Система органов дыхания

Амбулаторная карта

Выполнил: Жетписбаев Ж.К.

Проверяла:

Факультет: ОМ

Курс: 5

Алматы 2015

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1) Ф.И.О. пациента: Махмудов Равшан Джамшутович

2) Пол: мужской

3) Возраст: 75 лет (6.05.1940 г.р.)

4) Постоянное место жительства: Алматы ул. Ташкентская 257

5) Место работы: пенсионер

6) Контактный телефон: 8 708 555 44 33

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

При поступлении пациент предъявлял жалобы на частые приступы сжимающих болей за грудиной, которые возникают при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100 м, подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе, при избыточном приёме пищи и купируются нитроглицерином. На момент курации жалобы те же.

Anamesis Morbi

Считает себя больным около 20 лет, когда впервые появились сжимающие боли за грудиной при сильной физической нагрузке. В 1996г. и 2011г. пациент перенес инфаркт миокарда. Приступы стенокардии возникали всё чаще и при меньшей физической нагрузке.

Anamnesis Vitae

1.Краткие биографические данные: пациент родился первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал.

2.Материально-бытовые условия: удовлетворительные.

3.Вредные привычки: курит.

4.Перенесенные заболевания: простудные, инфаркт миокарда – 1995, 2011гг: хронический атрофический гастрит. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

5.Семейный анамнез и наследственность: не отягощен.

6.Аллергологический анамнез: не отягощен. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.

7.Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови и кровезаменителей не было.

8.Операции: аппендектомия – 1964г.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7ºС. Сознание ясное, адекватное, ориентирован во времени и пространстве. Положение активное.

Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета. Выраженный цианоз носа, губ, сосудистые звёздочки на груди. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, объёмных образований не определяется.

Лимфатические узлы, доступные для пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа не увеличена, без патологии.

Мышцы развиты удовлетворительно, симметричны, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной.

Пальпация

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Аускультация

При аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Поиск по сайту: