|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
VIII. Учебные задачиIV. ВОПРОСЫ ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ 1. Анатомия человека в 2 т. под ред. акад. РАМН проф. М.Р. Сапина, М., "Медицина", 1997, т.2, с. 90-188 2. Физиология человека в 2т. под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько.- М, "Медицина", 1998. т.2, с. 338, 363. 3. Патофизиология под ред. П.Ф. Литвицкого, 1995, с. 484-505. 4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. 1995. 5. Милькоманович В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. 1995, с. 40-51, 314-334. 6. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1997.
V. Вопросы для определения исходного уровня знаний: 1. Тестовые задания I. Больной 35 лет страдает гипертонической болезнью 2-й степени, имеет место гиперкинетический тип гемодинамики. Для коррекции артериальной гипертензии следует отдать предпочтение: А) резерпин Б) обзидан В) коринфар Г) верошпирон Д) клофелин 2. Артериальная гипертензия пароксизмального типа наблюдается при: А) альдостерома Б) узелковый периартериит В) феохромоцитома Г) синдром Иценко-Кушинга Д) акромегалия 3.Больная 53 лет, наблюдается по поводу гипертонической болезни 2-й ст., систематически получает пропранолол, через день - триампур. С лечением может быть связано изменение в анализе крови следующее: А) креатинин 0,15 ммоль/л Б) холестерин 5 ммоль/л В) билирубин 25 мкмоль/л Г) глюкоза 12 ммоль/л Д) общий белок 80 г/л 4. Только с наступлением 2 стадии гипертонической болезни (ВОЗ) встречается: А) гипертонические кризы. Б) дилатация сердечных полостей. В) стабилизация АД в форме систоло-диастолической гипертензии. Г) гипертрофия левого желудочка. Д) появление приступов стенокардии.+ 5. В повышении АД участвуют следующие механизмы, кроме: А) увеличение сердечного выброса Б) задержка натрия В) увеличение активности ренина Г) увеличение продукции катехоламинов Д) повышение венозного давления 6. Возникновение артериальной гипертензии после 55 лет, выслушивание систолического шума в околопупочной области указывает на возможности: А) первичного альдостеронизма Б) феохромоцитомы В) реноваскулярной гипертензии Г) коартации аорты Д) всего вышеперечисленного 7. Нельзя назначить больному гипертонической болезнью с АД - 190/110 мм рт.ст., если имеется полипоз носа и хронический обструктивный бронхит: А) клофелин Б) капотен В) гипотиазид Г) нифедипин Д) обзидан 8. Для гипотензивной терапии 40-летнему больному с первичным гиперальдостеронизмом необходимо назначить: А) гипотиазид Б) анаприлин В) клофелин Г) верошпирон Д) триампур 9. Для диагностики феохромоцитомы нужно выполнить: А) суточная экскреция альдостерона с мочой Б)определение ванилинминдальной кислоты в моче В) активность ренина плазмы Г) содержание кортизола в плазме Д) УЗИ поджелудочной железы 10. При гипертоническом кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью, препаратами выбора являются: 1. Дроперидол внутривенио, 2. Нитроглицерин внутривенно 3. Лазикс внутривенно 4. Дроперидол + пентамин внутривенно. 5. b-блокаторы,
Эталоны ответов: 1-Б, 2-В, 3-Г, 4-Г, 5-Д, 6-В, 7-Д, 8-Г, 9-Б, 10-4.
2. Клиническая задача I. У больного с гипертонической болезнью IIБ степенью резко повысилось давление, усилилась головная боль, боли в сердце, тошнота, рвота. О чем можно думать и каковы принципы лечения? Клиническая задача 2. У больного с гипертонической болезнью 1Б внезапно наступило ухудшение болезни, резко усилилась головная боль, появилась головокружение, со стороны зрения появилась “сетка” перед глазами, боли в сердце. Объективно: большой беспокоен, раздражителен. Отмечает чувство жара. На кожных покровах лица красные пятна. Температура 37,5. АД 210/110 мм рт. ст. Сердечные тоны громкие, акцент II тона на аорте. Пульс 100 уд. в минуту. На ЭКГ снижен интервал ST, уплощен Т. В моче следы белка, в осадке единичные выщелоченные эритроциты. Сахар крови — 6,5 ммоль /л. Клиническая задача 3. У больной 56 лет, наблюдается повышение артериального, давления в течение 10 лет. Под влиянием гипотензивной терапии давление снижается незначительно. Последние дни состояние стало ухудшаться, появилась тяжесть в голове, сонливость, звон в ушах, головокружение, тошнота и рвота. Периодически боли в сердце и удушье. Объективно: больная вялая, лицо цианотичное, кожа холодная и сухая. Пульс 60 уд. в минуту, АД 220/140 мм рт. ст. Сердце увеличено влево, сердечные тоны глухие, ритмичные, акцент II тона на аорте. Венозное давление 200 мл водяного столба, скорость кровотока замедлена. ЭКГ—левограмма, снижение зубца Т двуфазный, уширен. В моче белок 0,5%о, уд. вес 1021, в осадке единичные эритроциты, цилиндры.
Эталоны ответов задача 1. Гипертонический криз. Лечение комплексное. задача 2. Гипертоническая болезнь 1Б степени. Гипертонический криз 1 типа. задача3. Гипертоническая болезнь III ст. Гипертонический криз II тип.
VI. План занятия: 1. Введение в занятие 10 мин. 2. Определение исходного уровня знаний 20 мин. 3. Разбор темы 60 мим. 4. Курация больных 40 мин. 5. Обсуждение результатов курации 40 мин. 6. Контроль результатов усвоения 15 мин. 7. Анализ контроля, задание на следующее занятие 15мин. VII. Ориентировочная основа деятельности: Характеристика конечного результата: в процессе освоения темы, студенты должны уметь поставить правильный диагноз и назначить лечение с учётом патогенеза заболевания. Для этого они должны знать этиологию, патогенез, классификацию, уметь собрать анамнез заболевания и провести осмотр больного, интерпретировать лабораторные и инструментальные данные.
I. Гипертонический криз Гипертонический криз (ГК) — внезапное повышение систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) выше индивидуально привычных цифр, сопровождающееся дисфункцией вегетативной нервной системы и усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения. Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии и др. ГК может быть обусловлен двумя основными механизмами: 1) сосудистым — в результате возрастания общего периферического сопротивления при повышении вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол; 2) кардиальным — в результате увеличения сердечного выброса, объема кровотока при повышении частоты сердечных сокращений (ЧСС), объема циркулирующей крови (ОЦК), сократимости I миокарда, а также увеличения наполнения камер сердца при клапанной патологии, сопровождающейся регургитацией. Клинически ГК проявляется субъективными и объективными симптомами. Субъективные симптомы криза: головная боль, несистемное головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка. Объективные симптомы криза: возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, преходящие симптомы очаговых нарушений в центральной нервной системе (ЦНС); тахи- или брадикардия, экстрасистолия; клинические и ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка; акцент и расщепление II тона над аортой; признаки систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ. В зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют гипер- и гипокинетические кризы (табл. 1). Таблица 1. Характеристика гипер- и гипокинетического кризов
По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные ГК; возможные осложнения представлены в табл. 2. Диагностические критерии. Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях: 1) внезапное начало; 2) высокий (относительно привычных цифр) подъем АД; 3) церебральные, кардиальные и вегетативные симптомы. При анализе клинической картины с целью установления диагноза «гипертонический криз» врач скорой помощи должен получить ответы на следующие вопросы: • Регистрировались ли ранее подъемы АД? Как правило, ГК— обострение симптомов, присущих АГ, однако нередко больные не знают о наличии у них заболевания. • Каковы привычные и максимальные цифры АД? Как правило, Таблица 2. Возможные осложнения ГК
при ГК уровень ДАД превышает 100—120 мм рт. ст. У молодых пациентов клиника криза может проявиться и при более низких цифрax АД. Пожилые больные могут быть адаптированы к высокому ур овню АД (200/110—120 мм рт.ст.). • Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время? Необходимо уточнить клинику ГК у данного пациента. Бессимптомное повышение АД не требует неотложной терапии. • Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию? Криз может развиться на фоне неадекватной гипотензивной терапии или на фоне отмены терапии (например, b-адреноблокаторов, клофелина). • Когда появилась симптоматика и сколько длится криз? При кризе АД нарастает в течение минут, часов. • Были ли попытки самостоятельно купировать ГК, чем рань-удавалось снизить АД, был ли эффект? Эффективность ранее применявшихся препаратов должна учитываться при выборе гипотензивного средства. Если больной уже принял какие-либо лекарства, необходимо учитывать возможность их взаимодействия с назначаемым препаратом. При лечении неосложненного ГК врачебное вмешательство не должно быть агрессивным. Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии - медикаментозном коллапсе и снижении мозгового кровотока с развитием ишемии головного мозга (рис. 1). Особенно осторожно и постепенно (не более чем на 20—25% от исходного) следует снижать АД при вертебробазилярной недостаточности и появлении очаговой неврологической симптоматики; при этом больной должен находиться в горизонтальном положении в связи с возможностью резкого снижения АД. Терапию неосложненного ГК целесообразно начинать с приема 10-20 мг нифедипина (коринфара) сублингвально; препарат особенно показан при гипокинетическом варианте ГК. Нифедипин отличается хорошей предсказуемостью терапевтического эффекта: в большинстве случаев через 5-30 мин. начинается постепенное снижение АД (на 20-25%) и улучшается самочувствие пациентов, что позволяет избежать некомфортного для пациента парентерального применения гипотензивных средств. Продолжительность действия принятого таким образом препарата 4-5 ч, что позволяет начать в это время подбор плановой гипотензивной терапии. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 мин. Клинические наблюдения показывают, что чем выше показатели исходного АД, тем выше эффективность препарата. Побочные эффекты нифедипина обусловлены его вазодилатирующим действием: сонливость, головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи, тахикардия. Противопоказаниями являются синдром слабости синусового узла (синдром «тахи-бради»); острая коронарная недостаточность (острый ИМ (ОИМ), нестабильная стенокардия); тяжелая сердечная недостаточность; гемодинамически значимый стеноз устья аорты; гипертрофическая кардиомиопатия; повышенная чувствительность к нифедипину. Следует учитывать, что у пожилых больных эффективность нифедипина выше, поэтому начальная доза препарата при лечении ГК должна быть ниже, чем у молодых пациентов. При непереносимости нифедипина возможен сублингвальный прием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) каптоприла (капотена) в дозе 12,5-50 мг, но реакция на препарат менее предсказуема (возможно развитие коллапса). При сублингвальном приеме гипотензивное действие каптоприла развивается через 10 мин и продолжается около 1 ч. Побочными эффектами ИАПФ являются ангионевротический отек, аллергические кожные реакции, нарушение почечной функции (у больных из группы риска - повышение уровня мочевины и креатинина, протеинурия, олигурия), рефлекторный сухой кашель (вследствие повышения уровня брадикинина и увеличения чувствительности бронхиальных рецепторов), бронхоспазм, артериальная гипотензия, головная боль, головокружение, слабость, утомляемость, обморок, сердцебиение. Противопоказаниями являются двухсторонний стеноз почечных артерий, состояние после трансплантации почки, гемодинамически значимый стеноз устья аорты, стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия, гипертрофическая кардиомиопатия. При гиперкинетическом варианте ГК возможен сублингвальный прием клонидина (клофелина) в дозе 0,075 мг. Гипотензивное действие развивается через 15-30 мин, продолжительность действия - несколько часов. Побочными эффектами являются сухость во рту, сонливость, ортостатические реакции. Прием клонидина противопоказан при брадикардии, синдроме слабости синусового узла, атривентрикулярной (АВ)-блокаде II-III степени; нежелательно его применение при ОИМ, выраженной энцефалопатии, облитерирующих заболеваниях сосудов нижних- конечностей, депрессии. При выраженной тахикардии возможен сублингвальный прием пропранолола в дозе 10 —20мг. При лечении осложненного ГК необходимо быстрое снижение АД на 20-30% по сравнению с исходным, для этого используется парентеральное введение лекарственных средств. Безопасным и эффективным средством для плавного снижения АД считаются ИАПФ для парентерального применения, в частности эналаприлат (энап IV) и квинаприлат (аккуприл), представляющие собой активные метаболиты эналаприла и квинаприла соответственно. Внутривенное (в/в) введение ИАПФ при ГК особенно показано у больных с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) (когда использование антагонистов кальция, в том числе нифедипина, нежелательно). Эналаприлат вводится в/в струйно в течение 5 мин в дозе 0,625-1,25 мг; квинаприлат - в дозе 2,5-5 мг. Начало действия эналаприлата наблюдается через 15 мин после введения, максимум действия - через 30 мин, продолжительность действия - около 6 ч. Начало действия квинаприлата наблюдается через 30- 60 мин после введения, максимум действия - через 2ч, продолжительность - свыше 12 ч. При выраженной неврологической симптоматике с угрозой развития ОНМК целесообразно внутривенное введение дибазола, сульфата магния, эуфиллина. Резкое снижение АД может в этой ситуации ухудшить состояние больного. Умеренным гипотензивным эффектом обладает дибазол, действие которого связано с уменьшением сердечного выброса и расширением периферических сосудов вследствие спазмолитической активности препарата. При в/в введении.в дозе 30-40 мг действие развивается через 10-15 мин и продолжается 1-2 ч. Побочным эффектом является парадоксальное кратковременное повышение АД, иногда возможны повышенная потливость, чувство жара, головокружение, головная боль, тошнота, аллергические реакции. Противопоказаниями являются тяжелая сердечная недостаточность и повышенная чувствительность к препарату. Сульфат магния оказывает сосудорасширяющее, седативное и противосудорожное действие, уменьшает отек мозга. Применение сульфата магния особенно показано при ГК с развитием судорожного синдрома (в частности, при эклампсии), а также при появлении желудочковых нарушений ритма на фоне повышения АД. Препарат вводят в/в струйно медленно 5-10 мл 20% или 25% раствора в течение 5-7 мин (пожилым больным - с особенной осторожностью, так как возможно нарушение дыхания). Гипотензивный эффект развивается через 15-25 мин после введения. Эуфиллин (10 мл 2,4% раствора в/в струйно или капельно) также показан при осложнении криза церебральными расстройствами. Препарат несколько снижает АД, оказывает умеренное диуретическое действие, улучшает мозговое кровообращение. Пожилым пациентам эуфиллин вводят с осторожностью, учитывая риск развития тахикардии и нарушений ритма сердца. В случае ГК, осложненного тяжелой стенокардией, развитием или острой левожелудочковой недостаточности, и при отсутствии выраженной мозговой симптоматики показано введение нитратов (нитроглицерина либо изосорбида динитрата) в/в капельно со скоростью 0,050-0,2 мг/мин. Гипотензивное действие развивается через 2- 5 мин от начала инфузии. Применение мочегонных средств показано при сопутствующей кризу острой левожелудочковой недостаточности, а также в случае повышения АД у пациента с ЗСН или хронической почечной недостаточностью (ХПН). Фуросемид (лазикс) вводят в/в (20-60 мг), возможен также сублингвальный прием фуросемида в дозе 40 мг. Гипотензивное действие развивается через 2-3 мин после введения. Быстрое наступление эффекта обусловлено вазодилатирующими свойствами препарата (расширяет периферические вены, снижает преднагрузку), а уже затем - диуретическим действием и снижением ОЦК. Мочегонные препараты не заменяют действия других гипотензивных средств (поскольку в большинстве случаев ГК обусловлен вазоконстрикцией при нормальном или даже сниженном ОЦК), а дополняют и усиливают их эффект. Следует помнить, что применение мочегонных средств не показано при развитии криза с мозговой симптоматикой. При развитии на фоне ГК ангинозного статуса, суправентрикулярной тахикардии, расслаивания аневризмы аорты и при отсутствии признаков сердечной недостаточности показано медленное в/в введение b-адреноблокаторов (пропранолола, эсмолола). Необходимым условием является возможность тщательного мониторирования АД, ЧСС и при необходимости -контроля ЭКГ (в связи с опасностью развития гипотензии, брадикардии и нарушений проводимости). Для быстрой коррекции повышенного АД при подозрении на расслаивание аневризмы аорты (когда оптимальным является уровень САД 90-100 мм рт.ст.) используют в/в инфузию раствора нитропруссида натрия (нанипрус) в дозе 0,5-5 мкг/кг/мин, а в его отсутствие - нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат) или нифедипина (10-20 мг сублингвально) в сочетании с в/в введением b-адреноблокаторов (пропранолол - по 1 мг каждые 3-5 мин до достижения ЧСС 50-60 в 1 мин или до достижения общей дозы 0,15 мг/кг). При непереносимости b-адреноблокаторов используют блокатор кальциевых каналов верапамил в/в медленно в дозе 5-10 мг. При выраженном возбуждении, тревоге, страхе смерти и вегетативной симптоматике (дрожь, тошнота и т.д.) иногда используют препараты, оказывающие седативное и снотворное действие: дроперидол в дозе 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора в/в) и диазепам (седуксен, реланиум) в дозе 10 мг (2 мл 0,5% раствора в/м или в/в медленно). За счет а-адреноблокирующего эффекта дроперидол оказывает собственное, достаточно выраженное гипотензивное действие. Его применение противопоказано при экстрапирамидных расстройствах. Диазепам особенно показан при осложнении ГК развитием судорожного синдрома. Однако следует учитывать то, что седативные и снотворные средства могут затруднять своевременную диагностику неврологических осложнений ГК, в частности НМК. Особую проблему представляет собой купирование катехоламинового криза при феохромоцитоме. Средством выбора в этой ситуации является а-адреноблокатор фентоламин: 5 мг сухого препарата в ампуле растворяют в 1 мл воды для инъекций и вводят в/в (первоначальный болюс - 0,5-1 мг для оценки чувствительности к препарату). Повторное введение той же дозы возможно черёз каждые 5 мин до снижения АД. При в/в введении эффект развивается в первые минуты, достигает максимума через 2-5 мин от начала инфузии и сохраняется в течение примерно 5-10 мин послe ее окончания. После однократного приема внутрь в дозе 50 мг эффект возникает через 25-30 мин, длительность действия 6 ч. Побочными эффектами являются ортостатическая гипотенэия (реже - коллапс), тахикардия, нарушения ритма, дестабилизация ИБС вплоть до развития ОИМ (прежде всего, вследствие увеличения выброса норадреналина за счет блокады а2-адренорецепторов), головные боли, головокружение, покраснение и зуд кожи, заложенность носа, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Противопоказаниями к применению фентоламина являются ОИМ, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, выраженный атеросклероз мозговых артерий, тяжелое поражение почек, гастрит, язвенная болезнь желудка, повышенная чувствительность к препарату. Нельзя забывать о том, что применение b-адреноблокаторов при феохромоцитоме противопоказано, так как стимуляция а-адренорецепторов адреналином при заблокированных b-адрено рецепторах приводит к сужению периферических сосудов и дальнейшему возрастанию уровня АД. Часто встречающиеся ошибки терапии. Рекомендации парентерального введения клонидина и в/м введения сульфата магния, а также недифференцированного в зависимости от типа ГК лечения (дибазол в/в или в/м, пропранолол в/в, дроперидол в/в) вызывают серьезные возражения. Широкое использование клонидина ограничивают плохая предсказуемость эффекта (от развития коллапса до возможного повышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических а-адренорецепторов) и высокая вероятность развития побочных эффектов (включая сухость во рту, сонливость). В/м введение сульфата магния не только крайне болезненно и некомфортно для пациента, но и чревато развитием осложнений, наиболее неприятное из которых - образование инфильтратов в месте введения. Дибазол не оказывает выраженное гипотензивное действие, его применение оправдано только при подозрении на НМК. В/в введение пропранолола требует от врача определенного навыка и чревато серьезными осложнениями, а дроперидол показан только при выраженном возбуждении больных. Применение препаратов, не оказывающих гипотензивное действие (анальгина, димедрола, но-шпы, папаверина и т.п.) при ГК не оправдано. Показания к госпитализации. После начала гипотензивной терапии желательно врачебное наблюдение (не менее 6 ч) для своевременного выявления возможных осложнений ГК (в первую очередь НМК и ИМ) и побочных эффектов лекарственной терапии (например, ортостатической гипотензии). Обязательной госпитализации подлежат пациенты с впервые возникшим ГК и ГК с осложненным течением. В остальных случаях вопрос решается в каждом случае индивидуально. VIII. Учебные задачи. К мужчине 44 лет на работу была вызвана скорая помощь. Больной предъявляет жалобы на возникшие через 10 минут после стрессовой ситуации сильные пульсирующие головные боли, сопровождающиеся тошнотой, головокружением. Сердцебиение, потливость, чувство недостатка воздуха. Подобное состояние возникло впервые. Две года тому назад впервые были выявлены повышенные цифры артериального давления (макс. до 170/100 мм рт.ст.). При повышении и АД принимал раунатин 2-3 табл. в день. Поддерживающую терапию не получал. При осмотре: состояние ср. тяжести. Больной возбужден. Гиперемия лица, шеи, кожные покровы влажные. Пульс - 130 уд. в минуту, ритмичный, напряжен. АД пр.луч.артерии - 220/95 мм рт.ст. АД лев.луч.артерии - 215/95 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии в V м/р. Тоны сердца громкие. Акцент II т. на аорте. Ч.Д. - 18 дых в минуту. Перкуторных изменений со стороны легких нет. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Вопросы: I. Какой диагноз Вы предполагаете? 2. Какова тактика ведения больного? 3. Какие лечебные мероприятия должен проводить врач скорой помощи? Контрольные ответы 1.На основании анамнеза, осмотра больного следует предположить нейро-вегетативный вариант гипертонического криза на фоне гипертонической болезни. 2. Врачебные действия должны быть направлены на ликвидацию периферической вазоконстрикции, гиперволемии, отека и ишемии мозга, сердечной недостаточности. 3.Вариант лечения № I.
-Вводится катапрессан (клофелин) I мл 0,01% р-ра в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно в течение 5-10 мин. Гипотензивный эффект проявляется уже через 3-5 минут и сохраняется несколько часов. Препарат относится к группе a-адреностимуляторов. На 10-20% урезает число сердечных сокращений. Через 20-40 минут АД достигает самого низкого уровня. Уменьшается МОС как результат уменьшения венозного возврата за счет расширения емкостных сосудов и замедления ч.с.с.) Вводить в/м 2 мл 0,25% раствора дроперидола, который обладает выраженным седативным эффектом, оказывает благоприятное влияние на гемодинамику (нормализация артериального и венозного давления, снижение тонуса периферических сосудов), уменьшает возбудимость. Подавляет рвотный рефлекс. Вариант лечения № 2 В данном случае наряду с введением мочегонных больному можно ввести 1% р-р 5 мл дибазола (обладает сосударасширяющим, спазмолитическим, гипотензивным действием) Отчетливый эффект наступает через 15-20 минут после в/в введения. Гипотензивное действие длится недолго. По данным Кушаковского 1982 г. дибазол ослабляет гемодинамический удар на сосуды головного мозга. Гипотензивный эффект недостаточен. Применяется в сочетании с другими гипотензивными средствами. При выраженном возбуждении, тревоге, страхе смерти и вегетативной симптоматике (дрожь, тошнота и т.д.) иногда используют препараты, оказывающие седативное и снотворное действие: дроперидол в дозе 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора в/в) и диазепам (седуксен, реланиум) в дозе 10 мг (2 мл 0,5% раствора в/м или в/в медленно). За счет а-адреноблокирующего эффекта дроперидол оказывает собственное, достаточно выраженное гипотензивное действие. Его применение противопоказано при экстрапирамидных расстройствах. Диазепам особенно показан при осложнении ГК развитием судорожного синдрома. Однако следует учитывать то, что седативные и снотворные средства могут затруднять своевременную диагностику неврологических осложнений ГК, в частности НМК. Фуросемид (лазикс) вводят в/в (20-60 мг), возможен также сублингвальный прием фуросемида в дозе 40 мг. Гипотензивное действие развивается через 2-3 мин после введения. Быстрое наступление эффекта обусловлено вазодилатирующими свойствами препарата (расширяет периферические вены, снижает преднагрузку), а уже затем - диуретическим действием и снижением ОЦК. С целью уточнения причин артериальной гипертензии (прежде стационарно не обследовался, криз впервые в жизни), определения дальнейшей тактики лечения больной направляется в стационар.
IX.Задания для контроля усвоения результатов: 1.Решить тесты: 1. Причиной смерти больных с гипертонической болезнью могут быть всё, кроме: А) инсульт Б) инфаркт кишечника из-за фибриноидного некроза В) почечная недостаточность Г) инфаркт миокарда Д) застойная недостаточность кровообращения 2. Из перечисленных комбинаций антигипертенэивных средств предпочтительнее при гипертоническом кризе у беременной: 1, Пентамин, дроперидол; 2. Клофелин. фуросемид; 3. b-блокатор, лазикс; 4. Гидралазин, лазикс 5. Эуфиллин, лазикс 3. Для лечения гипертонической болезни I стадии показаны все перечисленные препараты, кроме а) коринфара б) гипотиазида в) анаприлина г) клофелина д) раунатина 4. У молодого человека 27 лет при обследовании диагностирована гипертоническая болезнь, которая сопровождается головными болями при подъеме артериального давления. При исследовании выявлены наклонность к тахикардии до 85 - 90 уд. В мин., АД без терапии колеблется в пределах 145 / 95 - 175/ 105 мм. рт. ст., в остальном без существенных особенностей. Какое лекарственное средство является препаратом выбора у этого больного? 1) клофелин 2) нифедипин 3) пропранолол 4) гипотиазид 5)гидралазин 5. У больной 50 лет, которая обратилась к врачу неотложной помощи с жалобами на интенсивные головные боли и тошноту, обнаруживается повышение АД до 200/115 мм. рт. ст. В прошлом артериальная гипертензия в течение 7 лет. Постоянной терапии не получает. Какие два препарата Вы назначите больной? 1) дибазол внутримышечно 2) фуросемид внутривенно 3) магнезия внутримышечно 4) папаверин внутримышечно 5) нифедипин сублингвально 6. Какая причина гипертонии у больной со следующими клиническими признаками: внезапное появление головной боли на фоне резкого повышения АД, сопровождающееся тошнотой, тахикардией, бледностью кожных покровов, после приступа - полиурией? а) синдром Конна б) синдром Иценко - Кушинга в) вегето-сосудистая дистония г) феохромоцитома д) тиреотоксикоз 7. Для гиперкинетического варианта гипертонической болезни характерно все перечисленное, кроме а) тахикардии б) усиления I тона на верхушке сердца в) высокого диастолического давления г) высокого минутного объема крови д) лабильности АД
8. У больного 53 лет на фоне гипертонического криза развился отек легких, АД - 220/140 мм рт.ст. Какой препарат лучше использовать в этой ситуации? А) резерпин Б) изобарин В) апрессин Г) дигоксин Д) лазикс
9. Для реноваскулярной гипертензии характерно: 1) гиперальдостеронизм 2) гиперренинемия 3) гиперкатехоламинемия 4) признаки стеноза почечных (одной или двух) артерий на ангиограмме 5) положительный эффект терапии диуретиками а) верно 1, 3 б) верно 2, 4 в) верно 2, 3, 5 г) верно 1, 2 д) верно 1, 5
10. Основные препараты, наиболее эффективные в лечении объем-зависимой формы гипертонической болезни: 1) обзидан 2) клофелин 3) триампур 4) коринфар 5) каптоприл а) верно 1, 2 б) верно 2, 3 в) верно 3, 4 г) верно 4, 5 д) верно 1, 5
Эталоны ответов: 1-Б, 2-4, 3-Г, 4-3, 5-2,5; 6-Г, 7-в, 8-Д, 9-б, 10-в. X. Рекомендуемая литература: Основная - «Внутренние болезни» п\р В.А. Маколкина, М., «Медицина», 1996 г., «Терапия» п\п А.Г. Чучалина, «Гэотар», 1998 г., Лекции проф. С.С. Рудь. Библиогр.: Заноздра Н.С. и Крищук А.А. Гипертонические кризы, Киев, 1987, библиогр.
Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.032 сек.) |