Объективный статус

Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество: П.А.В.

2. Возраст: 40 лет.

3. Место жительства: г. Минск

4. Место работы, профессия: плотник

5. Кем направлен: поликлиникой №ХХ

6. Дата поступления: 16.10.2015г.

7. Диагноз направившего учреждения: срастающийся оскольчатый косой перелом н\3 правой голени

7. Диагноз при поступлении: срастающийся после ВГДО (от 26.07.2015г.) перелом обеих костей н\3 правой голени

8. Клинический диагноз: множественные переломы голени. Срастающийся после ВГДО (от 26.07.2015г.) перелом обеих костей н\3 правой голени

Жалобы

На момент осмотра жалоб не предъявляет.

История заболевания:

Со слов больного, травма получена в быту (26.07.2015г.), когда пытался заменить светильник, потерял равновесие и, падая, нога пациента попала в стремянку. Почувствовал резкую боль в области голени. Была вызвана бригада скорой помощи, оказана помощь в полном объеме, пациент доставлен в гор. больницу №Х, где был выставлен диагноз: оскольчатый перелом обеих костей н\3 правой голени. Произведена блокада места перелома 1% р-ром новокаина 30 мл, установлен аппарат Элизарова, сделана рентгенограмма – на снимке состояние обломков удовлетворительное.

Анамнез жизни

1. ФИО, дата рождения, место жительства: П.А.В., 1975 г.р., г. Минск

2. Здоровье родителей: здоровы.

3. Условия жизни в детстве, юношеском возрасте: родился первым ребенком в семье от первой беременности, роды физиологические, у матери патологий не было. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Часто болел простудными заболеваниями. В школу пошел в 6 лет.

4. Перенесенные ранее заболевания, оценка аллергического анамнеза, переливалась ли ранее кровь и т.д.: острый ларингит, трахеит, ОРЗ.

Гемотрансфузий не было. Аллергии нет. Болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

5. Сопутствующие заболевания, вредные привычки: отсутствуют.

Объективный статус

Общий статус: общее состояние больной удовлетворительно, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное. Рост 168, вес 75 кг.

Кожа вне очагов поражения – тургор сохранен, обычной окраски, потоотделение не нарушено, смешанный дермографизм, чувствительность не нарушена, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Лимфатические узлы не пальпируются.

Сердечно-сосудистая система: Жалоб нет. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей.

Пульс 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения,. АД 140/70 мм.рт.ст. на обеих руках.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, разлитой, резистентный. Надчревная пульсация не наблюдается.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – в 4 межреберье на 4 см вправо от передней срединной линии.

Левая – в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя – на 3 ребре на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — 4 межреберье по L. stemalis sinistra;

Верхняя — верхний край 4-го ребра по L. parasternalis sinistra;

Левая — 5межреберье на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ритмичные. Сердечные шумы и шум трения перикарда не выслушиваются. ЧСС = 74 в минуту.

Дыхательная система: Жалобы на одышку в покое, смешанного характера. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту, нормальной глубины.