 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Опросник 1. Общее состояние здоровья
Ответы вносить в отдельный файл для ответов
| № _____________ | Дата обследования «_____» ___________ 201_ | Год рождения _____ |
| Семейное положение | 1 Нахожусь в браке (любая форма брака) | 2 Не в браке – разведен(а) | 3 Не в браке – вдов(а) | 4 Не в браке – никогда не был(а) |
Дети, количество ____
| Образование | 1 Неполное среднее | 2 Среднее | 3 Среднее специальное | 4 Незаконч. высшее | 5 Высшее | 6 Несколь-ко высших |
| Работа | |||||||||||
| Работа по найму (или служба) | Пред- прини-матель | Временно не рабо-таю (в поиске) | Не рабо- таю, дом. занятость | Не ра-ботаю, учусь | Рабо-таю и учусь | Инвалид- ность, не работаю | Инвалид- ность, работаю | Пенсио нер, рабо-таю | Пенсио нер, не рабо-таю |
| Материальная обеспеченность | 1 Ниже средней | 2 Средняя | 3 Выше средней |
Состояние здоровья: Состоите ли на диспансерном учете или длительно лечились по поводу заболеваний (обвести номер в соответствующем квадрате)
| Ревматических | Желудочно-кишечных | Неврологических | |||
| Опухолевых | Почек | Гинекологических | |||
| Сердца | Глаз | Эндокринологических | |||
| Уха, горла, носа | Кожи | Психических | |||
| Легких | Аллергических |
Опросник 1. Общее состояние здоровья
Дальнейшие вопросы касаются Вашего здоровья и самочувствия. Отвечая на вопрос, выберите один из вариантов ответа и впишите в соответствующий квадрат в отдельном файле ответов (или на бланке):
1 – если то, что указано в вопросе, для вас нехарактерно и за последние два года никогда не было
2 – если бывает очень редко; 3 – если бывает временами
4 – если бывает часто; 5 – если бывает почти постоянно или всегда.
В случае, если описанная жалоба заметно (4-5 баллов) Вас беспокоит на протяжении двух или более лет, то на бланке ответов дополнительно обведите цифру ответа, вписанную Вами в квадрате
| Беспокоят ли Вас: | |
| Повышенная потливость, повышенная влажность кистей рук или стоп? | |
| Отмечаете ли Вы у себя постоянно усиленную потливость всего тела | |
| Приливы внезапного жара? | |
| Ощущения покраснения лица и шеи? | |
| Ощущения онемения в руках и ногах, возможно усиливающиеся ночью | |
| Ощущения покалывания в руках и ногах? | |
| Ощущения "ползания мурашек" по спине? | |
| Бывает ли у Вас в условиях комфортной температуры воздуха (в теплое время года или в теплом помещении): | |
| Ощущение зябкости? | |
| Озноб, сопровождающийся мышечной дрожью? | |
| Мышечная дрожь без озноба, сама по себе | |
| Нервность или внутренняя дрожь | |
| Дрожание рук в спокойном состоянии, без видимой причины | |
| Мерзнут ли у Вас ноги независимо от погоды | |
| Легко ли Вы переносите: |
| Холод? | |
| Жару, душные помещения? | |
| Какие температурные условия Вы предпочитаете | |
| Холод? | |
| Жару? | |
| Простудные заболевания и температура | |
| Отмечаете ли Вы частые простудные заболевания (2-3 раза в год) с повышением температуры (ангина, грипп) в течение последнего года | |
| Когда Вы болеете острыми простудными заболеваниями (ОРЗ, гриппом), как высоко обычно поднимается температура | |
| Поднимается не выше 37,0 - 37,5 градусов? | |
| Поднимается до 38 градусов и выше? | |
| Беспокоит ли Вас частое беспричинное повышение температуры в течение последних 2-3 месяцев | |
| Испытываете ли Вы постоянное чувство жара в теле | |
| Жажда | |
| Отмечаете ли Вы повышенную жажду (10 стаканов жидкости в сутки)? | |
| Пониженную жажду (менее 3 стаканов жидкости в сутки)? | |
| Употребляете ли Вы постоянно более 10 стаканов жидкости в сутки | |
| Аппетит: | |
| Считаете ли Вы, что Ваш аппетит в последние месяцы повышен, бывает переедание? | |
| Аппетит устойчиво снижен в последние месяцы | |
| Отмечаете ли Вы в течение последнего года стойкое падение веса на 3 кг или более без видимой на то причины | |
| Сердечно-сосудистая система | |
| Бывает ли у Вас сердцебиение в покое, без физической нагрузки? | |
| Ощущение замирания или остановки сердца? | |
| Перебои сердца? | |
| Боли в области сердца, приступообразно возникающие без физической нагрузки (возможно в сочетании с упомянутыми выше нарушениями ритма)? | |
| Появляется ли у Вас чувство давления, сжатия, жжения или боль в центре груди (за грудиной) или в левой половине грудной клетки при волнении, ходьбе, подъеме по лестнице или другой физической нагрузке | |
| Длительное (неприступообразное) чувство сдавления в области сердца? | |
| Длительные неприступообразные боли (сжимающие, тянущие, ноющие, колющие) в области сердца? | |
| Тяжесть, чувство стеснения в груди? | |
| Дыхание | |
| Ощущение одышки (чувство нехватки воздуха, тяжесть в груди) в покое | |
| Приступы удушья (ощущение затруднения дыхания, особенно часто - выдоха) | |
| Ощущение кома в горле, сужения горла или спазма? | |
| Проявляется ли у Вас одышка при физической нагрузке – быстрой ходьбе или при спокойном подъеме по лестнице уже на уровне 2-3 этажа | |
| Кашляете ли Вы на протяжении 3 и более месяцев в течение последнего года | |
| Откашливаете ли Вы мокроту на протяжении 3-х месяцев в течение последнего года | |
| Отмечаете ли Вы появления свистящих звуков в груди или приступов удушья | |
| Болели ли Вы в течение последних 2-х лет два или более раза бронхитом или воспалением легких | |
| Выкуриваете ли Вы в течение 5 лет и более сигареты в количестве не менее 10-20 штук в сутки | |
| Ухудшается ли Ваше дыхание (появляется или усиливается кашель, выделение мокроты, одышка) при запыленности, загазованности или задымленности воздуха | |
| Отмечаете ли Вы какое-либо изменение голоса, охриплость, осиплость, появившиеся в последние 2-3 месяца | |
| Бывает ли потеря голоса | |
| Беспокоит ли Вас нарушение пищеварения: | |
| Повторяющаяся тошнота? | |
| Эта тошнота не сопровождается давящей болью в глазах либо головокружением с шумом в ушах | |
| Эта тошнота появилась в последние месяцы? (для женщин – кроме периода беременности) | |
| Повторяющаяся рвота? (для женщин – кроме периода беременности) | |
| Беспокоит ли отрыжка? | |
| Изжога или кислая отрыжка? | |
| Отмечаете ли Вы затруднение при глотании пищи | |
| Беспокоит ли повторяющиеся боли в области желудка, в верхней трети живота? | |
| Те же боли, повторяющиеся при употреблении жирной пищи и учащение стула | |
| Запоры (стул не ежедневный)? | |
| Учащение (2-3 раза и чаще) стула при обычном для Вас питании | |
| Беспокоят ли Вас появившиеся в последнее время запоры, сменяющиеся поносами | |
| Вздутие живота или схваткообразные боли в нем? | |
| Беспокоят ли Вас повторяющиеся боли в верхней половине живота? | |
| Ощущение неудобства, давления или переполнения в животе или периодические боли в средней части живота? | |
| Ощущение переполнения или периодические боли в нижней части живота? (Для женщин – кроме болей при месячных) | |
| Замечаете ли Вы примесь слизи или крови в стуле или черный цвет стула | |
| Отмечаете ли Вы непереносимость лекарственных препаратов | |
| Отмечаете ли Вы непереносимость пищевых продуктов, отдельных блюд | |
| Бывает ли нарушение мочеиспускания: | |
| Учащенное мочеиспускание, моча очень светлой окраски? | |
| Неудержимые позывы на мочеиспускание, моча очень темная? | |
| Отмечаете ли болезненное или учащенное мочеиспускание (более 6-7 раз в сутки) | |
| Вопрос для мужчин старше 40 лет: отмечаете ли Вы у себя регулярно в ночное время позывы на мочеиспускание или слабость струи при мочеиспускании (женщины ставят в ответах 0) | |
| Бывает ли задержка мочи, затруднения при мочеиспускании | |
| Бывает ли чувство жжения в области промежности, паховой области | |
| С о н: | |
| Бессонница, позднее засыпание на протяжении длительного периода | |
| Беспокоит ли Вас раннее пробуждение, бессонница по утрам? | |
| Повышенная сонливость? | |
| Сон короткий, беспокойный и тревожный? | |
| Много сновидений? | |
| Сон глубокий, продолжительный? | |
| Замедленный переход к активному бодрствованию по утрам? | |
| Работоспособность | |
| Ваша физическая работоспособность в последнее время повышена? | |
| Снижена? | |
| Беспокоят ли вас общие нарушения самочувствия: | |
| Ощущение общей слабости в течение последних 3-6 месяцев или дольше? | |
| Ощущение слабости в отдельных частях тела? | |
| Быстрая истощаемость, утомляемость в течение последних 3-6 месяцев или дольше? | |
| Вялость, апатия? | |
| Постоянная усталость, упадок сил или заторможенность? | |
| Чувство усталости или тяжести в ногах или в руках? | |
| Чувство оглушенности (затуманенности сознания)? |
| Ваша умственная работоспособность в последнее время: | |
| Внимание хорошее? | |
| Быстрая отвлекаемость? | |
| Рассеянность? | |
| Способность к сосредоточению хорошая? | |
| Неспособность сосредоточиться? | |
| Работоспособность выше до обеда? | |
| Работоспособность выше вечером? | |
| Одинаковая в течение дня, но в замедленном темпе? | |
| Ваш характер: | |
| Увлекающийся, темпераментный? | |
| Невозмутимый, относительно холодный, апатичный? | |
| С жаром к работе? | |
| Добросовестность в рамках умеренности? | |
| Вспыльчивость, чрезмерная чувствительность, легкая обидчивость? | |
| Тревожность, чрезмерная обеспокоенность своим здоровьем? | |
| Жалуетесь ли Вы на раздражительность, легко возникающее чувство досады | |
| Жалуетесь ли Вы на плаксивость, слезливость | |
| Беспокоят ли вас различные боли: | |
| Боли в суставах и конечностях независимо от перемены погоды | |
| Боли в мышцах, особенно рук или ног? | |
| Боли в пояснице или спине, которые также могут отдаваться в ногах и усиливаются при движении, изменении положения туловища | |
| Боли в шее (затылке) или плечевых суставах? | |
| Беспокоит ли Вас в течение месяца и более утренняя скованность в суставах, проходящая во второй половине дня | |
| Появляется ли у Вас боль в икрах при ходьбе, вынуждающая Вас останавливаться и выжидать ее исчезновения | |
| Другие боли, помимо перечисленных выше | |
| Есть любые повторяющиеся мучительные боли, которые трудно переносить | |
| Если да, то как интенсивно беспокоят такие боли (оценка от 1 до 5); дополнительно на вопрос №376 указать количество месяцев, на протяжении которых продолжаются боли | |
| Органы чувств | |
| Отмечаете ли Вы в последнее время снижение слуха или постоянный шум в ушах | |
| Отмечаете ли Вы приступообразное понижение остроты зрения (временную слепоту) на один или оба глаза | |
| Отмечаете ли постоянное понижение остроты зрения | |
| Бывает ли двоение в глазах | |
| Бывает ли расплывчатое зрение | |
| Беспокоят ли Вас шум и тяжесть в голове на протяжении 3 месяцев и более | |
| Имеете ли Вы повышенное артериальное давление в течение 5 последних лет | |
| Замечаете ли Вы периодические появления тумана перед глазами | |
| Отмечаете ли Вы появление радужных кругов вокруг источников света | |
| Нервная система | |
| Бывает головокружение в покое? | |
| Беспокоят ли Вас головокружения и пошатывание при ходьбе, стоянии или перемене положения тела (внезапно появляющиеся и быстро проходящие) | |
| Частые головные боли, в течение 3 месяцев и более |
| Ощущение давления в голове? | |
| Вынуждены ли Вы в процессе работы в течение нескольких часов ежедневно или периодически держать голову склоненной | |
| Отмечаете ли Вы внезапно или постепенно развивающуюся и проходящую (в течение минут, часов, суток) слабость, онемение руки | |
| Онемение или покалывание в различных частях тела | |
| Замечали ли Вы внезапно появляющуюся и проходящую (в течение минут, часов, суток) неловкость языка или потерю речи | |
| Замечаете ли Вы ухудшение памяти: забывчивость, затруднение запоминания нового, снижение способности к длительной концентрации внимания | |
| Бывают ли обморочные состояния, потеря сознания | |
| Бывают ли припадки, приступы судорог | |
| Бывают затруднения при ходьбе | |
| Беспокоят параличи или мышечная слабость | |
| Душевное здоровье | |
| Беспокоят ли Вас повторяющиеся неотвязные неприятные мысли или воспоминания | |
| Чувство страха в открытых местах или на улице | |
| Чувство страха без причины | |
| Боязнь езды в транспорте | |
| Приступы ужаса или паники | |
| Неожиданный или беспричинный страх | |
| Боязнь выйти из дома одному | |
| Боязнь, что Вы упадете в обморок на людях | |
| Застенчивость или скованность в общении с лицами противоположного пола | |
| То, что Вы слышите голоса, которых не слышат другие | |
| Чувство одиночества | |
| Чувство недовольства другими | |
| Ваша небрежность или неряшливость | |
| Тоскливое, подавленное настроение без видимой причины, хандра | |
| Чрезмерное беспокойство по разным поводам | |
| Отсутствие интереса к чему-либо | |
| То, что Ваши чувства легко задеть | |
| Ощущение, что Вам что-то мешает сделать что-либо | |
| Ощущение напряженности или взвинченности | |
| Ощущение, что Вы в западне или пойманы | |
| Ощущение, что другие проникают в Ваши мысли | |
| Ощущение, что другие не понимают Вас или не сочувствуют Вам | |
| Ощущение, что люди недружелюбны или Вы им не нравитесь | |
| Ощущение собственной никчемности | |
| Ощущение, что почти во всех Ваших неприятностях виноваты другие | |
| Ощущение, что с Вами произойдет что-то плохое | |
| Ощущение, что кто-то другой может управлять Вашими мыслями | |
| Ощущение, что люди злоупотребят Вашим доверием, если Вы им позволите | |
| Ощущение, что другие наблюдают за Вами или говорят о Вас | |
| Ощущение неловкости, когда люди наблюдают за Вами | |
| Ощущение, что будущее безнадежно | |
| Ощущение, что Вы хуже других | |
| Чувство, что Вы сами во многом виноваты | |
| Чувство, что большинству людей нельзя доверять |
| Потребность проверять или перепроверять то, что Вы делаете | |
| Трудности в принятии решений | |
| Необходимость избегать некоторых мест или действий, так как они Вас пугают | |
| Необходимость делать все очень медленно, чтобы не допустить ошибки | |
| То, что Вы легко теряете мысль | |
| То, что Вам трудно сосредоточиться | |
| То, что у Вас в голове чужие мысли | |
| Мысли о смерти | |
| Мысли о том, чтобы покончить с собой | |
| Импульсы причинять телесные повреждения или вред кому-либо | |
| Импульсы ломать или крушить что-либо | |
| То, что Вы кричите или швыряетесь вещами | |
| Вспышки гнева, которые Вы не могли сдержать | |
| Потребность повторять действия: прикасаться, мыться, пересчитывать | |
| Такое сильное беспокойство, что Вы не могли усидеть на месте | |
| Наличие у Вас идей или верований, которые не разделяют другие | |
| Чрезмерная застенчивость при общении с другими | |
| Чувство неловкости в людных местах (магазинах, кинотеатрах) | |
| Чувство, что все, что бы Вы ни делали, требует больших усилий | |
| Чувство неловкости, когда Вы едите или пьете на людях | |
| Нервозность, когда Вы оставались одни | |
| То, что Вы часто вступаете в спор | |
| То, что другие недооценивают Ваши достижения | |
| Чувство одиночества, даже когда Вы с другими людьми | |
| Мысль о том, что Вы должны быть наказаны за грехи | |
| Кошмарные мысли или видения | |
| То, что Вы не чувствуете близости ни к кому | |
| Чувство вины | |
| Мысли о том, что с Вашим рассудком творится что-то неладное | |
| Мысли о том, что с Вашим телом что-то не в порядке, например, что некоторые части тела уродливы, хотя другие люди не разделяют это мнение | |
| Беспокоят ли Вас неприятные телесные ощущения при волнении, других отрицательных эмоциях | |
| Сексуальное здоровье (мужчины до 60 лет, женщины до 55) | |
| Потеря сексуального влечения (равнодушие) или удовольствия | |
| Нервировавшие Вас сексуальные мысли | |
| Снижение потенции у мужчин (женщины ставят в ответах 0) | |
| Боль при сексуальном акте | |
| Женское здоровье(мужчины ставят в ответах 0) | |
| Отмечались ли у Вас во время беременности и родов изменения в анализах мочи, высокое артериальное давление | |
| Отмечалась ли у Вас во время беременности рвота | |
| Имеются ли у Вас уплотнения в грудной железе или изменения форм сосков и железы | |
| Проходили ли осмотр у гинеколога в течение последних двух лет | |
| Вопрос для женщин в возрасте до наступления климакса(мужчины ставят в ответах 0) | |
| Беспокоят ли Вас необычные боли во время менструации | |
| Нерегулярный менструальный цикл | |
| Обильные менструации |
| Наследственность | |||
| Имеются ли среди Ваших ближайших родственников больные сахарным диабетом (отец, мать, брат, сестра, бабушка, дедушка) 1- нет, 2 – у 1 человека, 3 – у 2-х, 4 – у 3-х, 5 – у большего числа | |||
| Было ли кого-нибудь из Ваших родителей кровоизлияние в мозг (инсульт) с последующим параличом или стойким нарушением речи 1- нет, 2 – у 1 из них однократно, 3 – у одного повторно, 4 - у обоих однократно, 5 – у обоих, возможно повторно | |||
| Внешние симптомы | |||
| Имеются ли кровоточащие родимые пятна или родимые пятна, изменившие цвет и размеры | |||
| Имеются ли у Вас незаживающие трещины или язвочки на коже, языке или слизистых рта | |||
| Имеется ли у Вас уплотнение или подкожное образование в любой части тела | |||
| Беспокоят ли Вас высыпания, зуд кожи, высыпания в полости рта | |||
| Отмечаете ли Вы у себя постоянную чрезмерную сухость кожи на всех участках тела | |||
| Беспокоит ли Вас непроходящий зуд кожи по всей поверхности тела | |||
| Для лиц старше 25 лет: отмечаете ли Вы склонность к гнойничковым заболеваниям кожи | |||
| Проходили ли Вы флюорографию (или рентгенографию) органов грудной клетки в течение последних двух лет (1 – нет, 2 – 1 раз за 2 года, 3 – раз в год, 4 – раз в полгода, 5 – чаще) | |||
| Здоровье и стрессы | |||
| Когда я чего-то хочу, у меня не хватает терпения подождать. | |||
| Я склонен(а) к излишней импульсивности. | |||
| Иногда, без всякой причины, на меня нападает упрямство. | |||
| В сложных жизненных ситуациях я не могу обойтись без поддержки и помощи людей. | |||
| Я чувствую себя неуютно, когда на меня не обращают внимания. | |||
| Когда я расстроен(а), я иногда веду себя по-детски. | |||
| Я легко выхожу из себя, но быстро успокаиваюсь. | |||
| Иногда, когда у меня что-то не получается, мне хочется плакать. | |||
| Как только что-нибудь не по-моему, я обижаюсь и мрачнею. | |||
| Даже небольшое разочарование может привести меня в уныние. | |||
| Когда я бываю в отъезде и у меня случаются неприятности, то начинаю сильно тосковать по дому. | |||
| Я не могу переживать неудачи в одиночку. | |||
| Если что-то волнует меня, то я иногда испытываю усталость и желание выспаться. | |||
| Иногда, когда я расстроен(а), то ем больше обычного. | |||
| Дома или в окружении знакомых, я могу принимать пищу для того, чтобы занять себя делом и отгородиться от окружающих | |||
| Нередко я ем не для того, чтобы утолить голод, а для того, чтобы успокоиться, «заесть» стресс | |||
| Я не могу решить, каким человеком мне хочется быть | |||
| Я показываю мои чувства всем окружающим | |||
| Я предоставляю другим людям принимать за меня важные решения | |||
| Обычно я напряжен(а) или взволнован(а) | |||
| Я иду на крайность, пытаясь добиться, чтобы люди меня не оставляли | |||
| Отношения у меня бывают бурными и недолговечными | |||
| Мне трудно не соглашаться с людьми, если я от них во многом завишу | |||
| Я чувствую себя неловко или не на своем месте, когда кругом много людей | |||
| То, что происходит вокруг, оказывает на меня слишком большое влияние | |||
| Я спорю или дерусь, если другие люди пытаются помешать мне делать то, что я хочу | |||
| Я никогда не угрожал(а), что совершу самоубийство или намеренно причиню себе повреждения | |||
| Мои чувства переменчивы, как погода | |||
| Я люблю одеваться так, чтобы выделяться из толпы | |||
| Я не зацикливаюсь на выполнении намеченного плана, если не получаю результат сразу | |||
| Когда я в одиночестве, то обычно чувствую себя неуютно или беспомощно | |||
| Я не сближаюсь с людьми, пока не буду уверен(а), что они такие же, как я | |||
| Я предпочитаю не находиться в центре внимания | |||
| Порой я настолько сержусь, что ломаю или порчу вещи | |||
| Я очень переживаю, что могу не нравиться людям | |||
| Часто ощущаю внутреннюю пустоту | |||
| Я боюсь, что останусь в одиночестве, и мне придется самостоятельно о себе заботиться | |||
| Мне кажутся опасными многие вещи, которые не беспокоят других людей | |||
| У меня репутация кокетливого человека | |||
| Я не прошу одолжений у людей, от которых сильно завишу | |||
| Мне часто нужен совет или одобрение по поводу повседневных решений | |||
| Я замыкаюсь в себе, даже в окружении других людей | |||
| Я позволяю себе капризничать | |||
| Я использую любой шанс и совершаю рискованные поступки | |||
| Я склонен(а) соглашаться с чужим мнением или подражать другим | |||
| Принимая решения, я обычно рассматриваю одновременно несколько вариантов и выбираю взвешенное решение. | |||
| Я избегаю признания своей неправоты, даже когда она становится очевидной для меня и окружающих | |||
| Порой я сам(а) себя считаю (или окружающие считают меня) наивным человеком | |||
| Для меня свойственно любопытство, стремление к поиску новых впечатлений | |||
| Для меня характерна требовательность, стремление к идеалу, доведение его до высшей степени качества либо затруднения в том, чтобы начать новое дело, поскольку нет уверенности, что смогу сделать его в совершенстве | |||
| Я чаще думаю о себе, чем об окружающих | |||
| У меня проявляется богатое воображение, красочные жизненные впечатления, яркие фантазии | |||
| Я проявляю склонность к риску, азарту, "вкусу адреналина" | |||
| Порой у меня возникает ощущение брошенности, мысли о том, что я никому не нужен(а), страх, что близкие меня покинут и я останусь в одиночестве | |||
| Мне трудно принимать решения без советов других людей | |||
| Я соглашаюсь с другими из страха быть отвергнутым(ой), даже при осознании, что они не правы | |||
| Мне бывает трудно начать новое дело самостоятельно | |||
| Я соглашаюсь на выполнение неприятных (или даже унизительных) работ с целью приобрести поддержку и любовь окружающих | |||
| Я плохо переношу одиночество и готов(а) предпринимаю значительные усилия, чтобы его избежать | |||
| Я испытываю сильное чувство опустошенности или беспомощности, когда обрываются близкие отношения | |||
| Я опасаюсь, что близкие люди могут от меня отказаться | |||
| Я податлив(а) к малейшей критике и очень чувствителен(а) к неодобрению со стороны | |||
| Порой я думаю о себе как о человеке, не обладающем жизнестойкостью. | |||
| Социальные стрессы | |||
| У меня бывает чувство, что происходящее вокруг на самом деле мне безразлично | |||
| Бывало, что меня удивляло поведение людей, которых я хорошо знал(а) | |||
| Бывало, что меня разочаровывали люди, на которых я рассчитывали(а) | |||
| До сих пор моя жизнь не имела четких целей и ясного смысла | |||
| У меня бывало ощущение, что со мной обходятся несправедливо | |||
| Бывало ощущение, что я нахожусь в незнакомой ситуации и не знаю, что делать | |||
| То, что я делаю каждый день, приносит мне глубокое удовлетворение и удовольствие | |||
| У меня бывают очень спутанные (запутавшиеся в противоречиях) мысли или чувства | |||
| У меня возникают такие чувства, которые я не хочу испытывать | |||
| Многие люди, даже с сильным характером, в некоторых ситуациях ощущают себя неудачниками. Мне тоже доводилось так себя чувствовать | |||
| Когда что-либо происходит, то я обычно обнаруживаю, что переоценил(а) или недооценил(а) значимость события | |||
| У меня бывает ощущение бессмысленности того, что я делаю в повседневной жизни | |||
| У меня возникает чувство неуверенности в том, что я могу контролировать себя и ситуацию | |||
| Здоровье и социальная поддержка | |||
| Есть кто-то, кто рядом, когда я в беде | |||
| Есть кто-то, с кем я могу разделить свои беды и радости | |||
| Моя семья на самом деле хочет мне помочь | |||
| Я получаю эмоциональную поддержку, в которой нуждаюсь, от моей семьи | |||
| У меня есть кто-то, с кем я чувствую себя хорошо | |||
| Мои друзья в действительности пытаются мне помочь | |||
| Я могу рассчитывать на моих друзей, когда мне плохо | |||
| Я могу говорить о моих проблемах с моей семьей | |||
| У меня есть друзья, с которыми я могу разделить свои беды и радости | |||
| Есть кто-то особый в моей жизни, кого заботят мои чувства | |||
| Моя семья хочет помочь мне в принятии решений | |||
| Я могу говорить о моих проблемах с моими друзьями | |||
| Удовлетворенность жизнью и здоровьем | |||
| Я удовлетворен(а) моей жизнью в целом | |||
| Я удовлетворен(а) моей семьей в целом | |||
| Я удовлетворен(а) моими отношениями с детьми (при их отсутствии вписать 0) | |||
| Я удовлетворен(а) моими отношениями с родителями (при их отсутствии вписать 0) | |||
| Я удовлетворен(а) моими отношениями с мужем/женой (при отсутствии вписать 0) | |||
| Я удовлетворен(а) моими отношениями с друзьями | |||
| Я удовлетворен(а) моей работой (для неработающих вписать 0) | |||
| Я удовлетворен(а) моим материальным положением | |||
| Я удовлетворен(а) моим социальным положением | |||
| Я удовлетворен(а) моим здоровьем | |||
| Я удовлетворен(а) собой | |||
| Насколько здоровье важно и нужно(от 1 – «совершенно неважно» до 5 – «очень важно») | |||
| Мое здоровье нужно для меня лично | |||
| Мое здоровье нужно мне для заботы о семье, о близких | |||
| Мое здоровье нужно мне для работы, для общих дел со знакомыми, друзьями | |||
| Мое здоровье нужно мне для того, чтобы успеть сделать в жизни что-то важное | |||
| Как часто мои болезни обостряются после волнений, стрессов (от 1 «никогда» до 5 «всегда») | |||
| Влияние семьи | |||
| Члены нашей семьи обращаются друг к другу за помощью | |||
| При решении проблем учитываются предложения детей | |||
| Мы с одобрением относимся к друзьям других членов семьи | |||
| Дети самостоятельно выбирают форму поведения | |||
| Мы предпочитаем общаться только в узком семейном кругу | |||
| Каждый член нашей семьи может быть лидером | |||
| Члены нашей семьи более близки с посторонними, чем друг с другом | |||
| В нашей семье изменяется способ выполнения повседневных дел | |||
| Мы любим проводить свободное время все вместе | |||
| Наказания обсуждаются родителями и детьми вместе | |||
| Члены нашей семьи чувствуют себя очень близкими друг другу | |||
| В нашей семье большинство решений принимается родителями | |||
| На семейных мероприятиях присутствует большинство членов семьи | |||
| Правила в нашей семье изменяются | |||
| Нам трудно представить себе, что мы могли бы предпринять всей семьей | |||
| Домашние обязанности могут переходить от одного члена семьи к другому | |||
| Мы советуемся друг с другом при принятии решений | |||
| Трудно сказать, кто у нас в семье лидер | |||
| Единство очень важно для нашей семьи | |||
| Трудно сказать, какие обязанности в домашнем хозяйстве выполняет каждый член семьи | |||
| Учеба и здоровье В этом разделе ответы – цифрами от 0 до 6 | |||
| Ответы (от 0 до 6): 0 – Никогда; 1 - Очень редко; 2 – Редко; 3 – Иногда; 4 – Часто; 5 - Очень часто; 6 - Каждый день. | |||
| Я чувствую себя эмоционально опустошенным. | |||
| После учебы я чувствую себя как «выжатый лимон». | |||
| Утром я чувствую усталость и нежелание идти на учебу. | |||
| Я хорошо понимаю, что чувствуют мои соученики и стараюсь учитывать это в интересах дела. | |||
| Я чувствую, что общаюсь с некоторыми соучениками как с предметами (без теплоты и расположения к ним). | |||
| После учебы на некоторое время хочется уединиться от всех и всего. | |||
| Я умею находить правильное решение в конфликтных ситуациях, возникающих при общении с соучениками. | |||
| Я чувствую угнетенность и апатию. | |||
| Я уверен, что моя учеба нужна людям. | |||
| В последнее время я стал более «черствым» по отношению к тем, с кем учусь. | |||
| Я замечаю, что порой учеба ожесточает меня. | |||
| У меня много планов на будущее, и я верю в их осуществление. | |||
| Моя учеба все больше меня разочаровывает. | |||
| Мне кажется, что я слишком много учусь. | |||
| Бывает, что мне действительно безразлично то, что происходит c некоторыми моими соучениками. | |||
| Мне хочется уединиться и отдохнуть от всего и всех. | |||
| Я легко могу создать атмосферу доброжелательности и сотрудничества в учебной группе. | |||
| Во время учебы я чувствую приятное оживление. | |||
| Благодаря своей учебе я уже сделал в жизни много действительно ценного. | |||
| Я чувствую равнодушие и потерю интереса ко многому, что радовало меня в моей учебе. | |||
| На учебе я спокойно справляюсь с эмоциональными проблемами. | |||
| В последнее время мне кажется, что мои соученики все чаще перекладывают на меня груз своих проблем и обязанностей. | |||
| Какие именно симптомы болезней обостряются, усиливаются после волнений, стрессов (вписать в файле ответов) ___________________________________________________________________________________ | ||||||
| В каких именно частях тела (указать номера) | ||||||
| 1. Верхняя часть головы | 2. Лицо, затылок, виски | 3. Шея | 4. Руки и груд-ная клетка, лопатки | 5. Верхняя часть живота, спина под лопатками | 6. Средняя часть живота, поясница | 7. Ноги и область таза |
Укажите, если знаете, показатели роста, веса и артериального давления, а также отклонения в медицинских анализах (если есть за последний год) - поставить (+) в соответствующих клетках
| Антропометрия | Обследование | Анализ крови | Анализ мочи | |||||||||||||||
| Систолическое давление, мм рт.ст. | Диастолическое давление, мм рт.ст. | Частота пульса в минуту | Рост в см | Вес в кг | Снижение остроты зрения | Снижение остроты слуха | Повышение температуры | Нарушения на ЭКГ | Нарушения на флюорограм-мах /рентген. грудной клетки | гемоглобин ниже 110 г/л | СОЭ выше 15 мм/ч | лейкоциты меньше 3,5 | лейкоциты больше 8,0 | Глюкоза крови >6,1 мм/л | Белок | Сахар | эритроциты (>5 в п/зр) | лейкоциты (>5 в п/зр) |
При ответе на следующие вопросы ответить «Да» или «Нет» в бланке (файле) ответов (вопросы 369-373) или вписать числа (вопросы 374-376)
| Вы обращались к врачу по поводу описанных выше жалоб, но он не установил их точной причины | Да | Нет | |
| Жалобы сильно влияют на Ваше самочувствие | Да | Нет | |
| Описанные жалобы возникают исключительно во время приступов страха и паники | Да | Нет | |
| Вы принимали по поводу жалоб лекарства, но они не помогают | Да | Нет | |
| Вы твердо уверены, что страдаете серьезным заболеванием, но врачи не нашли его настоящую причину | Да | Нет | |
| Если да, то сколько времени прошло с самого начала имеющегося серьезного неуточненного заболевания (вписать количество месяцев) | |||
| При этом как долго продолжается это неуточненное заболевание уже после того, как вы пришли к пониманию ситуации (вписать количество месяцев) | |||
| Если есть длительные труднопереносимые боли, как долго они беспокоят (вписать число месяцев) |
Опросник 2. Отношение к цвету А) Укажите, какие цвета вы предпочитаете, по порядку, из набора 7 цветов: №1 – цвет, который вам больше всего приятен, №2 – чуть менее приятен и т.п. до №7 – наименее приятного. Две первых буквы названия цвета впишите в квадрат с соответствующим номером: КР (красный) ОР (оранжевый) ЖЕ (желтый) ЗЕ (зеленый) ГО (голубой) СИ (синий) ФИ (фиолетовый)
| №1 | №2 | №3 | №4 | №5 | №6 | №7 |
Укажите, какой цвет из перечисленных для вас связан с какой частью тела (один цвет упоминать 1 раз)
| №1 Верх | №2 лицо | №3 Шея | №4 руки | №5 верх живота и | №6 живот ниже и | №7 ноги | ||||||||
| головы | виски затылок | грудь лопатки | под лопат- ками | поясница | и таз |
Б) Укажите, какие цвета вы предпочитаете, по порядку, из набора 8 цветов: №1 – цвет, который вам больше всего приятен, №2 – чуть менее приятен и т.п. до №8 – наименее приятного. Две первых буквы названия цвета впишите в квадрат с соответствующим номером: КР (красный) ЖЕ (желтый) ЗЕ (зеленый) СИ (синий) КО (коричневый) ФИ (фиолетовый) СЕ (серый) ЧЕ (черный)
| №1 | №2 | №3 | №4 | №5 | №6 | №7 | №8 |
Впишите в правый столбик количество людей, с которыми вы общаетесь (не только заочно):
| Сколько людей, которых вы считаете близкими | Сколько людей, которые могут вас считать близким человеком | Сколько людей (близких, знакомых), кому вы доверяете | Сколько людей (близких, знакомых), которые доверяют вам | Сколько людей (близких, знакомых), которые готовы вам помогать | Сколько людей (близких, знакомых), которым вы готовы помогать | Сколько людей (близких, знакомых), которые авторитетны для вас | Сколько людей (близких, знакомых), для которых вы авторитетны | Сколько человек насчитывает ваша семья, включая вас и проживающих вместе с вами | Сколько человек насчитывает ваша семья, включая вас и проживающих отдельно от вас (дети, родители, другие близкие, кого вы включаете в круг семьи) | ||||||||||
| , | , | , | , | , | , | , | , | , |
Поиск по сайту: