Плоскоклеточный рак

Базалиома.

Базалиома (базально-клеточная эпитолиома) – наиболее распространенная злокачественная опухоль эпителия, которая развивается из атипичных базальных клеток эпидермиса и фолликулярного эпителия. Она характеризуется медленным ростом, сопровождающимся воспалительной инфильтрацией и разрушением окружающей ткани, а также отсутствием тенденции к метастазированию. Встречается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Наиболее частая локализация – лицо, волосистая часть головы. Базалиома начинается с появлением одиночной плотной плоской или полушаровидной папулы диаметром 2-5 мм, слегка розоватой или цвета нормальной кожи. Субъективные ощущения отсутствуют. Папула медленно растет и в течение нескольких лет достигает 1-2 см. Одновременно, центральная ее часть распадается и покрывается кровянистой корочкой, при отторжении которой обнаруживается легко кровоточащая эрозия или поверхностная язва. По ее периферии наблюдается узкий валик, сплошной или состоящий из отдельных милиарных узелков, слегка розоватой окраски. Иногда его окраска может быть перламутровой или темно-коричневой. Образовавшаяся язва, увеличиваясь в размерах, одновременно рубцуется в центральной части.

В зависимости от характера роста, Базалиома может превратиться: в большую (10 см и более) плоскую бляшку с шелушащейся поверхностью; В значительно выступающий над поверхностью кожи грибовидный узел; в глубокую язву, разрушающую подлежащие ткани, включая кости.

К факторам риска развития базально-клеточного и плоскоклеточного рака кожи относят:

воздействие солнечного света или искусственного света (такого как ультрафиолетовый свет в солярии) в течение длительного времени;

светлый тип кожи, который имеется у людей со следующими особенностями:

- кожа подвержена солнечным ожогам и развитию лентиго, не склонна к загару или пигментируется очень медленно;

- голубой, зеленый или другой светлый цвет глаз;

- рыжие или белокурые волосы;

актинический кератоз;

лучевая терапия в анамнезе;

иммунодефицитные состояния;

мужской пол.

Плоскоклеточный рак.

Плоскоклеточный рак кожи (сквамозно-клеточная карцинома) – злокачественная опухоль, начинающаяся в эпидермисе и превращающееся в инвазивную метастатическую опухоль. Заболевание встречается в 10 раз реже, чем базалиома, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Развитию неопластического процесса наиболее подвержены белокожие пациенты, проживающие в жарких солнечных странах (Центральная Америка, Австралия и т.д.). Сквамозно-клеточная карцинома может начинаться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек, наиболее часто в местах их перехода друг в друга (губы, половые органы). Первоначально появляется небольшой инфильтрат, со слегка возвышающейся гиперкератотичной поверхностью серого или желто-коричневого цвета. Субъективные ощущения в начальном периоде отсутствуют. Размер опухоли, начинаясь с нескольких миллиметров, постепенно увеличивается до 1 см, после чего уже определяется плотный узел, который затем быстро достигает величины грецкого ореха. В зависимости от направления роста, опухоль может либо выступать над поверхностью кожи, либо прорастать в глубину тканей, подвергаясь распаду с образованием язв. Этот вариант роста спиноцеллюлярной эпителиомы приводит к разрушению не только кожи, но и подлежащих тканей (мышц, костей), а также имеет тенденцию к быстрому метастазированию сначала в регионарные лимфатические узлы, а затем и в другие органы. Тенденция к заживлению язвы отсутствует, появляются локальные мучительные боли, в дальнейшем развиваются общее истощение и вторичные инфекционные осложнения.

Меланома.

Меланома является самой злокачественной опухолью кожи, возникающее вследствие малигнизации (перерождения) пигментных клеток - меланоцитов, развивается из меланоцитов и имеет тенденцию к быстрому метастазированию. Меланома встречается значительно реже базалиомы и сквамозно-клеточной карциномы, преимущественно у лиц европеоидной расы, подвергающихся избыточной инсоляции, обычно после пубертатного периода. Опухоль может возникнуть на любом участке кожи, включая ногтевое ложе либо первично (на неизменной коже), либо вторично (в 30 % случаев) в результате малигнизации пигментного невуса, например, вследствие его хронической травматизации. Меланома представляет собой легко кровоточащую папулу или плоский, слегка приподнятый, куполообразный или бугристый узел с равномерной темно-коричневой или черной с голубоватым оттенком окраской. Иногда отдельные участки опухоли могут быть лишены окраски, а в редких случаях меланома может совсем не содержать пигмента меланина. Вследствие раннего метастазирования, сначала около первичного узла появляются плотные пигментированные полушаровидные узелки, а впоследствии – множественные пигментированные и депигментированные узелки и узлы, разбросанные по всему телу. Метастазы появляются и во внутренних органах, причем, как правило, раньше, чем начинается распад первичной опухоли. Эти клетки продуцируют пигмент меланин, количеством которого определяется цвет кожи человека. Меланома может возникать на неизмененной коже, но чаще всего она развивается на фоне пигментных невусов, т.н. родимых пятен, которые представляют собой скопления меланоцитов в виде гнезд в разных слоях кожи. В среднем у каждого человека имеется около 50 невусов различной формы и окраски. Обычно они выглядят как плоские или слегка выпуклые пятна от светлокоричневого до серого и черного оттенка, с ровным контуром и гладкой поверхностью. Иногда встречаются «гигантские» невусы с бородавчатыми разрастаниями и волосяным покровом. Под воздействием различных факторов безобидная «родинка» может перерасти в одну из самых злокачественных и трудноизлечимых опухолей.

Причин. В первую очередь следует отметить травматизацию кожи, и прежде всего, пигментных невусов (родимых пятен). Меланома может возникать как при однократной травме (порез, удар, ожог), так и при хронической травматизации (постоянное трение одеждой, обувью, профессиональные травмы) невуса.. Учитывая это, по возможности надо избегать травматизации пигментных невусов, а при любом, даже незначительном изменении размеров, окраски и формы травмированной «родинки» необходимо сразу же обратиться к врачу-онкологу. И ни в коем случае нельзя пытаться удалять, прижигать или смазывать народными средствами измененный пигментный невус. Только специализированный врач-онколог может точно определить характер изменений на коже и определить правильную тактику лечения. Следует отметить, что травмированые невусы большей частью подлежат хирургическому удалению.

Не менее важным фактором, способствующим развитию меланомы, является ультрафиолетовое излучение. УФ-радиация наиболее опасна для лиц с низким уровнем пигментации организма, свидетельством которого являются белый цвет кожи, светлые волосы и глаза, наличие большого количества веснушек на коже.

Риск возникновения меланомы кожи высок среди людей, которые подвергаются воздействию химических канцерогенных факторов. Это работники фармацевтической промышленности, нефтехимических, резиноизготавливающих предприятий, шахтеры и т.д. Таким лицам следует по возможности избегать контакта канцерогенных веществ с открытой кожей и периодически наблюдаться у онкодерматолога.

Развитие меланомы кожи нередко провоцируется гормональной перестройкой организма во время беременности, лактации, при приеме пероральных контрацептивов, во время климактерического периода. Этим объясняется более частая заболеваемость меланомой у женщин по сравнению с мужчинами. Ролью гормональных факторов в развитии меланомы кожи продиктовано общепринятое мнение онкологов, что «меланомоопасные» пигментные невусы по возможности необходимо удалять до полового созревания. Уместно подчеркнуть, что в детском возрасте меланома возникает крайне редко, однако быстрый рост родимых пятен у детей является показанием для их хирургического удаления.

Заболеваемость меланомой связана также с расовой и этнической принадлежностью – у представителей светлых рас заболеваемость в несколько раз выше, чем у темных; с наследственными факторами – риск развития опухоли повышен у ближайших родственников больных меланомой; с иммунными и эндокринными нарушениями в организме.

Диагностика меланомы кожи состоит прежде всего из визуального осмотра образования с учетом анамнестических данных (т.е. длительность существования, как изменялась опухоль в течение всего периода развития). Важнейшее значение имеют признаки малигнизации пигментных невусов, которые позволят распознать меланому на ранней стадии и обеспечить эффективное своевременное лечение. Начальные этапы перехода невуса в меланому: 1. Рост как горизонтальных, так и вертикальных размеров невуса за короткий период 2. Исчезновение кожного рисунка, появление глянцевой, блестящей поверхности невуса 3. Изменение формы (асимметрия, фестончатость краев) и окраски невуса (потемнение или просветление). 4. Выпадение волоса над невусом 5. Кровоточивость при контакте 6. Появление субъективных ощущений – зуд, жжение, боль. Наиболее часто малигнизируются «диспластические» невусы, присутствующие в большом количестве на коже людей со светлым фенотипом (голубоглазые блондины, рыжеволосые).

Существует 2 основных формы роста меланомы – поверхностно-распростаняющаяся и узловая. Наиболее агрессивная узловая меланома, при которой имеется глубокая инвазия опухоли в слоях кожи (вертикальный рост), что приводит к увеличению метастатического потенциала опухоли. В отличие от других опухолей, где имеют значение абсолютные размеры опухоли, основными морфологическими характеристиками при меланоме являются уровень инвазии по Кларку (5 уровней инвазии) и толщина опухоли по Бреслоу (в миллиметрах), измеряемые под микроскопом. Чем больше уровень инвазии и толщина опухоли, тем хуже прогноз заболевания. Необходимо отметить что вышеназванные критерии могут определяться только после удаления опухоли и гистологического исследования операционного материала. Для предоперационной диагностики первично меланомы применяются цитологические методы исследования – соскоб с опухоли, тонкоигольная биопсия, мазок - отпечаток и т.д.

Метастазирование меланомы происходит в виде лимфогенного и гематогенного распространения опухоли. Лимфогенные метастазы могут быть в виде поражения лимфатических узлов соответствующей зоны (шейных, подмышечных, паховых) или в виде т.н. «транзитных» метастазов - опухолевых узлов в мягких тканях на близком расстоянии от первичной опухоли.

Метастатическое поражение лимфоузлов диагностируется осмотром, пальпацией узлов и ультразвуковым исследованием. Существуют также специальные методы исследования подозрительных на метастазы лимфоузлов – лимфосцинтиграфия, сентинельная биопсия и т.д.

Из отдаленных органов наиболее часто поражаются печень, кости, мягкие ткани, головной мозг, легкие, надпочечники. Устанавливается метастазирование в различных органах с помощью инструментальных методов исследования – ренгенография, магнитно-резонансная или компьютерная томография, УЗИ. Часто применяются изотопные методы – лимфосцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография.

В последнее время для уточнения факта прогрессирования широко применяется определение меланомного онкомаркера в крови – антигена S-100.

Лечение. Только своевременное хирургическое лечение может дать шанс на излечение от опухоли. Адекватное хирургическое лечение с соблюдением онкологических принципов имеет огромное значение для прогноза заболевания. Оно заключается в широком иссечении опухоли с окружающими тканями под общим обезболиванием (наркоз), отступя от видимых границ опухоли на 3 см. Ухудшающим прогноз фактором является удаление опухоли под местным обезболиванием, что способствует распространению опухоли по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также развитию местного рецидива. Неприемлемы также ``выжигания`` и ``выскабливания``, в том числе с диагностической целью, что широко распространено особенно в косметологических центрах. К сожалению высок процент диагностических ошибок у врачей общей лечебной сети, и неадекватное лечение меланомы у хирургов, дерматокосметологов пагубно влияет на отдаленные результаты. Особенно важно адекватное лечение регионарных метастазов – выполнение регионарной лимфаденэктомии, что возможно только в специализированной онкологической клинике. При метастазах в шейных лимфоузлах выполняется операция Крайля – радикальная шейная лимфаденэктомия, при метастазах в подмышечных лимфоузлах – подмышечная лимфаденэктомия, при метастазах в пахово-бедренных лимфоузлах – пахово-бедренная лимфаденэктомия (операция Дюкена). Ножевые биопсии и вылущивания метастатических лимфоузлов также являются грубой ошибкой, способствующей прогрессированию опухоли по регионарным лимфопутям. Необходимо отметить, что специализированных центров по лечению меланомы кожи в нашем городе немного. (НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, городской клинический онкодиспансер).

Своевременное иссечение поверхностно-распространяющейся меланомы (толщина опухоли до 2 мм) обеспечивает удовлетворительный результат лечения (до 80-90% выживаемости). При наличии регионарных метастазов в лимфоузлах выживаемость значительно ухудшается. Она коррелирует с количеством пораженных лимфоузлов. Если поражено микрометастазами до 3 лимфоузлов включительно, радикальная лимфаденэктомия обеспечивает 35-40% выживаемость. Надо отметить, что применение дополнительной терапии (химио-, иммунотерапия), широко применявшихся до последних лет после радикальной операции, достоверно не улучшает результатов лечения. Обычно в качестве дополнительной (адъювантной) терапии назначается длительный прием интерферона альфа (роферон, реаферон) в виде подкожных инъекций. К сожалению, меланома относится к опухолям с малой чувствительностью к лекарственным препаратам и лечение диссеминированной (метастатической) опухоли имеет паллиативный характер, т.е. преследует цель улучшения качества жизни и увеличение ее продолжительности. Излечение в этой стадии невозможно. Кроме стандартной цитостатической химиотерапии часто применяется иммунотерапия – интерфероны, интерлейкины. В последние годы активно ведутся разработки различных видов вакцин – аутологичных, гомологичных и ксеновакцин. Эффективность вакцинотерапии пока находится в стадии оценки, поскольку этой проблемой занимаются различные онкологические центры мира и однозначных результатов лечения пока не опубликовано.

При одиночных метастазах (в головной мозг, легком, мягких тканях) иногда показано их хирургическое удаление с последующим применением системной терапии. Лучевая терапия в лечении меланомы не применяется. Абсолютное большинство пигментных опухолей радиорезистентны.

Пациентов, излеченных от меланомы, необходимо наблюдать длительное время. В отличие от многих других опухолей, меланома может прогрессировать даже через 20 лет! Чем короче безрецидивный (период до прогрессирования) период, тем хуже прогноз заболевания.

Одним из ведущих научно-клинических центров в нашей стране, занимающихся лечением меланомы кожи, начиная с 1960-х гг, является НИИ Онкологии имени Н.Н. Петрова. В ее стенах разработаны тактика и методика оперативных вмешательств на первичной опухоли и регионарном лимфатическом аппарате. В клинике проводятся все современные методы лечения диссеминированных форм опухолей- вакцинотерапия, иммунотерапия дендритными клетками, фотодинамическая терапия, различные режимы химиотерапии, в том числе применение молекулярно-нацеленных препаратов (таргетная терапия). Применяется широкий диагностический арсенал определения степени распространения опухоли, что крайне важно для выбора правильной тактики лечения.

Улучшение результатов лечения меланомы кожи возможно при применении арсенала скрининговых методов для выявления опухоли на самой ранней стадии. Путь улучшения прогноза у генерализованных пациентов - разработка новых высокотехнологических методов локального и системного воздействия на опухоль.

Важно напомнить, что меланоциты существуют и в других тканях организма, кроме кожи – радужной оболочке глаза, слизистых оболочках желудочно-кишечного и мочеиспускательного трактов, наружных половых органах. Из внекожных локализаций меланомы, которая составляет около 10% всех меланом, наиболее частой является меланома глаза, прямой кишки, вульвы.

Поиск по сайту: