарантией профилактики рака. Но для этого каждому врачу нужно знать, что это за заболевания и чем они проявляются.

Развитию рака шейки матки предшествует эрозия, эритро- и лейкоплакия шейки матки,полипы и эктропионы. В подавляющем большинстве случаев эти заболевания протекают бессимптомно, никак не беспокоят больных и выявляются случайно на профилактических осмотрах. У некоторых больных наблюдаются выделения из влагалища, а иногда - контактные кровотечения после полового сношения или осмотра гинеколога. Если вышеперечисленные заболевания обнаруживаются в пожилом возрасте женщины, то необходимо провести полное обследование:взятие мазков на раковые клетки,кольпоскопия, взятие кусочка измененной ткани на гистологическое исследование под микроскопом. После исключения рака предпочтение отдается таким методам лечения, как электрокоагуляция или конизация, удаление полипа, прижигание лазером, а иногда производится операция - экстирпация матки.

Рак тела матки чаще встречается у больных с ожирением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, миомой матки с нарушением месячных, маточными кровотечениями с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия, поздним наступлением менопаузы в возрасте старше 55 лет. Неблагоприятным признаком вообще и у этой группы больных с повышенным риском развития раки матки является появление нерегулярных кровянистых выделений после наступления менопаузы. В таких случаях следует срочно проконсультироваться с гинекологом, сделать ультразвуковое исследование, произвести диагностическое выскабливание полости матки, гистероскопию. В зависимости от результата соскоба выбирается вид лечения - гормонотерапия, операция или лучевая терапия. Все женщины из группы повышенного риска по развитию рака матки должны состоять на диспансерном учете в женской консультации.

К группе "высокого риска" по развития рака яичника относятся больные с длительно протекающими хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, неясными опухолевыми образованиями в малом тазу, миомой матки, ранним и поздним наступлением менопаузы, любыми опухолями яичника, раком желудка, поджелудочной железы, кишечника и молочной железы. Эта категория женщин также нуждается в строгом диспансерном наблюдении, осмотре гинекологом каждые три месяца, производстве ультразвукового обследования не реже двух раз в год. Необходимо помнить, что все опухоли яичника в пожилом возрасте подлежат обязательному оперативному лечению. Поскольку боли в животе, увеличение живота в размерах, а также определение опухоли в животе является поздними симптомами заболевания, все женщины в климактерическом периоде и в менопаузе должны обязательно обращаться к гинекологу 1 раз в год с профилактической целью. Врачи должны научить каждую женщину особенно в переходном возрасте осматривать свою фигуру в зеркале, пальпировать свои молочные железы, живот, подмышечные и паховые лимфоузлы.

Взаимодействие врача общей практики с другими специалистами в лечебно-диагностическом процессе у больных с раком женских половых органов:

* Своевременная консультация онколога-гинеколога будет способствовать ранней диагностики рака женских половых органов в пременопаузе с проведе­нием радикального лечения и с благоприятным прогнозом. От врача общей практики требуется лишь повышенная настороженность ко всем женщинам в пре- и постменопаузальном периоде из группы "высокого риска".

* Онколог определит степень заболевания после обследования и выберет индивидуальную программу лечения: операция, лучевая сочетанная терапия, химиотерапия и т.д. Однако психотерапия, рациональное лечение сопутствующих соматических заболеваний, симптоматическая терапия – прерогатива врача общей практики.

Рак шейки матки.

Наиболее частая локализация злокачественных новообразований женских половых органов. Опухоль может развиться из плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки и железистого эпителия канала шейки. В начале заболевания имеется участок уплотнения на шейке матки или эрозия. В дальнейшем могут возникнуть различные формы рака. Наиболее часто встречается эндофитный рак. Опухоль растет в толщу шейки матки. При распаде образуется кратерообразная язва с плотными краями. Экзофитная опухоль исходит из гипертрофированной шейки матки, растет наружу в просвет влагалища, имеет вид цветной капусты, реже - оди­ночного полипа. При этой форме также быстро возникают некроз и изъязвление ткани. При поражении цервикального канала шейка матки принимает бочкообразную форму.

Гистологически чаще всего развивается плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий, низкодифференцированный), реже железистый рак (аденокарцинома, железисто-солидная карцинома). Опухоль быстро распространяется на стенку влагалища и параметрий, что особенно типично для эндофитной формы. Поражение придатков матки наблюдается редко. Распространение происходит лимфогенным, гематогенным путем и по протяжению. Поражаются регионарные лимфатические узлы (гипогастральные, обтураторные и др.), в дальнейшем поясничные и околопочечные. Иногда наблюдаются изолированные метастазы без поражения лимфатических путей между опухолью и метастазом. Возможно появление метастазов в надключичных лимфатических узлах. В более поздних стадиях возникают метастазы в отдаленные органы, чаще всего в печень и легкие.

Стадии распространения. О стадия преинвазивный (внутриэпителиальный) рак без прорастания базальной мембраны эпителия. I стадия - рак ограничен пределами шейки матки. II стадия - рак вышел за пре­делы шейки матки: а) поражен параметрий с одной или двух сторон, без перехода на стенку таза (параметральный вариант); б) инфильтрация влагалища в пределах двух верхних его третей (влагалищный вариант); в)переход опухоли на тело матки (маточный вариант). III стадия: а) раковая инфильт­рация параметрия на одной или обеих сторонах перешла на стенки малого газа (параметральный вариант); 6) рак распростране распространен на нижнюю часть вла­галища (влагалищный вариант); в) изолированные метастазы в тазовых лим­фатических узлах (метастатический вариант). IV стадия - - прорастание моче­вого пузыря, прямой кишки, метастазы в отдаленные органы.

Клиника.

Наиболее часто рак шейки матки возникает у рожавших женщин в возрасте старше 40 лет. Редко заболевают нерожавшие и не жившие половой жизнью женщины. Большое значение в развитии рака шейки матки имеют предраковые заболевания. Вначале рак протекает бессимптомно. Наиболее ранними симптомами, возникающими уже при развившейся опухоли, являются бели и контактные кровянистые выделения. Бели имеют сначала водянистый характер, затем появляется примесь крови. Они приобретают типичный вид мясных помоев с гнилостным запахом. Кровянистые выделения могут возникать при половом сношении, дефекации, физическом напряжении. Бели появляются в результате отторжения некротизировавшихся участков опухоли и обнажения лимфатических щелей и сосудов. Болевой синдром развивается при значительном распространении опухолевого процесса, когда происходит сдавление нервных сплетений раковыми инфильтратами. В дальнейшем в зависимости от особенностей распространения рака возникают дизурические явления или на­рушение акта дефекации. Сдавление мочеточников приводит к развитию гидроуречера и гидронефроза. При вовлечении в процесс мочевого пузыря сначала возникает отек слизистой оболочки, затем некроз с исходом в свищ. Частым осложнением является инфекция мочевыводящих путей. При поражении пря­мой кишки образуются ректо-вагинальные свищи. Общее состояние больных долго остается удовлетворительным. Длительность заболевания без лечения в среднем около 2 лет. Больные умирают от уремии, перитонита, сепсиса, кахексии и кровотечений.

Диагноз.

устанавливают на основании данных анамнеза и обследования. Каждая больная при обращении к гинекологу должна быть осмотрена с по­мощью зеркал. В начальных стадиях заболевания обращают внимание на участок уплотнения или эрозию шейки матки. При раке цервикального канала отмечают бочкообразную форму шейки матки и ее плотную консистенцию. Плотность, утрата эластичности тканей, хрупкость и легкая кровоточивость при дотрагивании характерны для рака шейки матки. При осмотре шейки матки в зеркалах выявляют изменения, типичные для эндо- или экзофитной формы рака. С целью определения степени распространения процесса, состояния крестцово-маточных связок и инфильтрации параметрия необходимо не только бимануальное брюшностеночно-влагалищное, но и ректальное исследование. Для уточнения диагноза применяют следующие методы.

Проба Шиллера, Шейку матки смазывают раствором Люголя с помощью ватного тампона. Неизменен пая слизистая оболочка окрашивается в темно-коричневый цвет за счет реакции йода с гликогеном. Патологически измененные участки шейки матки (псевдоэрозии, лейко

лейкоплакия, гиперкератоз, рак) не окрашиваются раствором Люголя и имеют вид резко очерченных пятен белого цвета.

Цитологическое исследование мазков из влагалищного содержимого. Мазки приготовляют из содержимого, аспирированного из заднего свода влагалища, соскоба с поверхности шейки матки тупым шпателем. Кроме того, можно делать мазки-отпечатки (предметное стекло прикладывают к шейке матки). Наличие полиморфизма клеток и ядер, большое количество митозов, неравномерность окраски ядер позволяют заподозрить рак.

Колъпоскопш дает возможность выявить участки, подозрительные на рак, и выбрать место биопсии. Окончательный диагноз устанавливается на основании гистологического исследования биопсированного участка ткани. При подозрении на рак цервикального канала необходимо произвести выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки. При установлении диагноза рака шейки матки обязательно урологическое исследование.

Дифференциальную диагностику рака шейки матки проводят с туберкулезной и сифилитической язвой, эрозией шейки матки, полипами и острыми кон­диломами.

Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении предраковых состояний шейки матки, а также раннем распознавании начальных форм рака. Наиболее эффективны в этом отношении профилактические гинекологические осмотры женщин, а также осмотры в специально организо­ванных смотровых кабинетах поликлиник. Большая роль в профилактике рака принадлежит правильно организованной санитарно-профилактической работе.

Лечение.

Комбинированный (операция и лучевая терапия) и лучевой методы терапии. При 0 стадии рака можно ограничиться ампутацией или диатермоконизацией шейки матки с последующим тщательным наблюдением за больной и повторными кольпоскопическими исследованиями. При I стадии рака может применяться как сочетанное лучевое лечение, так и комбинированное (операция с последующим облучением). Таким же образом лечат больных с маточным вариантом II стадии. Комбинированное лечение рекомендуется проводить у больных в возрасте до 35 лет. Заболевание в этом возрасте протекает более злокачественно, а опухоль менее чувствительна к лучевой терапии. Кроме того, после лучевого лечения могут возникнуть стриктуры влагалища. При нечувствительных к облучению формах рака, стенозах и атрезиях влагалища, сопутствующих опухолях придатков матки или гнойных образованиях в них, беременности и изменениях крови (лейкопения, тромбоцитопения) показано оперативное лечение.

Противопоказания к операции: тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, болезни печени, диабет и другие формы экстрагенитальной патоло­гии, при которой оперативное вмешательство опасно для жизни.

Операция заключается в экстирпации матки с придатками, удалении параметральной клетчатки, регионарных лимфатических узлов (расположенных по ходу подвздошных, подчревных сосудов и запирательного керва), верхней трети влагалища. В послеоперационном периоде через 2—3 нед начинают рентгенотерапию или телегамматерапию. Облучение проводят с 2 подвздошных и очного надлобкового поля спереди, 2 крестцовых и иногда 2 боковых полей со стороны седалищных отверстий. Для предотвращения рецидивов в культе влагалища дополнительно к наружному облучению применяют внутри полостную лучевую терапию—аппликацию радиоактивного вещества к культе влагалища. Проводят также близкофокусную рентгенотерапию. Лучевая терапия может осуществляться и в дооперационном периоде в качестве подготовки к операции. При II и III стадиях рака шейки матки показана сочетанная лучевая терапия. Проводится наружная рентгенотерапия и телегамматерапия в сочетании с утриполостной радиевой терапией (аппликация радия к шейке матки, в полость матки и к влагалищным сводам). В IV стадии заболевания необходима общеукрепляющая и симптоматическая терапия, направленная на уменьшение болей и борьбу с инфекцией.

Прогноз зависит от стадии распространения процесса. Излечение (наблюдение 5 лет и более) наступает при I стадии у 80% больных, при II стадии у 40…45%, при III стадии - у 25—30%, при IV стадии - у 0—15%.

При своевременно и планомерно проведенном лечении в начальной стадии заболевания раком прогноз относительно благоприятный.

Рак тела матки.

Встречается реже, чем рак шейки матки, и часто возникает вследствие гормональных нарушений в организме. Рак эндометрия часто сочетается с фибромиомой матки, феминизирующими опухолями яичников, гипер­плазией слизистой оболочки тела матки, сахарным диабетом, ожирением, нару­шением функции печени. Источником развития может быть поверхностный ци­линдрический эпителий эндометрия, цилиндрический эпителий желез слизистой оболочки матки или эмбриональный гетерогенный эпителий. Рак тела матки может быть ограниченным или диффузным. Нередко развивается в области дна и трубных углов матки. В начале заболевания опухоль имеет узловатый, папиллярный или полипозный вид. Рост чаще экзофитный, в виде цветной капусты. При выскабливании получают обильный крошковидный соскоб. Диффузная форма новообразования поражает значительную часть эпителия. Этой форме присущ эндофитный рост. При выскабливании получают скудный со­скоб. Гистологи чески различают злокачественную аденому, аденокарциному, слизистый рак, солидную форму рака, эпидермоидный рак.

Стадии распространения.

I стадия - - рак локализуется в пределах эндометрия.

II стадия:

а) рак тела матки с инфильтрацией миометрия;

б) инфильтрация параметрия с одной или двух сторон, не доходящая до
стенок малого таза;

в) рак тела матки с переходом на шейку матки.

III стадия:

а)рак тела матки с инфильтрацией параметрия, переходящей на стенку таза;

б)рак тела матки с метастазами в регионарные лимфатические узлы, придатки матки, влагалище;

в) рак тела матки с прорастанием брюшины.

IV стадия:

а) рак тела матки с прорастанием брюшины и переходом на мочевой пузырь, прямую кишку;

б) рак тела матки с отдаленными метастазами.

Рак тела матки редко распространяется на шейку. Чаще поражаются стен­ки матки и придатки. Распространение происходит преимущественно по лимфатическим путям, реже по кровеносным. Метастазирование происходит в тазовые лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных и подчревных сосудов или запирательного нерва, реже по лимфатическим путям круглой связки в паховые лимфатические узлы. По протяжению рак распространяется из эндометрия в миометрий, маточные трубы и яичники.

Клиника.

Рак матки возникает в основном у женщин старше 45 лет, Однако заболевание в более молодом возрасте не является большой ред­костью. Течение заболевания при раке тела матки более благоприятное, чем при других локализациях рака гениталий. Общее состояние больных долго остается удовлетворительным, хотя женщины нередко предъявляют жалобы на слабость и быструю утомляемость. При возникновении вторичной инфекции или нарушении оттока из полости матки повышается температура, возникает лейкоцитоз, нередко повышается, СОЭ.

Заболевание в отличие от рака шейки матки чаще развивается у малорожавших и даже бесплодных женщин. Наиболее ранний симптом - водянистые бели. Позже появляются сукровичные выделения из половых путей, затем они приобретают характер мясных помоев. Основной симптом заболевания - кро­вянистые выделения, которые возникают вначале периодически и имеют мажу­щий характер, а затем становятся более постоянными. Обильные кровотечения возникают при значительной величине опухоли и ее распаде. Иногда после однократных кровянистых выделений наступает длительный (несколько месяцев) период, когда выделений нет. У женщин с сохранившейся менструальной функцией нередко сначала начинаются кровотечения в виде меноррагий, пере­ходящие затем в непрерывные кровянистые выделения. При отсутствии прохо­димости капала шейки матки (облитерация, стенозирование, перегиб тела матки кзади) выделения могут отсутствовать. При этом бывают боли различной интенсивности. При распаде опухоли и присоединившейся инфекции возникает пиометра. При поражении соседних органов (мочевой пузырь и прямая кишки) появляются соответствующие симптомы.

Боли возникают лишь в поздней стадии заболевания при перерастяжении маточных стенок или прорастании серозного покрова матки и соседних органов. При затрудненном оттоке отделяемого полости матки боли носят схваткообразный характер. Очень сильные боли возникают при сдавлении нервных сплетений опухолевым инфильтратом параметральной клетчатки или метастатическим и лимфатическими узлами при запущенном процессе.

Рак тела матки нередко сопровождается кольпитом, так как происходят инфицирование выделений и постоянное раздражение слизистой оболочки вла­галища.

Диагноз

устанавливают на основании анамнеза, данных бимануального, влагалищного и ректально-влагалищного исследований, а также гистологического исследования соскоба эндометрия. В анамнезе следует обращать вни­мание на ациклические кровотечения в климактерическом периоде и появление жидких белей. Данные гинекологического исследования зависят от стадии рас­пространения процесса. В начальных стадиях размеры матки могут не изме­няться. Постепенно она увеличивается, поверхность становится неровной, кон­систенция мягковатая. Исследование, как правило, безболезненно или отмечается небольшая болезненность при пальпации матки. Появление кровянистых выделений после бимануального исследования очень подозрительно на рак. Уточнить диагноз рака тела матки можно с помощью цитологического исследо­вания выделений, гистерографии и гистероскопии. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического исследования соскоба эндо­метрия.

Дифференциальная диагностика проводится между раком шейки матки, раком маточных груб, подслизистой миомой матки, дисфункцией яичников, гормональноактивной опухолью яичника.

Лечение

комбинированное: операция с последующим облучением и лучевая терапия. Комбинированное лечение заключается в пангистерэктомии (или расширенной пан гистерэктоми и) с рентгенотерапией ил и телегамматерапией. Комбинированная терапия показана в основном при раке матки I стадии и маточном варианте II стадии (многие онкологи при 1 стадии рака шейки матки применяют сочетанное лучевое лечение). При II стадии распространения (кроме маточного варианта) и III стадии проводят сочетанную лучевую терапию (внутреннее и наружное облучение). В IV стадии заболевания лечение в основном носит симптоматический характер. Гормонотерапия дополнительный метод при сочетанной лучевой терапии или комбинированном методе лечения. Наибольшее распространение получили метилтестостерон и тестостерона пропионат, а также оксипрогестерона капронат.

Профилактика.

Своевременное лечение воспалительных процессов эндометрия и различных гормональных нарушений.

Прогноз при своевременном и радикальном лечении относительно благоприятный.

РАК ЯИЧНИКОВ.

По частоте занимает 2 место (после рака шейки матки).

Формы: 1. первичный рак;

2. злокачественного превращения кисты (вторичный).

3. метастатический.

Первичный рак представляется в виде плотной, с бугристой поверхностью опухоли (цитоэпителиальный - то же самое). Могут быть метастатические опухоли яичников(чаще метастазы из ЖКТ, молочной железы, легкого). Метастаз ЖКТ - опухоль Крукенберга.

Симптоматология.

В ранней стадии симптомы отсутствуют. Однако часто отмечается чувство слабости, недомогание. При прогрессировании - все симптомы.

4 стадии рака:

1 - опухоль в пределах одного яичника:

2 - опухоль поражает второй яичник, матку или обе трубы.

3 - опухоль распространяется на брюшину. Метастазы в регионарные лимфоузлы, сальник.

4 - опухоль прорастает в мочевой пузырь, прямую кишку.
Метастазы в отдаленные органы.

Профилактика.

Заключается в немедленном оперативном лечении при обнаружении опухоли яичника.

Поиск по сайту: