VI. Беззондовые методы исследования

1. Проведите десмоидную пробу:

В резиновый (десмоидный) мешочек поместите 0,1 г метиленового синего, перевяжите мешочек тонкой кетгутовой нитью, после чего промойте в воде с целью очищения от попавших на поверх­ность частиц краски и проверки герметичности мешочка. Больной проглатывает пилюлю (десмоидный мешочек с краской) натощак. Из всех протеолитических ферментов пищеварительных соков только пепсин обладает способностью переваривать кетгут, акти­ватором пепсина является соляная кислота. В желудочном содер­жимом кетгут переваривается, мешочек раскрывается, метиленовый синий поступает в просвет желудка, всасывается в 12-перстной и тонкой кишках, поступает в кровь и выводится с мочой, окрашивая ее в синий цвет. После проглатывания нато­щак пилюли больной собирает мочу через 3, 5 и 20 часов.

Определите время появления и интенсивность окраски.

Если все 3 порции мочи у больного окрашены в интенсивный сине-зеленый цвет, надо думать о наличии у больного повышенной секреторной активности, повышении количества соляной кислоты. Появление слабого окрашивания только третьей порции характерно для сни­жения кислотности желудочного сока. При отсутствии в желудоч­ном соке пепсина или, что бывает чаще, соляной кислоты кетгут не переваривается и мешочек выводится из желудочно-кишечного тракта естественным путем. Все три порции мочи при этом имеют обычный соломенно-желтый цвет.

Данный метод прост, может быть использован при массовых обследованиях.

2. Метод ионнообменных смол:

Метод основан на применении внутрь пилюль из ионнообменных смол, насыщенных индикатором (хинин, краситель), ионы которого в присутствии свободной соляной кислоты (при рН ме­нее 3,0) обмениваются на эквивалентное количество водородных ионов соляной кислоты. Высвободившийся индикатор всасыва­ется в тонком кишечнике, попадает в кровь и в дальнейшем вы­водится с мочой. Оценку секреторной функции желудка произве­дите по уровню экскреции индикатора или степени окрашивания мочи.

Применяются индикаторные ионнообменные смолы из отечест­венной смолы, насыщенные красителем азуром II.

Десмоидная проба и методы ионнообменных смол надежны, однако дают возможность только выявить наличие или отсутствие соля­ной кислоты в желудке, но не дают возможность получить коли­чественные показатели кислотности.

3. Ацидотест:

В состав его входят 2 таблетки кофеин-бензоата натрия и 3 драже красящего вещества (2,4 диамино-4-этоксиазобензол). В зависимости от концентрации соляной кислоты в желудке кра­ситель растворяется и выводится с мочой, окрашивая ее. Интен­сивность окрашивания сравнивается со шкалой, указывающей уровень соляной кислоты.

После полного опорожнения мочевого пузыря дайте больному 1—2 таблетки кофеин-бензоата натрия. Через час возьмите первую пробу мочи и дайте 1 драже красящего вещества. Через 1,5 часа возьмите вторую пробу мочи. Пробы мочи разведите до 200 мл, подкислите соляной кислотой и произведите колориметрическое определение с помощью цветной шкалы. Первая проба является контрольной и не окрашивается.

VIII. Приступите к исследованию

ферментообразующей функции желудка:

Наиболее распространен в клинической практике метод Туголукова, в основе которого лежит протеолитическое действие же­лудочного содержимого на сухую плазму. О содержании пепсина судят косвенно по количеству переваренного белкового субстрата. При смешивании исследуемого желудочного сока, содержащего пепсин, с белковым субстратом в определенных соотношениях происходит расщепление белка. По количеству переваренного белка судят о содержании пепсина в желудочном соке. Уменьше­ние количества пепсина указывает на глубокое поражение слизи­стой оболочки желудка. Отсутствие в желудочном содержимом пепсина и соляной кислоты называется ахилией.

Контрольные задачи:

1. Больной С., 30 лет, поступил в клинику с жалобами на рез­кие боли в эпигастральной области, возникающие через 1,5-2 ча­са после еды, ночные, голодные, купирующиеся приемом молочной пищи, после применения теплой грелки; кислую отрыж­ку, изжогу, наклонность к запорам.

При обследовании выявлено: язык густо обложен серовато-белым налетом, живот резко болезненный при пальпации в эпи­гастральной области, в пилородуоденальной зоне.

Проведено фракционное исследование желудочного сока: натощак получено 140 мл желудочного сока желтого цвета, общая кислотность 80 т.е., свободная соляная кислота 60 т. е.; "часовое напряжение" секреции в I фазу после подкожного введения 0,1 мл гистамина на 10 кг веса больного - 240 мл, общая кислот­ность 60-85 т.е., свободная соляная кислота 80-95 т.е. Во II фа­зу “часовое напряжение” 340 мл, общая кислотность 80-100 т.е. свободная соляная кислота 90-110 т.е. Максимальное повышение кислотности наблюдалось к 45 мин. Дебит-час свободной соляной кислоты в I фазу - 720 мг, во II фазу - 740 мг. Есть ли призна­ки нарушения функции желудка? Какие изменения выявлены при фракционном исследовании желудочного содержимого? О какой патологии можно думать?

2. Больная А., 62 лет, поступила с жалобами на общую сла­бость, похудание за 6 мес. на 10 кг, отсутствие аппетита, отрыжку пищей, чувство тяжести в эпигастральной области.

Кожные покровы бледные, пониженного питания. Тургор и эла­стичность кожи снижены. Язык густо обложен белым налетом, живот несколько болезненный в эпигастральной области. Рост 160 см, вес 52 кг.

Фракционное исследование желудочного содержимого: нато­щак получено немного слизи, 20 мл содержи­мого, свободная соляная кислота 0, общая кислотность 4-8 т. е. Подкожно введено 0,5 мл гистамина, “часовое напряжение” после введения раздражителя 28 мл, свободная соляная кислота 0, общая 2-4 т. е. Положительная реакция на молочную кислоту. Ацидограмма: в начале исследования рН-7,2, после введения раз­дражителя - 8,0.

Каков тип секреции у данной больной? О какой патологии можно думать? На что указывает ацидограмма данной больной?

3. Больная А., 34 лет, поступила с жалобами на боли в эпи­гастральной области справа от срединной линии живота, возни­кающие натощак, через 2-3 часа после приема пищи, иногда в ночное время. Также беспокоила отрыжка кислым, изжога. Боль­на в течение 4 лет. Начало заболевания связывает с нервным пе­ренапряжением, питанием всухомятку. Ухудшение самочувствия в весенне-осенний период. При осмотре язык обложен белым на­летом. При поверхностной ориентировочной пальпации живота определяется болезненность и напряжение в эпигастральной обла­сти правее срединной линии. Рост 170 см, вес 65 кг.

Произведено фракционное исследование желудочного сока: на­тощак свободная соляная кислота: 42-38-40-24 т.е. Подкожно вве­дено 0,7 мл гистамина. Свободная соляная кислота: 80-120-90-72-60-45-40-22 т.е. Есть ли у больной симптомы нару­шения секреторной функции желудка (по данным расспроса фракционного исследования желудочного содержимого)? Каков тип секреции у данной больной?

4. Больной 72 лет поступил в клинику с жалобами на потерю аппетита, чувство тяжести и давления в эпигастральной области, повышение слюноотделения, периодические поносы, рвоту нато­щак.

Проведено фракционное исследование желудочного содержи­мого тонким зондом. Натощак свободная соляная кислота: 0-2-0-4 т. е. Подкожно введено 0,7 мл гистамина. Проведено иссле­дование 8 порций желудочного содержимого после введения раз­дражителя. Общая кислотность: 10-12-8-10-7-9-14-15. Свободная соляная кислота: 16-12-10-11-10-8-8-5 т.е.

Какие изменения выявлены при фракционном исследовании желудочного содержимого? Назовите тип желудочной секреции у данного больного. О какой патологии можно думать?

ТЕМА: СИНДРОМ ЯЗВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ),

СИНДРОМ НЕЯЗВЕННОЙ ДИСПЕПСИИ

(ГАСТРИТ, ГАСТРОДУОДЕНИТ), РАК ЖЕЛУДКА

Рекомендуемая литература

1. Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989, с. 291-300.

2. Маев И. В. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного. - МГМСУ, 1999, с. 34-43.

3. Воробьев Л. П., Байкова Д. А. Методы исследования боль­ных с заболеваниями органов пищеварения: Методические указания. - М., 1984, с. 23-48.

4. Учебно-методическое пособие по функциональным методам исследования в клинике внутренних болезней. - М., 1976, с. 28-37.

5. Материалы лекций.

Мотивация занятия

Умение полноценно обследовать больных с заболеваниями же­лудка и двенадцатиперстной кишки, знание основных симптомов болезней позволяют поставить точный диагноз язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, неязвенной диспепсии (гастрита, гастродуоденита), рака желудка.

Цель занятия

Научиться обследованию больных с язвенной бо­лезнью, синдромом неязвенной диспепсии, раком желудка, выявлению основных симптомов болезней, постановке диагноза.

Практические навыки

На основании расспроса, данных осмотра, пальпации, перкус­сии живота студент должен уметь:

1. Выделить жалобы, характерные для синдрома поражения желудка, двенадцатиперстной кишки, детализировать их.

2. Определить диагностическое значение общего осмотра больного с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки.

3. Проводить осмотр полости рта, живота и определить диагностическое значение выявленных изменений.

4. Проводить перкуссию живота и определить ее диагностическое значение.

5. Проводить поверхностную, ориентировочную пальпацию живота, пальпацию желудка и выявить патологические симптомы.

6. Обосновать предварительный диагноз синдромов.

7. Назначить дополнительные методы обследования, уметь их трактовать.

8. Обосновать окончательный диагноз.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

1. Знание патологической анатомии гастрита, язвенной болезни, рака желудка (кафедра патологической анатомии).

2. Знание патологической физиологии синдромов язвенной и неязвенной диспепсии, иметь понятие об этиологии и патогенезе язвенной болезни, гастрита, рака желудка (кафедра патологической физиологии).

3. Знание рентгенологической диагностики гастрита, язвенной болезни, рака желудка (кафедра рентгенологии).

4. Знание методов исследования больных с заболеваниями органов пищеварения (кафедра пропедевтической терапии, первый семестр).

Вопросы и задачи для контроля исходных знаний

1. Что такое синдром неязвенной диспепсии? Дайте характеристику понятия гастрит.

2. Назовите современную классификацию гастритов.

3. Какими клиническими синдромами проявляется хронический гастрит?

4. Какие вы знаете варианты кислотообразующей функции желудка при хроническом гастрите?

5. Назовите симптомы, выявляемые у больных хроническим гастритом при общем осмотре, осмотре полости рта, живота, при пальпации, перкуссии.

6. Что характерного можно выявить с помощью рентгенологического и гастроскопического методов у больных с хроническим гастритом?

7. Что такое язвенная болезнь?

8. Каковы современные взгляды на этиологию и патогенез язвенной болезни?

9. Какие жалобы предъявляют больные с язвенной болезнью?

10. Каковы отличительные особенности болевого синдрома при язвенной болезни?

11. Какие диспептические расстройства, наблюдаемые у боль­ных язвенной болезнью, вы знаете?

12. Какие симптомы наиболее характерны для язвенной бо­лезни с локализацией в желудке, в двенадцатиперстной кишке?

13. На какие данные анамнеза у больных язвенной болезнью вы обратите внимание при анамнезе заболевания, жизни?

14. Что характерного можно выявить методом объективного обследования у больного язвенной болезнью в зависимости от ло­кализации язвенного процесса?

15. Назовите осложнения язвенной болезни.

16. Каковы клинические симптомы кровотечения?

17. Каковы клинические симптомы перфорации язвы, пенетрации?

18. Каковы клинические симптомы нарушения гастро-дуоденальной проходимости (стеноза привратника)?

19. Назовите рентгенологические и гастроскопические призна­ки язвенной болезни.

20. Назовите особенности желудочной секреции при язвенной болезни в зависимости от локализации.

21. Какие вы знаете факторы, предрасполагающие к развитию рака желудка?

22. Назовите морфологическую классификацию рака желудка.

23. Какие клинические синдромы выделяются при раке же­лудка?

24. Какие жалобы предъявляют больные с синдромом “ма­лых признаков”?

25. Какие данные объективного обследования могут быть вы­явлены у больного в период “малых” признаков?

26. Назовите, как изменяются симптомы рака желудка в зави­симости от локализации опухоли.

27. Какие дополнительные методы обследования (включая ла­бораторные и инструментальные) помогут вам поставить диагноз рака желудка?

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С СИНДРОМАМИ ЯЗВЕННОГО И НЕЯЗВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА, РАКОМ ЖЕЛУДКА

Опросите больного, выявите жалобы и анамнез, проведите осмотр, пальпацию, перкуссию - поставьте предварительный диагноз синдрома. Проанализируйте имеющиеся данные дополнительных методов исследования (лабораторные, инструментальные), по­ставьте окончательный диагноз. При отсутствии или недостаточ­ности данных дополнительных методов исследования назначьте соответствующие исследования.

I. Проведите опрос больного и выявите жалобы:

БОЛИ В ЖИВОТЕ, связанные с приемом пищи, - характерны для гастрита, язвенной болезни, рака желудка;

локализация боли: подложечная область - характерна для гастрита, язвенной болезни с локализацией в желудке, для рака желудка; пилоро-дуоденальная зона - характерна для язвенной болезни с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, пилорическом канале, для рака антрального отдела желудка. В обла­сти мечевидного отростка грудины - характерна для язвы с ло­кализацией в кардиальном отделе желудка, рака кардии;

иррадиация боли (висцерально-соматический болевой синдром): в загрудинную область, область левого соска характерна для язвы и рака кардиального отдела желудка. В правое подреберье - характерна для язвы, локализирующейся в антральном отделе желудка, двенадцатиперстной кишке, для рака антрального отдела желудка. В спину характерна для язвы или для рака желудка с локализацией на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, пенетрации язвы в поджелудочную железу. Опоясывающие боли характерны для пенетрации язвы желудка, либо прорастания рака желудка в поджелудочную железу.

характер боли:

а) ноющие, тупые боли, чувство тяжести, распирания (дистенсионный механизм боли) харак­терны для синдрома поражения желудка (язвенного и неязвенного характера) - гастрита, язвы желудка с локализацией на малой кривизне, рака желудка;

б) острые боли (спастический механизм боли) характерны для локализации язвы в пилоро-дуоденальной зоне, для пенетрирующей язвы с поражением сероз­ной оболочки, перигастрита;

в) резчайшие “кинжальные” боли (соматический механизм боли) характерны для перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки;

периодичность боли: постоянные боли (соматический механизм боли) наиболее характерны для язвенной болезни, осложненной пенетрацией в соседние орга­ны, перевисцита, а также рака желудка с прорастанием в сосед­ние органы (соматический болевой синдром). Периодические боли: сезонные (весна, осень) наибо­лее характерны для язвенной болезни, хронического гастрита, гастродуоденита;

ритмичность боли: боли, возникающие непосредственно после приема пищи, ранние боли наиболее характерны для гастрита, язвенной болезни с локализацией в желудке (малая кривизна), рака желудка (малая кривизна). Боли, возникающие натощак (голодные), ночные боли, а также поздние (через 1,5-2 часа после приема пищи и позже) характерны для язвенной болезни с локализацией в пилоро-дуоденальной зоне;

отсутствие боли характерно для расположения опухоли в кардиальном отделе желудка, для неглубоких, поверхностных язв желудка либо двенадцатиперстной кишки. Боли могут отсутствовать при хроническом гастрите.

Отрыжка воздухом, пищей, изжога (синдром желудочной диспепсии): отрыжка воздухом, тухлым характерна для гастрита с пониженной секреторной функ­цией, язвенной болезни с локализацией в желудке, стеноза при­вратника, рака желудка. Отрыжка горьким характерна для забро­са желчи в желудок (дуодено-гастральный рефлюкс) из 12-перстной кишки при язве с пилородуоденальной локализацией, гастрите, ассоциированном с желчью (гастрит С). Отрыжка кислым наблюдается и ха­рактерна для гиперсекреции желудочного сока, декомпенсированном ощелачивании, при локализации язвы в 12-перстной кишке, гастродуодените неязвенного происхождения. Изжога наиболее характерна для гастрита с сохраненной желудочной секрецией, гастродуоденита и язвенной болезни с локализацией в 12-перстной кишке, сопровождающихся гастроэзофагеальным рефлюксом. Иногда при этих заболеваниях изжога может быть эквивалентом болевого синдрома.

Тошнота - характерна для острого и хронического га­стрита, язвы с локализацией в желудке, рака желудка.

Рвота - характерна для острого и хронического гастри­та, язвенной болезни с локализацией в желудке, рака желудка. Рвота сразу после еды характерна для язвы и рака кардиаль­ного отдела желудка. Рвота через 2-3 часа после еды характерна для язвы и рака тела желудка. Рвота через 4-6 часов после еды — для язвы привратника или 12-перстной кишки. Рвота пи­щей, съеденной накануне и даже за 1-2 дня характерна для сте­ноза привратника. Рвота, возникшая на высоте болей и принося­щая облегчение, характерна для язвенной болезни с локализацией в желудке, рака желудка. Рвота “кофейной гущей” характерна для желудочного кровотечения, осложняющего течение язвенной болезни, гастрита, рака желудка.

Чувство тяжести в эпигастрии, распирания, повышенного насыщения - характерно для хронического и острого гастрита, язвенной болезни с локализацией в желудке, для рака желудка (синдром малых признаков).

Нарушение аппетита: понижение аппетита - характерно для хронического гастрита с пониженной секрецией, язвы с лока­лизацией в желудке, рака желудка, повышение аппетита харак­терно для язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперст­ной кишке, извращение аппетита, отвращение к мясу, рыбе ха­рактерно для рака желудка (синдром малых признаков).

Повышение слюноотделения: характерно для рака желудка (синдром малых признаков).

Психическая депрессия, апатия, слабость, утомляемость: характерно для рака желудка (синдром малых признаков).

Повышение температуры: характерно для острого гастрита, рака желудка (распад).

Расстройство стула: поносы характерны для хронического гастрита с пониженной секреторной функцией, язвенной болезни с локализацией в желудке, рака желудка. Обстипационный синдром (запоры) более харак­терны для язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке (спастический запор), но могут наблюдаться и при желудочной локализа­ции язвы (атонический).

II. Соберите анамнез заболевания:

При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить время появления первых признаков болезни, возможную их причину, а также дальнейшую динамику симптомов, особенно важно устано­вить, не произошли ли какие-либо изменения в состоянии больного, страдающего заболеванием желудка, за последнее время (похудание, кровавая рвота, рвота “кофейной гущей”, дегтеобразный стул). Это важно для своевременной диагностики осложнений (кровотечения, малигнизации). Данные анамнеза заболевания по­могают решить вопрос о наличии впервые возникающей патоло­гии (острый гастрит, впервые выявленная язвенная болезнь), а также охарактеризовать течение хронического заболевания, его тяжесть (частота и длительность обострений и ремиссий).

III. Соберите анамнез жизни:

При сборе анамнеза жизни следует обратить внимание на условия питания, его ритм, количество пищи, разовое ее количе­ство, ритм труда и отдыха, возможные профессиональные отрав­ления, злоупотребление алкоголем, острой пищей. Большое значе­ние имеют перенесенные заболевания желудочно-кишечного трак­та, оперативные вмешательства, длительный прием лекарств, раз­дражающих слизистую оболочку желудка (аспирин, стероидные гормоны, хлорид калия).

IV. Проведите общий осмотр больного:

Положение больного: для гастрита (без выраженного боле­вого синдрома), неосложненной язвенной болезнью, ранних ста­дий рака желудка, характерно положение активное. Вынужден­ное положение на спине, на боку с поджатыми к животу коленями характерно для резко выраженного болевого синдрома при гастрите, язвенной болезни и особенно при язвенной болезни, осложненной перфорацией. Пассивное положение наблюдается у больных раком желудка в терминальной стадии заболевания.

Состояние питания: значительное, доходящее до кахексии, похудание характерно для рака желудка, декомпенсированного стеноза привратника. Для рака желудка характерно похудание без видимых сопутствующих желудочных расстройств, как моно­симптом (синдром малых признаков), а также наряду с другой симптоматикой. Прогресси­рующее похудание может наблюдаться при длительно существую­щем хроническом гастрите, при резком снижении секреторной функции желудка.

Состояние кожных покровов:

· бледность кожных покровов характерна для язвенной болезни, осложненной кровотечением.

· землистый цвет кожи характерен для поздних стадий рака же­лудка.

· желтушный цвет кожных покровов характерен для метастазирования рака желудка в ворота печени.

· усиленное потоотде­ление, резкая влажность ладоней, красный дермографизм харак­терны для язвенной болезни.

· сухость и шершавость кожных по­кровов наблюдается при хроническом гастрите с резким снижением секреторной функции желудка и развитием анемии, при раке желудка.

Отеки лица, тела, ног характерны для нару­шения белкового баланса у больных в терминальной стадии рака желудка.

Пальпация лимфатических узлов: увеличение лимфатических узлов, узла, расположенного между нож­ками грудино-ключично-сосковой мышцы слева (Вирховская желе­за), характерно для рака желудка (метастаз).

Исследование мышечной системы: симметричное снижение тонуса, силы мышц (атрофия мышц) — характерно для раковой кахексии.

Исследование костной системы: болезненность, припухлость в костях, патологические переломы характерны для метастатического поражения костей при раке желудка.

Исследование суставов: полиартриты, полиартралгии, выражающиеся в болях в суста­вах, деформации их, нарушения функции, отечности, покраснения кожных покровов над суставами, повышение температуры кож­ных покровов над суставами характерно для токсико-аллергического поражения суставов при раке желудка.

V. Проведите обследование органов дыхания:

Поражение легких возможно при метастазировании рака же­лудка.

VI. Проведите обследование сердечно-сосудистой системы:

Гипотония и брадикардия характерны для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Тахикардия характерна для желу­дочного кровотечения.

VII. Проведите осмотр полости рта:

Отсутствие значительного числа зубов характерно для лиц, страдающих хроническим гастритом (нарушение механической обработки пищи в полости рта предшествует и способствует развитию заболевания). Чистый влажный язык розового цвета ха­рактерен для неосложненной язвенной болезни. Язык, густо обло­женный серо-белым налетом, характерен для острого гастрита, обо­стрения хронического гастрита. Сухой язык с серым налетом ха­рактерен для прободной язвы, осложненной перитонитом. Гладкий язык с атрофированными сосочками характерен для рака желудка, атрофического гастрита с резким снижением секретор­ной функции желудка.

VIII. Проведите осмотр живота, измерьте окружность живота:

Увеличение живота (вздутие, метеоризм) характерно для хронического га­стрита со снижением желудочной секреции, раке желудка, метастатическом поражении печени. Живот обычной конфигурации характерен для неослож­ненной язвенной болезни. Видимые перистальтические и антипери­стальтические движения в подложечной области выявляются при стенозе привратника. Видимая бугристость в эпигастральной области характерна для рака желудка в терминальной стадии. Резкое увеличение живота в размере (асцит) характерно для метастазирования рака желудка в ворота печени. Щажение живота больным при дыхании характерно для резкого выраженного боле­вого синдрома при остром гастрите (перигастрите), язвенной болезни, перфорации язвы, раке желудка.

IX. Определение наличия свободной жидкости в брюшной

полости (методом флюктуации и перкуссии):

Асцит - характерен для метастазирования рака желудка в во­рота печени и развития портальной гипертензии.

X. Проведите поверхностную, ориентировочную пальпацию живота:

Наличие диффузной болезненности в подложечной области ха­рактерно для острого и хронического гастрита, язвенной болезни, рака желудка. Наличие болезненности и защитного, локального мышечного напряжения в подложечной области более характерно для желудочной локализации язвенной болезни. Наличие болез­ненности и защитного локального мышечного напряжения в пилородуоденальной зоне более характерно для язвенной болезни 12-перстной кишки. Наличие шума плеска справа от срединной линии характерно для нарушения эвакуаторной функции желудка (стеноз привратника). Доскообразное напряжение живота, положительный симптом раздражения брюшины характерны для перфорации язвы в брюшную полость. Пальпация в подложечной области плотной бугристой опухоли характерна для рака желудка.

XI. Проведите глубокую пальпацию

по методу Образцова и Стражеско:

Наличие болезненного и бугристого образования в области при­вратника, большой кривизны желудка, а в случае гастроптоза - малой кривизны характерно для рака желудка.

Спастическое состояние привратника, сменяемое продолжительным его расслаблением, или наоборот, так называемая “живая игра привратника” характерны для язвенной болезни с локализацией в антро-дуоденальной зоне.

Резкая болезненность при пальпации большой кривизны желудка выявляется при гастрите, язвенной болезни с локализацией в желудке и раке же­лудка.

Наличие вздутых, перерастянутых газом петель толстого кишечника, урчащих и болезненных при пальпации, характерно для хронического гастрита с резким снижением желудочной секреции.

Болезненная, плотная, спазмированная сигмовидная кишка выявляется при спастическом колите, сопровождающем язвенную болезнь с локализацией в двенадцати­перстной кишке.

XII. Проведите перкуссию и пальпацию печени.

Увеличение размеров печени, бугристость, болезнен­ность ее при пальпации характерно для метастатического пораже­ния печени при раке желудка.

XIII. Поставьте предварительный диагноз:

На основании жалоб больного, данных объективного обследова­ния сделайте вывод о наличии у пациента того или иного синдрома поражения желудка или двенадцатиперстной кишки (ориентировочно). На основании анамнеза заболевания сделайте вывод о возможной этиологии, характере течения болезни (острое, хроническое).

Для хронического заболевания охарактеризуйте и обоснуйте фазу болезни (обострение, ремиссия). На основании жалоб и дан­ных объективного обследования сделайте вывод об отсутствии или наличии осложнений заболевания.

Острый гастрит (неязвенная диспепсия), этиологическая форма;

Хронический гастрит, гастродуоденит (неязвенная диспепсия), этиологическая форма, (гастрит А, В, С), вид нарушения кислотообразования, фаза:

· фаза обострения;

· фаза ремиссии.

Язвенная болезнь, этиологическая форма (хеликобактер-ассоциированная, “аспириновая”, стрессовая, склеротическая):

· впервые выявленная форма;

· хронически рецидивирующая форма;

· фаза обострения;

· фаза затухающего обострения;

· фаза ремиссии (рубца).

Осложнения:

· рубцовый стеноз привратника, дуоденостаз;

· кровотечение;

· пенетрация;

· перфорация;

· малигнизация.

Рак желудка: без метастазов, с отдельными метастазами (Вирховская железа, кости, легкие, опухоль Крукенберга), с метастазами в близлежащие органы (печень, поджелудочная железа).

XIV. Оцените имеющиеся данные дополнительных методов

исследования, при их отсутствии назначьте соответствующие лабораторные и инструментальные исследования:

Клинический анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ характерно для острого гастрита. Увеличение количества гемоглобина и эритроцитов характерно для упорной рвоты (острый гастрит). Снижение количества гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа выявляется у больных хроническим гастритом с пониженной секреторной функцией при развитии железодефицитной анемии. Снижение гемогло­бина, эритроцитов, ускорение СОЭ характерно для кровотечения, осложняющего течения язвенной болезни. Анемия и резкое увеличения СОЭ характерно для рака желудка.

Суточное мониторирование рН желудочного сока: постоянное, не связанное с приемом пищи повышение уровня рН тела желудка более 3,5-4 ед. свидетельствует о гипоацидном (анацидном) гастрите или опухоли желудка. Снижение рН тела желудка менее 1,5 ед., суб- или декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка может указывать на гастрит с сохраненной желудочной секрецией, гастродуоденит или язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.

Фракционное исследование желудочного содержимого тонким зондом: снижение уровня желудочного кислотообразования и снижение протеолитической активности характерно для хро­нического гастрита с пониженной секреторной функцией, язвенной болезни с локализацией в желудке. Отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты на тест Кея, снижение протеолитической активно­сти, наличие молочной кислоты характерно для рака желудка. Наличие высокой базальной секреции, а также после стимуляции гистамином с одновременным повышением протеолитической функ­ции характерно для язвенной болезни с локализацией в 12-перст­ной кишке.

Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия и рентге­нография желудка): наличие в желудке значительного количества содержимого, застой бариевой взвеси в желудке, увеличение раз­меров желудка характерно для рубцового стеноза привратника. Грубая складчатость, повышенная моторика, дисмоторика характерны для гипертрофического гастрита. Истончение стенок желудка, отсутствие складчатости (сглаженность складок), вялая перистальтика (атония) наблюдается при атрофическом гаст­рите. Наличие “ниши” на рельефе желудка или бариевого пятна (депо бария), конвергенции складок, симптома “указывающего перста”, повышенной эвакуации характерно для язвенной болезни желудка. Деформация луковицы 12-перстной кишки наблюдается у пациентов с язвенной болезнью при локализации ниши в 12-перстной кишке. Дефект наполнения, обрыв и деструкция складок, отсут­ствие перистальтики на значительном протяжении, ригид­ность стенок желудка типично для рентгенологической карти­ны рака желудка.

Эзофагогастродуоденоскопическое исследование: выявление отечной гиперемированной слизистой желудка с выраженной склад­чатостью (грубыми складками), большим количеством секрета, слизи характерно для гипертрофического гастрита. Сглаженность складок желудка, серо-розовый цвет слизистой, просвечивание кро­веносных сосудов, небольшое количество секрета, слизи характерно для атрофического гастрита. Наличие на слизистой желудка, 12-перстной кишки поверхностных дефектов, единичных или множест­венных, характерно для эрозивного гастрита, дуоденита. Воспаленная, отечная, гиперемированная, кровоточащая слизистая типична для геморрагического гастрита. Наличие глубоких дефектов слизистой оболочки с неровными краями, серым налетом на дне характерно для язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки. Опухолевидное изъязвление, бугристое образование, не раздуваемая воздухом ригидная деформация слизистой желудка выявляются при раке желудка.

Гастробиопсия: наличие атипичных клеток характерно для рака желудка.

Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена): нали­чие резко положительной реакции характерно для желудочно-кишечного кровотечения (косвенно может указывать на наличие де­фектов слизистой оболочки ЖКТ).

XV. Поставьте окончательный диагноз:

Соотнесите весь выявленный симптомокомплекс с описанным в учебнике, другой литературе и материалах лекции. Сделайте заключение о характеристике имеющейся у курируемого вами больного патологии. Сгруппируйте полученные данные со­гласно схеме истории болезни. Подготовьтесь к докладу куриру­емого вами больного для разбора с преподавателем.

Контрольные задачи

1. Больной 24 лет обратился в клинику с жалобами на боли ноющего характера в подложечной области с иррадиацией в пра­вую половину грудной клетки, правое подреберье, поясничный отдел позвоночника. Боли обычно возникают натощак и ночью, прием пищи приносил облегчение, но через 2—3 часа боль возоб­новлялась с прежней силой, отмечал изжогу, отрыжку кислым. О каком заболевании, какой локализации можно думать? Что необходимо сделать для дальнейшего уточнения диагноза?

2. Больной 63 лет поступил в клинику с жалобами на тя­жесть в животе после приема пищи, отрыжку тухлым, съеденной накануне пищей, объективно была выявлена болезненность в под­ложечной области, вздутие живота, шум плеска. Из анамнеза заболевания выяснено, что больной длительное время страдает язвенной болезнью, о локализации процесса не знает. О чем можно думать, анализируя данные? Что необходимо сделать для ха­рактеристики локализации и фазы процесса?

3. Больной 18 лет поступил в клинику с жалобами на острые, кинжальные боли в верхней части живота, возникшие на фоне полного здоровья после подъема на работе тяжелого пред­мета. При осмотре отмечается вынужденное положение больного (лежит с прижатыми к груди ногами, бледность кожных покро­вов, испарина). При пальпации отмечается резкая болезненность в эпигастрии, разлитое напряжение мышц брюшной стенки. Ваш диагноз? Можно ли по имеющимся данным охарактеризовать форму и фазу процесса, локализацию, что необходимо сделать для точного построения диагноза?

4. Больной 33 лет обратился в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области по средней линии живота, иррадиирующие в поясничную область, боли появляются через полчаса после еды и проходят после приема соды. Жалобы на изжогу, снижение аппетита, запоры. Болен 8 лет. Начало заболевания связывает с нервными перенапряжениями. Обострения болей от­мечает в весенние и осенние месяцы. Во время обострения бывает детгеобразный стул. До заболевания питался беспорядочно, пред­почитая острые блюда, много курил. Кожа и слизистая бледные, влажные. Язык слегка обложен белым налетом у корня. При по­верхностной пальпации выявляется умеренная болезненность в эпигастрии. Имеется резкая болезненность при пальпации боль­шой кривизны желудка. Артериальное давление 90/55 мм рт. ст. Анализ желудочного сока: содержит натощак 130 мл сока, общая кислотность 50 ТЕ, свободная соляная кислота 30 ТЕ, после вве­дения гистамина общая кислотность 90, свободная 70 ТЕ. Пепсин умеренно повышен. Реакция Грегерсена (+). Рентгенологически определяется наличие “ниши” на малой кривизне желудка, уско­ренная эвакуация. О каком заболевании можно думать? Ваш диагноз?

5. Больной А. 71 года поступил с жалобами на постоян­ные, ноющие боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, отрыжку воздухом, иногда тухлым. Беспокоит также от­сутствие аппетита, потеря веса, слабость, повышенная утомля­емость. Около 40 лет страдает хроническим гастритом с понижен­ной секреторной активностью. Особой диеты нет. Ухудшение со­стояния около 3-х месяцев. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, тургор резко снижен, больной истощен, живот плоский, в акте дыхания участвует симметрично. При поверхностной ориен­тировочной пальпации отмечается резкая болезненность с локаль­ным напряжением мышц в эпигастральной области. При глубокой пальпации обнаружена резко болезненная большая кривизна же­лудка, плотная, не смещаемая. В анализе желудочного сока нато­щак — свободной соляной кислоты нет, общая 10 ТЕ, молочная кислота, после гистамина свободная соляная кислота 20 ТЕ. Общая 40 ТЕ. Рентгенологически выявлено: обрыв складок слизи­стой оболочки желудка, отсутствие в этом месте перистальтики желудка. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные методы помогут вам в его постановке окончательно?

ТЕМА: РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ПЕРКУССИЯ,

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ

Рекомендуемая литература

1. Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней. — М., 1989, с. 322-355.

2. Маев И. В. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного. — МГМСУ, 1999, с. 34—43.

3. Струтынский А. В. с соавт. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. – М., 1997, с. 143-191.

4. Воробьев Л. П., Байкова Д. А. Методы исследования боль­ных с заболеваниями органов пищеварения: Методические ука­зания. — М., 1984, с. 4—16.

5. Материалы лекций.

Мотивация занятия

Умение правильно расспросить больного, провести его полноценный осмотр, пальпацию, перкуссию позволяет быстро и досто­верно сделать вывод об имеющейся у пациента патологии, связанной с поражением паренхимы печени или желчевыводящих путей.

Цель занятия

Научить методам обследования больных с заболеваниями пе­чени и желчевыводящих путей и выявлению основных симптомов заболевания.

Практические навыки

На основании расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации студент должен уметь:

1. Выделить жалобы, характерные для заболеваний печени, желчевыводящих путей.

2. Определить диагностическое значение общего осмотра боль­ных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

3. Определить диагностическое значение осмотра живота.

4. Проводить перкуссию печени, области желчного пузыря, селезенки и оценивать получен­ные данные.

5. Проводить пальпацию живота, печени, желчного пузыря, селезенки и оценивать полученные данные.

6. Проводить аускультацию над печенью и селезенкой и оценивать результаты.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

1. Знание анатомии печени, желчевыводящих путей, селезенки, кровоснабжения органов пищеварения, системы портальной вены, порто-кавальных анастомозов (кафедра анатомии).

2. Знание гистологии печени, селезенки (кафедра гистологии).

3. Знание физиологии печени, желчевыводящих путей, пищева­рения, кроветворения, свертывания крови (кафедра физиологии).

4. Знание функции печени, обмена пигментов, белков, углево­дов, жиров (кафедра биохимии, нормальной физиологии).

5. Знание патологической анатомии печени и желчевыводящих путей (кафедра патологической анатомии).

6. Знание патофизиологических механизмов развития заболе­ваний печени, желчевыводящих путей, синдромов, развивающихся в результате данных заболеваний (кафедра патофизиологии).

Вопросы для контроля исходных знаний

1. Перечислите жалобы, предъявляемые больными с заболе­ваниями печени и желчного пузыря.

2. Перечислите варианты боли, характерной для желчнокаменной болезни, гепатитов, циррозов печени.

3. Назовите причины увеличения печени и селезенки.

4. Чем обусловлено желтушное окрашивание кожи? Его ди­агностическое значение, виды желтух.

5. Какие причины вызывают кожный зуд при заболеваниях печени и желчевыводящих путей?

6. Причины кровоточивости при заболеваниях печени.

7. Чем обусловлена рвота кровью?

8. Каковы причины увеличения в объеме живота?

9. Каковы причины лихорадки, слабости, похудания у боль­ных при заболеваниях печени?

10. На какие данные следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни у больных с заболеваниями печени?

11. Диагностическое значение патологических изменений на коже и слизистых, их виды, механизм возникновения.

12. Какие признаки, характерные для заболеваний печени, выявляются при осмотре живота?

13. Каковы причины метеоризма, асцита?

14. Каковы причины расширения венозной сети на передней брюшной стенке?

Поиск по сайту: