Переломи нижньої щелепи

Переломи нижньої щелепи зустрічаються частіше ніж інші. В І Світову війну переломи нижньої щелепи в 61% серед всіх поранень лицевого скелету; в період бойових операцій на ріці Халкін-Гол 64,3%, під час фінської кампанії 71,4%; ВВВ 54,4% - оскольчаті переломи зустрічаються в 4 рази частіше ніж лінійні. Частота переломів нижньої щелепи, в порівнянні з переломами інших кісток лиця, пояснюється тим, що тіло і гілки нижньої щелепи майже вдвоє більше поверхні верхньої щелепи. Нижній край тіла, підборіддя і кути нижньої щелепи вкриті незначним шаром м’яких тканин і крім того являються виступаючими ділянками, через що ділянки ці найбільш часто травмуються. Класифікація Д.А.Ентіна (1939) в залежності від місць слабого спротиву нижньощелепової кістки: серединні, бокові (ментальні), кутові (ангулярні), шийкові (цервікальні), кутові розділяються на переднєкутові і заднєкутові. Вогнепальні пошкодження нижньої щелепи в 30% оскольчаті. Клінічна картина і діагностика переломів нижньої залежить від кількості переломів і ступені зміщення уламків. Діагноз встановлюється на підставі опитування, огляду, пальпацій і результатів рентгенологічного обстеження. Подавляючи частину вогнепальних переломів нижньої щелепи складають поєднані пошкодження. Це пояснюється тим, що крупні осколки і кулі, маючи велику пробивну силу, пошкоджують щелепу одночасно в декількох місцях. Двобічні переломи з відривом переднього відділу нижньої щелепи часто супроводжуються забрудненим диханням (загроза асфіксії). Діагностика вогнепальних переломів нижньої щелепи не складна. Особлива увага – поранення язика, слинових залоз та інших органів, можливість проникнення в мякі тканини сторонніх тіл, відламків кістки і зубів (вторинних снарядів). Не дивлячись на те, що діагноз може бути встановлений клінічно, рентгенографія обовязкова (анфас і профіль). Допомога на етапах евакуації при переломах нижньої щелепи. На полі бою накладається тільки підтримуюча пов’язка і надається пораненому положення, нормалізуючи дихання.

На БМП і МедПП праща Ентіна, в Мед СБ-лігатурне зв’язування зубів; види транспортної іммобілізації + праща Померанцевої-Урбанської. Лігатурне звязування: травмуючий вивих або травм. екстракція зуба; частковий перелом альвеолярного відростка верхньої або нижньої щелепи; перелом нижньої щелепи в межах зубного ряду без зміщення або з незначним зміщенням уламків.Покази до між щелепного зв’язування за Айві, Гоцко: перелом нижньої щелепи в межах зубного ряду зі зміщенням і будь-який перелом за межами зубного ряду при умові непошкодженої верхньої щелепи; перелом однієї верхньої щелепи при непошкодженні нижньої, і другий верхньої щелепи (фіксується щелепа на протилежній стороні); перелом обох верхніх щелеп в поєднанні з використанням давлючої жорсткої пращі; при відстрілах ментального відділу нижньої щелепи слід використати лігатурне зв’язування тому, що накладання пращевидних пов’язок може змістити нижню щелепу досередини і викликати дислокаційну асфіксію. Міжщелепне звязування протипоказане: при непритомності пораненого; при загрозі кровотечі з порожнини рота (навіть незначного); у поранених зі струсом головного мозку; при евакуації повітряним або морським шляхом; у поранених з диспепсичними явищами і захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

Постійні (лікувальні) методи репозиції і фіксації уламків щелеп ділянки на ортопедичні (консервативні) і хірургічні (оперативні). Ортопедичні, в свою чергу, діляться на поза лабораторні і лабораторні. Основним методом поза лабораторного лікування переломів нижньої щелепи є ручна репозиція уламків при провідниковому знечуленні і закріплення їх в правильному положенні назубними шинами з алюмінієвого дроту. Шини С.С.Тігерштедта (1916): гладка шина-скоба; шина з розпіркою; при переломах з дефектом в зубному ряді; шина з похилою площиною використовується при “відстрілі”; дефекті однієї половини нижньої щелепи з метою утримання другої половини в правильному положенні; шина з опорною площиною; коли звисають клапті твердого піднебіння; шина з зачіпними гачками і між щелеповим ви тяжінням.В 1967 році В.С.Васільєв запропонував використовувати шини з готовими гачками. Знімні пластмасові шини для беззубих щелеп: Вобера, Ванкевича, Порта. Оперативні методи: апаратний і неапаратний В.Ф.Рудько металевим стержнем (В.І.Лукян.) Л.М.Збаржа шпиці Кіршнера (Макієнко)Ю.И.Бернадського я зв’язування пластиковою ниткою О.Е.Малевич хромовенний кетгут; Е.В.Гоцко пластинки Павлова субкотрикальний шов пластмаса за Масарілом Ускладнення пошкоджень нижньої щелепи – вторинні кровотечі, травмуючий остеомієліт, слинові нориці, анкілози, ложні суглоби, бронхо-пульмональні порушення. При зміщенні уламків дозаду і вниз спостерігається відкритий прикус, при зміщенні вниз уламок може утримуватись тільки на м’яких тканинах і висовуватись вперед, але частіше спостерігається зміщення дозаду під дією сили снаряду чи кулі. На відміну від невогнепального перелому верхньої щелепи майже не спостерігаються вколочені переломи. Самою характерною ознакою переломy верхньої щелепи є її рухомість. При значному зміщенні рухомих уламків відмічається подовження обличчя. В тих випадках, коли разом з верхньою щелепою зміщуються виличні і носові кістки, обличчя не тільки подовжується, але і сплющується. Очні яблука при двобічних переломах опускаються разом з нижніми стінками очниці. При односторонньому переломі це буває тільки на стороні пошкодження та супроводжується диплопією (двоїнням в очах). Направлення зміщення уламків верхньої щелепи залежить в більшості від напрямку ранячого снаряду. Але, має значення вага самих уламків і тяга тої чи іншої частини крило видного м’язу, яка прикріплена до крило видного відростка і горба верхньої щелепи, та очевидно, тяга деяких мімічних м’язів, що прикріплені до верхньої щелепи. При пальпації покровів обличчя (без зондування рани), можна визначити рухомість уламків, яке супроводжується різкою болючістю. Пальпація зі сторони порожнини рота виявляє ще більшу рухомість уламків. При пошкодженні рухових гілок трійчастого і лицевого нервів, які йдуть через крило піднебінний канал, при внутрішньо ротовому огляді можна побачити парез відповідної половини м’якого піднебіння. Близькість верхньої щелепи до основної кістки з її відростками зумовлює можливість її пошкодження і появи симптомів, які не вкладаються в звичну симптоматику пошкоджень верхньої щелепи. При цьому відмічається: парез м’якого піднебіння, порушення смаку на всьому язику, зниження слиновиділення, тахікардія, лабільність пульсу, тобто симптоми ураження язикоглоткового, блукаючого, язикового нервів і барабанної струни. При косих пораненнях з пошкодженням сосковидного паростка може спостерігатись глухота, параліч жувального м’язу, порушення больової чутливості в потиличній ділянці і за вушною раковиною. Описані невралгічні зміни часто залишаються нерозпізнаними і внаслідок цього нелакованими. Вогнепальні поранення верхньої щелепи в 90% випадків поєднуються з порушенням цілісності спинок гайморової пазухи та інших оточуючих верхню щелепу порожнин. Дотичні поранення верхньої щелепи нерідко поєднуються з одночасним пошкодженням гілки нижньої щелепи, орбіти, носа і навіть мозкового черепа. За характером розрушень ці ураження являються найбільш важкими. Враховуючи, що діагностика вогнепальних переломів верхньої щелепи в польових умовах, становить труднощі, необхідно звертати більше уваги на локалізацію вхідного і вихідного отворів і, подумки відтворюючи шляхи ранячого снаряду, робити ті чи інші припущення про можливі анатомічні розрушення. Хорошим підґрунтям для встановлення діагнозу може бути зондування рани затупленим зондом. Але зондування має бути дуже обережним, щоб не пошкодити кровоносні судини і викликати кровотечу, яку важко зупинити. Наявність рани, порушення прикусу, рухомість уламків і наявність інших вищевказаних симптомів дозволяють з достатньою точністю встановити діагноз перелому верхньої щелепи та його характер. Оглядова рентгенографія верхньої щелепи з укладкою на підборіддя та ніс (окципітоментальна проекція) в деяких випадках допомагає уточнити локалізацію щілини перелому. Обстеження хворого передбачає необхідність виявлення ліквореї, що є абсолютним доказом перелому кісток основи черепа. Спинномозкова рідина може витікати з вух, носових ходів, рідше; з рота. Складність виявлення ліквореї, особливо в ранні строки спостереження, пояснюється тим, що спинномозкова рідина змішується з кров’ю і залишається непоміченою. Для диф. діагностики ліквореї і кровотечі існує симптом плями: виявлення світлої кайми навколо кровянистої плями при нанесенні краплі витікаючої рідини на марлеву салфетку свідчить на користь ліквореї. Надання допомоги при вогнепальних переломах середньої зони обличчя. На полі бою пораненим з пошкодженням верхньої щелепи, при наданні медичної допомоги, в першу чергу, проводяться всі заходи профілактики і усунення асфіксії. Слід пам’ятати, що переломи верхньої щелепи часто супроводжуються струсом головного мозку, а при цьому часто буває блювота. Через те імобілізуючі пов’язки не повинні бути тугими, а лише підтримуючими. На БМП, МедПП і в МедСБ може бути накладено жорстку ращу Ентіна. В МедСБ, особливо при нудоті, імобілізацію верхньої щелепи необхідно здійснювати за допомогою шини-ложки Лімб ерга. Недопустимо для верхньої щелепи використовувати між щелепове лігатурне вязування. Види транспортної імобілізації. Проти покази до лігатурного звязування: Основним етапом надання медичної допомоги пораненим з пошкодженням верхньої щелепи є СВПХГ. Наявність в СВПХГ кваліфікованого щелепно-лицевого хірурга, який має необхідний інструментарій (в комплекті УЧ), а також можливість консультації суміжних спеціалістів дозволяє надати спеціалізовану медичну допомогу в повному обємі. Хірургічна обробка кісткової рани верхньої щелепи може проводитись після виведення пораненого зі стану асфіксії, шоку і усунення гострої крововтрати. При проникаючому пораненні в гайморову пазуху слід провести її ревізію. Часто гайморова пазуха виявляється заповненою кров’ю, уламками кістки, інколи в ній виявляються металічні сторонні тіла, уламки зубів і навіть цілі зуби. Все це сприяє в подальшому розвитку травматичного гаймориту, деколи остеомієліту стінок пазухи, котрі в переважній більшості протікають, без вираженого гострого гнійного запалення. В таких випадках слід при ревізії пазухи видаляти з неї сторонні тіла, згустки крові, уламки кісток та ін. Деколи при ревізії гайморової пазухи виявляється пошкодження тих стінок її, які клінічно і рентгенографічно здавались цілими. Ревізію гайморової пазухи проводять під провідниковим знеболенням на фоні передопераційної медикаментозної підготовки.

Види фіксуючої імобілізації: пращевидна повязка (Померанцевої-Урбанської); шина-праща Ентіна; між щелепове звязування за Айві, Гоцко.

Проти покази до лігатурного звязування: відсутність свідомості пораненого; при загрозі кровотечі з порожнини рота, через виникнення аспіраційної асфіксії; при евакуації повітряним або морським шляхом (небезпека виникнення блювоти і повязанням з цим асфіксії); у поранених з диспепсичними явищами через захворювання шлунково-кишкового тракту. Додатково інфільтруються тканини по ходу їх розсічення. Слизову оболонку порожнини носа на стороні поранення змазують 2-3% розчином дикаїну. Доступ до пазухи вибирається на основі оцінки характеру ушкоджень м’яких тканин лиця. При невеликій рані лиця слід провести операцію Колдуел-Люка. Після видалення вмісту пазухи і висічення розімятих ділянок слизової оболонки пазуху промивають розчином фурациліну (1:5000) з гумового балону. Необхідно також провести ревізію раневого каналу і видалення змертвілих тканин. Потім утворюють широке співустя з нижнім носовим ходом, накладають шви в ділянці операційного розтину і зашивають рану на лиці. При кровотечі з судин слизової оболонки пазухи або тканин в ділянці дефекту її стінок, пазуху щільно тампонують йодоформним тампоном, просоченим стерильною вазеліновою олією. Кінець тампону виводять через співустя і нижній носовий хід назовні. Тампонажу пазух доцільно проводити також і при пошкодженні верхньої стінки пазухи, коли можливе зміщення очного яблука донизу. Тампон в таких випадках видаляють через 5-6 днів. При пораненнях верхньої щелепи зі значним пошкодженням мяких тканин в ділянці передньої або бокової стінок пазухи, обробку її можна провести через рану. В післяопераційному періоді призначають протизапальне лікування, симптоматичні середники, відповідну щелепову дієту, ретельний догляд за порожниною рота. Якщо вогнепальна рана верхньої щелепи поєднується з різким зміщенням великих фрагментів кісток і це виражено в порушенні прикусу, обмеженому відкриванні рота, в косметичних порушеннях, то одночасно проводиться репозиція уламків і фіксація їх за допомогою різноманітних методик. Оперативні методи закріплення уламків щелеп ділять на 2 види: апаратні і неапаратні. До неапаратних методів відносяться всі види остеосинтезу: внутрікісткове зєднання уламків за допомогою кісткового шва (металевий дріт, пластикова нитка, хромовенний кетгут); внутрікістковий остеосинтез металічним стержнем (за Макієнко) або через шкіру; накістковий остеосинтез за допомогою металічних рамок (Павлов); накістковий хімічний остеосинтез (склеювання) – остеобласт Новожилова; фіксація за допомогою різних металевих пластинок зараз широко використовуються міні-плaстини (зарубіжні фірми); підвішування уламків верхньої щелепи до нерухомих кісток лицевого скелету (методика Адамса, Фідоршпіля). З апаратних методів на сьогоднішній день використовується при переломах верхньої щелепи тільки апарат Л.М.Збаржа. Випускається серійно, у вигляді комплектів. Комплекси складаються з назубної шини з поза-ротовими стержнями, опорної головної пов’язки з боковими металічними планками. Фіксацію уламків верхньої щелепи бажано проводити ортопедичними чи консервативними заходами (назубні шини, лабораторні і позалабораторні шини і апарати). І тільки при неможливості добитись достатньої фіксації застосовують остеосинтез. Протипоказами до остеосинтезу є шоковий стан, а також період розгару променевої хвороби при комбінованих ураженнях. Вогнепальні ураження виличної кістки і дуги під час ІІ Світової війни складали біля 4,1% від загальної кількості поранених в обличчя та щелепи, і 6,9% по відношенню до пошкоджень тільки кісток лицевого скелету. Вогнепальні переломи виличних кісток нерідко супроводжуються пошкодженням жувальних м’язів, орбіти, лицевого і трійчастого нерва, а також очей, вуха, носа і стінок гайморової пазухи. Клінічна картина таких вогнепальних поранень важча в порівнянні з невогнепальними ураженнями. Ранні симптоми вогнепальних переломів виличної кістки виражаються в затрудненому відкриванні рота, носовій кровотечі, головній болі, болючості при змиканні зубних рядів, шумі у вухах, головокружінні, деколи в зниженні слуху і зору на стороні поранення. При огляді, поміж рани мяких тканин в ділянці виличної кістки, часто відзначається набряк і крововиливи в клітковину повік. Очна щілина при цьому закрита. Часто крововиливи поширюються на ближні ділянки і в товщу щоки. Разом з тим, при незначному пошкодженні покровів обличчя і різкому набряку розпізнавання вогнепального перелому становить значні труднощі. В діагностиці може допомогти рентгенографія. Пораненим з пошкодженням виличних кісток і дуг на полі бою накладається стерильна повязка на рану і надається положення, при якому не буде затікання крові в дихальні шляхи, тобто сидячи з нахиленою вперед головою або лежачи обличчям донизу. На БМП фельдшер може достроково провести передню тампонажу носа. На МедПП стоматолог при необхідності може провести задню тампонажу но а. Об”єм допомоги в МедСБ може бути доповнений кінцевою зупинкою кровотечі шляхом перев’язки кровоточащої судини. Радикальна, вичерпна хірургічна обробка вогнепальної рани з переломом виличної кістки можлива і повинна проводитись лише в умовах СВПХГ щелепно-лицевим хірургом і при реальній можливості консультацій суміжними спеціалістами (невропатолога, окуліста, ЛОР-спеціаліста). Хірургічна обробка подібних ран мало чим відрізняється від обробки ран верхньої і нижньої щелеп. Сприятливою обставиною є поверхневе розташування ран і можливість їх огляду. При необхідності проводиться ревізія гайморової пазухи, вправляються уламки виличної кістки і дуги. Вправлення фрагментів виконують будь-яким методом: пальцевий; прямим елеватором; гачком Лімберга; щипцями Чхоларія. В післяопераційному періоді хворим з травмою лиця і переломами виличних кісток показана протизапальна терапія, симптоматичні середники, фізіотерапія та ЛФ з механотерапією.

Наслідком поранень ЩЛД є не тільки анатомічні дефекти і порушення функцій, але і важкі психічні розлади. Лицем індивідуум представлений в суспільстві з втратою тонких мімічних рухів лиця людини позбавлена важливих засобів спілкування та інших функцій. Для профілактики психічних розладів застосовуються: транквілізатори; консультація психіатра; раннє планування пластичних операцій і розяснення потерпілому перспективи.

Поиск по сайту: