Инородные тела бронхов

Различают три вида закупорки бронха: сквозную, вентильную и полную. В первом случае посторонний предмет частично заполняет просвет бронха, воздух поступает в легкое и выходит из него, воспалительный процесс в легком не развивается или бывает нерезко выраженным. Если инородное тело большего размера, но недостаточно плотно прижато к стенкам бронха, воздух при вдохе, когда бронх расширяется, попадает в легкое. При выдохе происходит сокращение мускулатуры бронха. Этого оказывается достаточно, чтобы при создавшихся условиях закупорить бронх. В результате при такой вентильной закупорке бронха количество воздуха в легком все время увеличивается, т. е. развивается эмфизема. При полной закупорке бронха происходит запустевание альвеол, развивается обтурационный ателектаз.

Основная причина ателектаза легкого — механическая закупорка бронха инородным телом или слизью. Существует, однако, и другая точка зрения, согласно которой возникновение ателектаза легкого объясняется нервнорефлекторным механизмом, передачей рефлекса с бронхиального дерева, богато снабженного веточками блуждающего нерва, на легочную паренхиму. В опытах Г. М. Глушковского уже через 20—25 мин после введения собакам полых инородных тел наблюдался ателектаз в одноименном, противоположном или в обоих легких. Автор называет это явление вагусателектазом.

Внезапная полная закупорка бронха приводит к резкому нарушению крово- и лимфообращения в легких. В самом бронхе, вследствие застоя и повышенной секреции желез, создается благоприятная среда для микробов, развивается воспалительный процесс, переходящий на легочную ткань. При длительном пребывании инородного тела образуются бронхоэктазы и абсцессы легкого.

Диагноз.При инородном теле в главном бронхе отмечается притупление перкуторного звука и ослабление голосового дрожания по всему легкому, а при закупорке долевого бронха — в соответствующем участке. Разница в интенсивности дыхания между обоими легкими аускультативно не всегда улавливается, но все же чаще можно отметить ослабление его на стороне закупоренного бронха.

Если инородное тело находится в бронхе длительное время, не вызывая полной обтурации его, перкуторные и аускультативные данные могут отсутствовать, но ниже места нахождения инородного тела остается ослабленное голосовое дрожание и усиленный выдох. Иногда прослушивается аналогичный трахеальному бронхиальный стридор.

В случае подозрения на инородное тело бронха необходимо всегда прибегать к рентгеноскопии и рентгенографии. И при инородных телах, не дающих тени на экране, исследование органов грудной полости рентгеновыми лучами является большим диагностическим подспорьем, так как позволяет обнаружить изменения, косвенно указывающие на обтурацию бронха. Эти изменения различны — в зависимости от того, какая закупорка имеет место.

При сквозной закупорке бронха, когда в легкое на стороне закупорки попадает меньше воздуха, создается разница давления в обеих половинах грудной клетки и, как следствие этого, при вдохе органы средостения — сердце и крупные сосуды — перемещаются в больную сторону, а при выдохе вновь принимают срединное положение (симптом Гольцкнехт — Якобсона). Кроме того, на больной стороне рентгеноскопически распознается скошенность ребер, ограничение подвижности купола диафрагмы и уменьшение прозрачности легкого при вдохе. В случае вентильной закупорки бронха прозрачность легкого повышается, межреберные промежутки широки, органы средостения смещаются в здоровую сторону, экскурсии диафрагмы на больной стороне резко ограничены. При обтурационном ателектазе в результате полной закупорки бронха на экране видна гомогенная тень, сливающаяся с тенями средостения и куполом диафрагмы.

Перечисленных приемов исследования обычно достаточно, чтобы в типичных случаях диагностировать инородное тело в дыхательных путях. Труднее распознаются замаскированные инородные тела, т. е. такие, когда анамнез неопределенный, сбивчивый или отсутствует вовсе, начало заболевания установить невозможно и единственным симптомом является кашель.

Нужно учитывать, что непроходимость бронха может быть обусловлена различными болезненными процессами в грудной полости или в самом бронхе (опухоли, инфекционные гранулемы). У детей бронх может закупориваться продуктами распада туберкулезного лимфоузла. С другой стороны, хронический бронхит, эмфизема легких, затяжная пневмония, абсцесс легкого могут иметь своей причиной инородное тело бронха. Таким образом, порою создается положение, когда нельзя высказаться ни за наличие, ни за отсутствие инородного тела. В этих случаях единственно надежным методом диагностики остеется трахеобронхоскопия, которая при обнаружении инородного тела превращается в лечебный прием. Иногда правильно решить вопрос можно только путем наблюдения за ребенком в стационаре.

Отыскивание и удаление инородного тела при бронхоскопии удается тем легче, чем раньше она производится. Если же бронхоскопия предпринимается спустя несколько дней, инородное тело не всегда обнаруживается сразу, так как стенки бронха оказываются инфильтрированными, а просвет его заполнен вязкой мокротой. Еще труднее удалять инородное тело, если оно прошло глубоко и плотно заклинилось. В таких случаях слизистая оболочка бронха смазывается раствором адреналина или эфедрина. Мокроту, гной следует отсосать, разросшиеся грануляции выкусить щипцами. Анестезировать бронх не следует, так как от этого ослабляются кашлевые толчки. Положение иногда усложняется еще и тем, что при подведении трубки бронхоскопа к глубоко залегающему инородному телу выключается дыхание и наступает асфиксия. Вставные трубки с боковыми отверстиями для прохождения воздуха, ввиду их малого диаметра, суживают поле зрения, и поэтому применение их не всегда достигает цели. Обычный бронхоскоп приходится часто извлекать, чтобы дать больному отдышаться. Здесь весьма уместна бронхоскопия аппаратом «Дб» или Фриделя с управляемым дыханием.

Удаление инородных тел из бронхов не всегда обходится без нижней бронхоскопии. При глубоком залегании инородного тела, особенно у маленьких детей (в случае длительного пребывания его, при наличии выраженного стеноза, при неудачных попытках удаления через гортань), нужно вводить бронхоскоп через трахеотомическую рану. Трахеотомия показана и при инородном теле в трахее, если после безрезультатных стараний извлечь его с помощью прямой ларингоскопии ухудшалось дыхание. Поэтому всякий раз, прежде чем приступать к удалению инородного тела, надо от родителей ребенка получить согласие на оперативное вмешательство. А так как никогда нельзя быть уверенным в безошибочности диагноза, родителям объясняют, что операция прежде всего является диагностическим приемом.

Бронхоскопия.

Помимо заболеваний трахеи и бронхов бронхоскопия находит применение в диагностике и терапии ряда патологических процессов в легких. О большом значении ее в раннем распознавании рака легкого, который обычно является бронхогенным, уже говорилось.

При абсцессе легкого бронхоскопия имеет и диагностическое, и лечебное значение. Рак легкого, затянувшаяся пневмония, последствия перенесенного туберкулеза и некоторые другие болезненные процессы по клиническому течению могут напоминать абсцесс легкого. Обычных методов физикального исследования, рентгеноскопии и рентгенографии порою оказывается недостаточно для того, чтобы установить окончательный диагноз. Здесь-то и возникает надобность в бронхоскопии.

Непосредственная зрительная диагностика позволяет безошибочно распознать абсцесс легкого в тех случаях, когда он сообщается с бронхом. Бронх при этом оказывается заполненным гноем, издающим неприятный запах. Другие признаки, как уменьшение просвета бронха и ограничение подвижности его стенок, что может подметить только опытный бронхоскопист, не являются патогномоничными. Эти признаки — общие для разных заболеваний. Лечение абсцессов легкого с помощью бронхоскопа показано в подострой и хронической стадии; в острых случаях обычно достаточно бывает внутримышечного введения антибиотиков.

Бронхоскопия при абсцессах легкого делается по обычным правилам, после соответствующей подготовки больного. Что касается анестезии, то В. Ф. Ундриц, К. Л. Хилов рекомендуют смазывать кокаином или дикаином только глотку, гортань и трахею, а бронхи не анестезировать. Введение бронхоскопа в неанестезированный бронх вызывает судорожное сжатие легкого, в результате чего с кашлем опорожняется абсцесс. Это «отхаркивание» гноя через бронхоскоп играет большую положительную роль. Если голову лежащего на животе больного свесить с края стола, то гной свободно стекает через бронхоскопическую трубку. При недостаточности такого приема производят отсасывание гноя.

Для лучшего опорожнения полость абсцесса промывают несколько раз 10—15 мл физиологического раствора поваренной соли, а затем уже вводят в абсцесс пенициллин, стрептомицин или другие антибиотики, в зависимости от чувствительности к ним микробной флоры гнойного очага. Благодаря этому не только возникают условия для близкого контакта лечебных препаратов с патогенными микробами (местное действие), но в организме создается депо, откуда антибиотики медленно всасываются легочной паренхимой в кровь. Исследования показали, что при интрапульмональном введении пенициллин определяется в мокроте через 24 и более часов, в то время как при внутримышечном введении он в крови остается только в течение 3—4 ч, а в мокроте не обнаруживается вовсе. В опытах Н. В. Великоруссовой на белых мышах после внутритрахейного введения препарата он выделялся из некоторых тканей организма в 4—6 раз медленнее, чем после внутримышечного впрыскивания.

Бронхоаспирацию следует повторять, в зависимости от величины абсцесса и общего состояния больного. Обычно это делается в первое время через 3—4 дня, затем через неделю и еще реже. Некоторые больные быстро привыкают к повторным вмешательствам, другими же они переносятся тяжело. Поэтому в последующем, когда гноя уже немного, при внутрибронхиальных введениях пенициллина обходятся без бронхоскопии, оставляя ее лишь для периодического контроля.

По данным М. Я. Еловой, из 460 лечившихся с помощью бронхоскопии по поводу гнойных заболеваний бронхов и легких практическое выздоровление наступило у 313, в том числе у 120 из 172 больных с абсцессами легких (70%). Такой же процент эффективности эндобронхиального лечения антибиотиками отмечает Антон Алтыпармаков.

Бронхоскопия может играть определенную роль и в профилактике бронхо-легочных нагноений в случаях функционального нарушения проходимости бронхов.

Все больше бронхоскопия используется в практической работе врачей-фтизиатров. Она позволяет выявить и активно воздействовать на туберкулезный процесс в бронхах, а это в свою очередь способствует излечению легочного туберкулеза. С помощью бронхоскопии нередко устанавливают и устраняют причину ателектаза при легочном туберкулезе. Бронхостеноз может быть вызван рядом причин: закупоркой продуктами казеозного распада, мокротой или сгустками крови, перегибами бронхов при искусственном пневмотораксе и после операции торакопластики.

Кроме того, показаниями для бронхоскопии при туберкулезе являются продолжающееся бацилловыделение у больных с клинико-рентгенологическим эффективным искусственным пневмотораксом, наличие палочек Коха в мокроте у лиц с отрицательной рентгеноскопической картиной легких. Она предпринимается с целью выяснения вопроса о том, имеются ли бациллы у больных, не выделяющих мокроты, а также — при внезапном быстром распространении процесса в здоровом легком (П. И. Бонгард). С помощью бронхоскопии можно распознать истинную причину «идиопатического» кровотечения при легочном туберкулезе, а также причину кровохарканья при таких неспецифических заболеваниях бронхов и легких, как кровоточащие полипы, грануляции, язвенный, геморрагический бронхит (М. Я. Елова).

Перед оперативным вмешательством на легком как по поводу рака, так и по поводу туберкулеза бронхоскопия производится обязательно. Она требуется и в послеоперационном периоде для отсасывания мокроты, если происходит задержка ее.

Известное дифференциально-диагностическое значение бронхоскопия имеет при бронхоэктазиях, гнилостном бронхите, гангрене легкого. Отмечают благоприятное действие бронхоскопии при приступах бронхиальной астмы, так как она облегчает отхаркивание клейкой слизи, закупоривающей спастически суженный бронх.

Итак, бронхоскопия как диагностический метод в комплексе с другими способами клинического обследования показана во всех случаях, когда имеются основания подозревать закупорку бронха. Только с ее помощью нередко устанавливается причина закупорки. Если причина одновременно устраняется, бронхоскопия из метода распознавания превращается в метод лечения больного. Большое будущее этого способа несомненно.

Коникотомия.

Коникотомия (анат. conus [elasticus] эластический конус + греч. tomē разрез, рассечение; синоним кониотомия) — срединное рассечение гортани между перстневидным и щитовидным хрящами в пределах перстнещитовидной связки.

Показанием к К. является стеноз гортани различной природы (воспалительной, аллергической, опухолевой и др.) с резким нарушением дыхательной функции, когда нет времени или условий для трахеотомии. Дыхание при этом частое, вдох и выдох происходят с напряжением и сопровождаются свистящим шумом. В дыхании участвуют мышцы шеи, плечевого пояса и грудной клетки (стеноз гортани III степени). Затруднение дыхания может быстро нарастать вплоть до полной остановки, промедление с коникотомией в таких случаях недопустимо.

Коникотомию проводят обычно в положении больного лежа, однако нередко и в положении сидя, что несколько улучшает состояние больного. Сначала пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего края щитовидного. Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща режущей стороной кверху и одним движением вкалывают в гортань на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои передней стенки гортани; разрез можно начинать от нижнего края щитовидного хряща. Не извлекая скальпель, разрез продлевают на несколько миллиметров кверху до нижнего края щитовидного хряща (иногда разрез делают горизонтальным), чтобы избежать повреждения задней стенки гортани, на основание скальпеля плотно накручивают вату, оставив открытым 1,5—2 см его лезвия. По удалении скальпеля в разрез вводят вначале ранорасширитель типа Труссо, а затем трахеотомическую трубку. Необходимо учитывать, что ниже дуги перстневидного хряща находится щитовидная железа, ранение которой сопровождается сильным кровотечением.

Р азновидностью К. является коникокрикотомия, или крикотомия, — рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща. У больных с короткой и толстой шеей, а также у женщин и детей иногда невозможно пальпаторно дифференцировать дугу перстневидного хряща. В таких случаях ориентируются по нижнему краю щитовидного хряща. Скальпель ставят вертикально режущей стороной книзу по средней линии сразу под краем щитовидного хряща. Затем делают вкол на глубину до 2 см и, не извлекая скальпель, проводят разрез книзу на 5—6 мм; при этом рассекается и дуга перстневидного хряща. В результате этой операции получается более широкое отверстие, чем при коникотомии. Однако после крикотомии возможно нарушение голоса, поэтому к ней прибегают крайне редко.

Как правило, после восстановления внешнего дыхания с помощью К. (или крикотомии) и при отсутствии общих (тяжелое состояние больного) или местных (большая опухоль в области верхнего отдела трахеи) противопоказаний проводят трахеотомию и переставляют трахеотомическую трубку в трахеостому. Необходимость в этом обусловлена быстрым вовлечением в воспалительный процесс окружающих мягких тканей и хрящей гортани с длительным течением, последующим рубцеванием и деформацией стенок гортани.

Отёк гортани.

Отек гортани (oedema laryngis) является по существу симптомом определенного заболевания; он может быть воспалительным и невоспалительным (рис. 73*). Воспалительный отек чаще возникает как проявление различных заболеваний глотки, гортани и других органов, может появляться при некоторых острых и хронических инфекционных болезнях, когда в гортани возникает воспаление, например при кори, скарлатине, гриппе, туберкулезе, склероме, сифилисе и др. Отек нередко наблюдается при аллергии, травмах шеи, ожоге гортани горячей пищей, растворами едких кислот, щелочей, после трахеобронхоско-пии. Особую разновидность представляют отеки после рентгене- и радиотерапии при опухолях шеи. Невоспалительные отеки гортани возникают при некоторых формах сердечной недостаточности, при заболеваниях печени и почек. К этой же категории патологических состояний может быть отнесен ангионевротический отек типа Квинке.'

Отек гортани морфологически характеризуется различной степенью экссудации в глубоких слоян слизистой оболочки и межмышечной соединительной ткани. Форма и распространение отека зависят в основном от его причины и анатомического строения под-слизистого слоя в данной области.

Клиническая картина. Признаки отека гортани зависят от степени сужения просвета гортани и быстроты его распространения. При воспалительном отеке надгортанника появляются боль при глотании, ощущение инородного тела, может быть небольшое затруднение дыхания, которое может усиливаться и изменение голоса. Эти же симптомы значительно усиливаются при распространении отека на слизистую оболочку черпаловидных хрящей, черпало надгортанных складок, голосовых складок.

При аллергической и отечно-воспалительной природе отека предлагается следующее медикаментозное дестенозирование: 1) Sol. Prednisoloni hydrochloridi 3% — 1 мл (30 мг) в мышцу. Если отек сильно выражен, а стеноз гортани нарастает, то дозу преднизолона увеличивают в 2—4 раза. Повторное введение возможно через 5—6 ч; 2) более быстрый эффект дает внутривенное капельное введение (вместо внутримышечного): 200 мл изотонического раствора хлорида натрия + 30 мг преднизолона + 2 мл пипольфена + 1 мл 0,025% строфантина. Вводить внутривенно капельно; 3) применение той же терапии, что и при воспалительной природе отека; 4) дышать увлажненным кислородом по 1 ч 3-4 раза в день. Из общих мероприятий рекомендуется холодная жидкая пища, ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физической нагрузки.

Прогноз всегда серьезный, во многом зависит от причины возникновения и распространенности процесса в гортани. странства. В таких случаях при быстром нарастании отека может наступить острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного (см. Стеноз гортани).

При ларингоскопическом исследовании определяется отечность пораженных участков гортани в виде водянистой или желеобразной припухлости. Надгортанник при этом может быть резко утолщенным, а область черпаловидных хрящей имеет вид шаров. Голосовая щель при отеке слизистой оболочки голосовых складок резко суживается; подобное сужение просвета гортани наблюдается и при отеке слизистой оболочки подголОСОБОЙ области, когда отек выглядит как двустороннее подушкообразное выпячивание. При воспалительном отеке наблюдаются различной степени реактивные явления, при невоспалительном гиперемия обычно отсутствует.

Диагностика при ларингоскопии обычно не вызывает затруднений, так как внешний вид слизистой оболочки (стекловидный отек) очень характерен; сложнее бывает определить причину отека гортани. Следует иметь в виду, что отечная слизистая оболочка иногда закрывает имеющуюся в гортани опухоль, изъязвления, возможно, инородное тело в гортаноглотке и т. д. Наряду с непрямой ларингоскопией иногда необходимо делать и прямую, производить рентгенографию гортани и другие исследования.

Лечение. Часто первой задачей лечения является восстановление внешнего дыхания и предупреждение асфиксии. Больной с отеком гортани должен быть срочно госпитализирован. Появление де-компенсированного стеноза и тем более асфиксии требует немедленной трахеостомии, а при асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию. Отек гортани, не вызывающий тяжелого стеноза (I и II степени), в условиях стационара лечат конрервативно.

При воспалительной природе отека гортани целесообразны следующие назначения:

1) антибактериальная терапия парентерально (предварительно необходимо выяснить переносимость препарата);

2) Sol.pipolpheni 0,25% по 2 мл в мышцу 2 раза в день; Sol.Calcii gluconici 10% — мл вводить в мышцу 1 раз в день; Sol. Glucosae 40% — 20 мл + AC. ascorbinici 5 мл внутривенно 1 раз в день; Rutini 0,02 г внутрь 3 раза в день;

3) горячие ножные (до колен) ванны температуры 42-45°С в течение 5 мин;

4) согревающий компресс на шею или горчичники на 10—15 мин 1—2 раза в день;

5) внутрино-совые блокады по Темкину 1 раз в день: Sol. Novocaini 1% — 2 мл в передний конец средней носовой раковины;

6) при кашле, мокроте, корках в гортани и трахее — отхаркивающие и разжижающие средства (Sol. Kalii jodat; 3% — по 1 столовой ложке 3 раза в день, бромгексин). Ингаляции: I флакон химотрипсина + 1 ампула эфедрина + 15 мл изотонического раствора хлорида натрия, дышать 2 раза в день по 10 мин.

УХО.

Поиск по сайту: