Мастоидиты, отоантриты

При поражении гнойным процессом слизистой оболочки барабанной полости воспалительный процесс, как правило, распространяется и на систему клеток сосцевидного отростка; это происходит тем более легко, что экссудат через aditus ad antrum имеет свободный доступ к пещере и пневматической системе сосцевидного отростка. Поэтому при гнойных отитах очень часто имеет место воспалительная реакция со стороны выстилки воздухоносных клеток, т. е. начальная стадия мастоидита (в патологоанатомическом смысле). Естественно, что такой переход наиболее легко совершается при развитой пневматической системе. При склерозированном отростке воспалительный процесс реже переходит на кость сосцевидного отростка, а разыгрывается в основном в гиперпластической слизистой оболочке барабанной полости с переходом его иногда на костные стенки барабанной полости. При диплоэтическом отростке воспаление относительно редко переходит на отросток. Если же развивается мастоидит, то воспаление носит в основном характер остеомиелита, так как главную роль играет реакция со стороны костномозговых полостей, а не воспаление клеточной системы (которая плохо развита).

Типичный мастоидит патологоморфологически характеризуется вначале воспалением мукопериоста клеток отростка, которое рано захватывает костные перемычки между клетками (остеит), что ведет через известное время (обычно 10—20 дней) к разрушению и расплавлению этих перегородок. Этот процесс более сильно выражен в больших терминальных клетках, где создаются особенно неблагоприятные условия для оттока гноя вследствие того, что узкие выводные отверстия заполняются полипозно утолщенным мукопериостом или грануляционной тканью. В конце концов весь отросток может превратиться в одну общую полость, лишенную перегородок и наполненную гноем (эмпиема отростка).

Благодаря перфорации барабанной перепонки и свободному оттоку гноя воспалительные явления со стороны выстилки клеток могут затихнуть, и наступит выздоровление. Небольшие деструктивные изменения кости не всегда служат препятствием к самостоятельному выздоровлению. При лечении антибиотиками нередко наблюдается заживление этих очагов без оперативного вмешательства. Только большие участки расплавления, а тем более эмпиема, как правило, требуют оперативного лечения.

Течение и симптомы. При неосложненном гнойном отите через 2—3 недели обычно резко уменьшается количество гнойных выделений. Если же к этому времени увеличивается гноетечение, то это является признаком образования нового очага воспаления, который, сообщаясь с барабанной полостью, служит источником образования гноя. На «мастоидитный» характер гноя указывает изменение его вида и консистенции — он делается однородным и сливкообразным. При этом возобновляется пульсация гноя, т. е. тот симптом, который наблюдается после прорыва барабанной перепонки.

Возникновение мастоидита часто сопровождается новым подъемом температуры, что особенно заметно на фоне нормальной температуры, которая устанавливается во втором периоде отита (после прорыва). Температура чаще держится на уровне субфебрильных цифр, но иногда доходит и до 38°. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечается небольшой лейкоцитоз, наблюдается постепенное ускорение РОЭ. Одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит. Возобновляются боли, которые не столь резки, как перед прорывом барабанной перепонки, имеют тупой характер. Некоторые наблюдательные больные указывают на изменение локализации боли: она ощущается не в глубине слухового прохода, а перемещается кзади, иррадиируя в область затылка.

Типична болезненность при надавливании или постукивании на отросток; наиболее чувствительные точки соответствуют проекции пещеры, верхушки сосцевидного отростка и месту выхода emissarium mastoideum. Характерно для мастоидита ощущение пульсации внутри уха. Барабанная перепонка иногда приобретает медно-красный цвет. Эти признаки имеют особо важное значение, если они появляются в конце 2—3-й недели заболевания.

Одним из наиболее надежных симптомов мастоидита является припухлость наружной поверхности сосцевидного отростка. Покровы его делаются отечными, пастозными (при ощупывании ощущается тестообразная консистенция). При выраженной припухлости появляется оттопыренность ушной раковины, которая особенно отчетливо выступает, если поставить больного к себе спиной и сравнить обе стороны. Нередко появляется характерный отоскопический симптом — нависание задне-верхней стенки костного слухового прохода.

Абсолютным признаком мастоидита является прорыв гноя через наружный кортикальный слой под кожу (так называемый субпериостальный абсцесс). При этом на сосцевидном отростке появляется флюктуирующая припухлость.

Важным методом распознавания мастоидита является рентгенография.

Большую помощь при чтении рентгенограмм оказывает сравнение больного и здорового уха.

Даже при начальных стадиях воспаления, например в стадии инфильтрации мукопериоста клеток, может обнаруживаться незначительная завуалированность клеток пораженной стороны, однако ячеистая структура при этом еще сохраняется. Чем дальше идет разрушение костных стенок между клетками, тем интенсивнее становится завуалированность, причем границы между отдельными клетками начинают стушевываться. При деструкции костного вещества и заполнении разрушенных участков гноем появляются очаги разрежения. Очень важно иметь ряд последовательно сделанных рентгенограмм, так как по ним легче проследить динамику патологических изменений. Обычно производят снимки сосцевидного отростка; и полостей среднего уха по Шюллеру и Майеру.

У новорожденных и детей грудного возраста сосцевидный отросток отсутствует, и гнойный процесс из среднего уха распространяется только до антрума. Поэтому воспалительный процесс в пещере и окружающей кости лучше называть антритом.

Второй особенностью является то, что у детей такого возраста субпериостальные абсцессы образуются очень легко, иногда даже без разрушения костного вещества, когда гной проникает через незаросшие щели (например, sutura squamo-mastoidea или fissura tympano-mastoidea). После заращения этих щелей и формирования сосцевидного отростка мастоидит у детей протекает в основном так же, как и у взрослых. Насколько легким бывает диагноз мастоидита с типичным течением, настолько трудной может оказаться диагностика латентных форм. Эти трудности в последнее время сильно возросли из-за маскирующего действия сульфаниламидов и антибиотиков.

Прогноз при мастоидитах в общем благоприятный, но следует, однако, помнить, что воспаление отростка может служить источником внутричерепных и септических осложнений.

Лечение. Консервативные методы терапии состоят в применении сульфаниламидов и антибиотиков, а также в применении тепла (например, лампы соллюкс).

Хирургическое лечение состоит в оперативном вскрытии пораженных клеток сосцевидного отростка,— мастоидотомия или мастоидэктомия, смотря по радикальности удаления пораженной кости. Так как при этой операции обязательным является вскрытие пещеры, то она не вполне точно называется еще и антротомией, а также трепанацией сосцевидного отростка.

Показания к операции считаются безусловными, если имеется субпериостальный абсцесс, свищ или симптомы внутричерепных или септико-пиемических осложнений. При этих осложнениях трепанация отростка служит только начальным этапом для более обширных вмешательств.

Поиск по сайту: