Местное проявление болезни от 02.11.2015г

Местное проявление болезни от 26.07.2015г.

Осмотр

Положение больного активное, поврежденной конечности - вынужденное.

Оси конечностей.

Ось верхней конечности соединяет средину головки плеча, головку луча и в положении супинации предплечья выходит на III палец кисти. Ось нижних конечностей проходит через переднее-верхнюю ось таза, средину надколенника и I-й межпальцевой промежуток стопы. При этом выявлено отклонение голени к внутри на 5°. Варусная деформация такой величины является допустимой нормой для мужчин.

Пальпация

При поступлении пальпация правой голени резко болезненна, отечна, гиперемирована. Выявлены нарушение ф-и, деформация, патологическая подвижность.

Измерение длины конечностей и их сегментов

Выявлено укорочение правой голени на 2 см.

4. Определение объема движений в суставах:

Изменений не выявлено

5. Мышечная сила поврежденной конечности:

3 бала - на больной стороне мышечная сила резко снижена

6. Функция конечности:

Полностью нарушена, опора на больную конечность невозможна

Предварительный диагноз (обоснование на 0,5 страницы А4)

8. Дополнительные методы исследования:

На рентгенограмме правой голени в прямой проекции определяется нарушение целостности в области его н\3. Повреждение многоплоскостное. Кроме 2-х основных фрагментов определяются несколько осколков размерани от 1х1 см до 4х3 см. Основные отломки смешены под углом, открытым кнаружи. Смещение по длине с захождением отломков на 2 см.

Заключение: оскольчатый косой перелом н\3 правой голени

9. Диф. диагноз

Перелом костей голени следует дифференцировать с вывихом и ушибом голени.

10. Лечение:

План лечения, включая реабилитацию пострадавшего; показания к проводимому методу лечения; протокол операции, если она была.

Дневники наблюдений

Основа дневника – динамика ортопедического статуса за те дни, в которые Вы общались с пострадавшим.

Эпикриз

Окончательный клинический диагноз
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания Status praesens, Status loсalis и объективного обследования: Рентгенография левой голени от 16, 04, 2008.: определяется перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением дистального фрагмента кзади, почти на диаметр кости, кнутри на толщину кортикального слоя с захождением фрагментов по длине и под углом, открытым кнутри и кпереди. Перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади. Можно выставить окончательный клинический диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом средней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением отломков.

План лечения
- блокада области перелома 10ml 2% р-ра новокаина
- Репозиция отломков методом функционального скелетного вытяжения.
Расчет груза: скелетное вытяжение голени проводится 1/10 веса пациента. больной массой 80кг 80*0,1=8 кг;
-Фиксация: наложение циркулярной гипсовой повязки до средней трети бедра на 2,5-3 месяца.
-Активация репаративных процессов:никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; витамин В12 500g, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;

Status loсalis
Ось правой голени нарушена за счет вальгуса в с/з. Умеренный отек левой голени и стопы. Имеется патологическая подвижность в с/з голени. Активные движения отсутствуют. Пассивные движения резко болезненны. Локальная боль в месте перелома, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке.
Деформация и укорочение голени, патологическая подвижность, крепитация отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может.

Предварительный диагноз
На основании:
- жалоб: острая боль в месте перелома, отек левой голени, невозможность самостоятельного передвижения;
- анамнеза заболевания: падение с высоты 2 метров, правая нога как будто ушла вперед из-под тела и больной всей массой своего тела «осел» на левую ногу;
- Status loсalis Локальная боль в месте перелома, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке.
Деформация и укорочение голени, патологическая подвижность, крепитация отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может.
можно сформировать предварительный диагноз: закрытый перелом костей голени в средней трети.
Дифференциальная диагностика.
Дифдиагноз следует проводить с: если имеется перелом только большеберцовой кости, а малоберцовая цела, В этих случаях форма голени меняется мало, больной может поднять ногу.
Основную роль в постановке окончательного диагноза играют рентгенография в двух проекциях с характерными данными.

План обследования
Дополнительные методы обследования
1. Рентгенография голени левой ноги в двух стандартных проекциях.

Лабораторные методы обследования

2. ЭКГ
3. ФЛГ
4. Общий анализ крови
5. Общий анализ мочи
6. Анализ на руппу крови,
7. Анализ крови резус фактор
8. Анализ на RW и ИФА
9. Биохимический анализ крови
10. Коагулограмма
11. Анализ крови на содержание сахара

Результаты дополнительного обследования

Рентгенография левой голени при поступлении от 16, 04, 2008.: определяется перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением дистального фрагмента кзади, почти на диаметр кости, кнутри на толщину кортикального слоя с захождением фрагментов по длине и под углом, открытым кнутри и кпереди. Перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади.

Результаты лабораторного исследования:
ЭКГ 16.04.08г.: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.
ФЛГ12.02.08г.: легочной патологии не выявлено.
Консультация терапевта 16.04.08г.: Жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. АД 130/85 мм.рт.ст. Пульс: 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Противопоказаний к оперативному лечению нет.

1. Общий анализ крови (16.04.08):
Эритроциты - 4,8*1012/л
Hb - 146 г/л
Лейкоциты – 6,2*109/л
палочкоядерные - 1%
сегментоядерные - 66%
Лимфоциты - 27%
Моноциты - 6%
CОЭ - 12 мм/ч
Общий анализ мочи 16 04. 2008
Цвет - свефло-желтый
Прозрачная
Реакция - кислая
Уд. вес - 1027
Белок - 0 г/л
Лейкоциты – 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения
3. Определение гр кр. И рез фактора (16.04.08): О (I) Rh +
4. Биохимический анализ крови (21.04.08):
Общийбелок-70г/л
Билирубин общ. – 7,8 мкмоль/л
Прямой – 1,8 ммоль/л
Непрямой–6,0ммоль/л
Мочевина-5,74ммоль/л
Остаточный азот – 14,2 ммоль/л
Креатинин – 96 ммоль/л
АсАТ – 24 Е/л АЛАТ - 26 Е/л
5. Анализ крови на глюкозу(21.04.08): 5,6 ммоль/л
6. Коагулограмма(21.04.08):
Фибриноген - 3,11 г/л
Фибринолитическая активность – 61%
Толерантность плазмы к гепарину - 6 мин. 30 сек.
Тромбиновое время – 15сек.
Активность фибриназы – 60%
Фибриноген В – отр.
Протромбиновый индекс – 1,0
7. Анализ крови на RW и ИФА (16.04.08) - отрицательные.

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб больного: Невозможность опоры на левую ногу. Сильные боли в нижней трети голени. Отечность голени. Наличие пузырей на передней поверхности голеностопного сустава

Анамнеза заболевания: Травма была получена 30 октября около 15 часов, на прогулке с собакой подвернул ногу, упал (непрямой механизм перелома). Больной почувствовал резкую боль, невозможность опоры на левую ногу, движения и чувствительность в стопе были сохранены. За медицинской помощью больной не обращался. 28 октября родственники больного вызвали бригаду скорой медицинской помощи. Была осуществлена транспортная иммобилизация транспортной шиной с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава. Больной госпитализирован в Городскую Клиническую Больницу № 67 по экстренным показаниям с диагнозом перелом обеих лодыжек левой голени с подвывихом стопы.

На основании данных объективного обследования больного: В нижней трети голени — отечность, боль при пальпации, деформация костных отломков под углом кпереди и кнутри, конечность укорочена на 1.5 см. Серозные фликтены в области голеностопного сустава на его передней поверхности.

На основании результатов инструментальных методов исследования: Рентгеноскопия костей левой голени (28.10.02): На левой голени определяется оскольчатый перелом большеберцовой кости со смещением и малоберцовой в нижней трети.

Опорно-двигательная система какой-то бабы с другой патологией:

Положение вынужденное, вызванное скелетным вытяжением.

Верхние конечности: при осмотре кожа бледно-розовой окраски, видимых деформаций костей и суставов нет. Мышцы умеренно развиты. При пальпации кости и суставы безболезненны, их целостность не нарушена. Пульсация артерий сохранена.

Измерение длинны верхних конечностей и их сегментов:

Измерение окружности верхних конечностей:

Нижние конечности: при осмотре кожа бледно-розовой окраски, видимых деформаций костей и суставов нет. Мышцы умеренно развиты. При пальпации кости и суставы безболезненны, их целостность не нарушена. Пульсация артерий сохранена. На правую конечность наложено скелетное вытяжение.

Измерение окружности нижней конечности:

Измерение длинны нижней конечности и ее сегментов:

Status locales:

При осмотре правой нижней конечности в шине Крамера на момент поступления в стационар имеется деформация и отек в области коленного сустава, осевая нагрузка на конечность болезненна, движения в коленном суставе болезненны. Определяется локальная боль в области мыщелков бедра, крепитация обломков.

Симптом баллотирования надколенника положителен.

Чувствительность и пульсация артерий на правой конечности сохранена.

Поиск по сайту: