ОБЪЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ

РАК ЖЕЛУДКА.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Саратов 2006 г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

РАК ЖЕЛУДКА.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Учебное пособие

Для самостоятельной работы

Студентов 6 курса

Медицинского университета

Издательство Саратовского государственного

Медицинского университета

УДК

Методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 6 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического, фармацевтического факультетов медицинских вузов, а так же отделения «Сестринское дело» при изучении программы «Госпитальная хирургия».

Составители: А. В. Галкин, И. В. Горфинкель.

Рецензенты: профессор Слесаренко А.С.,

профессор Темников А.И.

Одобрено и рекомендовано к печати ЦКМС СГМУ.

Саратовский государственный

медицинский университет

2006

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

изучить клинику и варианты течения опухолей желудка на различных стадиях ракового процесса, классификацию, клинические формы рака желудка, варианты хирургического лечения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ИЗУЧИТЬ:

Анатомо-физиологические особенности желудка, современные представления об онкологическим процессе в различных отделах желудка, классификацию опухолей различных отделов желудка, гистологические разновидности опухолей, клинические проявления, возможности диагностики, современные подходы к хирургическому лечению больных с опухолевыми поражениями желудка.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Анатомию желудка. Способствующие факторы, предраковые заболевания и меры профилактики опухолей желудка. Формы роста и разновидности опухолей желудка. Нозологические формы и клинические проявления опухолей желудка. Клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка. Принципы лечения опухолей желудка.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Заподозрить возможность наличия опухоли желудка у больного с «острым животом». Собрать анамнез у больных раком желудка. Произвести пальцевое исследование прямой кишки. Провести дифференциальный диагноз при подозрении на опухоль желудка. Наметить план обследования при появлении крови в каловых массах. Описать рентгенограммы больных раком желудка. Эндоскопические признаки рака желудка на ранних стадиях.

НЕОБХОДИМЫЙ ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ

Базой для практического занятия являются знания, полученные на 3-4 курсе при изучении темы аналогичного характера, топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза, физиологию и патофизиологию пищеварения. Студенты должны знать типичные клинические проявления рака желудка, лабораторные и инструментальные методы его диагностики, а также стандартную технику операций на желудке.

ОБЪЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ

Объектами изучения являются больные с диагностированным раком желудка, а также таблицы и средства наглядного обучения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ:

Из всего желудочно-кишечного тракта рак чаще поражает желудок. Согласно статистическим данным, он встречается приблизительно в 40 % всех локализаций рака. Поэтому своевременная и ранняя диагностика рака желудка имеет исключительное значение.

В настоящее время значительно расширились возможности рентгенологического исследования в диагностике рака желудка, что связано с применением как новых методик, так и новых приемов (париетография, двойное контрастирование, полипозиционное исследование, рентгенокинематография и др.).

К тому же возможности оперативного вмешательства при раке желудка все более расширяются, при раках кардиального отдела сейчас проводят тотальные резекции желудка, операции с удалением всех возможных путей лимфооттока. Даже ограниченные метастазы в печень или в поджелудочную железу не являются абсолютным препятствием для операции, так как в настоящее время возможна частичная резекция этих органов.

Предраковые заболевания. Необходимо уделять особое внимание так называемым предраковым заболеваниям, к которым относятся хронический гастрит, язва желудка и полипоз слизистой желудка. Используя активную диспансеризацию и лечебные мероприятия, можно добиться реальных успехов в профилактике рака желудка.

Большинство клиницистов полагают, что рак желудка нередко возникает на фоне хронического гастрита, особенно при атрофической его форме (по данным В. И. Булавинцевой и Н. И. Во-щановой — в 9,8 %, по данным А. И. Савицкого — в 56 %, по данным А. И. Ракова — в 50 % случаев). Во всяком случае частота возникновения рака желудка находится в прямой зависимости от длительности заболевания хроническим гастритом. У больных хроническим гастритом чаще наблюдается ахилия, или пониженная кислотность желудочного содержимого; отмечается значительная изменчивость секреции в разные фазы заболевания; наиболее часто гиперацидные или нормацидные фазы переходят в анацидные.

Важное место в диагностике хронического гастрита принадлежит рентгенологическому исследованию желудка, при котором выявляются его гипертрофические и атрофические формы.

Больные хроническим гастритом должны находиться под диспансерным наблюдением лечащего врача, так как это дает возможность выявить переход хронического гастрита в рак желудка в ранней стадии. Своевременное активное терапевтическое, в том числе и санаторно-курортное, лечение больных является наилучшей профилактикой рака желудка.

По мнению многих авторов, полипоз слизистой желудка — наиболее близкое состояние к раку среди предраковых заболеваний желудка. Его считают равнозначным облигатному предраку. Клинические симптомы, присущие только полипозу, отсутствуют, иногда болезнь может протекать годами. Субъективные ощущения при полипозе желудка — от легкого дискомфорта до значительных болей в животе и рвоты.

Ведущим симптомом следует считать боль в эпигастральной области. По данным В. И. Булавинцевой и Н. И. Вощановой, у большинства больных полипозом желудка наблюдаются диспепсические явления — отрыжка, тошнота. К сравнительно редким симптомам они относят явления стеноза, которые связаны с ущемлением полипа жомом привратника. Болеют полипозом желудка одинаково часто как мужчины, так и женщины.

Полипоз желудка диагностируется рентгенологически без особого труда. Для него характерен дефект наполнения округлой формы с ровными краями и четкими контурами, при компрессии полип выявляется более четко, при пальпации видна подвижность образования. По данным многих авторов, ахилию также следует считать характерным симптомом полипоза желудка. Полипоз желудка прежде всего дает малигнизацию, затем кровотечение, изъязвление, отрыв полипа, выпадение его в двенадцатиперстную кишку.

Единственный рациональный метод лечения больных полипозом желудка при отсутствии противопоказаний (общее тяжелое состояние в связи с другими заболеваниями, сердечно-сосудистая недостаточность, преклонный возраст больного) — резекция желудка, которая должна быть сделана в пределах здоровой ткани.

Если больной не в состоянии перенести резекцию желудка, а операция показана, то ограничиваются иссечением полипа с обязательным срочным гистологическим исследованием.

Хорошо организованная регулярная диспансеризация населения дает возможность диагностировать полипы желудка и выявлять их малигнизацию в начальной стадии.

Диагностика и лечение. Для диагностики и лечения рака желудка необходимо знать строение лимфатической системы желудка, особенности метастазирования.

А. В. Мельников (1960) выделил четыре коллектора лимфатических узлов, разделив каждый из коллекторов на четыре группы, которые лежат послойно. Более поверхностный — первый слой, самый глубокий — четвертый.

Все метастазы при раке желудка имеют близкое топографическое отношение к крупным артериальным сосудам.

Первый коллектор лежит у большой кривизны пилорического отдела. Это основной и самый частый очаг метастазов. Все четыре группы лимфатических узлов связаны между собою короткими отводящими сосудами. Вначале метастазы возникают в первой группе узлов, затем во второй и т. д. По наличию метастазов в этих узлах можно судить о стадиях рака желудка. Первая группа лимфатических узлов находится в толще lig. gastrocolicum, наличие здесь метастазов указывает на II стадию заболевания; вторая группа — по нижнему краю головки поджелудочной железы, глубже, чем узлы первого слоя, наличие здесь метастазов указывает на III стадию заболевания; третья группа — узлы в толще брыжейки тонкой кишки, наличие метастазов в этих узлах указывает на стадию заболевания, близкую к IV; четвертая группа — узлы по ходу брюшной аорты (IV стадия).

Второй коллектор расположен по ходу левой желудочной артерии, а его лимфатические узлы — по малой кривизне, около кардии и глубже ее. Первая группа лимфатических узлов идет по ходу малой кривизны и лежит в клетчатке малого сальника (II стадия заболевания); вторая группа — по верхнему краю тела поджелудочной железы (III стадия заболевания); третья — узлы по ходу аорты, чаще выше поджелудочной железы (IV стадия заболевания); четвертая группа — вне брюшной полости в средостении грудной клетки.

Третий коллектор расположен в правой половине малой кривизны желудка, двенадцатиперстной кишки и ворот печени по ходу желудочной и печеночной артерии. Первая группа его лимфатических узлов лежит по малой кривизне около двенадцатиперстной кишки (II стадия заболевания); вторая группа — глубже узлов первой, в основном по ходу печеночно-желудочной связки (III стадия заболевания); третья группа — лимфоузлы расположены в воротах печени (IV стадия заболевания); четвертая группа — метастазы по лимфатическим сосудам в паренхиме самой печени.

Четвертый коллектор расположен по ходу брюшной аорты и селезеночной артерии по левой половине большой кривизны желудка и глубже ее. Первая группа лимфатических узлов лежит в толще lig. gastrocolicum слева, вблизи селезенки (II стадия заболевания); вторая группа — в толще той же связки, по ходу селезёночной артерии (III стадия заболевания); третья группа — в воротах селезенки (III или IV стадия заболевания); четвертая группа локализуется в паренхиме самой селезенки.

Международная клиническая классификация рака желудка (Т — первичная опухоль, N — метастазы в лимфатические узлы, М — отдаленные метастазы):

Т1) — опухоль независимо от ее размера захватывает слизистую или слизистую и подслизистый слой;

Т2 — опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела;

Тз — опухоль проникает глубоко, занимает более половины одного анатомического отдела;

Т4 — опухоль занимает более чем один анатомический отдел или распространяется на соседние ткани;

NX — разрешается отмечать после гистологического исследования следующим образом:

Nх-а — вовлечены только околожелудочные лимфатические узлы;

Nх-в — вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочковой, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки, т. е. узлы, которые могут быть удалены оперативно;

Nх-с — вовлечены лимфатические узлы, локализующиеся вдоль брюшной аорты, оперативно не удалимые;

М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

М1 — имеются отдаленные метастазы.

В. В. Серов рассматривает следующие морфологические формы:

1) раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

а) бляшковидный рак,

б) полипозный или грибовидный рак {в том числе развившийся из полипа желудка),

в) изъязвленный рак (злокачественные язвы); первично-язвенная форма рака желудка (блюдцеобразная или чашеобразная);

2) раки с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

а) инфильтративно-язвенный рак,

б) диффузный рак;

3) раки с эндоэкзо-фитным смешанным характером роста (переходные формы).

По микроскопическим типам раки условно подразделяются на:

1) аденокарциному;

2) солидный, или трабекулярный;

3) медуллярный, или мозговидный;

4) слизистый, или коллоидный;

5) фиброзный;

6) недифференцированный;

7) редкие формы: канкроид, аденоканкроид, остеопластический, карциносаркома, хорионэпителиоподобный рак и др.

В зависимости от локализации, структурных особенностей, степени распространенности процесса, быстроты роста, метастазирования клиническая картина рака желудка отличается большим разнообразием симптомов. Однако имеется ряд общих признаков, характерных для рака желудка всех форм и локализаций. Большое значение при этом имеет синдром малых признаков, свойственный раку желудка I стадии (А. И. Савицкий).

К синдрому малых признаков относятся:

1) потеря интереса к окружающему, к труду, апатия, психическая депрессия, отчужденность;

2) появление у больных в течение последних нескольких недель или месяцев общей слабости, утомляемости, снижение трудоспособности;

3) прогрессивное похудание без видимых причин;

4) снижение аппетита, отвращение к пище или некоторым ее видам (мясо, рыба);

5) явления так называемого «желудочного дискомфорта» — потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения и распирания желудка, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка;

6) стойкая или нарастающая анемия.

Большинство клиницистов в зависимости от степени распространенности ракового процесса различают четыре клинические стадии рака желудка.

I стадия — раковая опухоль занимает небольшой участок слизистой (до 2 см), не прорастает в мышечный слой и не дает метастазов.

II стадия — раковая опухоль имеет больший диаметр (4— 5 см), прорастает в подслизистый и мышечный слои, но не проникает через серозный покров и не образует метастазов.

III стадия — раковая опухоль значительных размеров, прорастает в серозный покров желудка и дает метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия — раковая опухоль обширно и тотально поражает желудок, переходит на соседние ткани и дает метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы.

Установить рак желудка в I и II стадиях значительно труднее, чем в III и IV, однако диагностировать его можно и в начальных стадиях, для чего необходимы: 1) онкологическая настороженность врачей всех специальностей; 2) правильная организация диспансерного наблюдения за больными с предраком желудка; 3) высокая квалификация рентгенолога.

В настоящее время выделяют следующие рентгеноанатомические формы рака желудка: 1) экзофитные, вдающиеся в просвет желудка,— узловатые, чашеподобные (с замкнутым или частично разрушенным валом), бляшковидные (без изъязвления или изъязвленные); 2) эндофитные, растущие преимущественно в толщу стенки желудка,— язвенно-инфильтра-тивные, диффузные (без изъязвления);

3) смешанные и переходные формы. Начальный («маленький») рак: плоская эрозия, хроническая язва с локальной малигнизацией, отграниченные гребневидные и полиповидные разрастания на слизистой.

Из вышеперечисленных морфологических форм видно, насколько ответственным и трудоемким является рентгенологическое исследование. Важным методом при постановке диагноза рака желудка служит фиброгастроскопия.

Если не удается диагностировать рак желудка в I или II стадиях, то болезнь прогрессирует, утомляемость и небольшое похудание переходят в общую слабость и истощение. При этом появляются симптомы расстройства питания. Кожа становится суше, легко собирается в складки — признак более глубокого истощения, начавшейся кахексии.

Клиническая картина рака желудка зависит также от его локализации Так, при раке привратника типична клиническая картина сужения привратника, появляется рвота. После приема завтрака у больного отмечается чувство тяжести в эпигастральной области, которое усиливается после обеда, так как не вся пища эвакуируется из желудка. К исходу дня бывает тошнота, обильная рвота пищей, съеденной не только в течение дня, но и накануне. Рвота напоминает таковую при язвенном стенозе, носит постоянный характер, повторяясь ежедневно. Больной резко худеет и рано наступает истощение от голода. Выше суженного места желудок постепенно расширяется, при поколачивании живота пальцами ясно слышен шум плеска. Эта локализация до известной степени считается более благоприятной, так как она рано проявляется рвотами.

Рак кардиального отдела желудка может долго не проявляться, но по мере циркулярной инфильтрации входа в желудок и перехода на пищевод наступают симптомы дисфагии, которые носят разнообразный характер. В некоторых случаях больные жалуются на задержку пищи при глотании з области мечевидного отростка, вначале эта задержка косит временный характер, а затем приобретает более постоянный. Иногда больные жалуются на боли во время прохождения пищи, которые иррадиируют за грудину слева, реже справа, в левую руку. При более резком сужении пищевода пища долгое время стоит над суженным местом, что вызывает довольно мучительное состояние у больного, особенно если ему не удается вызвать рвоту. При этом наблюдаются значительное слюнотечение, длительные попытки отхаркивания скопившейся слизи и т. д. Вначале плохо проходит твердая пища, а затем и жидкая, больные быстро худеют и истощаются. В этой стадии заболевания диагноз ясен как по клиническому течению, так и по рентгенологическим данным. Квалифицированный рентгенолог может поставить диагноз рака кардиального отдела желудка даже в том случае, если опухоль не распространилась на пищевод и отсутствуют явления дисфагии, но при этом имеются другие симптомы рака желудка вообще.

Важное место в постановке диагноза рака желудка принадлежит лабораторным исследованиям (анализу крови, желудочного содержимого, кала).

При истощении у многих больных появляется анемия, а у ряда больных она резко нарастает и наступает раньше истощения. У некоторых больных изменения в крови доходят до пернициозноподобной анемии.

Желудочный сок у этих больных берут толстым зондом натощак и после пробного завтрака. Ахилия, в большинстве случаев сопровождающая рак желудка, может отсутствовать в том случае, если раковый процесс развивается из язвы и не имеет распространенного характера. Если при наличии застойных масс и бродильных процессов в желудке (молочнокислое брожение) наблюдается ахилия, то это указывает на пилоростеноз раковой этиологии. Существенное значение придается микроскопии желудочного сока: нахождению сарцин, палочек молочнокислого брожения, а также больших количеств лейкоцитов и обрывков ткани, которая претерпевает атипичное изменение.

Большое значение имеет повторное нахождение ц кале скрытой крови. При проведении этого исследования необходимо, чтобы больной в течение трех дней принимал щадящую диету (без мяса) и не чистил зубы.

Рак желудка следует отличать от язвы желудка, неэпителиальных опухолей (саркомы, фибромиомы, невриномы), полипов, сифилиса, туберкулеза, актиномикоза и лимфогранулематоза желудка.

Язвенную болезнь желудка характеризуют в основном боли, связанные с приемом пищи, что при раке желудка не столь ярко выражено. О переходе язвы желудка в рак сказано выше.

Клиническое течение саркомы желудка весьма разнообразно. Саркомы желудка делят на экзогастритические, эндогастри-тические и инфильтрирующие стенку желудка. По данным Е. Л. Березова, инфильтрирующие формы составляют около 60 % всех сарком желудка. Их течение сопровождается диспепсическими явлениями, частым снижением общей кислотности и отсутствием в желудочном соке свободной соляной кислоты. В некоторых случаях у этих больных наблюдаются истощение и вторичная анемия, но выражены они не так резко, как при раке.

Эндогастритические саркомы желудка проявляются болями в эпигастральной области, рвотой и другими диспепсическими нарушениями. Они подвержены раннему распаду и часто сопровождаются желудочными кровотечениями. Экзогастритические саркомы чаще всего локализуются в большой кривизне. Они имеют широкое основание, в некоторых случаях бывают и на ножке, достигая значительных размеров.

В дифференциации сарком желудка от рака решающую роль играет рентгенологическое исследование. Если имеются нормальные, неизмененные складки слизистой и рельефа желудка, то это дает основание полагать, что опухоль исходит не из слизистой оболочки и не является ни раком, ни полипом, а относится к неэпителиальным опухолям; если клиническое течение и значительная величина опухоли свидетельствуют о злокачественном новообразовании, необходимо думать о саркоме.

Доброкачественные опухоли желудка неэпителиального происхождения (фибромиомы, невриномы) имеют благоприятное клиническое течение, редко достигают больших размеров, чем и отличаются от сарком. При инфильтрирующих и эндогастритиче-ских формах сарком в значительной мере установлению диагноза способствует гастроскопия.

Сифилис желудка может возникать в третичной его форме — в виде сифилитического гастрита, специфического воспалительного инфильтрата, сифилитических язв и гумм. При диагностике важное значение имеет анамнез этих больных. Как и при обычном гастрите, больные жалуются на чувство распирания в эпигастральной области, боли после приема пищи, иногда ночные, у некоторых больных они носят характер кризов. Отмечается резкое снижение или отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке.

У многих больных наблюдается ряд типичных признаков сифилиса других органов и тканей: плотная и бугристая печень, утолщение большеберцовых костей. При рентгенографии отмечаются специфический периостит и склероз костной ткани. Подчас имеются изменения, типичные для сифилитических и парасифилитических заболеваний, со стороны зрачков, сухожильных рефлексов, кровеносных сосудов.

Рентгенологически выявляются гастрит или язва, а при гуммозной форме — дефект наполнения.

У большинства больных при сифилитическом поражении желудка серологические реакции положительные, но и при отрицательных серологических реакциях нельзя полностью отвергать сифилитический характер этих заболеваний. В случаях, вызывающих сомнение, необходимо провести пробное противо-сифилитическое лечение, которое при сифилисе дает всегда быстрый и четкий эффект.

Туберкулез желудка в начальных стадиях протекает бессимптомно, и только при появлении осложнений (стеноз пилорического отдела, туберкулезный перитонит, желудочные кровотечения) больные обращаются к врачу. Различают четыре формы туберкулеза желудка: язвенную, гипертрофическую, воспалительную и милиарную (при милиарной форме туберкулеза легких). У больных туберкулезом желудка кислотность в желудочном содержимом снижена, редко бывает нормальной, часто наблюдаются поносы и субфебрильная температура, повышенная СОЭ. Самое частое проявление туберкулеза желудка — пилоростеноз. Точный диагноз может быть поставлен, если обнаружены туберкулезные бациллы в желудочном содержимом и кале.

На туберкулез желудка указывают: 1) наличие туберкулеза в семье, а также туберкулезных поражений легких, лимфатических узлов у больного; 2) нерезко выраженные боли; 3) положительные кожные реакции на туберкулин; 4) обнаруженные туберкулезные палочки при бакте-риоскопическом исследовании желудочного содержимого; 5) рентгенологические данные, указывающие на опухоль желудка, тогда как клиническая картина заболевания непохожа на рак желудка.

Во время операции в сомнительных случаях необходимо сделать срочное гистологическое исследование вырезанных из стенки желудка узелков или лимфатических узлов. При туберкулезе очень часто в них обнаруживаются бугорки и творожистый некроз.

Актиномикоз желудка встречается редко. Различают первичный актиномикоз, начинающийся из слизистой желудка, и вторичный, переходящий на желудок из окружающих тканей. Патоморфологически стенка желудка уплотняется и образуются грубые сращения ее с прилегающими тканями. В некоторых случаях актиномикоз желудка пальпируется в виде опухоли, которую смешивают с раком желудка. При распространении актиномикоза на брюшную стенку и образовании в ней свищей с крошковидным отделяемым, в котором обнаруживаются друзы, диагноз можно поставить точно.

Лимфогранулематоз как изолированное заболевание желудка встречается весьма редко. Чаще всего он сочетается с поражением кишечника, мезентериальных и других лимфатических узлов. Различают первичный лимфогранулематоз и вторичный, когда желудок вовлекается в процесс вторично, при локализации патологического процесса вне его.

В зависимости от локализации лимфогранулематозных образований в желудке различает три формы: 1) экзофитную — узлы с широким основанием и различной величины, выступающие в просвет желудка; 2) язвенно-эндофитную, при которой имеются поверхностные или глубокие изъязвления с инфильтрацией их краев; 3) инфильтративную, когда патологический процесс распространяется на значительную часть желудка, уплотняет и сморщивает его стенку.

Клиническое течение изолированного лимфогранулематоза желудка весьма разнообразно и связано с его формой и локализацией. Так, инфильтративная форма схожа с фиброзной формой рака желудка. При локализации процесса в пилорическом отделе наблюдаются симптомы, характерные для стеноза. При всех формах заболевания кислотность желудочного содержимого понижена.

Язвенно-эндофитная форма сопровождается болевым ощущением, кровотечением с рвотой типа кофейной гущи и дегтеобразным стулом. Если желудочное кровотечение не обильное, не сопровождается кровавой рвотой, то в кале бывает положительная реакция (бензидиновая проба) на скрытую кровь.

Общие симптомы, характеризующие лимфогранулематоз, не всегда выражены. В некоторых случаях температура то высокая, то субфебрильная или ремиттирующая. У больных бывают кожный зуд, обильный пот, слабость и исхудание. Для крови характерна лейкопения с нейтрофилезом, эозинофилия и лимфопения. Рентгенологическая картина лимфогранулематоза желудка весьма разнообразна и зависит от формы и локализации патологического процесса. В постановке диагноза при увеличенных регионарных лимфатических узлах на шее, в подмышечной и паховой областях помогает биопсия с гистологическим исследованием удаленных узлов. Если при операции изолированного лимфогранулематоза диагноз неясен, то его уточняют гистологически.

При дифференциации кардиального рака желудка и кардиоспазма необходимо учитывать ряд факторов. Во-первых, кардиоспазм возникает у больных в возрасте 20—40 лет, существует длительно, иногда на протяжении нескольких лет; непроходимость в нижнем отделе пищевода появляется внезапно, при этом одинаково плохо проходит как твердая, так и жидкая пища. Во-вторых, при кардиоспазме плотная пища может беспрепятственно проходить через спазматически сокращенный участок, как бы раздвигая его, в то время как вода вдруг начинает задерживаться.

Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают паранефральная и вагосимпатическая блокады 0,25 % раствором новокаина по Вишневскому, которые на определенное время могут снять явления кардиоспазма, чего нет при раке кардиального отдела желудка.

Важное место в дифференциальной диагностике этих заболеваний принадлежит рентгенологическому исследованию (перед этим необходимо провести атропинизацию и сделать за двое-трое суток до обследования одну из вышеуказанных новокаиновых блокад), в результате которого при кардиоспазме наряду с различными степенями расширения пищевода характерно наличие концентрического сужения нижнего отдела пищевода с гладкими контурами, чего не бывает при раковом сужении.

При дифференциальной диагностике необходимо шире проводить эзофагоскопию, которая в особо трудных случаях может оказать неоценимую услугу.

В настоящее время лечение рака желудка — исключительно хирургическое, если нет к нему противопоказаний. Поэтому каждый больной, у которого диагностирован или подозревается рак желудка, должен быть оперирован.

Противопоказаниями к хирургическому лечению могут служить: 1) отдаленные метастазы (в легком, позвоночнике, спинном мозге, дугласовом пространстве — шницеровский метастаз, в яичниках у женщин — крукенберговский); 2) асцит в связи с высыпанием мелких метастазов по брюшине или от давления опухоли на воротную вену; 3) неподвижная опухоль, прорастающая в близлежащие органы и ткани; 4) резко выраженная кахексия.

В зависимости от локализации опухоли применяют четыре вида резекции желудка: простую, т. е. 3/4 желудка, субтотальную, тотально-субтотальную и тотальную экстирпацию.

Наиболее трудную задачу представляет хирургическое лечение рака кардиального отдела. Широкое применение в нашей стране получил чресплевральный доступ к кардиальному отделу желудка с резекцией кардии с пищеводом и наложением пище-водно-желудочного анастомоза. Эту операцию впервые в 1946 г. провел Б. В. Петровский.

Важное место при хирургическом лечении рака желудка принадлежит предоперационной подготовке и правильному ведению больных в послеоперационном периоде.

Цель предоперационной подготовки — укрепить организм больного перед столь тяжелой операцией. Истощенным, ослабленным или анемичным больным необходимо ежедневное внутривенное капельное введение изотонического раствора поваренной соли с 5 % глюкозой (3—4 л), а также полиглюкин, 1—2 раза в неделю переливание до 200—250 мл крови. Обязательно, особенно больным с раковым стенозом, промывание желудка кипяченой водой с добавлением соляной кислоты, что уменьшает возможность появления послеоперационного перитонита. В течение недели больным назначают антибиотики, что особенно важно для больных с распадом опухоли.

Ведение послеоперационного периода такое же, как и у больных с резекцией желудка по поводу язвенной болезни, проводимой в плановом порядке.

Основные осложнения после резекции желудка при раке — послеоперационный шок, перитонит, послеоперационная пневмония, послеоперационные кровотечения, дуоденальный свищ. Меры профилактики и борьбы с ними те же, что и при хирургическом лечении осложненной язвенной болезни.

При неоперабельном раке пилорического отдела с явлениями стеноза проводят гастроэнтеростомию, которая на некоторое время приносит облегчение, при раке кардиального отдела — гастростомию по Витцелю, Кадару, а по возможности (при условии достаточной поверхности желудка, свободной от опухоли) — по Топроверу. Однако в последнее время более рациональным паллиативным оперативным вмешательством считают обходной анастомоз (эзофагофундоанастомоз или эзофагоеюноанастомоз), и реканализацию пищевода.

Контрольные вопросы:

1. Анатомия желудка.

2. Классификация рака желудка.

3. Предраковые заболевания желудка.

4. Клинические симптомы рака желудка на ранних и поздних стадиях.

5. Клиническая диагностика опухолей желудка на различных стадиях.

6. Лабораторно инструментальные методы исследования больных с опухолями желудка.

7. Гистологичесокое строение опухолей желудка, степени дифференцировки.

8. Принципы лечения злокачественных опухолей желудка.

9. Прогноз при злокачественных опухолях желудка.

Ситуационные задачи:

1. Больной М., 65 лет, поступил в хирургическую клинику с жа­лобами на общую слабость, утомляемость, тошноту, рвоту, ноющего характера боли в эпигастральной области, похудание. Считает себя больным около года, когда в эпигастральной области появились боль и чувство тяжести. Со слов больного, рентгенологически находили язву желудка, лечился амбулаторно. В последующем язву желудка рентгенологически не находили. В течение по­следнего месяца общее состояние больного значительно ухудшилось, похудел, появились тошнота и рвота. В поликлинике сделана рентгеноскопия желудка и установлено, что пилорический отдел желудка резко сужен за счет циркулярного дефекта наполнения, на фоне которого выявляется депо распада. Эвакуации бария в процессе исследования не наступило.

Объективно: больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного напол­нения и напряжения. Артериальное давление 150/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких при аускультации ослабленное везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный

Анализ крови, эритроциты —3700 • 109/л, гемоглобин — 121 г/л, лейкоци­ты — 5,9 • 109/л, СОЭ — 9 мм/ч.

Живот правильной конфигурации, не вздут, при пальпации болезненный в эпигастральной области.

Поставьте диагноз, методы обследования и лечения.

2. При операции по поводу профузного желудочно-кишечного кровотечения у больного обнаружены опухоль тела желудка, метастазы в лимфатические узлы и печень.

Каковы действия хирурга?

3. Больной Г., 46 лет, поступил в хирургическую клинику с жа­лобами на постоянные боли в эпигастралыюй области, отдающие в спину, на изжогу, частую рвоту. Считает себя больным четыре года, с тех пор, как в эпигастральной области появились боль через 3—4 часа после приема пищи и изжога. Неоднократно лечился в терапевтических стационарах. Последний год боль в эпигастралыюй области стала постоянной с иррадиацией в спину. Объективно, больной пониженного питания, пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.; живот несколько втянут, при пальпации болез­ненный в эпигастралыюй области.

Анализ желудочного сока: общая кислотность — 30, свободная соляная кислота— 14. Общий анализ крови без существенных изменений.

При рентгеноскопии: желудок нормального тонуса, формы крючка с гладкими контурами. Складки слизистой утолщены, смещаемость желудка ограничена, эвакуация протекает замедленно. Пилорический отдел резко де­формирован, на его задней стенке стойкое контрастное пятно.

Поставьте предварительный диагноз. Ваша тактика?

4. Больная Ф., 62 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту, отрыжку горьким, общую слабость, похудание. Считает себя больной с марта 1976 г., когда появились указанные жалобы. Обследовалась в поликлинике (эзофагогастроскопия — декомпенсировапный стеноз на почве рака пилорического отдела желудка).

Объективно: состояние удовлетворительное, больная пониженного пита­ния. Сердце и легкие в норме Артериальное давление 140/75 мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту. При пальпации живота определяется опухолевидное об­разование размером 8X5 см, подвижное и малоболезненное в эпигастрии.

Стул и мочеиспускание свободное и безболезненное

Анализ крови: эритроциты — 3170-109/л, гемоглобин — 88 г/л, лейкоци­ты — 4,5 • 109/л, СОЭ — 18 мм/ч.

Поставьте предварительный диагноз. Ваша тактика?

5. Больная П., 64 лет, поступила в клинику с жалобами на рвоту, чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжку тухлым. Считает себя больной в течение 12 лет, когда впервые появилась боль в эпигастраль­ной области. Неоднократно лечилась в терапевтических стационарах. При рентгеноскопии в пилорическом отделе была обнаружена язва. В последние два года наступило значительное ухудшение общего состояния, резкое поху­дание, постоянное чувство тяжести в эпигастральной области, рвота съеден­ной несколько дней назад пищей (больная для облегчения сама вызывает рвоту).

В сентябре 1975 г. находилась на стационарном лечении, где ей пред­лагали хирургическое лечение, от которого она отказалась.

При объективном исследовании общее состояние больной тяжелое, она крайне истощена. Натощак слышен шум плеска. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный, артериальное давление 110/60 мм рт. ст.

Анализ крови: эритроциты — 3500-109/л, гемоглобин — 10 г/л, СОЭ — 23 мм/ч, натрий — 138 ммоль/л, калий — 4,5 ммоль/л.

При рентгенологическом исследовании желудок пониженного тонуса, в виде чаши. Рельеф слизистой грубый, перистальтика вялая. Эвакуация проте­кает замедленным темпом, через 24 часа почти весь барий в желудке.

Поставьте предварительный диагноз. Ваша тактика?

ЛИТЕРАТУРА

1. Хирургические болезни. Агрессивные и медикаментозные методы лечения. (избранные лекции) // Глыбочко П.В. с соавт. Саратов, 2004г.

2. Неотложная хирургия. // Под ред. Чернова В.Н. Ростов-на-Дону, 2002г.

3. Неотложная абдоминальная хирургия // Гринберг А.А., Москва, 2000г.

4. Клиническая хирургия. Справочное руководство для врачей. Под редакцией Ю.М. Панцырева // М. – Медицина. – 1988. – 620 С.

5. Савельев В.С. и соавторы. 50 лекций по хирургии // М. – Триада-Х. - 2004.- 752 С.

6. Трапезникова Н.Н., Шайн А.А., Онкология. Учебник.-М./Медицина, 1992 - 450 с.

Поиск по сайту: