Температура тела: 36.6

Казахский Национальный Медицинский Университет

Им. С. Д. Асфендиярова

Кафедра внутренних болезней №1

Дисциплина: «Внутренние болезни»

Лист курации

Клинический диагноз: Хронический бескаменный холецистит в стадии обострения.

Жалобы при поступлении: появление болей после приема еды. Выраженная тошнота, тупая болью в правом подреберье и другие неприятными ощущения.

Anamnesis morbi: Считает себя больным с сентября 2012 года, когда впервые появились боли, появляющиеся через час после приема еды. Симптомы проявляются тошнотой, тупой болью в правом подреберье и другими неприятными ощущениями.В связи с этим обратился в поликлинику по месту жительства, где была проведена ЭГДС, по результатам которой был поставлен диагноз «эрозивный гастрит средней степени тяжести». Была назначена медикаментозная терапия, (названия препаратов не помнит), после которой состояние больного значительно улучшилось.

В ноябре 2012 года больной обратился в городскую клиническую больницу №1, в связи с обострением болезни с теми же жалобами, где в результате консервативной терапии был достигнут положительный эффект.

Anamnesis vitae. Пациент родился 6.06.1994г в городе Алматы первым ребёнком в семье. Вскармливался молоком матери. Рос и развивался соответственно возрасту и полу, без отставания. В школу пошел в шесть лет. Проблем с успеваемостью не было. 2009 году закончил школу. В 2012 году был призван в армию, направлен в мотострелковые войска.

Объективно:

(5 день болезни. 5 день госпитализации, 1 день курации)

Общий вид пациента:

Общее состояние удовлетворительное: Самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Сон спокойный, глубокий. Аппетит снижен.

Температура тела: 36.6

Менингеальные симптомы:

Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.

Признаков нарушения микроциркуляции (бледности, цианотичности кожных покровов) нет

Кожные покровы:

Кожа бледно-розового цвета, эластичная, нормальной влажности. Подкожных кровоизлияний, сухости, шелушения, сыпи нет. Сыпи нет.

Слизистые оболочки:

Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Сыпи нет. Зев интактен. Небные дужки не гиперемированны; миндалины не увеличены, отёка и наложений нет. Язык чистый, влажный.

Подкожная клетчатка развита слабо, распределена равномерное. Отеков. пастозности не выявлено.

Лимфатически узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подбородочные, переднешейные, заднешейные, затылочные, подключичные, подмышечные, локтевые, грудные, паховые, забрюшинные не прощупываются. Подчелюстные лимфоузлы пальпируются величиной с горошину, округлой формы, эластичной консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненные.

Мышцы, степень развития мускулатуры – нормальная, тонус – снижен. Болезненности при ощупывании мышц не возникает. Силы мышц соответствует возрасту.

Кости и суставы нормальной конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные, в полном объёме.

Носовое дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Кашля нет.

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной. Число дыханий в минуту 21.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.

Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. На ощупь трение плевры не определятся.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Аускультативно дыхание переходное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Аускультация сердца. Тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 110 ударов в минуту. Шумов нет.

Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 110 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый.

Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.

Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжения мышц переднй брюшной стенки, болезненности не выявлено; симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.

Исследование печени:

При пальпации печень плотно-эластичной консистенции, гладкая, безболезненная, край острый, расположен на 1 см ниже края реберной дуги.

Перкуторное определение размеров печени по Курлову.

По правой среднеключичной линии – 8 см;

По передней срединной линии – 7 см;

По краю реберной дуги – 6 см.

Поиск по сайту: