Пищеварительна система

История болезни

ФИО больного: Гиматова Алёна Васильевна

Диагноз: Косой перелом обех костей правого предплечья на границе средней и нижней трети 2 степени.

Куратор: студентка 409 группы

лечебного факультета

Дятлова М.А.

Красноярск, 2012

Паспортная часть.

Ф.И.О пациента: Гиматова Алёна Васильевна

Возраст: 24 года

Дата рождения: 22.06.1988г.

Пол: женский.

Место жительства: г. Красноярск, Советский р-он, ул. Воронова, 18-46.

Место работы, профессия: не работает.

Дата поступления: 20.02.2013 г.

Дата выписки:

Проведенное количество койко-дней: 11

Продолжительность курации с 25.02.12 г. по 6.03.13 г.

Диагноз клинический: Косой перелом обех костей правого предплечья на границе средней и нижней трети 2 степени.

Жалобы при поступлении на: Интенсивные боли в правом предплечье, усиливающиеся при движении руки и при пальпации.

Жалобы на момент курации: Жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi:

Травма со слов больной криминальная, произошла 20.02.13, была избита тремя известными людьми в подъезде дома по неизвестному адресу. Удары наносили руками и ногами, больная упала после чего удары прекратились и молодые люди скрылись с места происшествия. Пострадавшая была обнаружена жителями дома ими же и была вызвана скорая помощь, после чего больная была доставлена в 1 Травматологическое отделение БСМП. На месте происшествия и до момента госпитализации медицинская помощь не оказывалась. Поступила в отделение 20.02.13 в 21.00, при поступлении было выполнено обезболивание промедолом и блокада места перелома.

Anamnesis vitae:

Родился в г. Кыштым. Жилищно-бытовые условия не удовлетворительные. В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, болела простудными заболеваниями. В школу пошла с 7 лет. После школы нигде не училась и не работала. В данный момент бытовые условия не удовлетворительные, проживает со знакомой в гостинке, на 3-м этаже, питается нерегулярно.

Половую жизнь ведёт с 13 лет, не замужем, детей нет, беременностей не было, абортов не было. Менструации с 12 лет, через 29 дней,по 7 дней, безболезненные. Травмы, операции, болезнь Боткина отрицает. Врождённой патологии ОДА нет.

Эпидемиологический анамнез: Инфекционными заболеваниями не болела. Туберкулёз, венерические заболевания, гепатит, сыпной и брюшной тиф отрицает.

Наследственные заболевания отрицает. Чем болели родители, не знает.

Вредные привычки: употребляет алкоголь 4 раза в неделю по 2л со слов больной.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Status presents:

Состояние больной по схеме И.С. Колесникова нормальное.Сознание ясное, положение больного активное, общее состояние средней степени тяжести, форма головы правильная среднего размера, выражение лица вынужденное, шея обычной формы, телосложение нормостеническое, ИМТ=23 кг/м2, t=36.7, АД=120/80. Кожные покровы чистые, нормального цвета, напряжение и эластичность кожи умеренная, степень влажности умеренная. Ногтевые пластинки неизменённой формы, величины и цвета, волосы редкие, тусклые.

Слизистая оболочка нёба бледно-розовая, без налёта.

Развитие подкожно-жировой клетчатки удовлетворительное, отёки голеней и стоп. Регионарные лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) пальпируются, безболезненны, мягкой консистенции, d= 0,5 см, не спаяны с окружающей средой, кожа над ними не изменена.

Степень развития мускулатуры удовлетворительная, тонус умеренный, болезненность мышц при пальпации не наблюдается. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Конфигурация суставов не изменена, движения активные, свободные, хруст при движениях отсутствует.

Дыхательная система.

Жалоб нет.Дыхание свободное, осуществляется через нос,выделений из носа нет.Голос нормальный без изменений. Тип дыхания грудной, ЧДД=20 уд/мин.Форма грудной клетки правильная,симметричная, при дыхании обе половины функционируют правильно. Межрёберные промежутки без изменений.При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна,голосовое дрожание над всеми участками лёгких без нарушений.При сравнительной перкуссии лёгких над симметричными участками слышен ясный лёгочный звук. Топографическая перкуссия лёгких,высота стояния верхушек спереди: правое лёгкое-3.5см, левое лёгкое-4.0 см.Высота стояния сзади: правое и левое соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка. При аускультации над всей поверхностью лёгких дыхание везикулярное, хрипов, крипитации, шума трения плевры нет.

Нижние границы лёгких:

Подвижностьнижних краёв лёгких:

Пищеварительна система.

Аппетит нормальный, вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, вечером. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.

Запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет. Язык обычной формы и величины,влажный, чистый. Слизистая оболочка нёба бледно-розовая без налёта. Миндалины не увеличены. Живот округлой формы симметричный, не вздут,участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см, печень по краю рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.

Поиск по сайту: