Данные представителя (уполномоченного лица)

Данные заявителя (физического лица)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Адрес регистрации заявителя

Адрес места жительства заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу по установлению и выплате региональной социальной доплаты к пенсии.

Сообщаю, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ____________________________,

что я прибыл из __________________________________________________________________

(указать адрес прежнего места жительства)

и являлся получателем ____________________________________________________________.

(указать виды социальные выплаты и меры социальной поддержки)

Являюсь получателем ежемесячных страховых выплат, предусмотренных частью 3 статьи 10 Федерального закона "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", с ___________________________.

(указать число, месяц, год)

Сообщаю, что я в настоящее время не осуществляю трудовую и (или) иную деятельность, в период которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", и являюсь получателем пенсии __________________________ в ________________________________

(указать вид пенсии)

_________________________________________________________________________________________________

(наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)*

* Заполняется в случаях, если гражданин является получателем пенсии не в территориальном органе ПФР или у него отсутствует трудовая книжка или выписка из нее)

Я согласен на пересмотр размера региональной социальной доплаты при изменении (индексации) размеров получаемых мною денежных выплат, влекущих увеличение или уменьшение размера региональной социальной доплаты к пенсии, автоматизированным способом без предоставления заявления и документов.

Я обязуюсь безотлагательно извещать ГБУ РК «ЦСЗН города Сыктывкара» о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги

Данные представителя (уполномоченного лица)

Поиск по сайту: